Embed Size (px)
Citation preview
Suun terveydenhuollon toimintamallit ja kirjaaminen
Seppo Turunen
9.3.2015
THL / OPER 1
Esityksen sisältö
• Tavoitteet
• Taustaa
• Nykytilanne
• Kehittämistarpeet, uudet toimintamallit
THL / OPER 2
Tavoitteet, tekemisen tarkoitus
• Potilastiedon yhteiskäyttö
– Potilastieto on käytettävissä silloin kun sitä tarvitaan
• Tuetaan asiakkaan / potilaan omahoitoa ja hoitoon osallistumista
• Suun terveydenhuollon tiiviimpi integroitumien muuhun terveydenhuoltoon
• Väestön suun terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
THL / OPER
Taustaa
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle tiedolle on oma paikka)
– ”Hammaskartta”
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin ollaan tuottamassa erilaisia koosteita
• Tulevien toimintamallien pitää tuottaa selkeää lisäarvoa aiempaan ->toimintamuutos
THL / OPER 4
Taustaa (2)
– Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi
• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille
– Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden korjaaminen
• Mitä kirjaamisella ja toimintamalleilla tuetaan
– Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu
• Sth:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen
• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin
THL / OPER 5
Potilastiedon arkiston käyttöön liittyvät yleiset toimintamallit
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta
• Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset
• Suun terveydenhuollon kirjaamista säätelevät samat normit ja ohjeet kuin kirjaamista yleisestikin, kuten potilasasiakirja-asetus, potilaslaki, STM:n opas
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun terveydenhuollon kirjaamista
THL / OPER
THL / OPER
THL / OPER
Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset periaatteet ja vaatimukset
• Merkinnöistä on käytävä ilmi
– miksi ja mitä on tehty
– miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu
– millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on tehty
– ratkaisujen perusteet
– kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut
– tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä
9.3.2015 Esityksen nimi / Tekijä 9
Tietosisältö
• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista:
– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)
– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)
– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)
• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla
– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse
THL / OPER 10
Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla
• Julkinen suun perusterveydenhuolto
– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)
– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)
• Käyntisyy (ICD10, ICPC2),
• Erikoissairaanhoito
– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus erikoisalakohtaisine näkymineen)
– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)
– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua
• Yksityinen suun terveydenhuolto
– Kela-korvaukset
– Potilaslaskutus
THL / OPER 11
Status (hampaiston nykytila)
• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä kirjattavaa tietosisältöä
• Statustiedoilla voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön kustannuksella?
– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden
THL / OPER 12
Toimenpiteiden merkitys suun terveydenhuollon kirjaamisessa
• Koska suun terveydenhuolto on toimenpidekeskeistä, suun terveydenhuollon toimenpideluokituksella on merkittävä rooli toiminnan kuvauksessa
• Toimenpidekoodit ja niiden lisätiedot (materiaalit, oireiden kuvailu jne.) sekä diagnoosit ovat kirjaamisen keskeisintä sisältöä
THL / OPER 13
THL / OPER 14
Toimenpideluokituksen yhteydet muihin luokituksiin ja tietotarpeisiin
• Julkisen sth:n asiakasmaksut
• SV-korvaukset
• Välillisesti
– Lääkärisopimuksen toimenpideluettelo
• Rakenteinen kirjaaminen
– Statustietojen päivittyminen (Kanta-määritykset)
• Erilaiset tuottavuusvertailut
– Toimenpiteiden vaativuuskertoimet
THL / OPER 15
Eri suuntaan meneviä toimenpideluokituksen kehittämistavoitteita
• Millä tarkkuudella hammashoidon kliinisen työn sisältöä halutaan kuvata (laajempi hoitokokonaisuus vs. pikkutarkka taso)?
– Statuksen päivittyminen
• Esimerkiksi implanttikruunun valmistaminen voidaan jakaa lukuisiin, konkreettisiin vaiheisiin, kun taas vaativa parodontologinen hoito ei jäsenny vastaavalla tavalla
– Miten varmistetaan yhteismitallisuus?
• Toimenpide- ja palkkiokoodien välinen yhteys
– Ideaali olisi yksi koodisto
– Jos eri koodistot, niiden erilaiset käyttötarkoitukset hyväksyttävä ja koodit kirjattava tarvittaessa erikseen
THL / OPER 16
Potilastietojen yhteiskäyttö tarkoittaa käytännössä:
• Suun terveydenhuollon kirjaukset näkyvät kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille, ja vastaavasti toisin päin.
• Suun terveydenhuollon jatkuvan sairauskertomuksen näkymälle (SUU) myös muut kuin suun terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. yleislääkäri) voivat tehdä tarpeelliseksi katsomiaan merkintöjä.
• Potilaiden mahdollisuus omien terveystietojen katseluun Omakannan kautta edistää omahoidon toteuttamista, mutta tuo myös vaateita kirjattavan tiedon sisältöön ja ymmärrettävyyteen.
THL / OPER 17
SUU NÄKYMÄ
Pelle Potilas
111111-1111
Hannu Hammaslääkäri, HLL
1.3.2014
Hoitoprosessin vaihe: Hoidon toteutus
Tulosyy: Hammassärky
Esitiedot: Yleistervepotilas, jolla aiemmin terveet hampaat. Nyt 3 päivän ajan vihlovaa
hammassärkyä …
Esitiedot: Esitiedot ja omahoito
Harjauskertojen määrä: 1/vrk
Diagnoosi: K08.80 Hammassärky*
Toimenpide: SFA20 Hampaan paikkaus, d35, d36y*
SDA02 Hammaskivenpoisto*
d35 ja ylilukuisessa d36 todettiin syvät reiät… Hampaisiin tehtiin
yhdistelmämuovipaikat… Samalla todettiin runsaasti hammaskiveä 2
sekstantissa, ja tehtiin samalla hammaskiven poistot ...
Nykytila: Hampaiston nykytila (tiedot HAM-näkymällä)**
Tutkimukset: Indeksit ja mittaukset *
DMF = 13
DMFS = 67
CPI = Yläleuka: 1, 2, 2 Alaleuka: 1, 2, 3
GI = 2,0
PI = 1,5
BOP = 50%
Esimerkki pilottien kirjaamisoppaasta
THL / OPER 19
Ongelmat Subjektiiviset tai objektiiviset oireet, poikkeavat fyysiset tai psyykkiset löydökset, sosiaaliset ongelmat,
tutkimuslöydökset esimerkiksi hypersedimentaatio tai varjostuma keuhkojen röntgen-kuvassa.
Kirjataan vapaana tekstinä.
Suun- ja yleisterveyden kannalta keskeiset asiat esitetään tiivistetysti
Otsikkoa käytetään tilanteissa, joissa on erityisen suuri moniammatillisen yhteistyön
tarve, mutta myös hammashoidollisen ongelman kiteyttämisessä
o ”Runsaasti paikattu hampaisto ja kova purentarasitus johtaneet paikkojen
uusimiskierteeseen, johon saatava kestävämpi ratkaisu. Omahoito toimii,
hoitomotivaatio OK. Hoitovaihtoehtoja ei liene käyty riittävästi potilaan
kanssa yhdessä läpi”
o ”Potilaalla runsaasti sairauksia (ks. esitiedot, diagnoosit) ja lääkkeitä.
Erilaisten ongelmien kasautuminen näkyy myös suun tilanteessa: heikosta
taloudellisesta tilanteesta johtuen hammashoito on viime vuosina rajoittunut
ensiapuluontoiseen hoitoon. Hoidon tarvetta on runsaasti, ja
hoitamattomuuden taustalla on myös hammashoitopelkoa”
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.
Yhteenvetona
• Potilastiedon yhteiskäyttö edellyttää sinällään, että sth:n kirjaaminen lähentyy terveydenhuollon yhteisiä kirjaamistapoja ja tietorakenteita
– Jatkuva kertomus, yhteiset otsikot
– Suun th:n ja muun th:n integraatio
• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
– Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy, ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
• Potilaan osallistaminen
– Omahoito
– Hoitosuunnitelma
9.3.2015 THL / OPER 20
