Birinci Basamakta Tiroid Hastalıklarına

YaklaşımDr. Mustafa Kürşat ŞAHİN

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Hedefler

• Tiroid Hastalıklarında• Patofizyoloji • Sıklık• Belirtiler• Nedenler• Fizik Muayene• Laboratuvar• Takip

2

Tiroid Hastalıkları

• Aile hekimliğinde tiroid sorunları ile sık karşılaşılmaktadır.

• Eğer tanısı konulamazsa önemli klinik sonuçlara neden olabilmektedir.

• Sıklıkla ilk klinik prezentasyon saklı olup bu durum klinik tanı koymayı zorlaştırmaktadır.

• Tanı konulduğunda tedavi edilebilmektedir, ama uzun süreli takip gerektirirler.

3‘’GİZLENMİŞ’’ BİR SAĞLIK SORUNU

4

Tersiyer : TRH hormonu

Sekonder : TSH hormonu

Primer : Tiroid bezi

5

Tiroid Hastalıkları

TSHTSH FTFT44

Ötiroidizm

KlinikKlinik

Hipotiroidi

SubklinikSubklinik Klinik

Hipertiroidi

Subklinik

6

Hipertiroidi - Hipotiroidi

7

1%–10%1%–13%NHANES* (2002)

NA12%Rotterdam (1993)

3%–16%4%–21%Colorado* (2000)

2.3%5.9%Framingham (1987)3%8%Whickham follow-up (1995)

ErkekKadın Çalışma

Sawin CT, et al. Arch Intern Med. 1985;145:1386-1388.Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000; 160:526-534.Hak AE, et al. Ann Intern Med. 2000;132:270-278.

Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.

Hipotiroidi Sıklığı

*Oranlar hayatın dekatlarına göre hesaplanmıştır.

Sizi buraya getiren sebep nedir?

• Elimi kolumu kaldıramıyorum, hiç iş yapamıyorum(%99)

• Çok halsizim, sürekli yatıyorum(%91)• Çok üşüyorum(%89)• Eskiden çok terlerdim şimdi hiç

terlemiyorum(%89)• Bu aralar çok unutkanım, dolabın kapağını

açıyorum ne yapacağımı unutuyorum(%66)• Sürekli bir şişkinliğim var, tuvalete rahat

çıkamıyorum(%61)9

Hipotiroidi Nedenleri• Primer

– Otoimmün: Hashimoto (atrofik)– İyatrojenik: RAI, tiroidektomi, radyasyon– İlaçlar: İyot, amiadaron, lityum, antitiroidler, interferon– Konjenital: Agenezi, dishormonogenez, TSHR mutasyonu– İyot eksikliği– İnfiltratif: Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, Riedel

tiroidit• Geçici

– Sessiz tiroidit, subakut tiroidit, T4 tedavisinin kesilmesi• Sekonder

– Hipopitüitarizm, Hipofiz nekrozu (Sheehan sendromu)10

Fizik Muayene

• Sistemik muayene yapılmalıdır.

• Kan basıncı • Nabız• Vücut sıcaklığı• Solunum sayısı• Kilo değişimi

• Deri ve ekleri• Baş boyun• Solunum sistemi• Dolaşım sistemi• Gastrointestinal sistem• Genitoüriner sistem• Kas ve iskelet sistemi• Nörolojik ve psikiyatrik

muayene

11

Fizik Muayene

12

Fizik Muayene

13

Tiroid Muayenesi

14

Tiroid Muayenesi

• Boyut • Kıvam • Homojenite• Hassasiyet• Kitle• Yapışıklık• Thrill• Trakeal deviasyon

15

Tiroid bezi büyümesi

16

Acaba kötü bir şeyler mi var !!!

• Tiroid’de asimetrik büyümeler kanseri akla getirmelidir. Özellikle;– Çocukta nodüler guatr varsa– Ailede tiroid kanseri öyküsü varsa– Radyasyon hikayesi varsa– Şişlik çok hızlı büyüyorsa– Sert, fikse kitle varsa– Ses kısıklığı varsa– Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa

17

Hipotiroidi tanısı

• Laboratuvara dayalıdır. Semptomlar nonspesifiktir.

TSH ve sT4

18

Primer hipotiroidi tanısı

0 105 TSH, mIU/mL

Subklinik hipotiroidiTSH >4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Aşikar hipotiroidiTSH >4.0 mIU/mL, s T4 düşük

ÖtiroidTSH 0.5-4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.

Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.19

TSH düzeylerine göre ayırıcı tanı

20

Primer Aşikar Hipotiroidi Tedavisi

• Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yapılmalıdır.

21

Tedavi izlemi

TSH >4 IU/mL TSH <0,5 IU/mL

Levotiroksin başlanması

Levotiroksin dozunu artır

12.5 - 25 g/d

TSH tekrarı

6-8 hafta sonra

TSH 0,5- 2,5 IU/mLAsemptomatik

6-12 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı

Tedaviye devam et Levotiroksin dozunu azalt12.5 -25 g/d

Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812. Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry

Web site. Available at: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm. Accessed Aug. 2007

Levotiroksin replasman tedavisinde TSH hedefi

• Risk taşımayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L”

• Kardiyovasküler riski yüksek olan kişilerde, • 65 yaş üzerinde, • İleri osteoporozu olanlarda, • AF varlığında “ 1-4 mIU/L ”

• Gebelerde TSH: – 1. trimester “ 0.1- 2.5 mIU/L ”– 2. trimester “ 0.2-3 mIU/L ”– 3. trimester “ 0.3-3 mIU/L ”

23

Levotiroksin

• Levotiroksin sabah aç karnına alınmalıdır. • İlaç günde tek seferde ezilmeden su ile alınmalıdır.• İlaç aç karnına alınmalı en erken 30 dk sonra

yemek yenilmeli ve diğer ilaçlarla birlikte alınmamalıdır. İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalıdır

• Levotiroksin prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı preparatla devam etmek önemlidir.

24

Levotiroksin Replasmanına Rağmen TSH Yüksekliği

• TSH yüksek, sT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastanın testten hemen önce tiroksin alması

• Yetersiz levotiroksin replasmanı• Çölyak hastalık• Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, aluminyum

hidroksit, kalsiyum suplementasyonu alınması• Hızlanmış hormon metabolizması (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)• Tabletleri kıramayıp ezmek• Levotiroksin tedavisi yapılırken 6 haftadan önce TSH ölçmek

25

Hipotiroidi

26

Hipotiroidi

27

Hipotiroidi

28

Hipotiroidi: Kardiyomegali

Reza MJ, Abbasi AS. Congestive cardiomyopathy in hypothyroidism. West J Med. 1975;123:228.

6 Ay L-tiroksin Tedavisi Sonrası

29

TELE

Konjenital Hipotiroidi

• Sık görülür: 1/3000-1/4000• Türkiye’de KH insidansı 1/2183• Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler.• Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür. (< % 10)• Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve

etkindir.• Tarama yöntemleri yeterince duyarlı ve özgüldür.• Yarar / maliyet oranı yüksektir. (10/1)

30Ataş B, Altunhan H, Ata E, Müsevitoğlu A. Frequency of congenital hypothyroidism in neonates in the Konya region, Turkey.J Pediatr Endocrinol Metab. 2011;24(3-4):139-40.

Konjenital Hipotiroidi

• Yenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür.Tanı Yaşı1. ay< 3 ay< 1 yaş3-4 yaş

Yüzde% 10% 35% 70% 100

Jacobsen BB, ve ark. Arch Dis Child 1981

31

Erken tanı neden önemli?

J Neuroscience, 2003

Tiroid hormonu ile muamele edilen ve edilmeyen sinir hücresi

Tiroid hormonları sinir hücrelerinin gelişmesinde rol oynar!!!! 32

Erken tanı neden önemli?

TedavidenÖnce Sonra

33

Bulgular

• Uzamış sarılık• Ödem• Gestasyon yaşı > 40 hafta• Doğum ağırlığı > 3.5 kg• Zayıf beslenme• Hipotermi• Abdominal distansiyon• Büyük arka fontanel (>5 mm)

34

Bulgular

İlk ay görülen• Periferal siyanoz ve

cutis marmaratus• Solunum güçlüğü• Zayıf emme• Kilo alamama• Gaita sıklığında azalma• Aktivitesinde azalma ve

letarji

İlk 3 ayda görülen • Göbek fıtığı• Kabızlık• Kuru, kaba cilt• Büyük dil• Yaygın miksödem• Seste kalınlaşma

35

Tedavi

Konjenital hipotiroidinin tedavisi son derece • Basit, kolay uygulanabilir• Etkin ve• Ucuzdur

• Günde tek doz Na-L tiroksin (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®)

• Sabah, aç karnına ağızdan verilir

36

Tedavi

• Tabletler kırılabilir, anne sütü veya birkaç mililitre su ile süspansiyon yapılarak kullanılabilir.

• Başlangıç tedavisinde amaç, T4 düzeyinin 2 hafta içinde, TSH düzeyinin 1 ay içinde normalleştirilmesidir.

• Tedavi dozu 10-15 μg/kg/gün T4’dür. Bu doz, genellikle T4 düzeyini 3 gün içinde, TSH düzeyini ise 2 hafta içinde normal aralığa getirir

37

Bakker B, Kempers MJ, de Vijlder JJ, van Tijn DA, Wiedijk BM, Van BM, et al. Dynamics of the plasma concentrations of TSH, FT4 and T3 following thyroxine supplementation in congenital hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:529-37.

İzlem Sıklığı

• TSH ve sT4 tedavi başlandıktan 2 ve 4 hafta sonra,

• İlk 12 ay 1-2 ay ara ile, • 1-3 yaş arası 2-3 ay ara ile, • Büyüme tamamlanıncaya kadar da 3-6 ay ara

ile izlenmelidir.

38

Rose SR, Brown RS, Foley T, Kaplowitz PB, Kaye CI, Sundararajan S, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117:2290-303.

Bilgi Formu: Doğru, okunaklı ve eksiksiz doldurulmalı

El yazısı Matbaa harfi

39

Tarama Nasıl Yapılır?

• Topuktan kapiller kan örneği alınması.

40

• Tüm topuk kanı örnekleri 4’lü daire içeren standart kan örneği kağıdına,

• Bir yüzden diğer yüze kadar tam olarak geçecek ve daireyi iki yüzden de kaplayacak biçimde emdirilmelidir.

!!!

41

Örnek alındıktan sonra...

• Topuk kanı örneği 1-2 saat oda sıcaklığında kurumaya bırakılmalı,

• Bundan sonra buzdolabında +4°C’de saklanmalı, (aşı dolabında zarf ya da kutu içinde saklanabilir)

• Kapalı zarf ya da kutuda İl Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilmelidir.

42

Topuk kanı ne zaman alınmalıdır?

• İdeal olan yaşamın 3-5. günlerinde• Yenidoğan bebek sağlık merkezinden taburcu

edilmeden hemen önce MUTLAKA kan örneği alınmalıdır.

43

Gebelerde Hipotiroidi

• 1. trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar.

• Bu sebeple 1. trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin altında, 2. ve 3. trimesterde 3mIU/L altında olmalıdır.

• Otoimmün tiroid hastalığı olan kadınlarda hipotiroidi gelişme riski bulunduğundan TSH’nın yakından izlenmesi gerekir.

44

• Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vardır.

• Otoimmun tiroid hastalığı olan bir anne gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada bir TSH takibi gerekir.

45

• Her kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (sT3,sT4).

• TSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir parçası olmalıdır.

46

Tarama• Gebelerde risk grubu olarak kabul

edilenlerin taranması uygun görülmektedir– Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesi – Daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmak– Tip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların mevcudiyeti– Tiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların mevcudiyeti– Otoimmun tiroidit varlığı– Anemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi– Baş boyun radyoterapisi almış kadınlar– İnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlar– Daha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar

47

Hipertiroidi Sıklığı• Kadınlar % 1,9 – 2,7• Erkekler % 0,16 – 0,23• >60 yaş >%15• Türkiye?

• Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7(6):481.

• Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55.

48

Sizi buraya getiren sebep nedir?

• Çok çabuk yoruluyorum (%84)• Çok terliyorum, eskiden bu kadar terlemezdim

(%96)• Sıcağa dayanamıyorum (%92)• Çok küçük şeylere çok çabuk sinirleniyorum (%84)• Guatr olmuşum, boynumda şişlik var (%94)• İştahım yerinde ama kilo kaybediyorum(%51)• Ellerim çok titriyor (%84)

49

Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan tiroid hormon fazlalığını ifade eder.

Kaynağı ne olursa olsun tiroid

hormon fazlalığını ifade eden genel

terimdir. 50

Tirotoksikoz Nedenleri• Primer hipertiroidiler

– Graves– Toksik multinodüler guatr– Toksik adenom– İyot fazlalığı (Jod-Basedow)– Fonksiyonel tiroid kanseri

• Hipertiroidisiz tirotoksikozlar– Tiroid destrüksiyonu

• Subakut tiroidit, sessiz tiroidit, amiodarona bağlı tiroidit, radyasyon tiroiditi

– Struma ovarii– Yüksek doz T4 tedavisi

• Sekonder hipertiroidiler– TSH salgılayan adenom– TSH reseptör direnci– hCG salgılayan tümörler– Gestasyonel tirotoksikoz

51

Fizik Muayene

• Sistemik muayene yapılmalıdır.

• Kan basıncı • Nabız• Vücut sıcaklığı• Solunum sayısı• Kilo değişimi• …• ..

• Deri ve ekleri• Baş boyun• Solunum sistemi• Dolaşım sistemi• Gastrointestinal sistem• Genitoüriner sistem• Kas ve iskelet sistemi• Nörolojik ve psikiyatrik

muayene • ….

52

Ellerde Titreme

53

Tiroid Akropatisi

54

Onikolizis

55

Tiroid Dermopatisi

56

Tiroid Oftalmopatisi

57

Hipertiroidi Tanısı

• Laboratuvara dayalıdır Semptomlar nonspesifiktir

TSH ve Serbest T3-T4

58

59

Hipertiroidi Tedavisi

• Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir.

• Genç semptomatik ve/veya kardiyak riski olanlarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır.

• 1. tercih metimazol’dur. 5-15 mg/gün • 2. tercih propiltiyourasil ‘dir. 50-150 mg/gün • Subklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler

adrenerjik hiperaktiviteyi azalttıkları için semptomatik tedavide etkindirler.

60

Takip

• ATİ tedavisi sırasında takip başlangıçta 3-6 haftalık aralıklar ile, sonrasında 2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yapılmalıdır. En etkin, en düşük doza inilmelidir.

• ATİ ile gelişebilecek önemli yan etkiler yakından takip edilmelidir.

61

Yan Etkiler

Minor• Kaşıntı, • Deri döküntüsü, • Artralji,• Tat alma bozukluğu

Major• Agranülositoz, • Toksik hepatit (PTU),• Kolestatik sarılık (MMI), • Vaskülit

62

Agranülositoz riski için hastalara “boğaz ağrısı ve ateş” olduğunda hekimini araması ve ilacı kesmesi gerektiği anlatılmalı, bu ifade ATİ reçetesine yazılmalıdır.

Takip

• Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaciğer enzim artışlarına rastlanabileceği için tedavi öncesi kan sayımı ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin değerlendirilmesinde önemlidir. Mutlak nötrofil sayısı <1500/mm3 olduğunda ATİ kesilmelidir.

63

Takip

• ATİ kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra 3-6 ayda tiroid hormonları (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuşkusu olanlarda sT3) takip edilmelidir.

64

Hipertiroidi Tedavisi

Barbara Bush1984

Tedavi öncesi

Barbara Bush1991

Tedavi sonrası

Gebelikte Hipertirodi Tanı ve Tedavisi

• Tanı; düşük TSH, yüksek sT4 - sT3 düzeylerine göre konulur.

• Amaç hastanın hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmasıdır. Sık aralıklarla (4 hafta) kontrol yapılmalı, hipotiroidiye (T4’un düşmesine) izin verilmemelidir.

Hipertiroidik Anneden Doğan Yenidoğan

A Color Atlas of Endocrinology p51

Sevk • Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri• Ailevi tiroid hastalıkları• Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri• T4 ve T3 uyumsuzluğu• TSH’nın ölçülebilir olduğu durumda, serbest T3 ve

serbest T4 yüksekliği• Tiroid fonksiyonlarında tedrici değişiklikler

• Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi Ve İzlem Kılavuzu, Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği 2012

68

Kaynaklar

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM69