Reparación de Pared Abdominal

Estrategia Terapéutica

100 Años de Emergencia y Trauma

Dr. Jorge Villegas

WWW.cirugiaplasticayquemados.cl

¿De qué pacientes hablamos?

Literatura. No hay evidencia Nivel 1

►Sepsis de foco abdominal

►Fístulas

►Eventraciones

Secundarios a

Trauma

Complicaciones de Cirugía Digestiva

Complicaciones de cirugía de la pared

Malformaciones Congénitas

¿Consecuencias?

Mayor Morbimortalidad

Prolongación de la Estadía Hospitalaria

Aumento significativo de los costos

Deterioro de la calidad de vida

Circulo Vicioso

No se repara porque está infectado

Está Infectado porque no se repara

En el origen del problema ….

Circulo Vicioso

Necrosis

InfecciónFalla de perfusión

Persiste de Brecha Persiste de Brecha

Persiste la InflamaciónPersiste la Inflamación

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Perdida de LíquidosPerdida de Líquidos

Pérdida de ProteínasPérdida de Proteínas

DesnutriciónDesnutrición

Inmunodeficiencia SecundariaInmunodeficiencia Secundaria

InfecciónInfección

SepsisSepsis

FOMFOM

MuerteMuerte

Concepto Básico

Mientras persista tejido necrótico

Mientras la Herida permanezca abierta

Se mantendrá el proceso inflamatorio

Lesiones de Cubierta CutáneaLesiones de Cubierta Cutánea

►Cierre de la Herida. Injertos. Colgajos

►Cierre de las Fístulas.

►Espontánea.

►Retracción de Injertos.

►Colgajos

►Reconstrucción de la pared.

Secuencia terapéutica

Conceptos básicos

No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos

No es necesario el Tejido de Granulación.

Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones

Cierre de la herida.

Cobertura epitelial.

Temporal. Homoinjertos

Definitiva. Injertos de piel parcial expandidos

Excepcional. Colgajos.

Requerimientos exigibles.

►Lecho receptor bien perfundido

►Ausencia de Tejido necrótico

No es necesario cultivo negativo

Basta bajo Nº de Gérmenes por gramo de tejido

Reparación con injertos

Herramientas de Apoyo.

Manejo de exudado

Fijación.

►Aspiración Continua

►VAC

►Apósito atado

Abdomen abierto Complicado

Sepsis

Fístulas

1.- Manejo Conservador

2.- Manejo quirúrgico habitual

3.- Colgajo Muscular

Remanentes Tisulares viables

Cutáneos

Colgajos fasciocutáneos simples

Colgajos fasciocutáneos expandidos

Musculares

Vecindad

A distancia

Materiales aloplásticos.

Reconstrucción de la pared

Ilustrando Conceptos

Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas

Sepsis

Falla Orgánica Múltiple

Bolsa de Bogotá

Eventración

Aseo Quirúrgico

Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido

7º Día7º Día

Homoinjerto AdheridoHomoinjerto AdheridoInfección controladaInfección controlada

7º Día 7º Día

Autoinjerto ExpandidoAutoinjerto Expandido

Drenajes incluidosDrenajes incluidos

Cierre de la Brecha

Mejoría de la Sepsis

Fístula Localizada

Cierre de la Brecha. Mejoría del estado Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del pacientegeneral del paciente

Reparación de las fístulasReparación de las fístulas

Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea

4 años de evolución

Necrosis de Pared Abdominal

Fístula Enteral

Cubierta con Malla Marlex

Infección

Aseo Quirúrgico

Retiro de Malla

Preparado para injerto

Toma de injerto de Cuero Cabelludo

Injerto Expandido 1 x 3

10º Día

Brecha Cerrada

Zona Donante Epidermizada

Infección Necrotizante de tejidos blandos.

Perforaciones intestinales

Sepsis abdominal.

FOM

Fasceitis de flancos y dorso

Aseo Quirúrgico

Retiro de malla

Injerto expandido inmediato

Soporte con aspiración continua cerrada

VAC

Aspiración continua cerrada… con colgajos

Cierre de la brecha

MasculinoMasculino12 años12 añosFalla hepática fulminanteFalla hepática fulminanteTrasplante hepático donante cadáverTrasplante hepático donante cadáver

Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Rhizopus spRhizopus sp. .

Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras, Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras,

incluyendo hígado trasplantado incluyendo hígado trasplantado

Sepsis de foco abdominalSepsis de foco abdominal

Cubierta temporal con homoinjertos para controlar infección

Adherencia al Hígado homólogo

Autoinjerto prendido.

Infección controlada.Hígado homólogo Hígado homólogo

cubiertocubierto

Soporte complementario. VACSoporte complementario. VAC

Biopsia Hepática de control

Canalización de la vía biliarCanalización de la vía biliar

Brecha cutánea abdominal cerradaBrecha cutánea abdominal cerradaCuadro Séptico superadoCuadro Séptico superadoMejoría de estado generalMejoría de estado general

Rechazo Crónico DuctopénicoInsuficiencia hepáticaFOMHernia giganteFallece 6 meses post trasplante

LeccionesOportunidad del tratamiento.Oportunidad del tratamiento.

Prevención de la Hernia.Prevención de la Hernia.

Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá

Sepsis Abdominal

Homoinjerto

Conteniendo la Infección

Autoinjerto

Herida Cerrada

Ruptura del Circulo Vicioso

Autoinjerto directo

Sepsis Abdominal

Autoinjerto precoz

14 días14 días

Sepsis abdominal

Injerto Precoz. Apósito atado.

Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra

Reparación Diferida.Aprovechar la Retracción Espontánea.Eliminación de la malla

Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua

Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava. Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales

Injerto Prendido.

Se mantienen las fístulas

Infección Contenida

Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas

Alimentación Parenteral Obligada

Pronóstico Dudoso

Fístula Proximal. Alto Flujo

Fístula Distal

Mejorar el Pronóstico.

Cerrar la Fístula Proximal.

Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto

Disección del Recto abdominal izquierdoDisección del Recto abdominal izquierdo

Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la paredCierre de la Fístula, reparación de la pared

Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la paredAvance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared

Avance del colgajo cutáneo hasta la línea mediaAvance del colgajo cutáneo hasta la línea media

Fístula proximal cerrada. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Pared reparada.

Riesgo inherente. Recidiva de la fístula

Riesgo Inherente. Seroma

Complicación? Absceso de la pared

Resultado inicial.Resultado inicial.

Resultado Resultado alejadoalejado

Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año

Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular?

¿Infección?

Disección y avance de colgajos

1.-Avanzar el Músculo

2.- Retirar el Injerto

Evaluando Cierre y cobertura Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístulamuscular para la Fístula

Unión Recto Contra lateral

Cierre de la fístula.

Puntos en U Transfixiantes al músculo

Resultado InicialDiez Días*

Diagnósticos de Ingreso: TEC cerrado Politraumatizado

Quemadura eléctrica. Alto Voltaje

CuelloTóraxEE.SSAbdomen

43 añosAntecedente

Caída de altura. Torre de Alta tensión

EvisceraciónEvisceraciónNecrosis Necrosis intestinalintestinal

DiagnósticosDiagnósticos de Ingreso: de Ingreso:TEC cerradoTEC cerradoPolitraumatizadoPolitraumatizado

Quemadura eléctrica. Alto VoltajeCuelloTóraxEE.SSAbdomen

07.54

08.59

Diagnósticos de Ingreso:Diagnósticos de Ingreso: TEC cerradoTEC cerrado PolitraumatizadoPolitraumatizado

Quemadura eléctrica. Quemadura eléctrica. Alto VoltajeAlto Voltaje

CuelloCuelloTóraxTóraxEE.SSEE.SSAbdomenAbdomen

EvisceraciónEvisceraciónNecrosis y perforación Necrosis y perforación intestinalintestinal

Contexto.

Paciente Crítico. ComplejoPaciente Crítico. Complejo

Ventilación Mecánica.Ventilación Mecánica.

Rabdomiolisis en evolución.Rabdomiolisis en evolución.

Etapa de reanimación Inicial.Etapa de reanimación Inicial.

Alto riesgo de Complicaciones.Alto riesgo de Complicaciones.

IRA.IRA.

Peritonitis.Peritonitis.

NAV.NAV.

Infección de Quemadura.Infección de Quemadura.

09.13

Diagnósticos de Ingreso:TEC cerradoPolitraumatizado

Quemadura eléctrica. Alto Voltaje

CuelloTóraxEE.SSAbdomen

EvisceraciónNecrosis y perforación intestinal

Quemadura de pared anterior de vejiga

Resección intestinal Resección intestinal (2) (2) en ìleon distalen ìleon distalAnastomosis T-T (2)Anastomosis T-T (2)

http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269

Avance de rectos abdominales a la línea mediaAvance de rectos abdominales a la línea media

Aspiración continuaAspiración continua

5º Día

Escarectomía en cuello

Revisión de la musculatura abdominal

Heteroinjerto porcino irradiado criopreservado

Aspiración Continua

9º día

Autoinjerto Expandido

http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269

.

Planificando Expansores cutáneos

Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado.Exposición de malla de Goretex

Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso

Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva

15º Día

Brecha cerrada

Injerto Expandido 1 x 3

Fístula Localizada

35º Día

Cierre Espontáneo

1 Año

Hernias Remanentes

Hernias Remanentes

Hernias Reducidas

Identificación de las herniasIdentificación de las hernias

Resección del InjertoResección del Injerto

Preparación de ColgajosPreparación de Colgajos

Reparación con malla Reparación con malla de Goretexde Goretex

Resultado Inmediato

Resultado a seis meses

Desafío.

De reparar a reconstruir

Un camino …

Indicadores de Resultado Prospectivos

Sobrevida

Contención de la Infección local

Superación del cuadro Séptico

Mejoría del estado General

Cierre de la brecha cutánea

Cierre de las fístulas

La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del paciente. paciente.

Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”infectado, está infectado porque no se repara”

Usar nuestra capacidad instalada.Usar nuestra capacidad instalada.

Las potencialidades del queratinocitoLas potencialidades del queratinocito

Síntesis

Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia.

docvillegas@gmail.com

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