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Aula apresentada no NEBAC sobre tratamento de Enterobacterias produtoras de Carbapenemases
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Tratamento de infecções por enterobactérias
produtoras de carbapenemase (CRE)
Felipe Francisco Tuon, MD, PhD Professor de Infectologia da UEPG
Médico Infectologista do HC-UFPR
Coordenador do SCIH do HUEC-PR
KPC
• Tratamento de Enterobactérias KPC
– Como identificar?
– Quando suspeitar?
– Como tratar?
• Empírico
• Após cultura
• Se tivessemos MIC
Qual o gênero dos participantes? 00
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
Qual o gênero dos participantes?
1 - Homens
2 - Mulheres
3 - Nunhum dos acima
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Caso #1
• 32H, politrauma, 16 dias de UTI com TCE grave e coma. Em VM desde admissão. Usou ampicilina/sulbactam por 7 dias e depois trocou para pipe/tazo devido VAP. Dois dias depois novo quadro de VAP, LBA e iniciado meropenem 1g 8/8h.
• Resultado de cultura no 4º. dia
Caso #1 00
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
Caso #1 Caso #1
1 - Polimixina
2 - Tigeciclina
3 - Polimixina+tigeciclina
4 - Polimixina+meropenem
5 - Tigeciclina+meropenem
6 - Poli+tige+mero
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• Qual o mecanismo de resistência?
– AmpC-type cefalosporinase níveis basais • Cef 1a e 2a.
• Inserção de sequencia ISAba1 aumenta expressão resultando na resistência a ceftazidima, até para carbapenêmicos
• Oxacilinase (OXA51/69) bem fraquinha
– Adquiridas • Metalo – potentes carbapenemases
• Oxacilinase – IMI>>MERO
• Perda porina (menos comum)
• Mutação de PBP (menos comum)
• Associação para Acinetobacter?
Discussão
Nordmann - 16882287
Question 3 00
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
3 - Polimixina + aztreonam
4 - Polimixina + meropenem
5 - Polimixina + rifampicina
Question 3
1 - Aztreonam
2 - Polimixina
3 - Polimixina + aztreonam
4 - Polimixina + meropenem
5 - Polimixina + rifampicina
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Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27
Aminoglicosídeo com ESBL (3a, 4a) – Nao incluiu carbapenemico
Não há diferença?
Geral
Pseudomonas
Por que não fazemos?
58 pacientes randomizados
Por que não fazemos?
Vamos para CRE
• CRE mata mais que ESBL ou “Wild”?
CRE?
1
SIM + comorbidade, + invasão, +
UTI, + graves ?
Perda de porina
Mesma mortalidade
• Resposta terapeutica em modelo in vivo é diferente para KPC usando doripenem com mesmo MIC para não KPC
Por outro lado
Serie de casos – Tratados com Carba
• 1os. Artigos de avaliacao de mortalidade
Nenhuma monoterapia
• 20 bacteremias do HUEC
TUON FF, BJID 2013
Tigeciclina
• Aparecimento de resistência à tigeciclina
– Bomba de efluxo
Comum na prática
Você usaria para KPC? 00
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
Você usaria para KPC?
1 - Sim
2 - Não
3 - Só se for combinada com outro ATB
4 - Só se eu tiver MIC
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• 0.6 to 0.9 mg/l para 50mg q12
• E-test
• Proibido em Bacteremia, pulmão, SNC
• Baixa excreção urinária
MIC Tige para KPC no HUEC
KPC na urina
• Doxiciclina, gentamicina. (20 casos)
• A tigeciclina atingiu concentrações maiores nos tecidos do que no soro na vesícula biliar (38 vezes, n=6), pulmão (8,6 vezes, n=1) e cólon (2,1 vezes, n=5)
Outras infecções
BULA - TYGACIL
• Dobrar dose da tigeciclina?
Duvidas
Cunha BA. JCM 2009
Polimixinas
Voce usaria colistina para KPC? 00
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI 12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de 25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
Voce usaria colistina para KPC?
1 - Não
2 - Sim, na dose de 9.000.000 UI ataque e depois 4.500.000 UI 12/12h
3 - Sim, na dose de 2.000.000 UI 12/12h
4 - Não, usaria polimixina em dose de 25.000/kg 12/12h
5 - Só se for combinado
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Colistina
• Colistina 5mg/kg/dia X Polimixina 2,5mg/kg/dia
• 9M ataque e manutencao 4,5M 12/12h – 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Poli B? = 4.5M ataque e 2M 12/12h?
• Alcança níveis para MIC = 2
• Dose habitual MIC = 0,5
Altas doses de Poli E
Colistina vs Polimixina
• 504 amostras – diluição em ágar
Aminoglicosídeos e fosfomicina
• Aminoglicosídeos
– Se sensível ?
– Alguns casos inseridos nas séries
– Utilização duvidosa como monoterapia
– Indicado apenas para ITU
• Fosfomicina
– Não temos formulação intravenosa
– PK/PD VO vs IV
• Fosfomicina
– Não temos formulação intravenosa
– PK/PD VO vs IV
Terapia combinada
• Ertapenem como droga suicida
2 carbapenemicos
! Erta reduz inóculo
• Para Pseudomonas com KPC não houve diferença em modelo in vivo
2 carbapenemicos
• 2 pacientes de bacteremia no HUEC sem sucesso! (Enterobacter e Kleb)
2 carbapenemicos
16 pacientes = sem diferença
Polimixinas + carbapenemicos
• Sinergismo • Col+Dor
•
Polimixinas + carbapenemicos
• Retrospectivo
• 125 bacteremias
Terapia combinada
• APACHE MENOR?
Terapia combinada
• Associação com meropenem?
Terapia combinada
Terapia Combinada
MIC
Infecções
N pq p/
cada
Ass
Gravidade
Revisão sistemática
• Polimixina
– Falha • Monoterapia = 73% (11)
• Combinada = 29% (34)
– +tige
– +carba
– +AG
• Carbapenem
– Falha
• Monoterapia = 60% (20)
– 6 casos com MIC <=4
• Combinada = 26% (19)
• Tigeciclina (26)
– Falha • Monoterapia = 29% (7)
• Combinada = 37% (19)
• Aminoglicosideos
– Falha • Monoterapia = 0% (6)
• Combinada = 17% (24)
• Terapia combinada baseada em antibiograma
– Ideal se MIC
• Colistina com doses de 300mg e 150 q12h
• Carbapenemico associado se MIC <8 – Dose 2g 8/8h em infusao continua ou estendida
• Não usar fosfomicina/AG/tigeciclina monoterapia
Proposta baseada em literatura
Colistina
Meropenem Se MIC < 8
Tigeciclina/AG
Ertapenem (se refratário)
• Combinamos atb para justificar uma dose insuficiente?
Minha Opinião
Polimixina
Aminoglicosideos
• Colistina
– 300mg ataque e 150mg 12/12h
• Polimixina
– ?
• Amicacina
– 25 mg/kg
• Tigeciclina
– 400mg ataque e depois 100mg 12/12h
• Meropenem
– 2000mg infusão estendida
Proposta de doses
Se MIC < 8
Paul Ehrlich – Hit hard and Fast
Eu acho que a terapia combinada, no futuro, conquistará um campo cada vez
maior de ação.