ACĠL SERVĠSTE KARIN

AĞRISI OLAN HASTAYA

YAKLAġIMDR.BAHRĠ YILDIZ

DÜTF AĠLE HEKĠMLĠĞĠ A.B.D

ARAġTIRMA GÖREVLĠSĠ

2010

Akut Karın Ağrısı

Karın bölgesinde 1 haftadan kısa süren ağrı olarak tanımlanır.

Herhangi bir sebeple acil servise baĢvuran hastaların yaklaĢık yarısında, aynı zamanda karın ağrısı Ģikayeti de bulunur.

Acil servise baĢvuran tüm hastaların %5-8’ini oluĢturur.

Bu hastaların %20-25’i çeĢitli sebeplerle hastaneye yatar.

%34-52’nin ise sebep bulunamaz.

ÖNEMLĠ…

Karın ağrısının sebebi basit bir viral

gastroenterit olabileceği gibi erken ve

doğru tanı konulmadığı taktirde ölümcül

olabilen abdominal aort anevrizması,

ektopik gebelik rüptürü veya MI da olabilir.

Tanıda anahtar nokta; yüksek klinik Ģüphe!

Visseral ağrı

Ġçi boĢ organların duvarı ve solid organların

kapsülündeki (otonom) sinir lifleri ile taĢınır.

Medülla spinalis’e her iki taraftan girerler (ağrı orta hatta

hissedilir).

Erken iskemi, inflamasyon ve gerilme gibi durumlarda

ortaya çıkar.

Ön barsak (foregut): Mide, duedonum, biliyer tract;

epigastrium. Orta barsak (midgut): Ġnce barsak,

apendiks, çekum; umbilikal bölge. Arka barsak (hindgut):

Kolonun büyük kısmı, sigmoid; suprapubik bölge.

Pariyatel ağrı

Parietal peritona ait sinir liflerinin irritasyonu ile

oluĢur.

Keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır.

Hassasiyet ve defansa yol açar.

Lokalize peritonit meydana gelmiĢse rijitide ve

rebound görülebilir.

Yansıyan ağrı

Ağrının kaynaklandığı organdan uzakta

hissedilmesidir.

Safra kesesi hastalıkları; Sağ omuz.

Üreteral kolik; Kasık, testis.

Dalak ; sol omuz vs.

Öyküde Anahtar Olabilecek

Noktalar

Ağrının niteliği:

Lokalizasyonu, yansıması

Nasıl baĢladığı

Ani baĢlangıçlı ağrı => Perforasyon, ektopik

gebelik rüptürü, disseksiyon!

Süresi, Ģekli (kolik / künt), Ģiddeti, arttırıp-azaltan

sebepler

Kolik ağrı; Ģiddetli, lokalizasyonu iyi değil, terleme

veya refleks kusma olur. Barsak, s.kesesi, üreter

gibi tübüler yapılı organların tıkanmasıyla ortaya

çıkar.

Daha önce benzer ağrı öyküsü (FMF atağı).

Öyküde Anahtar Olabilecek

Noktalar

Öksürük => Peritoneal irritasyonu arttırır.

Cerrahi durumlarda ağrıyı takiben bulantı-kusma

baĢlar. Obstruksüyona bağlı veya kolik ağrıya

refleks olarak kusma ortaya çıkabilir. Jinekolojik

patolojilere genellikle eĢlik etmez.

Ġshal => 1-2 kez sulu dıĢkılama peritonitlerde sık

gözlenir. Daha fazla ise gastroenterit veya

inflamatuar barsak hastalığı akla gelmeli.

Öyküde Anahtar Olabilecek

Noktalar

EĢlik eden semptomlar:

ĠĢtahsızlık, bulantı-kusma

Ġshal/ kabızlık

DıĢkıda kan

AteĢ

Öksürük, balgam

Disüri, hematüri, inkontinans

Vajinal akıntı, disparanü, menstrual semptomlar

Öyküde Anahtar Olabilecek

Noktalar

GeçmiĢ medikal öykü:

Kronik/ geçirilmiĢ hastalık

GeçirilmiĢ operasyon/ yeni travma

Sigara, alkol, madde kullanımı

Kullandığı ilaçlar (hasta karın ağrısı için NSAID almıĢsa yatar veya gözlem süresi uzatılır)

Meslek

Toksik ajanlara maruziyet

Gebelik ihtimali (üreme çağındaki bayanlardan B-hCG gönder, gebe olma olasılığım yok diyorsa notuna yaz).

Fizik Muayene

Genel fizik muayene Hastanın genel görünümü, pozisyonu ağrının ve

hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Peritoniti olan hasta hareket edemez, renal kolikli

hasta ise yerinde duramaz!

Vital bulgular AteĢ?

AteĢin olması önemlidir ama özellikle yaĢlı hastada ateĢin olmaması hiçbirĢeyi dıĢlamaz!

Solunum sayısı (takipne-hiperpne?)

TA, nabız, ortastatik değiĢiklikler? Hipotansiyon, taĢikardi, ortastazisi varsa en kötüyü

düĢün…

Fizik Muayene

Spesifik abdominal muayene:

Ġnspeksiyon:Distansiyon (asit? intestinal obstrüksiyon?)

Skar, kitle, herni?

Dilate venler?

Oskültasyon:Bağırsak sesleri

ArtmıĢ => gastroenterit? Obstrüksiyon?

AzalmıĢ / alınamıyor => ileus? Peritonit?

Üfürüm => anevrizma? A-V fistül?

Fizik Muayene

Palpasyon:Defans, RB => Peritonit?

Lokalize duyarlılık => Apandisit, kolesistit?

Ele gelen kitle => HM, SM, safra kesesi hidropsu, anevrizma?

Femoral nabızlar eĢit mi?

Skrotum muayenesi

Perküsyon:Matite => Sıvı, asit, kitle?

KC matitesinin kaybı => Perforasyon?

ArtmıĢ timpanite => Ġntestinal obstruksiyon, ileus?

Fizik Muayene

Rektal muayene:

Kitle, hemoroid, fissür, fistül, anal apse?

Yabancı cisim Ģüphesi/öyküsü varsa dikkat et!!! Önce ADBG iste…

Melena, hematokezya? GĠS kanamasından Ģüphe ediyorsan tekrarlayan muayene

yap.

Jinekolojik muayene:

Spekülum muayenesinde; lökore => PID? , servikal erozyon / kitle, RIA ipi?

Bimanuel muayenede; servikal / adneksiyal duyarlılık => ektopik gebelik, PID, kist, Tm?

TANI

Sadece klinik bilgi ve laboratuar testleri ile tanıya

ulaĢmak zor.

Yapılan bazı çalıĢmalarda ilk ve son tanı

karĢılaĢtırılmıĢ; ilk tanı doğruluğunun %50-65

oranında olduğu bulunmuĢ.

SERĠ FĠZĠK MUAYENE ĠLE TANI DEĞĠġEBĠLĠR…

YanlıĢ tanı oranı gençlerde %20 iken; yaĢın

artmasıyla beraber %70’lere kadar yükselebilir.

Hastan yaĢlı ise karın ağrısından korkmalısın!

SPESĠFĠK HASTALIKLAR

Karın ağrısının sebepleri

ĠNTRAABDOMĠNAL

Gastrointestinal

Genitoüriner

Jinekolojik

Vasküler

EKSTRAABDOMĠNAL

Kardiyopulmoner

Abdominal duvar

Toksik-metabolik

Nörolojik

Sistemik sebepler

Akut karın ağrısı yapan sebeplerin

yaĢa göre dağılımı:

50 YAġ ALTI

1. NSKA %402. Apandisit %323. Bilier sistem %64. Jinekolojik %45. Ġntestinal obstruksiyon %26. Pankreatit %27. Divertikül <%18. Kanser <%19. Herni <%110. Vasküler <%111. Diğer %13

50 YAġ ÜZERĠ

1. Bilier sistem %212. NSKA %163. Apandisit %154. Ġntestinal obstruksiyon

%125. Pankreatit %76. Divertikül %67. Kanser %4 8. Herni %39. Vasküler %210. Jinekolojik <%111. Diğer %13

Akut Apandisit

Acile baĢvuran akut apandisit vakalarının %20’si atlanır.

A. Apandisit tanısını destekleyen bulgular:

Sağ-alt kadran ağrısı

Ağrının göbek çevresinden sağ-alt kadrana yerleĢmesi

Defans

Ağrıdan sonra kusmanın olması

ĠĢtahsızlık olabilir ama çok anlamlı değil.

USG’nin (+) olması anlamlı; ancak (-)’liği tanıyı ekarte ettirmez.

Apendikse odaklı kolonik kontrastlı CT tanıda mükemel sonuç verir.

Akut Kolesistit

Karın ağrısı ile acile gelen 50 yaĢ üstü hastaların en sık aldığı tanı (%21).

Klasik prezentasyonu; ateĢ, postprandiyal sırta yayılan epigastrik/sağ üst kadran ağrısı ve lökositoz. Hastaların çoğunda ateĢ yok

%40’da lökositoz olmaz

Yalnızca 1/3’de sağ-üst kadran ağrısı Ģikayeti vardır

ġüpheli hastalarda ilk seçenek USG’dir. USG;

kolesistit tanısında, ortak kanal obstruksiyonuna

göre daha üstün.

Günümüzde CT’nin majör rolü olmadığı

Akut Kolesistit

YaĢlı ve diyabetiklere dikkat!

Sağ üst kadran duyarlılığı, lokalize peritonit, distansiyon, barsak seslerinde azalma görülebilir.

Yaygın peritonit ve rijidite nadir, varsa perforasyonu düĢündürür.

Murpy bulgusunun duyarlılığı %65, özgüllüğü %87.

Sıvı kaybı sıklıkla vardır (oral alımı stopla, iv hidrasyon, semptomatik tedavi baĢla).

Sarılık genellikle olmaz. Varsa; UzamıĢ biliyer tıkanıklık, kronik hemoliz.

Sarılık, bilinç değiĢikliği de varsa kolanjitten Ģüphelen.

SENSĠVĠTĠTE (DUYARLILIK)

HASTALIK VARKEN TESTĠN POZĠTĠF

ÇIKMA OLASILIĞI

SPESĠFĠTE (ÖZGÜLLÜK)

HASTALIK YOKKEN TESTĠN NEGATĠF

ÇIKMASI

Ġnce Bağırsak obstrüksuyonu

Öykü ve FM’de 4 majör özellik;

GeçirilmiĢ abdominal cerrahi

Aralıklı kolik ağrı

Abdominal distansiyon

Anormal bağırsak sesleri

Hastaların 2/3’de yaygın santral ağrı varken;

sadece yarısında yaygın hassasiyet vardır.

Ġnce Bağırsak Obstruksüyonu

Tanıda düz abdominal grafilerden artık uzaklaĢılmaya baĢlandı (%63 sensitif, %54 spesifik).

Yüksek dereceli obstrüksiyonlarda CT daha üstün olmasına rağmen; düĢük dereceli obstrüksiyonda kullanımı sınırlıdır.

Strongülasyona bağlı iskemik durumları klinik veya düz grafi ile tanımak son derece zordur.

Bu durumda CT tanı koymada ve tedaviye yön vermede yararlıdır (%83 sensitive, %88 spesifik).

Small bowel obstruction

Classic small bowel obstruction: valvulae conniventes clearly demonstrated.Note that the hernial orifices have not been included on the radiograph.

a 4-year-old patient

from a region in

which roundworms

are known to be

endemic. The

radiograph shows

multiple dilated

loops of small

bowel, with air-fluid

levels and tangled

roundworms

(arrow).

Large-bowel obstruction. Abdominal (KUB) radiograph depicting massive dilation of the colon due to a cecal volvulus

Kalın Barsak Obstruksiyonu

Kalın Barsak Obstruksiyonu

Large bowel obstruction. Atransition point is seen in theregion of the sigmoid colon.

Akut Pankreatit

%80’de sebep alkol veya taĢ.

Hastaların %50’de üst abdomenden geriye doğru yayılan ağrı ve jenaralize duyarlılık vardır.

Ağrının Ģiddeti sabittir, kusma olabilir.

Tanıda; lipazın değerliliği amilazdan 2 kat üstün olup; artık amilazın yerini almıĢtır.

Enzimlerin yüksekliğinin boyutu, prognostik değildir.

ALT>150 Ü/ml (N’in 3 katı) olan tüm hastalar (alkoliklerde dahil); bilier pankreatit için yüksek riske sahiptir.

Akut Pankreatit

MR Kolonjiyografi; ana safra kanalı obstruksiyonu tanısını desteklemede ve tanıyı dıĢlamada USG ve CT’ye göre daha güçlü değere sahiptir.

CT’yi takiben biliyer kanalın obstruksiyon açısından sonografisi önerilir. Çünkü tanıyı dıĢlamada USG; CT’den üstündür.

Çift kontrastlı helikal CT; pankreas ve etrafındaki dokuları mükemmel tanımladığı için, pankreatik nekrozda Ranson kriterlerine göre mortalite ve prognozu belirlemede daha erken bilgi verir.

Divertikülit

Hastaların ¼’den daha azında sol-alt kadranda, 1/3’ünde abdomenin alt kısmında ağrı Ģikayeti vardır.

FM’de genellikle jenaralize duyarlılık saptanır.

Operasyonla divertikülüti doğrulanan hastaların %10’da karın ağrısı Ģikayetinin olmadığı; %20’de ise FM’de duyarlılığının olmadığı tespit edilmiĢ.

Tanıyı desteklemekte ve dıĢlamada; kolonik kontrastlı helikal CT mükemmel sonuç verir.

USG; inflame veya komplike olursa daha anlamlı bulgu verir.

Renal kolik

Hastaların genellikle; ani baĢlangıçlı, tek taraflı, kolik

tarzında ağrı Ģikayeti vardır.

GÜS retroperitoneal bir yapı olduğu için, çoğu

hastanın muayenesinde batında duyarlılık yoktur.

TaĢ üreteroveziküler bileĢkede ise; aynı tarafta alt

kadranda ağrı ve duyarlık olur. Ağrı genellikle sabittir

ve apandisiti taklit edebilir.

Hematüri olması ve DÜSG; tanıyı desteklemekte

zayıftır.

USG, IVP, Helikal CT.

Akut üriner retansiyon

Üretral obstrüksiyon mesane distansiyonuna neden olur.

Obstruksiyon akut geliĢirse; FM’de solid bir kitle olarak

hissedilir (glob).

Mesaneye yerleĢtirilen kateter, hem tanı hem de tedavi

edicidir.

PID

Alt abdominal ağrı en sık yakınmadır.

Vajinal akıntı, vajinal kanama.

Post koital kanama, disparoni.

Ağrılı, irritatif miksiyon.

AteĢ, yorgunluk, bulantı, kusma.

Semptomlar çok silik olabilir hatta asemptomatik

olabilir.

Ektopik Gebelik

Karın ağrısı, amenore, vajinal kanama

Erken dönemde hastalarda karın ağrısı Ģikayeti olmayabilir. Ancak; rüptüre olmuĢsa karın ağrısı mutlaka vardır!

Asıl amaç, rüptüre olmadan bunu tanımaktır.

Rüptüre olur ve tedavi edilmelse ölümcül.

Doğurganlık çağındaki bütün bayanlar farklı Ģikayetle karĢımıza çıkabilir.

Bu sebeple; acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile gelen doğurganlık çağındaki tüm bayanlardan mutlaka gebelik testi istenmelidir.

Abdominal Aort Anevrizması

SENKOP, KARIN/YAN/BEL/KALÇA AĞRISI, HĠPOTANSĠYON, ANĠ ÖLÜM

Klasik triadı %50’den az hastada görülür. Hastada karın ağrısı veya duyarlılık yoksa; muhtemelen

kaçak retroperitoneal aralığa ilerlemiĢtir. FM’de;

Femoral nabızlar? Batında pulsasyon veren kitle? Üfürüm ?

Anevrizmanın palpe edilmesi klinik olarak önemlidir ve anevrizmanın 3-4 cm’den büyük olduğunu gösterir.

Ancak; palpasyonda saptanması veya saptanmaması ileri tetkik yapılmasını engellemez. Klinik Ģüphe önemli…

Abdominal Aort Anevrizması

Yatak baĢı USG; Stabil olmayan hastalarda

tercih sebebi.

AAA’nı tanıyabilir.

Ancak kaçak veya rüptür hakkında bilgi veremez.

Sonuçta;

Yan ağrısı, bel veya karın ağrısı Ģikayeti ile

acil servise baĢvuran 50 yaĢ üstündeki tüm

hastalar AAA’sı açısından risk altındadır. Bu

hastalarda USG veya CT gerekebilir.

AAA: Abdominal Aort Anevrizması

Mezenter Ġskemisi

Arteriyel ve venöz olarak 2 tipte görülür.

Embolik hastalıklar ani baĢlangıçlı iken; non-oklüziv mezenterik iskemi daha yavaĢ geliĢir ve altta yatan kardiyak hastalıkla iliĢkilidir.

FM ile orantısız karın ağrısı ön tanı için çok önemli!

Defans ve RB geliĢtiğinde barsakta nekroz geliĢmiĢ demektir!

Mezenterik venöz tromboz; genelde genç hastalarda görülür, antikoagülasyona yanıt verir, tanıda CT kullanılır.

Mezenterik iskemi tanısında spesivitesi en yüksek olan test anjiyografidir.

Ġskemik kolit

%80 hastada diffüz veya alt abdominal bölgede iyi lokalize edilemeyen ağrı vardır.

%60’da sıklıkla kanlı ishal eĢlik eder.

Strüktürlere bağlı olan hastalarda periyodik karın ağrıları olur.

Mezenterik iskeminin tersine büyük damarları etkilemediği için genellikle anjiyografiye gerek yoktur (çoğu zaman normaldir).

Tanı: Kolonoskopi (tercihen sigmoidoskopi).

Renkli doppler de kullanılabilir.

Mucosal ‘thumb printing’ in an ischaemic segment

Necrotic perforated large bowel. Air is seen in the portal vein (*).

Kardiyopulmoner hastalıklar

Pnömoni (alt lob)

Pulmoner enfarkt,

Küçük pnömotoraks,

Küçük pulmoner effüzyon

ġüpheli hastalarda AC grafisi gereklidir.

Ayrıca epigastrik ağrı Ģikayeti ile gelen tüm

hastalarda EKG çekilmelidir!

Abdominal Duvar Kaynaklı

Patolojiler

Visseral ağrıyla karıĢabilir.

Herni, nöropatik nedenli karın ağrısı ve NSKA ile

iliĢkilidir.

Genelde herniler strongüle veya inkarsere

olmadan belirgin ağrı yapmayabilirler.

Tanıda USG yardımcıdır.

Toksik-Metabolik Durumlar:

GĠS ENFEKSĠYONLARI

Amipli dizanteri

A grubu B-hemolitik

streptokolar

Kızıl

Kayalık dağlar..

Toksik Ģok

sendromunun erken

dönemi

ZEHĠRLENMELER

Isopropanalol

Kokain

Fe, civa tuzları ve

akut kurĢun

zehirlenmesi

Opiyat çekilmesi

Mantar zehirlenmesi

Toksik-Metabolik Durumlar:

METABOLĠK

DKA, Alkolik

ketoasidoz

Adrenal kriz

Tiroid fırtınası

Elektrolit anormallikleri

(hipo-hiperkalsemi)

Hipoglisemi

NÖROJENĠK-DĠĞER

Abdominal nevralji

Radiküler problemler

(DM, zona..)

SCA

Vaskülitler

YAġLILAR…

Nöral ileti yolları değiĢmemesine rağmen ağrının algılanması değiĢebiliyor

Gençlerle karĢılaĢtırıldığında: Demans, önceden geçirilmiĢ felç gibi nedenlerle tam

anamnez alınamaz

Semptomları daha belirsiz

Fizik muayene bulguları nonspesifik

Akut peritoniti olan bir hastada; klasik akut karın bulguları, ateĢ ve lökositoz olmayabilir.

Ciddi patolojiler, gastroenterit veya kabızlık gibi bening durumlarla karıĢabilir.

YAġLILAR…

50 yaĢ üstünde akut baĢlangıçlı karın ağrısının tanısal doğruluğu %50’nin altındadır.

Özellikle vasküler sebepleri ön planda düĢünülmeli!

YaĢlı hastalarda akut kolesistit baĢlangıcında önemli abdominal bulguları olmaksızın ateĢ, sarılık ve bilinç değiĢikliği ile gelebilir.

50 yaĢ üstü a.apandisitli hastalar genellikle jeneralize ağrı ile baĢvururlar.

Perforasyon oranı daha yüksek oranda gözlenir.

Çünkü semptomları ve FM bulguları siliktir, geç tanı alır.

Medikal Tedavi

Analjezikler:

• Opiyatlar güvenilir olarak kullanılabilir.

• NSAID’lar; saf analjezik değildir, peritoneal

enflamasyonu maskeleme potansiyeline

sahiptir..ÖNERĠLMEZ!!!

Antiemetikler:

• Metoklopramid

• 10-20 mg iv yavaĢ olarak verildiğinde etkisi 10 dk

içinde ortaya çıkar.

UNUTULMAYACAK

SONUÇLAR

SONUÇ

Hastanın yaĢ, cinsiyet ve mevcut

Ģikayetlerine göre en kötü

olasılığı düĢün.

SONUÇ

Tanıda Ģüphen varsa hastayı

evine gönderme; gözle veya

sevk et!

SONUÇ

Hastayı tekrar tekrar muayene

et.

SONUÇ

Doğurganlık çağındaki tüm

bayanlardan gebelik testi

iste.

Epigastrik/karın ağrısı

Ģikayetiyle gelen tüm

hastaların EKG’sini gör.

Rektal tuĢeyi unutma

Dosyaya her Ģeyi not et.

SONUÇ

Hastan yaĢlıysa öncelikle

vasküler kaynaklı sebebpleri

düĢün.

Hastanla ve yakınlarıyla lütfen

KONUġ. Öykü, tanının

yarısıdır.

AKLIN

DÜġÜNMEDĠĞ

ĠNĠ

GÖZLER

GÖRMEZ

ELLER

HĠSSETMEZ