TOXOPLASMOSIS CONGENITA

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSISCONGENITACONGENITA

DR. HUGO G. CHAUCA AGUIRRE

MEDICO - PEDIATRA

HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS

ENFERMEDAD PARASITARIA.ENFERMEDAD PARASITARIA. TOXOPLASMA GONDII:TOXOPLASMA GONDII:

PROTOZOO INTRACELULAR OBLIGADOPROTOZOO INTRACELULAR OBLIGADO OOQUISTES EN HECES DE GATO (FELINOS)OOQUISTES EN HECES DE GATO (FELINOS) QUISTES DE TEJIDO DE CERDO, OVEJAS, ETC.QUISTES DE TEJIDO DE CERDO, OVEJAS, ETC.

INTESTINO INTESTINO → → VIA LINFATICA – HEMATICA VIA LINFATICA – HEMATICA →→ TEJIDOS: REPRODUCCIÓN INTRACELULAR.TEJIDOS: REPRODUCCIÓN INTRACELULAR.

VIA DE TRANSMISION PRINCIPAL:VIA DE TRANSMISION PRINCIPAL:

ORAL.ORAL. INGESTION DE CARNES CRUDAS O INGESTION DE CARNES CRUDAS O

SEMICOCIDAS PORTADORAS DE SEMICOCIDAS PORTADORAS DE QUISTES.QUISTES.

INGESTION DE OOCISTOS EN EL AGUA O INGESTION DE OOCISTOS EN EL AGUA O ALIMENTOS CONTAMINADOS CON HECES ALIMENTOS CONTAMINADOS CON HECES DE GATOS.DE GATOS.

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSISEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA VARIA DE ACUERDO CON LAS INCIDENCIA VARIA DE ACUERDO CON LAS ZONA GEOGRAFICA, PREFERENCIAS ZONA GEOGRAFICA, PREFERENCIAS ALIMENTARIAS, ESTILO DE VIDA, NIVEL ALIMENTARIAS, ESTILO DE VIDA, NIVEL SOCIO ECONOMICO.SOCIO ECONOMICO.

INCIDENCIA MUNDIAL VARIA DE:INCIDENCIA MUNDIAL VARIA DE: 1 : 1,000 NACIDOS VIVOS1 : 1,000 NACIDOS VIVOS 1 : 10,000 NACIDOS VIVOS1 : 10,000 NACIDOS VIVOS

FRANCIA NACEN 6 DE CADA 700 FRANCIA NACEN 6 DE CADA 700 CON INFECCION CONGENITA.CON INFECCION CONGENITA.

SUECIA: 0.73 / 10,000SUECIA: 0.73 / 10,000

CUBA: 51 – 75 % DE CUBA: 51 – 75 % DE GESTANTES SON GESTANTES SON SEROPOSITIVASSEROPOSITIVAS


OOQUISTES SOBREVIVEN MEJOR EN OOQUISTES SOBREVIVEN MEJOR EN CLIMAS CALIDOS Y HUMEDOS.CLIMAS CALIDOS Y HUMEDOS.

15 – 90 % MUJERES INFECTADAS 15 – 90 % MUJERES INFECTADAS ANTES DEL EMBARAZO.ANTES DEL EMBARAZO.


TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS CONGENITACONGENITA

TRANSMISION VIA TRANSPLACENTARIA:TRANSMISION VIA TRANSPLACENTARIA:

CUANDO LAS MUJERES SON AFECTADAS CUANDO LAS MUJERES SON AFECTADAS POR UNA INFECCION PRIMARIA.POR UNA INFECCION PRIMARIA.

CASOS RAROS DE INFECCION CASOS RAROS DE INFECCION CONGENITA EN INFECCIONES CONGENITA EN INFECCIONES ANTERIORES AL EMBARAZO.ANTERIORES AL EMBARAZO.

LA INFECCION EN LA MADRE ES LA INFECCION EN LA MADRE ES ASINTOMATICA (90%) O BENIGNA.ASINTOMATICA (90%) O BENIGNA.

TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA EN TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA EN EL EMBARAZO ES RESPONSABLE EL EMBARAZO ES RESPONSABLE DE MAS DEFECTOS CONGENITOS DE MAS DEFECTOS CONGENITOS QUE EL HERPES, RUBEOLA Y LA QUE EL HERPES, RUBEOLA Y LA SIFILIS.SIFILIS.

ATRAVIEZA LA BARRERA ATRAVIEZA LA BARRERA PLACENTARIA Y SE ALOJA EN PLACENTARIA Y SE ALOJA EN TEJIDOS EMBRIONARIOSTEJIDOS EMBRIONARIOS

CAUSA DAÑO DE DIVERSA CAUSA DAÑO DE DIVERSA MAGNITUD DEPENDIENDO DE LA MAGNITUD DEPENDIENDO DE LA SEMANA DE GESTACION.SEMANA DE GESTACION.

ALGUNOS INVESTIGADORES ALGUNOS INVESTIGADORES RECOMIENDAN EL ABORTO RECOMIENDAN EL ABORTO SI LA INFECCION ES ANTES SI LA INFECCION ES ANTES DE LA SEMANA 16.DE LA SEMANA 16.

SI LA INFECCION OCURRIO ANTES DE SI LA INFECCION OCURRIO ANTES DE LA CONCEPCION ( 6 O MAS MESES LA CONCEPCION ( 6 O MAS MESES ANTES) EL NIÑO NO DESARROLLA ANTES) EL NIÑO NO DESARROLLA TOXOPLASMOSIS CONGENITATOXOPLASMOSIS CONGENITA

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS CONGENITACONGENITA

RIESGO DE TRANSMISION CONGENITA, RIESGO DE TRANSMISION CONGENITA, SEGÚN LA SEMANA DE GESTACION EN LA SEGÚN LA SEMANA DE GESTACION EN LA

QUE SE INFECTO LA MADREQUE SE INFECTO LA MADRE:: III TRIM. : 65 %III TRIM. : 65 % II TRIM. : 25 %II TRIM. : 25 % I TRIM. : 17 % (15 %)I TRIM. : 17 % (15 %)

NO EXISTE EVIDENCIA DEFINITIVA CON NO EXISTE EVIDENCIA DEFINITIVA CON ABORTOS A REPETICIÓN.ABORTOS A REPETICIÓN.

AL NACER APROX. 75 % DE LOS RN AL NACER APROX. 75 % DE LOS RN SON ASINTOMATICOS Y SOLO 8 % SON ASINTOMATICOS Y SOLO 8 % PRESENTA SEVERO COMPROMISO DE PRESENTA SEVERO COMPROMISO DE SNC U OCULAR.SNC U OCULAR.

SINTOMAS EN EL RN APARECEN DE 3 SINTOMAS EN EL RN APARECEN DE 3 SEMANAS A 3 AÑOS DE VIDASEMANAS A 3 AÑOS DE VIDA

RARO MANIFESTACIONES NEONATALESRARO MANIFESTACIONES NEONATALES

10 % ( 25% ) DETECTABLE EN PERIODO 10 % ( 25% ) DETECTABLE EN PERIODO NEONATAL.NEONATAL.

30 % CON EX. FONDO DE OJO.30 % CON EX. FONDO DE OJO.

2/3 DESARROLLAN ENF. PREDOMINANTE 2/3 DESARROLLAN ENF. PREDOMINANTE DEL SNC.DEL SNC.

1/3 ENF. SISTEMICA.1/3 ENF. SISTEMICA.

INFEC. LETAL 12 % DE LOS CASOS.INFEC. LETAL 12 % DE LOS CASOS.

FALLECEN POR LESION SEVERA FALLECEN POR LESION SEVERA DEL SNC O NEUMONITIS.DEL SNC O NEUMONITIS.

INFECCION AL FINAL DEL INFECCION AL FINAL DEL EMBARAZO – III TRIM.EMBARAZO – III TRIM.

SI LA INFECCION OCURRE AL FINAL DEL SI LA INFECCION OCURRE AL FINAL DEL EMBARAZO SE PRODUCE UNA FORMA EMBARAZO SE PRODUCE UNA FORMA AGUDA GENERALIZADA AGUDA GENERALIZADA (INFECCION (INFECCION GENERALIZADA)GENERALIZADA)

50 % SON RNPT Y DE BAJO PESO.50 % SON RNPT Y DE BAJO PESO.

CUADRO CLINICO TIPO SEPSIS:CUADRO CLINICO TIPO SEPSIS: FIEBRE.FIEBRE. HEPATOMEGALIA - ICTERICIAHEPATOMEGALIA - ICTERICIA MIOCARDITIS.MIOCARDITIS. NEUMONIA INTERSTICIALNEUMONIA INTERSTICIAL..

NO PRESENTAN EXANTEMA Y RARO NO PRESENTAN EXANTEMA Y RARO COMPROMISO OCULAR Y COMPROMISO OCULAR Y NEUROLOGICO.NEUROLOGICO.

MORTALIDAD EN ESTE GRUPO ES MORTALIDAD EN ESTE GRUPO ES ELEVAD Y LLEGA AL 12 % SI NO ELEVAD Y LLEGA AL 12 % SI NO RECIBE TRATAMIENTO.RECIBE TRATAMIENTO.

INFECCION EN EL II TRIM.INFECCION EN EL II TRIM.

ETAPA DE INFECCION GENERALIZADA SE ETAPA DE INFECCION GENERALIZADA SE PRODUCE EN LA VIDA INTRAUTERINA.PRODUCE EN LA VIDA INTRAUTERINA.

NACIMIENTO SE ENCUENTRA NACIMIENTO SE ENCUENTRA SINTOMALOGIA DE ENCEFALITIS SINTOMALOGIA DE ENCEFALITIS (ENCEFALITIS AGUDA)(ENCEFALITIS AGUDA)

TOXOPLASMOSIS SUBCLINICA:TOXOPLASMOSIS SUBCLINICA: RETINOCOROIDITIS ( 75 % ), CON LESIONES RETINOCOROIDITIS ( 75 % ), CON LESIONES

OCULARES ANTES DE LOS 11 AÑOSOCULARES ANTES DE LOS 11 AÑOS..

CASOS GRAVES: CASOS GRAVES: HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA ENCEFALITIS AGUDAENCEFALITIS AGUDA MANIFESTACIONES VISCERALES RARAS.MANIFESTACIONES VISCERALES RARAS. RETARDO PSICOMOTOR.RETARDO PSICOMOTOR.

INFECCION I TRIMESTREINFECCION I TRIMESTRE PRESENTA INFECCION GENERALIZADA CON PRESENTA INFECCION GENERALIZADA CON

DAÑOS Y AL MOMENTO DEL NACIMIENTO DAÑOS Y AL MOMENTO DEL NACIMIENTO EL NIÑO TIENE EL NIÑO TIENE SECUELAS IRREVERSIBLES.SECUELAS IRREVERSIBLES.

FORMA GRAVE:FORMA GRAVE: EPILEPSIA.EPILEPSIA. RETARDO PSICOMOTORRETARDO PSICOMOTOR CALCIFICACIONES CEREBRALESCALCIFICACIONES CEREBRALES MICROFTALMIAMICROFTALMIA MICROCEFALIAMICROCEFALIA ESTRABISMOESTRABISMO CATARATASCATARATAS GLAUCOMAGLAUCOMA

TOXOPLASMOSIS CONGENITATOXOPLASMOSIS CONGENITASIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS

CORIORETINITISLCR ANORMAL

ANEMIACONVULSIONES

CALCIF. I.C.ICTERICIA

HIDROCEFALIAFIEBRE

HEPATOESPLENOMEGA.LINFADENOPATIAS

RSMALT. VISUAL SEV.

SORDERA

94555150502928252117

76-10051-75

< 20

668477185

800

779068

76-10020-50

< 20

ENF. NEU. ENF. GEN.


REPORTESREPORTES::

NEJM-1988. DAFFOS Y COL. 746 NEJM-1988. DAFFOS Y COL. 746 EMBARAZADAS.EMBARAZADAS. 0.6% PERIODO PERICONCEPCIONAL.0.6% PERIODO PERICONCEPCIONAL. 3.7% ANTES DE LAS 16 SEM.3.7% ANTES DE LAS 16 SEM. 20% ENTRE LAS 16 Y 25 SEM. 20% ENTRE LAS 16 Y 25 SEM. ESTABLECIERON QUE SULD+PIRIMETAMINA ES ESTABLECIERON QUE SULD+PIRIMETAMINA ES

MAS EFECTIVA QUE ESPIRAMICINA PARA LA MAS EFECTIVA QUE ESPIRAMICINA PARA LA PREVENCION DE SECUELAS.PREVENCION DE SECUELAS.


REPORTESREPORTES::

AJOG- Feb. 1999.TTO. TOXOPLASMOSIS AJOG- Feb. 1999.TTO. TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO.. 144 MUJERES SEROCONVERSION.144 MUJERES SEROCONVERSION. 64 (44%) PRESENTARON TOX. CONGENITA.64 (44%) PRESENTARON TOX. CONGENITA. USO DE PIRIMETAMINA-SULFADOXINA O USO DE PIRIMETAMINA-SULFADOXINA O

ESPIRAMICINAESPIRAMICINA TTO. ATB. NO INFLUENCIA EN LA TTO. ATB. NO INFLUENCIA EN LA

TRANSMISION.TRANSMISION. TTO. ATB.REDUCE EL RIESGO DE SECUELAS TTO. ATB.REDUCE EL RIESGO DE SECUELAS

DE 28% A 10%.DE 28% A 10%. SECUELA NEUROLOGIA DE 20% A 3.5%SECUELA NEUROLOGIA DE 20% A 3.5%


REPORTESREPORTES:: PARASITOL. LATIN . 58 - 2003. PARASITOL. LATIN . 58 - 2003. ESTUDIO SEROEPIDEMIOLOGICO EN ESTUDIO SEROEPIDEMIOLOGICO EN

NIÑOS- CORDOVA ARGENTINA.NIÑOS- CORDOVA ARGENTINA. 257 NIÑOS DE 0 A 15 AÑOS.257 NIÑOS DE 0 A 15 AÑOS. 133 (51,57%) POSITIVO A TOX. GONDI.133 (51,57%) POSITIVO A TOX. GONDI.

• 0 - 3 AÑOS0 - 3 AÑOS 41.79%41.79%• 4 – 6 AÑOS4 – 6 AÑOS 50.63 %50.63 %• 7 – 9 AÑOS7 – 9 AÑOS 53.33 %53.33 %• 10 – 12 AÑOS10 – 12 AÑOS 58.82 %58.82 %• 13 – 15 AÑOS13 – 15 AÑOS 61.82%61.82%

NO DIFERENCIA ENTRE HOMBRE Y MUJER.NO DIFERENCIA ENTRE HOMBRE Y MUJER.

LABORATORIOLABORATORIO

DIAGNOSTICO FETAL:DIAGNOSTICO FETAL: INOCULACION DE RATONES CON INOCULACION DE RATONES CON

SANGRE FETAL O LIQ. AMNIOTICO SANGRE FETAL O LIQ. AMNIOTICO PARA DETECTAR LA PRESENCIA DEL PARA DETECTAR LA PRESENCIA DEL PARASITO EN EL FETO (>18 SEM PARASITO EN EL FETO (>18 SEM EG).EG).

METODO SENSIBLE PERO REQUIERE METODO SENSIBLE PERO REQUIERE DE 3 A 6 SEM. POCO PRACTICO.DE 3 A 6 SEM. POCO PRACTICO.

OTRO: CULTIVO CELULAR POCO OTRO: CULTIVO CELULAR POCO SENSIBLE.SENSIBLE.

PCR (>92 % DE SENSIBILIDAD).PCR (>92 % DE SENSIBILIDAD). BRINDA DX. PRECISO ANTES DE LAS 20 BRINDA DX. PRECISO ANTES DE LAS 20

SEM.SEM.

ULTRASONIDO: ULTRASONIDO: DILATACION DE VENTRICULOS (*)DILATACION DE VENTRICULOS (*) ENGROSAMIENTO DE PLACENTAENGROSAMIENTO DE PLACENTA HEPATOMEGALIA HEPATOMEGALIA CALCIFICACIONES CEREBRALES (*)CALCIFICACIONES CEREBRALES (*)

• (*) NO ES PATOGNOMONICA DE TG.(*) NO ES PATOGNOMONICA DE TG.

DIAGNOSTICO EN EL RECIEN NACIDO:DIAGNOSTICO EN EL RECIEN NACIDO:

DEMOSTRACION DEL PARASITO EN RN. DEMOSTRACION DEL PARASITO EN RN. INOCULACION DE RATONES CON INOCULACION DE RATONES CON

SANGRE VENOSA.SANGRE VENOSA. CULTIVO CELULAR.CULTIVO CELULAR.

LABORATORIOLABORATORIODIAGNOSTICO EN EL RNDIAGNOSTICO EN EL RN


SEROLOGIA:SEROLOGIA: BUSQUEDA DE AC Ig M - AC Ig G :BUSQUEDA DE AC Ig M - AC Ig G :

• INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA ( IFI )INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA ( IFI )• PRUEBA INMUNOENZIMATICA ( ELISA )PRUEBA INMUNOENZIMATICA ( ELISA )• HEMAGLUTINACION INDIRECTA ( HAI )HEMAGLUTINACION INDIRECTA ( HAI )

• DATO: LA CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DATO: LA CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS VARIAN DE FORMA CONSIDERABLE.VARIAN DE FORMA CONSIDERABLE.

INMUNOGLOBULINAS:INMUNOGLOBULINAS: AC Ig M. (PRODUCCION POR RN).AC Ig M. (PRODUCCION POR RN).

• REPETIR AL MES SI NO ES DETECTADO.REPETIR AL MES SI NO ES DETECTADO.• DETECTABLE DE 50-75 % RNDETECTABLE DE 50-75 % RN• NO ATRAVIEZA B. PLACENTARIA.NO ATRAVIEZA B. PLACENTARIA.

AC Ig G :AC Ig G :• HASTA 10 DIAS DEBE SER EVALUADO CON HASTA 10 DIAS DEBE SER EVALUADO CON

CUIDADO POR CAUSA DE LA Ig G MATERNA.CUIDADO POR CAUSA DE LA Ig G MATERNA.• RN: AC Ig G QUE AUMENTA ENTRE 2 TITULOS RN: AC Ig G QUE AUMENTA ENTRE 2 TITULOS

ES INDICATIVO DE INFECCION RECIENTE.ES INDICATIVO DE INFECCION RECIENTE.


INMUNOGLOBULINAS:INMUNOGLOBULINAS: AC Ig A ESPECIFICOS.AC Ig A ESPECIFICOS.

• ISAGA Y ELISA.ISAGA Y ELISA.• DIAGNOSTICA TOX. CONG.DIAGNOSTICA TOX. CONG.• NO ATRAVIEZA B. PLACENTARIA.NO ATRAVIEZA B. PLACENTARIA.• HASTA 1 AÑO.HASTA 1 AÑO.

AC Ig E:AC Ig E:• DETECTABLES EN TOX. CONGENITADETECTABLES EN TOX. CONGENITA


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PIRIMETAMINA:PIRIMETAMINA: 1mg / kpc / dia por 3 dias.1mg / kpc / dia por 3 dias. Seguido de 1 mg / kpc / cada 2 diasSeguido de 1 mg / kpc / cada 2 dias

SULFADIAZINA:SULFADIAZINA: 100 mg / kpc / dia en dos dosis100 mg / kpc / dia en dos dosis

ACIDO FOLICO:ACIDO FOLICO: 5 mg. 2 veces por semana.5 mg. 2 veces por semana.

POR 21 DIASPOR 21 DIAS ALTERNANDO CON ALTERNANDO CON ESPIRAMICINAESPIRAMICINA::

100 mg / kpc / dia en 3 dosis.x 4 semanas.100 mg / kpc / dia en 3 dosis.x 4 semanas. TTO DE 6 MESES A 1 AÑO.TTO DE 6 MESES A 1 AÑO.

TRATAMIENTO IITRATAMIENTO II PIRIMETAMINA:PIRIMETAMINA:

2 mg / kpc / dia por 2 dias.2 mg / kpc / dia por 2 dias. Seguido de 1 mg / kpc / d. por 2 a 6 meses.Seguido de 1 mg / kpc / d. por 2 a 6 meses. Despues igual dosis por 2 a 3 veces / semana / 1 Despues igual dosis por 2 a 3 veces / semana / 1

año.año.

SULFADIAZINA:SULFADIAZINA: 100 mg / kpc / dia en dos dosis x 1 año.100 mg / kpc / dia en dos dosis x 1 año.

ACIDO FOLICO:ACIDO FOLICO: 10 mg. 3 veces por semana, durante tto. c/ 10 mg. 3 veces por semana, durante tto. c/

pirimetamina.pirimetamina.

CORTICOIDE EN CASO DE CORTICOIDE EN CASO DE CORIORETINITIS QUE AFECTE LA CORIORETINITIS QUE AFECTE LA MACULA.MACULA. PREDNISONA: 1.5 mg / kpc / dia.PREDNISONA: 1.5 mg / kpc / dia.

7 – 25 % DE RN TRATADOS 7 – 25 % DE RN TRATADOS INTRAUTERO REQUIERE TTO. INTRAUTERO REQUIERE TTO. POSTERIOR.POSTERIOR.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TOXOPLASMOSIS Y VIHTOXOPLASMOSIS Y VIH

VIH INCREMENTA LA TRANSMISION VIH INCREMENTA LA TRANSMISION DE TOX. CONGENITA.DE TOX. CONGENITA.

ADEMAS EL VIH PUEDE REACTIVAR ADEMAS EL VIH PUEDE REACTIVAR UNA TOXOPLASMOSIS LATENTE EN UNA TOXOPLASMOSIS LATENTE EN LA MADRE.LA MADRE.

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSISPREVENCION:PREVENCION:

REPORTES INDICAN QUE LAS REPORTES INDICAN QUE LAS MEDIDAS HIGIENICAS EVITANDO LA MEDIDAS HIGIENICAS EVITANDO LA CRIANZA DE GATOS Y EL CONSUMO CRIANZA DE GATOS Y EL CONSUMO DE CARNE POCO COCIDA REDUCE EL DE CARNE POCO COCIDA REDUCE EL RIESGO DE TRANSMISION EN 60%.RIESGO DE TRANSMISION EN 60%.

GESTANTES SERONEGATIVAS A TG, DEBERAN GESTANTES SERONEGATIVAS A TG, DEBERAN CONTROLARSE CADA TRIMESTRE Y EXTREMAR CONTROLARSE CADA TRIMESTRE Y EXTREMAR MEDIDAS HIGIENICAS Y SANITARIAS:MEDIDAS HIGIENICAS Y SANITARIAS:

COCCION ADECUADA DE LOS ALIMENTOS Y EN COCCION ADECUADA DE LOS ALIMENTOS Y EN ESPECIAL DE LAS CARNES.ESPECIAL DE LAS CARNES.

BEBER AGUA TRATADA.BEBER AGUA TRATADA.

LAVARSE LAS MANOS CON AGUA Y JABON ANTES LAVARSE LAS MANOS CON AGUA Y JABON ANTES DE INGERIR ALIMENTOSDE INGERIR ALIMENTOS

LAVAR LAS VERDURAS Y FRUTAS ANTES DE LAVAR LAS VERDURAS Y FRUTAS ANTES DE CONSUMIRLAS.CONSUMIRLAS.

CUANDO TRABAJE CON TIERRA PROTEGERSE CUANDO TRABAJE CON TIERRA PROTEGERSE CON MASCARAS Y GUANTES.CON MASCARAS Y GUANTES.

CUIDADO CON LOS GATOS Y SUS HECES.CUIDADO CON LOS GATOS Y SUS HECES.

FRANCIA – AUSTRIA:FRANCIA – AUSTRIA:

MONITOREO SEROLOGICO ES MONITOREO SEROLOGICO ES OBLIGATORIO.OBLIGATORIO.

REDUCIERON LA INCIDENCIA DE TOX. REDUCIERON LA INCIDENCIA DE TOX. FETAL DE 40 A 7 %.FETAL DE 40 A 7 %.

GRACIASGRACIAS

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