75
HATALI UYGULAMALAR Dr. Hem.Melahat Saylam Hacettepe Erişkin Hastanesi

16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35 11.55 melahat saylam

  • Upload
    tyfngnc

  • View
    155

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

HATALI UYGULAMALAR

Dr. Hem.Melahat Saylam Hacettepe Erişkin Hastanesi

Page 2: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 3: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Önce zarar vermeyiniz...“Primum non nocere”...

Hipokrat

Page 4: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Güvenliği

Sağlık hizmetlerinin kişilere vereceği olası zararları önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu

kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin

tamamıdır.

Page 5: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hata

• İnsanın içinde bulunduğu her işte hata kaçınılmaz bir risktir.

Türk Dil Kurumu’na göre; 1) yanlış 2) istemeyerek ve bilmeyerek yapılan yanlış, kusur, yanılma, yanılgı. 3) suç, günah, kusur..• Hatalar planlanmış bir işin amaçlandığı şekilde

tamamlanmaması ya da planlama hatası, bilgisizlik sonucu karşımıza çıkar.

Page 6: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hata Çeşitleri

Hatalar

• POTANSiYEL

• ÖNLENEBİLİR

• ÖNLENEMEZ

olarak sınıflandırılabilir

Page 7: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Temel Hata Nedenleri

• İnsan

• Sistem

• Organizasyon yapısı

Page 8: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hataya Sebep Olan Faktörler

• Çok fazla belgenin varlığı• Standart süreçlerin olmayışı• Protokollerin uygulanmasına direnç

gösterilmesi• Hafızaya Güven• Uzun çalışma saatleri• Gereğinden fazla iş yükü• Değişken bilginin sağlanması• Teknik hatalar

Page 9: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hataların Kaynakları

• Hataları tanımlamak ve sayısallaştırmak güçtür

• Tıbbi hatalara neden olan kaynakları belirlemek daha da güçtür

Page 10: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

SİSTEM İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

• Bireyler sistemlerle birlikte çalışırlar

• Sistemler insan hatalarını önleyecek

şekilde tasarlanabilir

Page 11: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

TIBBİ HATA

Hastaya sağlık hizmeti sunumu sırasında bir eylemin planlandığı şekilde tamamlanamaması, veya

planlanan eylemin belirlenen hedefe uygun olmamasıdır.

Page 12: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Sağlık Hizmetine Bağlı HataTıbbi Hata

• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing)

• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing)

• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly)

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Page 13: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hataların Gruplandırılması

• Tanıda hatalar– Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme– Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması– Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması– Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi

• Tedavi hataları– Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması– Tedavinin verilişinde hata yapılması– İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması– Tedavinin uygulanmasında gecikme– Uygun olmayan tedavi yapılması

Page 14: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hataların Gruplandırılması

• Koruyucu tedavi hataları– Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya

uygulamada hata– Tedavide yetersiz izlem

• Diğer hatalar– İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar– Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere

bağlı hatalar– Diğer sistem yetersizlikleri

Page 15: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hatalar

• Medikasyon hataları: Yanlış ilaç seçimi, yanlış doz, veriliş şekli, birlikte verilen başka ilaçlarla etkileşim, allerjisi olan hastaya bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu tip hatalardır.

• Cerrahi hatalar: Cerrahi hatalar, hastaneye yatan her 50 hastanın birinde görülmektedir.

Page 16: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

BEKLENMEYEN (SENTİNEL) OLAYLAR

•Hastanın hastalığının doğal akışıyla veya altta yatan durumla ilişkili olmayan

Beklenmedik bir ölüm Büyük kalıcı işlev kaybı veya

psikolojik yaralanma•Yanlış hastada veya yanlış vücut

parçası üzerinde ameliyat

Page 17: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

SIK KARŞILAŞILAN BEKLENMEYEN OLAYLAR

• Yanlış taraf cerrahisi• İntihar• Ameliyat sırası/sonrası

komplikasyonlar• İlaç hataları• Tedavide gecikmeyle ilgili

ölümler• Hastanın düşmesi• Kısıtlama altında hasta

ölümü

• Saldırı/tecavüz/adam öldürme

• Perinatal ölüm/yaralanma

• Bebek kaçırılması• Transfüzyonla ilgili olaylar• İnfeksiyonla ilgili olaylar• Yangın• Anesteziyle ilgili olaylar

Page 18: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

NEAR MİSS (direkten dönme,ramak kala)

• Gerçekleştiğinde hastaya zarar verebilecek herhangi bir olay ya da durum, hastaya ulaşmadan önlenmiş ya da çözülmüş ise bu duruma direkten dönme denir (Hastaya yanlış bir ilacı veriyorken fark etmek ve yanlışı düzeltmek, yanlış hastaya girişim yapacakken fark etmek vb.)

Olayın tekrarının ve hataya dönüşmesinin önlenmesi için bildirimi önemlidir

Page 19: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hatalar Araştırıldığında...

Hataların sadece %1’inin yetkin olmayan sağlık çalışanları, geriye kalan %99’unun ise iyi iş çıkarma gayreti içerisinde olan,

nitelikli çalışanlar tarafından yapıldığı görülmüştür.

Onların bu hataları yapmalarına neden

olan ise, aslında sürecin kendisidir.

Page 20: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hataların Olumsuz Sonuçları

• Toplumun sağlık çalışanlarına karşı güveninin azalmasına,

• Hatayı yapan kişinin ve hataya maruz kalanın ruhsal yönden olumsuz etkilenmesine yol açarken,

• Gerek ülke bütçesinde gerekse hatayı uygulayan ve hataya maruz kalan bireylerin bütçesinde önemli kayıplara neden olmaktadır.

• Hataya maruz kalanların %65’inin hastanede kalma sürelerinin uzamış,%35’inin ise maliyet olarak kayıp yaşamış.

Page 21: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hemşirelik ve Tıbbi Hatalar

• Tıbbi hatalar konusu tüm sağlık çalışanları için önemli bir konu olmakla birlikte, hemşireler açısından daha büyük bir önem taşımaktadır. Çünkü hemşireler hasta bakımında doğrudan görev almakta ve yaptıkları yanlış uygulamalar hastanın hayatını tehlikeye sokabilmektedir.

Page 22: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hemşirelik ve Tıbbi Hatalar

• Hasta güvenliği açısından hemşirelik hizmetlerinde en sık karşılaşılan hataların başında; ilaç hataları, hastane enfeksiyonları, düşmeler, yetersiz izlem, iletişim sorunları ve malzeme kullanımına bağlı hataların geldiği belirtilmektedir.

Page 23: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Tıbbi Hatalar

• Gazetelerde yer alan malpraktis ile ilgili haberlere dayalıbir araştırmaya göre*, tıbbi hatalarıyapan kişilerin %65.2’lik dilimini hekimler, %12.2’sini hemşireler,%9.9’unu hekim ve hemşireler beraber, %2.3’ünülaboratuvar görevlileri oluşturmuştur.*

*ERTEM,G., OKSEL,E., AKBIYIK, A..;HatalıTıbbi Uygulamalar ile İlgili Retrospektif Bir İnceleme-Dirim Tıp Gazetesi 2009; yıl: 84 sayı: 1

Page 24: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 25: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

TIBBİ HATALARININ ÖNLENMESİ

• Hasta güvenliği için sistemik yaklaşımın yerleştiği kurum kültürünün oluşturulması

• Tıbbi hataların bildirilmesinin, nedenlerinin araştırılmasının ve bunların önlenebilmesi için stratejilerin geliştirilmesinin açıklıkla tartışılabileceği bir ortamın yaratılması

Page 26: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Güvenliği Uzlaşı Raporu “National Quality Form”

Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir ortam yaratılmasından kaçınılması

KW Kizer, MedGenMed, 2001

Page 27: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlarda Hasta Güvenliği Kültürü

• Hasta güvenliği kültürü: Hasta güvenliğinin en öncelikli konu ve ortak değer olarak kabullenilmesi.– Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi– Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden rapor edilebildiği ve

cezalandırılmadığı bir ortamın yaratılmış olması– Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretiliyor

olması– Hasta güvenliği konusuna kuruluşun kaynak ayırması

• Cooper MD. Towards a model of safety culture, Safety Science, 2000• Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety, Making Health Care• Safer. AHRQ Publication 01-E058, 2001

Page 28: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

IOM’in Tıbbi Hataların Önlenmesi ile İlgili Önerileri

• Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması, bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma planlanmasında rol alması

• Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması

• Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması

• Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda “hasta güvenliği” kültürünün yaratılması

• IOM, To err is human, 2000

Page 29: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

STRATEJİK HEDEF : HASTA GÜVENLİĞİ

• Hedefimiz, süreçlerdeki basit hataların hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeniden tasarımlar yapmak ve hatalar hastaya ulaşmadan önce yakalanmasını ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaktır

Page 30: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

NE YAPILABİLİR ?

• Hasta güvenliği organizasyonel

kültürün bir parçası olarak görülür

Page 31: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

RİSKİ AZALTACAK ÖNLEMLER ALMA

• Reaktif önlemler(Hastalarla ilgili önemli olayları(beklenmedik olay) arastırma)

• Proaktif önlemler (Hasta güvenligini izleme ve yüksek risk tasıyan süreçleri riski azaltacak sekildeyeniden tasarlama)

Page 32: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

YÜKSEK RİSKLİ SÜREÇLEREODAKLANMA

• İlaç Yönetimi

• Transfüzyon Uygulamaları

• Cerrahi Uygulamalar

• Hastayı Mobilize Etme, Transfer

Page 33: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Raporlama

Hasta güvenliğini tehlikeye sokacak bir durum olmuşsa uygun olmayan durumu tıbbi süreçleri içeren ve hastanın zarar gördüğü durumlarda Sentinel ( Beklenmedik) Olaylar Takip Formu doldurulur ve kurum tarafından belirlenen bildirim kuralları doğrultusunda uygulama yapılır.

Page 34: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 35: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 36: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Sorumlular

Her hastanın güvenliğinin sağlanmasından

tüm çalışanlar sorumludur

Page 37: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri

1. Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğini Sağlama

2. Hastaların Doğru Tanımlanması

3. Etkin İletişim Ortamı Sağlama

4. Doğru alan, doğru işlem, doğru hasta cerrahisinin

sağlanması

5. Hastaların düşme neticesinde zarar görme riskinin

azaltılması

6. Hastane İlişkili İnfeksiyon Risklerinin Azaltılması

Page 38: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

İLAÇ HATALARININ NEDENLERİ

• JCI-1000 ciddi olaydan %15’ i ilaç hatalarından oluşuyor.

-Yetersiz ve hatalı iletişim

-Sağlık çalışanları arasında koordinasyon eksikliği

-Sağlık çalışanlarının oryantasyonunun ve eğitiminin tam olarak sağlanamaması

-Hasta eğitim eksikliği

-İlaç hakkında yetersiz bilgi

Page 39: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

İLAÇ HATALARI -1

• Allerji bilgilerinin yetersiz veya hiç olmaması• Uygun olmayan ya da atlanan doz• Uygun olmayan veriliş yolu• Dublikasyon (aynı dozun iki kez

uygulanması)• İlaç/ilaç etkileşimi• Yanlış ilaç seçimi• Yanlış tedavi süresi

Page 40: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

İLAÇ HATALARI -2

• Yanlış veya eksik ağırlık/boy• İlaç/allerji etkileşimi• Yanlış formülasyon• Uygun olmayan aralıkta ilaç verilişi• İlacın verilmesinin tamamen unutulması• İlaç/besin etkileşimi• Kısıtlanmış ilaç kullanımı• Okunmayan ilaç istemi• Kısaltma kullanımı

Page 41: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

İlaç uygulamaları multisistem ve multidisipliner bir sistemdir.

• ilaç uygulama süreci

-istem verme

-istemin alınması

-ilacın hazırlanması

-ilacın uygulanması

Page 42: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Yapılan bir çalışmada (1995 ABD)

• İlaç hatalarının dağılımı;

- hekim istemleri %39-49,

- hemşire uygulamaları %26-38,

- uyarlama % 11-12,

- hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14

Page 43: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

• Hemşirelerin yaptığı ilaç hatalarının fazla olmasının nedeni, zamanlarının yaklaşık %40’ını ilaç uygulamalarıyla geçiriyor olmalarından kaynaklanıyor. (Armitege ve Knapman 2003)

Page 44: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

• ABD’de yapılan bir çalışmada hemşirelerin, doktor ve eczacılardan kaynaklanan hataların, hastaya zarar vermeden önce %86’sını engelleyebildikleri tespit edilmiştir.

Page 45: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Birim Doz Paketleme Makinası

Page 46: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 47: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 48: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 49: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

PYXIS (İlaç Yönetim Sistemi)

Page 50: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 51: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

KİMLİK TANIMLAMASI

Hastaya ilaç verirken, kan ya da kan ürünü transfüzyonu yapılırken, kan veya diğer test örnekleri alınırken ve her türlü tedavi prosedürü uygulamasında hastaya ait en az iki kimlik bilgisi kullanılır.

Hastaneye kabul edilen hastalara ‘Hasta Bilekliği takılır. Bu bileklikte; hasta adı ve soyadı, protokol numarası anne adı yazılır.

Page 52: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

KİMLİK TANIMLAMASI

Hastaya yapılacak her türlü işlemde kimlik bilgileri hasta dosyasından ve ‘Hasta Bilekliği’nden kontrol edilerek yapılır.

Hastanın oda numarası kimlik tanılanmasında kullanılmaz.

Hasta cinsiyeti kimlik doğrulamada kullanılmaz.

Page 53: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Etkin İletişim

’Sözel/telefon direktifleri’’

• Hangi durumlarda sözel direktif alınacağı/alınmayacağı belirlenir.

• Sözel direktifin alınma şekli belirlenir.

• Sözel /telefon direktiflerinin kayıt sistemi belirlenir.

Page 54: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Etkin İletişim

‘Test sonuçları ve raporlarının vaktinde verilmesi’

Kuruluş, laboratuvarlarında yapılan test sonuçlarının iletilmesi ile ilgili etkin raporlama sistemi oluşturur.

Hemşire, sürecin takibinde aktif rol almalıdır.

Page 55: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Etkin İletişim

“Acil kritik test sonuçlarının iletilmesi’’

Kurum acil kritik testlerin sonuçlarının bildirilmesi (tel.-e mail vb.) ile ilgili süreci tanımlar.

Hemşire/doktor test sonuçlarını telefonda alıyorsa iki kimlik doğrulayıcı kullanır.

Page 56: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Etkin İletişim Ortamının Geliştirilmesi

Page 57: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 58: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 59: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Kaza/olay Raporlama Talimatı

• Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon Prosedürü (Mavi Kod) • Çocuk Hasta Güvenliğinin Sağlanması Prosedürü• Çocuk Kaçırma Kaybolma olayı Güvenlik Kodu (Pembe Kod)• Tesis Güvenliği,çalışan Güvenliği ile ilgili protokol/prosedürler...

Page 60: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Cerrahi İşlem

Cerrahi işlem öncesi hasta bilgilendirilir ve hastanın onamı alınır. Yapılacak işlem yeri, tarafı forma kaydedilir.

Page 61: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Cerrahi İşlem

Ameliyathaneye Hasta Transfer Kuralları doğrultusunda, adı soyadı, opere olacak alan, yapılacak ameliyat kontrol edilerek kaydedilir.

İşleme başlamadan önce son kez işleme katılanlar tarafından doğru işlem, doğru hasta, doğru taraf kontrolü yapılır.

Page 62: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 63: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 64: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 65: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

. HASTA DÜŞMELERİNİN ÖNLENMESİ

Uzun süre yatak istirahatı sonrası,

Sedasyon gerektiren uygulama sonrası,

Ameliyat sonrası,

İlk defa ayağa kalkıyorsa,

Doktor direktifi ile gerekli olduğu düşünülen

durumlarda çalışanlar hastalara mutlaka eşlik eder.

Page 66: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Düşmelerinin Önlenmesi

Hastanın kabulü sırasında düşme riski değerlendirilir.

Hastanın düşme riski ilgili forma kaydedilir.

Hastanın düşme risk varsa, hasta yakınlarına alınacak önlemlerle ilgili bilgi verilir, işbirliği yapılır.

Page 67: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Düşmelerinin Önlenmesi

Çalışanlar düşme riski yüksek olan hastalar

konusunda bilgilendirilir.

Hasta yatağı en alt seviyeye getirilir.

Hasta zili hastanın kolay ulaşabileceği yere

konulur.

Page 68: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Düşmelerinin Önlenmesi

Hasta odasındaki kullanılmayan malzemeler odadan alınır.

Islak zemin var ise silinmesi sağlanır.

Yatak ve tekerlekli sandalyeler kullanılmadığı zamanlar kilitlenir.

Page 69: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Düşmelerinin Önlenmesi

Hasta ayağa kalkmak istediğinde mutlaka hemşireyi çağırması konusunda bilgilendirilir. Yalnız kalkmaması söylenir.

Ajite Hastalarda yatak kenarlarına yastık konulur.

Page 70: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Hasta Düşmelerinin Önlenmesi

Hasta yakınlarından, hasta yanından ayrılacakları zaman hemşireye bilgi vermeleri istenir.

Hasta ajite ise, yukarıdaki önlemler yetersiz kalıyorsa, doktoru ile iletişime geçilerek hasta kısıtlanır.

Page 71: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 72: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 73: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam
Page 74: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Alınması Gereken Dersler

• İletişim ve takım çalışmasına odaklanılmalı.

• Herkes kalite ve hasta güvenliğini iyileştirme konularında sorumluluk almalı.

• Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı olmalıdır.

• Kültürün değişmesi yavaştır.• İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante

edilmelidir.

Page 75: 16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35  11.55 melahat saylam

Teşekkürler