ADENOMA HIPERSECRETOR DE

ACTH

Endocrinología

Catedrático: Dr.

Alumnos: Arce Salgado Estefany Bermúdez García Salvador Cruz de Jesús E. Said Hernández Arteaga K. Yareli Reyes Chávez Alain R. Tornes Suastegui Stefany

SÍNDROME DE CUSHING ENFERMEDAD DE CUSHING

Se denomina al cuadro clínico originado por exceso de glucocorticoides.

Puede ser de origen:

• Exógeno: Utilidad de los corticoides a dosis Supra fisiológicas.

• Endógena: Por exceso de producción suprarrenal, de forma autónoma o en respuesta a un exceso de estimulo por la hormona adrenocorticotropa (ACTH).

• Enfermedad de Cushing: Cuando el Sx esta causado por un adenoma hipofisario productor de ACTH

La inc idenc ia de l Sx de Cush ing de o r igen ia t rogén ico , es la causa mas f recuente .

• Or igen endógeno: Inc idenc ia ba ja , ent re 2-4 /mi l l ón hab i tantes y año.• Los de mayor par te (1 ,2-2 ,4 /mi l lón y año) es tán or ig inados por un

adenoma h ipo f i sar io p roductor de ACTH.

La d is t r ibuc ión por sexo depende de la e t io log ía .• En la muje r es 3 -8 veces mas f recuente y los tumores suprarrena les ,

func ionantes 3 -4 veces . • Por secrec ión ec tóp ica de ACTH (carc inomas microc i t i cos de pu lmón) .

La d is t r ibuc ión por edad también depende de la e t io log ía .• ACTH ec tóp ica aumenta a par t i r de los 50 años la inc idenc ia de l

cáncer de pu lmón. • Adenomas h ipo f i sar ios : ent re los 25-45 años .• Tumores suprarrena les p resentan 2 p icos de inc idenc ias :1. En la in fanc ia• La mi tad de los casos de Cush ing se debe a carc inoma suprarrena l .• 1/3 a Adenomas h ipo f i sar ios .• E l res to a pato log ia suprarrena l ben igna . 2. En t re los 40 (carc inomas) y 50 (adenomas) .

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

Aparte de los Sx de Cushing iotrogenos, se distinguen 2 grandes tipos de Sx en función del origen de la hiperfusión.

CRH Y ACTH

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Tumores hipofisarios secretores de ACTH.Microadenomas benignos de 10mm-1mm B

o Cromofobas.Tumor -Laminas compactas de células bien

granuladas (200-700nm)Hiperplasia difusa o hiperplasia

adenomatosa CRH.Las suprarrenales se agrandan 12-24g Corteza engrosada (Reticular y Fasciculada)Hiperplasia cortical bilateral.

Trastorno primario de la hipófisisAnormalidades endocrinas de la enfermedad

de Cushing 1. Hipersecreción de ACTH2. Ritmo circadiano se pierde3. Sin respuesta de la CRH y Cortisol al Estrés

(hipoglucemia o Cirugía)4. Retroalimentación negativa anormal 5. Capacidad de respuesta subnormal de la

GH, la TSH, y gonadotropinas a la estimulación.

PATOGENIA

DATOS CLINICOSObesidadHipertensiónIntolerancia a la glucosaDisfunción gonadal

Facies de luna llenaOsteopeniaDebilidad de músculos proximalesEquimosisAlteraciones psicológicasEstrías violáceasHirsutismoAcnéCicatrización inadecuada de heridasMicosis superficiales

Edad de 20 a 40 años Proporción entre mujeres y hombres

8:1

Incremento de la secreción de cortisol libre en la orina

Supresibilidad anormal de cortisol ante dexametasona en dosis bajas

Resultados anormales en la medición de cortisol salival a horas avanzadas de la noche.

8 A.M. a 12: 5 - 25 g/dL (138 - 690 nmol/L)

12 a 8 P.M.: 5 - 15 g/dL (138 - 414 nomol/L)

8 P.M. a 8 A.M: 0 - 10 g/dL (0 - 276 nmol/L)

DIAGNOSTICO

Hormona corticotropina (ACTH) en la sangre

Se obtiene una muestra de sangre. Si los niveles de ACTH son elevados, es posible que la causa del

síndrome de Cushing sea un tumor en la hipófisis (enfermedad de Cushing) o en otra región corporal, más frecuentemente en los pulmones (síndrome de Cushing ectópico).

Si los niveles de ACTH son bajos, la causa del síndrome de Cushing podría ser un tumor en las glándulas suprarrenales u otra región del organismo

MEDICIÓN DE ACTH

Ubicación del tumor

Mediante un equipo de RM o TC los médicos exploran el cuerpo del paciente en busca de un tumor, a partir de los resultados de la prueba de ACTH.

Exploración mediante RM de la hipófisis en caso de niveles elevados de ACTH

RM o exploración mediante TC de la glándula suprarrenal en caso niveles bajos de ACTH

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN

https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=rab6q78fUvi76M&tbnid=r57Z2XGRsLu2bM:&ved=0CAUQjRw&url=https://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Adenoma+Hipofisario+Secretor+de+ACTH&lang=2&ei=N1wFVN74K5Gj8gH1sYGIDg&bvm=bv.74115972,d.eXY&psig=AFQjCNGItvIH-Wj8J_2vh_AVMVAvGQCsVw&ust=1409723737748648

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Distinción entre pacientes con Sx de Cushing leve & aquellos con Hipercortisolismo fisiológico leve/ Seudo Sx de Cushing

Fase deprimida del trastorno afectivo Alcoholismo Supresión de intoxicación por alcohol

Trastornos alimentarios Anorexia Bulimia

Datos bioquímicos de Sx de Cushing

Cortisol libre en orina Alteraciones del patrón diurno de

secreción de cortisol Falta de supresión de cortisol después de

la prueba de supresión nocturna con DXM

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

IRMAICMA

Prueba de estimulación con CRH

IPSS

TCRM

Sensible & especifico para ACTH

Glándulas suprarrenales & hipófisis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sx de Cushing independiente de ACTH

Sx de Cushing dependiente de ACTH

ACTH <5pg/ml (1.1pmol/L) resp. De CRH

ACTH Normal Aumentada

Hipofisario

Ectópico

ACTH

Resp. de ACTH para adm. de CRH

RARA VEZ:ACTH <5pg/mlResp. al CRH

>20pg/ml

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Test de estimulo con CRH

IPSS

Adm. de 1mg/kg de CRH ovino x Vía IV, determinándose valores de cortisol y ACTH a los

Criterios de Dx.:15, 30,45,60 min.

Valores basales de Cortisol ≥ 20%

ACTH ≥ 50%

Especificidad 88-95% Sensibilidad 91-100%

La medición de ACTH en el seno petroso inferior y periférica simultanea confirma de manera fiable la presencia o ausencia de un tumor hipofisario secretor de ACTH

Especificidad SensibilidadExactitud

100%

Método más exacto para diferenciar Sx de Cushing dependiente de ACTH

IPS-P >2.0 Antes de CRH>3.0 Después de CRH

Tumor secretor de ACTH hipofisario

*Variantes anatómicas pueden causar resultados falsos negativos

IPSS bilateral +

Estimulación con CRH

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ACTH ectópica oculta

Resonancia magnética hipofisaria

IPSS congruente con tumor secretor no hipofisario

TC de alta resolución de tórax RM de tórax sensibilidad aún mejor para localizar pequeñas lesiones

Sx de Cushing dependiente de ACTH RM de glándula hipofisaria con aumento con gadolinioIdentifica adenoma en 50-60% de

casosTécnica de elección cuando estudios bioquímicos sugieren Enf. De Cushing

Datos clínicos de hipercortisolemia dependiente de ACTH +

Lesión hipofisaria inequívoca

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Procedimientos de localización suprarrenalTC & RM usados para definir lesiones

suprarrenales

Uso primario para localizar tumores suprarrenales en px con Sx de Cushing

independiente de ACTH

TRATAMIENTO

A) Tratamiento quirurgico. ** Microcirugia transesfenoidal Remisión 50-90% Recurrencia 5-10% en 5 años. 10-20% en 10 años. *Reseccion transesfenoidal selectiva. + Presentes en adenohipofisis. Daño de función de adenohipofisis; ICSR secundaria transitoria +

apoyo de glucocorticoides al recuperarse eje HHS en 2-18meses. *Hemihipofisectomia basada en lateral ización del MVC. 50-70% éxito.

*Cx trasesfenoidal 25% éxito en px con macroadenoma/ adenoma extraselar.

Diabetes insipida 10%

Adrenectomia total

Macroadenoma.Remisión 12-45%Recurrencia <65%

B) Radioterapia fraccionadaPx Enf. Recurrente post microcirugia hipofisiaria55-70% remision a los 3 años despues de radioterapiaRadiocirugia con bisturi de rayos gamma = remision de

65-75%

**Perdida tardia de funcion hipoficiaria/ Deficit visual; Lesion QO o PC.

C) Tratamiento médico1. Ketoconazol: Inhibe biosintesis de esteroides

suprarenales; Enzimas citocromo P450, P450scc y P450c11

600-1200 mg/dia -> Hipogonadismo y fallo hepatico2. Metirapona: P450c11** ; 250-1 500 mg/6hrs Hirsutismo (M), hipopotasemia, edema e HTA.3. Aminoglutetimida: P450scc**4. Mitotano: Farmaco adrenolitico: 500-3 00mg/ 8hrs

Atrofia suprarenal(+Zona fasciculada y reticular). Remision en 80% de px con E. de CushingHipercolesterolemia, alteración hepática y ginecomastia.5. Etomidato: Inductor de anestesia P450c11; via IV ->

Hipercortisolismo resistente/ grave.

BIBLIOGRAFIA Endocrinología básica y clínica Greenspan 9na Ed.http://www.seep.es/privado/documentos/consenso/

cap18.pdf