Upload
emanuel-dantas
View
1.963
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tumores Cerebrais Primários de Origem Glial podem sem subdivididos em: - Astrocitomas; - Oligodendrogliomas; - Ependimomas; - Tumores do plexo coróide Astrocitomas subdivisão: - Pilocítico; - Astrocitoma subependimário de céls gigantes; - Astrocitoma de baixo grau; - Astrocitoma anaplástico; - Glioblastoma multiforme (GBM). Xantroastrocitoma pleomórifico; Gliomas de tronco de vias ópticas: Tumores Ependimários: - Ependimomas; - Subependimomas. Tumores do Plexo Coróide: - Papilomas do Plexo coróide; - Carcinomas do Plexo coróide.
Citation preview
Tumores Intra-‐‑Axiais Parte I -‐ Tumores Gliais
Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Cerebrais Primários
• Respondem por aproximadamente 2/3 dos tumores cerebrais.
• Os tumores cerebrais primários são subdivididos em dois grupos básicos: o Tumores de origem neuroglial (gliomas): representa
aproximadamente metade dos tumores cerebrais primários o Tumores não-‐gliais que são especificados por uma combinação da
célula putativa de origem e da localização específica.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais • Os tumores gliais podem ser subdivididos em:
o Astrocitomas o Oligodendrogliomas o Ependimomas o Tumores do plexo coróide
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais • Freqüência dos Gliomas:
o 2/3 dos tumores cerebrais são neoplasias primárias. o Cerca de metade dos tumores cerebrais primários são gliomas
o ¾ dos gliomas são astrocitomas o Mais de ¾ dos astrocitomas são anaplásicos ou GBM.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais • São os tu primarios mais comuns do SNC • Este grupo de tumores inclui, subdividindo-‐se com base
nos fatores histológicos e grau de malignidade: o Grau I:
• Astrocitoma pilocítico; • Astrocitoma subependimário de céls gigantes;
o Grau II: • Astrocitoma de baixo grau;
o Grau III: • Astrocitoma anaplástico
o Grau IV: • GBM
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais • Idade e Localização (Pontos-‐Chave):
1. Astrocitomas Pilocíticos: 1. Encontrados primariamente em crianças e adultos
jovens; 2. A maioria está localizada em torno do III e IV
ventrículos. 2. Astrocitomas anasplásicos e GBM:
1. Tipicamente neoplasias de pcts mais velhos 2. São neoplasias primariamente hemisféricas e
raramente ocorrem na fossa posterior.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas Pilocíticos
• É um tumor benigno, grau I, de crescimento lento que acomete preferencialmente: o Cerebelo o Tronco cerebral o Diencéfalo (hipotálamo e vias ópticas), o Núcleos da base o Hemisférios cerebrais (incomum)
• Pico de Incidência: 5-‐15 anos (Jovens) • Benigno à bem circunscritos • Podem ser sólidos, císticos ou mistos (sólidos-‐císticos)
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas Pilocíticos
• História Natural: o Convulsões: apresentação mais comum. o A degeneração para neoplasias de grau mais alto é a causa de morte em pcts com astrocitomas de baixo grau.
o Sobrevida média: 7-‐10 anos.
• Aparência à TC: o Cistos: levemente superior ao líquor (maior conteúdo protéico)
o Sólidos: iso ou hipodensos com pouco ou nenhum realce. o Edema circunjacente é mínimo ou ausente. o Incomum: calcificações (20%) e hemorragia.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas Pilocíticos
• Aparência RM: o Porção cística: sinal semelhante ao líquor em T1, T2 e FLAIR o Porção Sólida: Iso ou hipossinal em T1 e geralmente iso ou hiperssinal em T2, com realce após a administração do meio de contraste.
o Edema, hemorragia e reforço por contraste são relaticamente incomuns.
o Obs.: Hidrocefalia podem ser encontrados nesses tumores, geralmente quando localizados no cerebelo por compressão do IV ventrículo.
o Degeneração maligna: focos de reforço por contraste no interior de massas com aparência benigna.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas de Baixo Grau • Pico de Incidência: 30 – 50 anos. • Maior predominância nos indivíduos do sexo
masculino. • Tendem a infiltrar localmente os tratos de
substância branca e o córtex adjacente com perda da diferenciação destas duas substâncias.
• Localização mais comum: SUPRATENTORIAL (Lobos frontais e Temporais)
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas de Baixo Grau • Aparência à TC:
o Lesões focais, superficiais, hipoatenuantes e homogêneas sem realce significativo após a administração do meio de contraste.
o Incomuns: calcificação e hemorragia.
• Aparência à RM: o Lesões superficiais com iso ou hipossinal nas seqüencias pesadas em T1 e hipersinal em T2 e FLAIR
o O realce está ausente na maioria dos casos o Edema perilesional ou efeito de massa sobre as estruturas adjacentes são mínimos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitomas de Baixo Grau • NOTA: • Alguns autores classificam o Pilocítico como de
Baixo Grau (Kenohan 1 e 2), tendo até a mesma aparência e subdividem a localização quanto à idade: o Pilocítico (Kernohan 1): crianças e localização predominantemente
em cerebelo, tronco, diencéfalo, etc. o Baixo Grau (Kernohan 2): adultos e localização predominantemente
supratentorial.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Anaplásico
• Pico de Incidência: quinta e sexta década de vida. • Sintomas: Convulsões e déficits neurológicos focais
são os mais comuns. • Localização:
o Lobo frontal e temporal o Os astrocitomas malignos, de qualquer tipo, da fossa posterior são raros.
• História Natural: o Sobrevida: 2 anos o São comuns as disseminações ependimárias e pelo LCR.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Anaplásico
• Aparência à TC: o Tumores heterogêneos de densidade mista nas TC sem contraste.
o Calcificação é incomum, a menos que degeneração maligna de um astrocitoma de baixo grau preexistente tenha ocorrido.
o Podem ser difusamente infiltrativos. o Quantidades variáveis de edema periférico estão usualmente presentes.
o Alguma hemorragia intratumoral pode ocorrer.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Anaplásico
• Aparência à RM: o As lesões são pobremente delineadas com sinal geralmente heterogêneo.
o Efeito de massa e o edema perilesional mais pronunciados. o Alguns focos hemorrágicos podem estar presentes. o T1: Áreas mistas iso ou até hipointensas podem ser vistas. o T2: parte central de hiperintensidade (nicho tumoral) circundado por um halo isointenso com projeções digitiformes de alta intensidade secundárias ao edema vasogênico.
o Um halo marcado de reforço periférico é comumente evidente. o Podem se expandir ao longo do epêndima, das leptomenginges e do LCR.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme
• Os GBM (grau IV) são os tumores malignos cerebrais mais freqüentes, correspondendo até a 15% de todas as neoplasias intracranianas.
• São grandes massas heterogêneas com necrose central, paredes espessas, irregulares, com vascularização aumentada.
• Pico de Incidência: o Usualmente acima dos 50 anos; o Raros antes dos 30.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme • Localização:
o Lobo frontal e temporal à a mesma do anaplásico o Pode envolver núcleos da base o Tumores multilobulados e biemisféricos podem estar presentes.
• História Natural: o Linfoma do SNC e GBM à pior prognóstico dos tumores cerebrais primários.
o Metástases para SNC são comuns, porém à distância são raras.
o Sobrevida: 8 meses.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme • Aparência à TC:
o Heterogeneidade tumoral marcante às custa da sua própria patologia.
o Uma região central de baixa densidade (necrose ou formação de cisto) está presente em 95% dos casos.
o Hemorragias intratumoral é comum, geralmente observada em diferentes estágios.
o Edema vasogênico circundante substancial, que comumente circunda o tumor e se estende ao longo dos tratos da substância branca central.
o Forte reforço após administração de contraste à halo irregular e espesso de reforço é comum.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme
• Aparência à RM: o T1:
• Massa de sinal misto delineada com necrose ou formação cística e com parede irregular e espessa.
• Um reforço marcante, porém heterogênea, está presente na maioria dos GBM.
o T2: • Massa heterogênea de sinal misto, com necrose central e hemorragia em vários estágios.
o Efeito de massa e o edema perilesional mais pronunciados. o Podem ser observados múltiplos orifícios muito hipointensos, que representam vácuos de fluxo (flow voids) são vistos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme • Astrocitoma Anaplásico x GBM (PONTO-‐CHAVE): • Os GBM apresentam efeito de massa, edema vasogênico, infiltração e heterogeneidade de atenuação do sinal (necrose, hemorragia e degeneração cística) mais acentuados do que os astrocitomas anaplásicos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme
• Obs.: As áreas de hemorragia podem ser identificadas como áreas de acentuado hipossinal nas seqüências ponderadas em T2 e T2*.
• Conceito 1: Os GBM mais comumente acomete a substância branca dos hemisférios cerebrais, sendo característico o aspecto em “asa de borboleta” (o linfoma do SNC é outra) em envolvimento bi-‐hemisférico associado a acometimento do corpo caloso.
Dr. Emanuel R. Dantas
Adendo – Fases da Hemorragia
Fase Idade Componente Sinal em T1 Sinal em T2
Hiperaguda < 12 h Oxi-‐‑hb Hipo/iso Hiper
Aguda 12-‐‑48h Desoxi-‐‑Hb Hipo/iso Hipo
Subaguda Precoce
> 48 h a 7 dias Meta-‐‑Hb intracelular
Hiper Hipo
Subaguda tardia
8 dias a 1 mês Meta-‐‑Hb extracelular
Hiper Hiper
Crônica > 1 mês a anos Hemossiderina/ ferritina
Hipo Hipo
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme
• Conceito 2: O GBM não acomete comumente o tronco cerebral ou cerebelo.
• Conceito 3: Os astrocitomas de alto grau raramente apresentam metástases para fora do SNC, mas metástases por via liquórica podem ocorrer.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioblastoma Multiforme • Disseminação dos GBM:
o Mais freqüentemente é ao longo dos tratos de substância branca.
o A disseminação biemisférica pelo corpo caloso e pelas comissuras anterior e posterior é típica
o Pode ocorrer disseminação para a fossa posterior pelos pendúnculos cerebrais e pelos tratos espinotalâmicos.
o As disseminações ependimárias e liquórica para os espaços subaracnóides são freqüentemente eventos terminais.
o A invasão das paquimeninges é menos comum.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Subependimário de Células Gigantes
• O astrocitoma subependimário de células gigantes é um tumor intraventricular benigno comumente associado a ESCLEROSE TUBEROSA.
• Tem predileção pelo sexo feminino (3F:2M) • Localização: habitualmente junto ao foramen de
Monro . • A maioria das lesões é identificada aos 10 anos e os
sintomas estão relacionados à obstrução ventricular. • Ocorrem em 10-‐15% % dos pcts com esclerose
tuberosa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Subependimário de Células Gigantes • Aparência à TC:
o Massa focal bem delimitada no forâmen de Monro com ventrículos laterais dilatados.
o São neoplasias heterogêneas com regiões mistas hipo e isodensas.
o A calcificação e a formação de cistos são comuns. o Lesões vascularizadas com realce intenso pós-‐contraste
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Astrocitoma Subependimário de Células Gigantes
• Aparência RM: o T1: Sinal intermediário o T2: alto sinal e intenso realce pelo gadolíneo. o Obs.: Podem ser encontradas no seu interior áreas com hipossinal que em geral correspondem a calcificações e / ou hemorragia.
• Além desses achados, pode ser observados túberes subependimários e corticais, calcificados ou não, que apresentam ou não realce após a administração de contraste.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Xantroastrocitoma Pleomórfico
• O xantroastrocitoma pleomórfico é um raro tumor de baixo grau (grau II), que representa um subtipo histológico e biológico distinto dos astrocitomas, porém classificado como tumor glial.
• Ocorre preferencialmente na superfície cortical dos hemisférios cerebrais em contato com a leptomeninge e adultos jovens, sendo o lobo temporal o mais acometido (42%).
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Neuroepiteliais – Xantroastrocitoma Pleomórfico
• Apresentação: o 70% dos casos: massa cística com nódulo mural o 30% dos casos: lesão predominantemente sólida que pode conter áreas císticas de permeio.
• Apresentação na RM: o Porção cística: alto sinal em T2 com impregnação pelo gadolíneo
o Porção sólida: isossinal em T1 o Pode-‐se observar realce parietal da porção cística e realce meníngeo adjacente, algumas vezes assumindo o aspecto de “cauda dural”.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais
Adendo – Divisão por Localização Gliomas de Tronco e Vias Ópticas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Gliomas de Tronco
• Formam um grupo heterogêneo de tumores. • Podem apresentar histologia de baixo grau (fibrilar
ou pilocítico) ou alto grau de anaplasia. • Ocorrem principalmente em crianças (menos de 20
anos) com leve predileção pelo sexo masculino. • Pode estar associado a NF tipo I.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioma de Vias Ópticas
• Podem ocorrer em qualquer porção das vias ópticas, desde os nervos ópticos até os lobos occipitais.
• Cerca de 50-‐85% dos gliomas das vias ópticas acometem a região do quiasma óptico / hipotálamo.
• O tumor das vias ópticas podem ser de diversos tipos histológicos: o Astrocitoma pilocítico ou fibrilar o Ganglioglioma o Glioblastoma multiforme
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioma de Vias Ópticas
• Conceito 1: O tipo histológico mais comum dos gliomas de vias ópticas é o astrocitoma pilocítico, com pico de incidência entre 2-‐6 anos de vida.
• Aparência TC: o Lesão expansiva iso, hipo-‐ ou hiperatenuante em relação ao parênquima cerebral com realce após contraste iodado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Glioma de Vias Ópticas
• Aparência RM: o Lesão expansiva envolvendo as vias ópticas com iso-‐ ou hipossinal nas sequencias pesadas em T1 e hipersinal em T2 em relação à substância branca.
o O realce é variável após a administração de contraste.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Oligodendrogliais
• Representam aproximadamente 4-‐7 % de todos os gliomas (3º neoplasia glial mais freqüente).
• Pico de Incidência: 5 e 6 década de vida • Localização:
o São tumores tipicamente focais bem circunscritos da substância brancas, freqüentemente lobo frontal.
o Supratentoriais em 85% dos casos. o Fossa posterior é uma localização incomum.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Oligodendrogliais
• Conceito1: É infreqüente oligodendrogliomas na população pediátrica.
• Conceito2: o A presença de calcificação é uma característica do oligodendroglioma (100% dos casos).
o Pode-‐se observar também degeneração cística. o Hemorragia e necrose são incomuns.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Oligodendrogliais
• Aparência à TC: o Massa hemisférica com densidade mista comumente com calcificações e que se estende perifericamente até o córtex.
o * são os tumores que mais comumente calcificam. o O padrão giriforme das calcificações é bastante característico, determinando, ocasionalmente, erosão da calvária.
o A degeneração cística é comum, porém hemorragia e edema são relativamente raros.
o 2/3 dos oligodendromas mostram reforço leve a moderado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Oligodendrogliais
• Aparência à RM: o Lesão heterogênea (áreas mistas) com predomínio de iso-‐ ou hipossinal nas seqüências pesadas em T1 e hipersinal em T2.
o O realce é tipicamente em retalho e moderado.
o Calcificações: áreas de hipersinal em T1 ou acentuado hiposinal em T2 ou T2*.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários
• Os tumores ependimários incluem: o Ependimomas o Subependimomas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários -‐‑ Ependimoma • Idade: Crianças de 1-‐5 anos. • Origina-‐se das céls ependimárias que recobrem os
ventrículos e o canal central da medula espinhal. • Localização:
o 60% é INFRATENTORIAL (90% no IV ventrículo), com freqüente extensão do tumor para o canal cervical através do forâmen magno.
o 40% SUPRATENTORIAL: a localização extraventricular é mais comum que a ventricular.
• Calcificação é comum, porém hemorragia é rara.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários -‐‑ Ependimoma • Outras Localizações:
o Ventrículos laterais; o Aqueduto cerebral o III ventrículo o Medula espinhal
• Os ependimomas podem ser tumores sólidos ou mistos (sólido-‐císticos) e geralmente são heterogêneos por conter calcificações.
• Obs.: A presença de componente cístico nos ependimomas intracranianos é observada em 70% dos casos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários -‐‑ Ependimoma • Aparência à CT:
o A maior parte é isodensa na TC sem contraste. o Cerca de 50% exibem calcificações. o Realce heterogêneo de leve a moderado. o Hemorragia franca é incomum.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários -‐‑ Ependimoma
• Aparência a RM: o Porção sólida: iso-‐ ou hipossinal em T1 e hipersinal em T2 e FLAIR. o Porção cística: são geralmente múltiplos e de tamanhos variados, com
sinal semelhante ao do líquor. o Calcificações ou hemorragia: hipersinal em T1 ou marcado hipossinal
em T2 e T2*. o O realce é variável e freqüentemente heterogêneo após a
administração dos meios de contraste. o Hidrocefalia e edema perilesional podem estar associados a este tipo
de tumor. • NOTA: A diferenciação pela RM dos ependimomas de outras formas de gliomas está relacionadas com
sua localização e morfologia e não com diferenças na intensidade do sinal ou padrão de reforço.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores Ependimários -‐‑ Subependimomas
• São tumores intraventriculares raros, lobulados e benignos de crescimento lento, que acomentem preferencialmente o IV ventrículo.
• Idade: tumor raro em adultos de meia-‐idade ou velhos. • Aparência à TC:
o Massas intraventriculares predominantemente sólidas e bem delimitadas, iso-‐ ou hipoatenuantes.
o Podem conter cistos e calcificações no seu interior. • Aparência RM
o Hipo-‐ ou isossinal em T1 e hipersinal nas seqüências pesadas em T2.
o Geralmente o realce das lesões é muito tênue ou ausente.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores do Plexo Coróide – Papilomas do Plexo Coróide • São massas globulares ou em forma de couve-‐flor
geralmente contida no interior dos ventrículos. • Idade: mais comuns em crianças com menos de 2 anos
de idade. • Clínica: Dilatação ventricular assimétrica e marcante. • Localização:
o Mais comum: Trígono (átrio) do ventrículo lateral (50% dos casos).
o Obs.: Os PPCs que se apresentam abaixo do tentório ocorrem comumente em adultos à IV ventrículo é mais comum em adultos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores do Plexo Coróide – Papilomas do Plexo Coróide • Aparência à CT:
o ¾ são iso ou hipodensos na TC sem contraste (restante tem densidade mista).
o Calcificação em 25% dos casos o Margens tumorais irregulares refletindo o aspecto de couve-‐flor.
o Reforço intenso e heterogêneo pelo meio de contraste.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores do Plexo Coróide – Papilomas do Plexo Coróide • Aparência à RM:
o Massa lobulada predominantemente isointensa em T1 e iso até ligeiramento hiperintensos em T2.
o O LCR aprisionado entre as papilas dá a maioria dos PCC um aspecto mosqueado.
o Reforço intenso pós-‐contraste. o Hidrocefalia severa pode estar presente.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Tumores Gliais – Tumores do Plexo Coróide – Carcinoma do Plexo Coróide • Aparência, idade e localização semelhante ao PPC. • Os achados de imagens não são característicos nem
específicos. • Tanto as neoplasias benignas do plexo coróide quanto as
malignas podem mostrar invasão parenquimatosa e disseminação pelo LCR.
• A características do sinal e padrão de reforço não fazem a distinção entre tumores benignos e malignos.
• Obs.: Disseminação liquórica fala a favor de CPP.
Dr. Emanuel R. Dantas