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Tiroiditis. Pruebas suprarrenales

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tiroiditis

TiroiditisyIndicaciones e interpretacionesde la pruebas funcionales y de imagen suprarrenalCarina Logroo Np: 61232

Definicin: El trmino tiroiditis engloba un diverso grupo de enfermedades que comparten un cierto grado de inflamacin de la glndula tiroidea.

La glndula tiroides est situada en la parte frontal del cuello debajo de la prominencia larngea, y produce hormonas que controlan el metabolismo.

Evolucin.

La mayora de las tiroiditis inflamatorias siguen un curso tpico con una fase inicial de hipertiroidismos seguido de un periodo hipotiroideo, con recuperacin completa posterior.Fase de hipertiroidismo, cuando sucede, se debe al fenmeno inflamatorio que origina la lisis de las clulas foliculares tiroideas, lo que origina la liberacin incontrolada de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y tiroglobulina generalmente fragmentada.Se trata, por tanto, de un hipertiroidismo por lisis celular sin aumento de la sntesis de hormonas tiroidea (sin captacin ).

El hipertiroidismo asociado a enfermedad de Graves (hipercaptacin difusa).Bocios nodulares txicos (Hipercapatacin de uno o varios ndulos con inhibicin del resto de la glndula).El hipertiroidismo, por su etiologa, es autolimitante.El periodo inflamatorio persiste de 2 y 6 semanas.Raramente puede ser permanente.

Fase hipotiroidea posterior refleja un perodo de regeneracin del tejido tiroideo tras el dao inflamatorio en que la produccin de T3 y T4 es deficiente.Duracin variable de 2 a 4 o 6 semanas.Puede ser permanente aunque lo habitual es la recuperacin espontnea de la normofuncin tiroidea.

Clasificacin etiolgica de las tiroiditis segn su curso Tiroiditis agudas.infeccin bacteriana, (Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoltico, o neumococo).Infecciones fngicas (aspergillus, candida)Exposicin a la radiacin.Amiodarona (puede cursar como subaguda o crnica).

Tiroiditis subaguda:Tiroiditis granulomatosaTiroiditis silente.Tiroiditis por infeccin por micobacterias

Tiroiditis crnicas:Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrfica.Tiroiditis de Riedel.Tiroiditis por parsitos: echinococcosis, strongyloidiasis.Tiroiditis traumtica

Clasificacin clnica de las tiroiditisCon dolor y sensibilidad en la glndulas tiroidea.Tiroiditis subaguda granulomatosa, o no supurativa, o de De Quervain.Tiroiditis infecciosa aguda y subaguda.Tiroiditis inducida por radiacin.Tiroiditis por palpacin.

Sin dolor ni sensibilidad den las glndulas tiroideas.Tiroiditis subaguda linfoctica.Tiroiditis por frmacos (INF- o , IL-2, litio)Tiroiditis linfocitaria crnica o de Hashimoto.Tiroidis inducida por amiodarona.Tiroiditis fibrosa, leosa, invasiva o de Riedel.Tiroiditis con dolor o sensibilidad tiroideaTiroiditis aguda.Tiroitis subaguda, subaguda no purulenta, de De Quervain, granulomatosa o vrica.Otras tiroiditis con dolor o sensibilidadTiroiditis agudaPoco frecuentes.Por infeccin supurativa tiroidea por microorganismos gran -, gran +.En nios y adultos jvenes por fstulas desde el seno periforme (un remanente de la cuarta bolsa braquial que conecta el tiroides con la orofaringe, ms frecuente en la regin latero cervical izq)En personas de ms edad como factor de riesgo la existencia de inmunosupresin, bocio de larga evolucin o degeneracin en el seno de un carcinoma tiroideo. A) Lbulo tiroideo izquierdo con imagen hipoecognica, mal delimitada, con discreto flujo vascular en su interior, 1 cm en dimetro mayor.(B) Trayecto hipoecognico lineal (flechas blancas) que conecta a regin tiroidea posterior (T) izquierda con el tracto digestivo adyacente (E), que corresponde a fstula del seno piriforme.

Clnica

Dolor sbito, referido al odo o la garganta.Puede haber fiebre, escalofros.Disfagia.Eritema sobre la zona tiroidea.Palpacin dolorosa o molesta.Se manifiesta un pequeo bocio asimtrico o una masa tiroidea unilateral.Tambin se pueden detectar adenopatas.

Diagnstico diferencialDolor tiroideo Clnica.Recuento leucocitario alto.Velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada.TAC.Ecografa.BIOPSIA por PAAF (puncin aspirativa con aguja fina) y cultivo (staphylococcus y streptococcus, en pacientes inmunosuprimidos infecciones por hongos, micobacterias o Pneumocystis).

Complicaciones

Septicemia.Abscesos retrofarngeos.Mediastinitis o trombosis venosa de la yugular, especialmente si el tratamiento antibitico es tardo o inadecuado.TratamientoAnte la presencia de una masa tiroidea blanda y sensible exige evaluacin con PAAF y drenaje.Tratamiento antibitico seleccionado sobre la base de la tincin de Gran, hasta disponer de antibiograma.Puede ser preciso el drenaje quirrgico de absceso localizado por tomografa axial computarizada (TAC) o ecografa

Tiroiditis subaguda, subaguada no purulenta, de De Quervain, granulomatosa o vricaGran cantidad de virus en su gnesis (infeccin vrica o inflamacin posvrica ) como el de la parotiditis, Coxasackie, influenza y ecovirus.Se ha asociado fuertemente con HLA-B35.Ocurre con ms frecuencia en mujeres (3:1) y en edades medias de la vida (30 a 50 aos)

Fisiopatologa.Se caracteriza por la existencia de un infiltrado inflamatoria parchado tpico.Rotura de los folculos tiroideos.Aparicin de clulas gigantes multinucleadas en el interior de algunos folculos.Progresa hacia la aparicin de granulomas con fibrosis.Con el tiempo, semanas, meses la tiroides recupera su aspecto normal, aunque puede persistir algunos signos de fibrosis

Una fase inicial hipertiroidea dolorosa por destruccin folicular.Liberacin de tiroglobulina y hormonas tiroideas, lo que produce supresin de las concentraciones de tirotropina (TSH) y ausencia de captacin de yodo (gammagrafa blanca).Varias semanas despus (4-6) se produce fase hipotiroidea con TSH moderadamente elevada.Captacin tiroidea en vas de normalizacin.Finalmente, suele existir una recuperacin completa.Puede persistir el hipotiroidismo en casos de individuos con autoinmunidad tiroidea de base.Un estudio (n= 160) en la clnica Mayo mostr slo un 4% de recurrencias (entre 6 y ms de 20 aos despus del episodio inicial) y solo un 15% de los pacientes que precisaron tratamiento con hormona tiroidea por hipotiroidismo permanente.

Clnica.

El inicio puede ser ms abrupto, con dolor de garganta intenso y sin antecedentes claro, aunque suele existir en la exploracin un pequeo o moderado bocio desde muy sensible hasta muy doloroso, puede irradiar a la mandbula o al odo.

Ocasionalmente asociado a fiebre.

Puede existir sntomas de hiper o hipotiroidismo.

Con frecuencia el paciente ha presente previamente un cuadro gripal con malestar general o clnica de infeccin de vas respiratorias.

DiagnsticoAnaltica, depender de la fase evolutiva en la que se encuentre el paciente.En la fase hipertiroidea una gran elevacin de T4 y T3 y un ratio T4/T3 elevada.Modesta elevacin de TSH en la hipotiroidea.Diagnstico se confirma por una VSG muy elevada (hasta 50-100).Gammagrafa sin captacin.En caso de duda, especialmente si la enfermedad slo afecta a un lbulo, la citologa tras PAAF suele ser definitivo.

TratamientoDosis elevada de salicilatos (por ejemplo, 500mg de cido acetilsaliclico/4-6 horas).Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).Si este tratamiento de primera lnea fracasa y persisten sntomas intensos.Glucocorticoides con dosis de inicio de 40 a 60mg de prednisona.Si los sntomas de hipertiroidismo son molestos pueden emplearse dosis estndar de bloqueadores beta (20-40mg/8-12 horas).En casos de hipotiroidismo intenso o prolongado puede emplearse T4 a dosis no plenas (50 a 100ug/da) para permitir la recuperacin glandular mediada por TSH.

Otras tiroiditis con dolor o sensibilidadOcasionalmente, en algn pacientes, tras 5 a 10 das de ser tratados con radioyodo.Aparece tiroiditis con por radiacin con dolor y sensibilidad en la zona tiroidea.Por inflamacin y necrosis de clulas foliculares por la radiacin.Las molestias suelen ser moderadas y autolimitada y desaparecen en unos pocos das. Pueden acompaarse de hipertiroidismo transitorio.La tiroiditis por palpacin, como su nombre indica, se debe a la palpacin vigorosa del tiroides ya sea en la exploracin clnica, durante la obtencin de una PAAF, durante la ciruga tiroidea- ms frecuente paratiroidea- o, incluso, tras traumatismo- por ejemplo con el cinturn de seguridad tras un accidente de trficoTiroiditis sin dolor ni sensibilidad tiroideaTiroiditis indolora o silente.Tiroiditis inducida por frmacos: - Interfern - Interleucina-2 o - Difitoxina denileuquina - Amiodarona. - litio.Tiroiditis linfocitaria crnica o de HashimotoOtras tiroiditis.

Tiroiditis indolora o silenteEn individuos con enfermedades autoinmune tiroidea de base.Sin dolor tiroideo, ni elevacin de VSG.Supone hasta un 1-10% de los casos de hipertiroidismo.Cuando aparece en el primer ao tras un parto o aborto se denomina tiroiditis posparto (5-10% de gestantes), ms frecuente en diabetes mellitus (DM) tipo 1 (puede recurrir en sucesivos embarazos y causa o agravar depresin, psicosis y enfermedad de Von Willebrand de tipo 1)La fase hipertiroidea suele ser leve y corta (< de 4 semanas). Hay que diferenciarse con de las exacerbaciones o reactivaciones de la enfermedad de GravesLa fase hipotiroidea dura de 4 a 12 semanas.Se diferencia la tiroiditis indolora en la mayor prevaleca de elevacin de AbAT anteparto.Se debe considerar ante sntomas de hipertiroidismo de menos de dos meses con poco o ningn aumento de tamao de la glndula tiroidea, sin la oftalmopata autoinmune o mixedema pretibial caracterstico de la enfermedad de GravesDiagnstico y tratamiento.

Bocio indoloro.VSG normal.AbAT positivo.En tiroiditis silentes no hay indicacin de salicilatos, AINES o glucocorticoides.En tiroiditis florido se pueden emplear dosis estndar de bloqueadores beta.Valoracin anual ya que parte de estos pacientes terminan desarrolland