PELAYANAN TERPADU KECAMATAN (PATEN)

PATEN(PELAYANAN TERPADU KECAMATAN)

KECAMATAN MANDING

PERIZINAN

IJIN GANGGUAN (HO)

NO. JENIS MACAMSYARAT DAN KETENTUAN

BIAYA WAKTUPROSEDUR PELAYANAN

1.Izin

Ga

ngg

uan

(H

O)

dan

Usa

ha

Penjualan BBM(bensin, Solar,Mitan Maksimal masing 200 liter)

1. Mengisi Formulir,

2. FC. KTP

3. FC. Sertifikat Tanah

4. Surat Pernyataan (bila tanah bukan milik Pribadi)

5. FC SPPT dan STTS tahun terakhir.

6. Denah Tempat Usaha

Perda No 04/2012

ttg Retribusi Perizinan Tertentu

6 (enam) hari

1. Mengajukan Surat Permohonan Kepada Camat serta mengisi formulir yang telah disediakan.

2. Membayar Retribusi di loket Pembayaran.

3. Berkas diterima dan dipelajari sesuai ketentuan yg berlaku.

4. Rapat Koordinasi.5. Survey Lokasi oleh

Tim PATEN.6. Pengajuan

Penandatanganan.7. Dikeluarkan ijin

atau ditolak

Potong Rambut/salon (tanpa steamer,2 pegawai)

Bengkel (jasa servis,tambal ban)

Peng-es an ikan(menggunakan peralatan sederhana)

Pengeringan Ikan (menggunakan peralatan sederhana)

Pengolahan Krupuk Ikan (menggunakan peralatan sederhana)

Pengolahan Petis Ikan/Terasi (menggunakan peralatan sederhana)

Rumah Makan/Warung (max 10 kursi,3 kursi panjang)

Warnet (max 10 PC)

Rental Komputer (max 2 PC)

Play Station (PS1,PS2,Ps3, Max 10 Ps/PC)

Counter HP (jual pulsa, max 10 HP)

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

NO. JENIS MACAM SYARAT DAN KETENTUAN BIAYA WAKTUPROSEDUR PELAYANAN

2.Izin

Me

ndir

ika

n

Ban

gun

an

(IM

B)

Maksimal ukuran bangunan 100 meter persegi.

1. setiap pelaksanaan pendirian bangunan baru, pemugaran dan atau perbaikan bangunan tersebut lebih dulu harus mendapat izin.

2. Izin diberikan berdasar permohonan tertulis dari yg bersangkutan.

3. Pemohon harus mengisi formulir yg dilampiri:

a) Identitas Pemohon.b) Status,letak dan luas tanah

yg dibangun.c) Jenis Bangunan.d) Gambar Rencana Bangunan

scr rinci beserta konstruksi dan bahan yg digunakan.

4. Permohonan ditolak jika:a) Diangap dpt mengganggu

keselamatan, ketentraman, atau kepentingan umum dan atau tempat sekitarnya.

b) Bertentangan dg Peraturan Perundangan yg berlaku menyangkut Tata Ruang.

Perda No 04/2012

ttg Retribusi Perizinan Tertentu

10 (sepuluh)

hari

1. FC. Identitas Pemohon.

2. Mengisi Blangko IMB.

3. FC Status Tanah.4. Tanda Lunas PBB.5. Denah Gambar.6. Mengajukan

Permohonan.7. Berkas diterima

dan dipelajari sesuai ketentuan yg berlaku.

8. Rapat Koordinasi.9. Mengadakan

peninjauan / survey.

10. Dikeluarkan Ijin atau ditolak.

11. Membayar Retribusi sesuai ketentuan.

Tidak bertingkat dan bukan merupakan bagian dari Perumahan

Ukuran bangunan sampai 70 meter

persegi penyusunan

gambar dapat berupa denah ruangan,brntuk

depan dan belakang serta susunan dasar

bangunan

Ukuran diatas 70 meter persegi s/d

100 meter persegi

menggunakan gambar teknis,

IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT (IPR)



3.Izin

Per

tam

ban

gan

Rak

yat

(IP

R)

Merupakan Konversi dari Izin Pertambangan Bahan Galian Golongan C berdasar PP No

22/2010

1. Peta Wilayah Pertambangan dan Peta Kretek.

2. Peta awal yg memuat topografi .

3. Surat Pernyataan Sanggup melaksanakan reklamasi.

Perda Kab.

Sumenep No

16/2011

3 (tiga ) hari

1. Peninjauan Lokasi

2. Penerbitan. Rekomendasi setelah terbit izin prinsip dari Bupati Sumenep.

Domainnya adalan Izin Pertambangan Rakyat Mineral

bukan Logam dan Batuan

Kriteria ini setelah ditetapkannya Wilayah Pertambangan Rakyat

(WPR)

Kapasitas Luasan kurang dari 0.5 Ha

Secara teknis penambangan maupun dampak yg ditimbulkan

tdk ada kerusakan yg besar

IZIN PENGGILINGAN PADI



4.Izin

Pen

ggili

nga

n

Pad

i

Perusahaan yg menggunakan tenaga motor penggerak dan

ditujukan utk mengolah padi/gabah menjadi

beras sosoh.

1. Mengisi Formulir

2. FC. KTP Pemohon

3. FC. IMB

4. FC. HO

5. Masing rangkap 2

Gratis 3 (tiga ) hari kerja

1. Mengajukan Surat Permohonan Kepada Camat.

2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai ketentuan yg berlaku.

3. Survey Lokasi oleh Tim PATEN.

4. Penilaian oleh Tim PATEN.

5. Dikeluarkan ijin atau ditolak .

6. Penandatangan Ijin.

Domain Kecamatan adl pernyataan tertulis dr yg

berwenang dlm memberikan hak utk

mengusahakan penggilingan padi dg skala besar dan kecil

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)



5.Sur

at

Izin

Usa

ha

Per

dag

ang

an

(SI

UP)

Adalah dokumen perizinan berkaitan dg

kegiatan usaha perdagangan yg dpt

dijadikan legalitas utk menjalankan usaha

perdagangan.

1. FC. KTP, NPWP dan HO .

2. Neraca awal.

3. Keterangan Domisili

4. Pas Foto 4x6 dan Materai 6000.

Gratis 2 (dua ) hari

1. Pengajuan Berkas Permohonan.

2. Berkas diterima dan dipelajari.

3. Koordinasi dan survey.

4. Pengajuan Pengesahan.

5. Dikeluarkan surat Ijin.

Domain Kecamatan Adalah segala jenis usaha perdagangan

skala mikro(kecil) yg tdk berbentuk CV, UD dan

PT.

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)



6.Tan

da

Daf

tar

Per

usa

haa

n

(TD

P)

1. Adalah dokumen sebagai legalisasi atau

pengakuan bahwa suatu perusahaan sdh

melakukan wajib daftar

1. FC. KTP, NPWP dan HO .

2. Neraca awal.

3. Keterangan Domisili

4. Pas Foto 4x6 dan Materai 6000.

Gratis 2 (dua ) hari

1. Pengajuan Berkas Permohonan.

2. Berkas diterima dan dipelajari.

3. Koordinasi dan survey.

4. Pengajuan Pengesahan.

5. Dikeluarkan surat Ijin.

Domain Kecamatan Adalah segala jenis usaha perdagangan

skala mikro(kecil) yg tdk berbentuk CV, UD dan

PT

PATEN(PELAYANAN TERPADU KECAMATAN)

KECAMATAN MANDING

REKOMENDASI

REKOMENDASI (01)

NO. JENIS MACAM SYARAT DAN KETENTUAN BIAYA WAKTU PROSEDUR PELAYANAN

1.Pen

ges

aha

n

Ber

kas

Per

mo

hon

an

KK

dan

KT

P

Permohonan Kartu Keluarga

1. Formulir Permohonan KK/Form F.1.01 dan/ atau KTP/Form .1.07 yg disediakan oleh REGDES,

2. Berkas akan diverifikasi dan divalidasi petugas Regdes dan UPT Kependudukan dan Capil.

Gratis15 (lima belas) menit

1. Pemohon mengisi Formulir Permohonan KK/Form F.1.01 dan/ atau KTP/Form .1.07 yg disediakan oleh REGDES,

2. Berkas akan diverifikasi dan divalidasi petugas Regdes dan UPT Kependudukan dan Capil.

3. Dari UPT Capil ke unit PATEN Kecamatan dan diverifikasi Kasi Pemerintahan dan dikembalikan ke Unit PATEN dan diteruskan ke Camat utk mendapat Pengesahan Pengantar KK dan KTP.

4. Pengantar KK dan KTP yg sdh disahkan dilanjutkan ke Dinas DUKCAPIL kabupaten.

Permohonan Kartu Tanda Penduduk

REKOMENDASI (02)


2. Surat

Keterangan

Pindah

Antar

Kecamata

n Dala

m Kabupaten

1. Formulir F.1.29.2. Surat Pengantar dari

Kepala Desa.3. KTP Asli dan KK Asli

Pemohon.4. Pas foto ukuran 4x6

sebanyak 4 lembar berwarna/hitam putih.


1. Formulir F,1.29.diisi pemohon dan ditanda tangani Pemohon dan Register Desa.

2. Formulir F.1.29. diajukan ke Kades utk mendapatkan Surat Pengantar yg di ttd Kades.

3. Surat Pengantar dan Formulir F.1.29. diajukan ke Camat Melalui PATEN utk mendapatkan Surat Ket Pindah Antar Kecamatan dlm Kab (Formulir F.1.30).

4. Dengan keluarnya Surat Keterangan Pindah Antar Kecamatan dlm Kab,KTP dan KK pemohon dicabut utk diserahkan ke Dinas Dukcapil.

REKOMENDASI (03)


3. Rekomendas

i Sura

t Keterangan

Catatan Kepolisia

n

1. Surat Keterangan SKCK dari Kades.

2. FC KTP dan KK asli.3. Pas foto ukuran 4x6

sebanyak 4 lembar berwarna/hitam putih.


1. Pemohon mengajukan SKCK ke Camat utk ditandatangani (Registrasi & Legalisasi).

2. Selanjutnya SKCK diteruskan ke Kapolsek untuk proses lebih lanjut.

REKOMENDASI (04)


4. Rekomendasi Izin Mendirikan

Bangunan > 100

meter

persegi

1. Formulir permohonan IMB.

2. Surat Keterangan dari Kades.

3. FC KTP dan KK asli.4. FC bukti kepemilikan

tanah.5. Surat pernyataan

tetangga bagi bangunan yg bertingkat diketahui Kades.

6. Gambar bangunan, kontruksi dan bahan yg digunakan.


1. Formulir IMB diisi lengkap, benar, dan sah serta ditandatangani Pemohon.

2. Pemohon menghadap Camat melalui PATEN utk mendapatkan pengesahan/ttd (registrasi, Legalisasi, Rekom).

3. Seluruh Persyaratan kemudian diajukan pemohon ke BPPT untuk proses lebih lanjut.

REKOMENDASI (05)


5.Rek

om

Izin

Gan

ggua

n

1. Formulir permohonan HO.


3. FC. bukti kepemilikan tanah.

4. FC. KTP.

5. FC. IMB.

6. Surat pernyataan tetangga diketahui Kades.

7. Gambar bangunan / denah dan Peta Lokasi.


1. Formulir HO diisi lengkap, benar dan sah serta di TTD pemohon.

2. Pemohon menghadap Camat melalui PATEN utk mendapatkan pengesahan/TTD (registrasi, legalisasi dan rekomendasi).

REKOMENDASI (06)


6. Reko

m

Kelay

akan

Usaha

utk

mend

apatk

an

SIUP,

TDP,T

DG

dan

TDI

1. Formulir permohonan .


3. FC. bukti kepemilikan tanah.

4. FC. KTP.5. FC. IMB dan HO yg

masih berlaku.

6. Surat pernyataan tetangga diketahui Kades.

7. Gambar bangunan/ denah dan Peta Lokasi.


1. Formulir Isian diisi lengkap, benar dan sah serta di TTD pemohon.

2. Pemohon menghadap Camat melalui PATEN utk mendapatkan pengesahan/TTD (registrasi, legalisasi dan rekomendasi) .

3. Seluruh persyaratan kemudian diajukan utk proses lebih lanjut.

REKOMENDASI (07)

NO. JENISMA

CA

M

SYARAT DAN KETENTUAN BIAYA WAKTUPROSEDUR PELAYANAN

7. Reko

m

STP

(Sura

t

Tand

a

Pend

aftara

n)

Yaya

san

Yatim

Piatu

dan

Orga

nisasi

Sosia

l

1. FC. akte Notaris. 2. Mengajukan permohonan ke Pemda / Instansi

Sosial (kab / Kota) setempat dg melampirkan formulir F.1.

3. Rekomendasi Bakesbangpol dan Linmas.4. Rekomendasi Bupati. 5. Rekomendasi dari Koordinator Kegiatan

Kesejahteraan Sosial Kabupaten.6. Susunan Pengurus lengkap dilampiri foto copy KTP.

7. AD dan ART. 8. Program kerja, laporan kegiatan di bidang usaha

Kesejahteraan Sosial.9. Sumber dana dan modal kerja untuk melaksanakan

kegiatan. 10. Daftar anak asuh.11. Surat Domisili dari lurah/kades setempat . 12. Mengajukan permohonan dengan membawa berkas

(NO 1 s/d 10) ke Dinas Sosial Provinsi Jatim.13. opy surat Ijin operasional disampaikan ke orsos

koordinatif / koordinator kegiatan Kesejahteraan Sosial Kabupaten

14. Setiap Orsos / LSM-Usaha Kesejahteraan Sosial yg sudah terdaftar agar membuat laporan kegiatan/perkembangan kegiatan bidang usaha kesejahteraan sosial sesuai dg ketentuan yg berlaku.


1. Pemohon menghadap Camat melalui PATEN utk mendapatkan pengesahan/TTD.

2. Petugas melakukan verifikasi thd berkas sesuai dengan persyaratan utk diajukan kepada Pimpinan .

3. Menyerahkan Berkas

REKOMENDASI (08)


8. Permohon

an Perubaha

n Data Objek Pajak Bumi dan

Bangunan (PBB

)

1. Rekomendasi dari Kades.

2. Bukti kepemilikan tanah akte/sertifikat .

3. KTP.4. SPPT asli.

5. Akte/ Sertifikat.



2. Selanjutnya Permohonan Perubahan Data Obyek PBB diajukan ke KP PBB Pamekasan untuk proses lebih lanjut.

REKOMENDASI (09)


9. Peng

galan

gan

Dana

Sara

na

Sosia

l dan

Perib

adad

atan

1. Proposal / Usulan.2. Akte pendirian. 3. FC gambar rencana bangunan yg diajukan.4. Rencana Anggaran Biaya (RAB).

5. Peta Desa.


1. Proposal harus ditandatangani pemohon dan diketahui KADES.


3. Proposal diajukan ke DINSOS untuk mendapatkan Rekomendasi.

REKOMENDASI (10)


10. Pelepasa

n Hak Atas Tana

h (Kepentingan Umum)10

0 mete

r persegi

1. Keputusan Penetapan Lokasi.

2. Bukti Kepemilikan Tanah.

3. SPPT.4. KK dan KTP.

5. Keterangan riwayat

tanah. 6. Keterangan

kewarisan (bila diperlukan).

7. Keterangan Pernyataan Tanah tidak dalam sengketa.

8. Peta bidang dari pertanahan.

9. Tanda lunas BPHTB (SSB).

10. Kwitansi Pembayaran.

1,5 % dari nilai

Pelepasan

15 (lima belas) menit

1. Pihak yang akan melepaskan dan yang menerima menghadap Camat disertai Kepala Desa dan 2 (dua)orang saksi.

2. Camat menerbitkan dan menandatangani Surat Pelepasan Hak Atas Tanah.

REKOMENDASI (11)


11.Rek

ome

ndas

i

/Leg

alisa

si

Sura

t

Lain-

Lain

1. Rekomendasi dari Kades/ Instansi terkait.

2. KTP.


1. Rekomendasi harus ditANDATANGANI Pemohon dan diketahui Kepala Desa.

2. Pemohon menghadap Camat melalui PATEN untuk mendapatkan pengesahan (registrasi, Legalisasi dan Rekomendasi).

REKOMENDASI (12)


12.Pen

gan

tar

Sur

at

Per

nya

taa

n

Mis

kin

1. Surat Pernyataan Miskin dari Kadesberdasarkan ketetapan dari kecamatan.

2. KTP pemohon.3. KK pemohon.


1. Pemohon menghadap KADES utk mendapatkan Surat Pernyataan Miskin yang ditandatangani oleh KADES dan yang bersangkutan diatas materai Rp.6.000.

2. Surat Keterangan Tidak Mampu diajukan kepada Camat melalui PATEN untuk mendapatkan pengesahan/tanda tangan (registrasi dan legalisasi).

3. Petugas PATEN memeriksa data penduduk miskin yang masuk dalam data base penduduk miskin.

REKOMENDASI (13)


13.Kete

rang

an

Mod

el C

untu

k

Pens

iuna

n

1. Blangko yg telah ditandatangani dari Kades/ Lurah.


4. SK Pensiun.


1. Setelah Pemohon mendapatkan tandatangan KADES, menyerahkan berkas diserta foto kopy KTP, KK dan SK Pensiun kepada petugas PATEN.

2. Petugas memferifikasi dan memvalidasi berkas untuk diajukan ke pimpinan.

3. Menyerahkan Berkas.

REKOMENDASI (14)


14.Kete

rang

an

Tida

k

Mam

pu

1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kades/ Lurah.



1. Pemohon menghadap KADES utk mendapatkan SKTM.

2. Surat Keterangan Tidak Mampu diajukan kepada PATEN untuk mendapatkan Pengesahan/tanda tangan (registrasi dan legalisasi).

REKOMENDASI (15)


15.Kete

rang

an

Dom

isili

Peru

saha

an

1. Surat Keterangan Domisilai dari Kades/ Lurah.

2. FC. KTP dan KK pemohon.

3. FC. SIUP, IMB dan HO yg masih berlaku.


1. Pemohon menghadap KADES utk mendapatkan Surat Keterangan Domisili yg ditandatangani oleh KADES.

2. Surat Keterangan Domisili diajukan kepada PATEN utk mendapatkan pengesahan/tanda tangan (registrasi dan legalisasi).

REKOMENDASI (16)


16.Keter

anga

n

Kewa

risan

(tana

h

dan

Bang

unan

)

1. Surat Keterangan Pengakuan Ahli Waris.

2. Surat Pernyataan para Ahli Waris.

3. FC. KTP dan KK pemohon.

4. FC. SPPT beserta aslinya.

5. Obyek peninggalan.

6. Foto Copy Letter C yg telah dileglisir KADES.


1. Pemohon menghadap KADES dan menjelaskan silsilah/ ahli waris.

2. Seluruh Ahli waris membubuhkan tanda tangan/cap jempol dihadapan KADES.

3. Berdasar Pengakuan tersebut Camat melalui PATEN menerbitkasn Surat Keterangan Kewarisan.

REKOMENDASI (17)


17.Kete

rang

an

Bep

ergia

n

1. Surat Keterangan Bepeergian dari KADES.



1. Pemohon menghadap KADES utk mendapatkan Surat Keterangan Bepergian yg ditandatangani Kades.

2. Surat Keterangan Bepergian diajukan kepada Camat melalui PATEN utk mendapatkan pengesahan/tandatangan (registrasi dan legalisasi).

REKOMENDASI (18)


18.Kete

rang

an

Pen

elitia

n /

Surv

ey

1. Surat Keterangan akan melaksanakan penelitian survey dari instansi / lembaga terkait / perguruan tinggi.

2. Proposal Penelitian / Survey.

3. Surat Keterangan dari Bakesbangpol dan Linmas Kab. Sumenep.

4. KTP asli pemohon.


1. Pemohon menghadap CAMAT melalui PATEN utk mendapatkan tanda tangan, registrasi dan legalisasi.

2. Camat mengeluarkan Surat Rekomendasi Penelitian /Survey.

REKOMENDASI (19)

NO. JENISMA

CA

M

SYARAT DAN KETENTUAN BIAYA WAKTUPROSEDUR PELAYANAN

19.Pera

lihan

Hak

Atas

Tana

h

(Prib

adi/

Pero

rang

an )

1. Bukti kepemilikan tanah (pepel/sertifikat).

2. Keterangan kewarisan.3. KTP asli para pihak.4. FC leter C.5. SPPT. 6. Tanda lunas BPHTB (SSB).

1,5% dari nilai transaksi

15 (lima belas) menit

1. Para Pihak (Penjual dan Pembeli), Kades dan 2 (dua) orang saksi menghadap Camat selaku PPAT Sementara.

2. PATEN memproses dan menerbitkan Akte Tanah.

3. Pembeli mendaftarkan Hak Atas Tanah ke Badan Pertanahan Nasional.

REKOMENDASI (20)


20.Pro

pos

al

1. Proposal/Usulan yang ditandatangani oleh pemohon yang diketahui Kades/ Lurah.

2. FC. Gambar rencana bangunan yang diusulkan apabila berkaitan dengan fisik bangunan.


Pemohon datang ke PATEN untuk mendapatkan

Pengesahan/ Tanda Tangan Camat (Registrasi dan

Legalisasi)

REKOMENDASI (21)


21. Pengesahan

Surat-

Surat (atas Permintaan Peroranga

n / Instansi /

Lembaga)

1. Pemohon membawa surat yg akan dimintakan pengesahannya.

2. FC. KTP pemohon.


1. Pemohon datang ke PATEN untuk mendapatkan Pengesahan/ Tanda Tangan Camat (Registrasi dan Legalisasi).

2. Petugas memferifikasi dan memvalidasi berkas untuk diajukan ke pimpinan.

3. Menyerahkan Berkas.

Government & Nonprofit

PELAYANAN TERPADU KECAMATAN (PATEN)