Antibioticos Profilaxis En CirugíA

LUIS A. MARI GUTARRAR2 CIRUGÍA GENERAL

IVAN VOJVODIC HERNANDEZJEFE DE DEPARTAMENTO

EsSALUDHOSPITAL EDAGARDO REBAGLIATI MARTINS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVALIMA – PERU

REUNION DE RESIDENTESJULIO 2009

Surgical Infection Prevention Project

• En agosto del 2002 • Medicare & Medicaid Services (CMS) and the

Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

www.medqic.org/si

BASADO EN LOS DOCUMENTOS PROVENIENTES DE:

PANEL NACIONAL DE EXPERTOS

• American College of Surgeons

• American Hospital Assn.• APIC• IDSA• JCAHO• Society for Healthcare

Epidemiology of America• Association of

PeriOperativeRegistered Nurses.

• Surgical Infection Society• VHA, Inc.• American Academy of

Orthopedic Surgeons• American Society of

Anesthesiologists• American Society of Health

System Pharmacists• American Geriatrics Society• Society of Thoracic

Surgeons• Premier

The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-2008

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAINFECCIONES DE SITIOS QUIRURGICOS

(ISS)• Segunda causa más frecuente de infecciones

intrahospitalarias.• 2-5% de operaciones extraabdominales y alrededor

de 20% de intraabdominales desarrollaran ISS.• 500.000 ISS se desarrollan en USA anualmente.• Pacientes con ISS: tienen

– 60% de posibilidad de llegar a UCI.– 5 veces mas de reingresos hospitalarios.– 2 veces más de mortalidad.– Los gastos intrahospitalarios se incrementan en pacientes

que desarrollan ISS.

Wong ES. Surgical site infection. In: Mayhall DG, editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott;1999: 189–210.

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAOBJETIVOS

• Reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico.

• Uso de antibióticos de manera que sea fundamentada mediante la evidencia de su efectividad.

Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAOBJETIVOS 2

• Minimizar los efectos de los antibióticos en la flora normal de los pacientes.

• Minimizar los efectos adversos.• Causar mínimos cambios en el sistema

inmunológico de defensa del paciente.

Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍADEFINICIÓN

Es el uso de antibióticos antes, durante o después de un procedimiento diagnóstico, terapeútico o quirúrgico, para prevenir complicaciones infecciosas.

www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA FACTORES DE RIESGO PARA ISS.

PACIENTE OPERACIÓNEdad extrema Duración de la cirugía

Desnutrición Antisepsis de la piel

Obesidad(>20% del peso ideal) Rasurado preoperatorio

Diabetes mellitus Antibiótico profilaxis

Tabaquismo Ventilación de SOP

Infecciones coexistentes Esterilización inadecuada del instrum.

Colonización bacteriana Cuerpo extraño en ss

Inmunosupresión Drenajes quirúrgicos

Postoperatorio prolongado Hipotermia postoperatoria

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection,. Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250–278.

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA

• Asa clasificación del estado físico

Asa score > 2 > riesgo de ISS

Asa score Estado físico

1 Paciente con estado de salud normal

2 Paciente con enfermedad sistemica moderada

3 Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no incapacitante

4 Paciente con enfermedad incapacitante que requiere constante tratamiento para sobrevivir

5 Paciente moribundo con expectativa de vida menos de 24 hrs, con o sin operación

Anesthesiology, 1963,24,111


BENEFICIOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Disminuye la incidencia de ISS.• Disminuye la estancia hospitalaria.• Está asociado a un retorno rápido a la

actividad normal.

J.Hosp Infect.1993:25(4):239-50


ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

• El objetivo es conseguir niveles séricos y tisulares, de medicamento durante toda la duración de la operación, que excedan la concentración mínima inhibitoria para los organismos comunes.

The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404


• Antibióticos profilaxis administrado demasiado temprano o tarde, reduce la eficacia del antibiótico y puede incrementar el riesgo de ISS.

N. Engl. J Med. 1981;305(14) 795-9

• Antibióticos profilaxis adiministrados depués de tres horas de iniciada la operación disminuye su efectividad.

N. Engl. J Med. 1992;326(5)281-6

• Administración de antibióticos profilaxis después de iniciada la operación resultó en incidencia de ISS, igual que en aquellos que no recibieron.

• Ann Surg 1976;184:443– 452.

• Un revisión no sistemática de la literatura indica que el antibiótico intravenoso se debe dar 30 min. Antes de la incisión.

American Journal of Infection Control:1999:27(2)97-132


• Cuando está indicado fluorquinolonas o vancomicina, la infusión debería darse 120 mín. antes de iniciada la incisión para prevenir los efectos secundarios asociado al antibiótico.

• Idealmente la administración del antibiótico profilaxis debe ser tan cerca como iniciada la incisión para disminuir la ISS.

• CC: LA ADMINISTACIÓN INTRAVENOSA DEL ANTIBIÓTICO DEBE SER < 30 – 60 MÍN DE ANTES DE LA INCISIÓN SOBRE LA PIEL.

• Grado de Recomendación B

D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

Tiempo de Administración del Antibiótico – Incisión

Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍADURACIÓN DE LA ANTIBIÓTICO PROFILAXIS

• La mayoria de las revisiones demuestran que la antibiótico profilaxis después de la sutura de la piel es innecesaria.

• La mayoría de los estudios compararon única dosis versus múltiple dosis, no encontrando diferencia alguna.

• Uso prolongado de los antibióticos está asociado con la emergencia de resistencia bacteriana.

• La excepción la incluye en cirugía cardiaca, donde debe durar hasta 72 Hrs.

• La antibiótico profilaxis debe terminar dentro de las 24 Hrs. De la operación.

• Grado de recomendación BD.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

DESCONTINUACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA DOSIS DEL ANTIBIÓTICO PROFILAXIS

• El antibiótico debe ser dado de acuerdo a la dosis/kg., IMC.

• Una dosis debe ser repetida si la operación excede las 3 Hrs. O dos veces el tiempo de vida media de la primera dosis. Para asegurar concentraciones adecuadas hasta el cierre de la herida.


ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAVÍA DE ADMINISTRACIÓN

• Antibiótico profilaxis administrado por vía intravenosa, ha demostrado históricamente ser efectiva contra las ISS.


ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA SANGRADO, REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y

ANTIBIÓTICO PROFILAXIS• :• La concentración sérica del antibiótico disminuye con el

sangrado intraoperatorio y reposición de volumen, especialmente en la primera hora de cirugía donde los niveles de antibióticos son altos.

• Sangrado > 1500 ml. Una dosis adicional de antibiótico profilaxis es recomendado.


ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA CLASIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES

• LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.

• LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de

asepsia, no trauma.

• CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas.

• SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal, tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.


ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAINDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS

1. Herida Limpia – Contaminada

2. Herida limpia: – Cuando se usa material protésico.– Cuando ISS seria catastrófico: neurocirugía,

cirugía cardiaca

The Pharmaceutical Journal vol. (272) 12 June 2004

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

depende de:• GÉRMENES INVOLUCRADOS EN ISS

Stafilococos Aureus.Streptococo B-Hemolítico.

• OPERACIONES DE BAJO DEL DIAFRAGMA:E. ColiAnaerobios.

• INCLUSIÓN DE MATERIALES PROTÉSICOS:Stafilococos cuagulasa negativoMRSE,MRSA

www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.


1.-HERIDA LIMPIA – LIMPIA CONTAMINADA– Cefalosporinas de primera o segunda generación.

2.-OPERACIONES LIMPIAS – CONTAMINADAS2.1.-PRÓXIMAL AL ILEON DISTAL,

• cefalosporinas de primera o segunda generación.2.2DISTAL AL ILEON DISTAL, TRACTO BILIAR, GINECOLÓGICO:

• Amoxicilin/ ac. Clavulánico, ampicilina/sulbactam o cefalosporinas de primera o segunda generación más antianaerobio.

3.-LA VANCOMICINA sólo en alergia comprobada a betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR

L.S. Stratchounski et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 26 (2005) 312–322

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

depende de:


• Cefalosporinas de tercera generación, Carbapenems, Aztreonam o quinolonas no utilizarlas como profilácticas por:– Inducen mayores resistencias– Poca efectividad contra el Stafilococo– Utiles para gérmenes que raramente

producen infección postoperatoria– Alto costo

L.S. Stratchounski et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 26 (2005) 312–322

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAERRORES EN EL USO

1. Antibiótico inadecuado2. Dosis muy temprana o muy tardía3. Omisión de dosis extra en intraoperatorio4. Extensión del curso de profilaxis


ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA Recomendaciones

• Cirugía de esófago:– AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis

por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante

– Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos.

– Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente.



• Cirugía gastroduodenal:– AI - en pacientes con alto riesgo de infección:

Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.

• Definición alto riesgo:• Mayores de 60 años• Cirugía por cáncer• Úlcera gástrica sangrando u obstrucción• Obesidad mórbida• Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica

– BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.



• Colecistectomía abierta: – AI – en pacientes con alto riesgo de infección:

• Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.

– BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.

– Definición alto riesgo:• Mayor de 60 años• Colecistitis recientes• Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa



• Colecistectomía laparoscópica:– BII- en pacientes con alto riesgo de

infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección.

– Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.



• Cirugía intestino delgado: – AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir

dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.

– Apendicetomía: no complicadas• Cefuroxima + metronidazol• Ampicilina/sulbactam• Clindamicina + amikacina



• Cirugía colorectal:– PROFILAXIS ORAL: 18 – 24 Hrs antes de la cirugía

• Neomicina + eritromicina• Neomicina + metronidazol

– PROFILAXIS ENDOVENOSA:• Cefazolina + metronidazol o cefoxitin

– EN ALÉRGICOS a B-LACTAMASA:• Clindamicina + gentamicina o ciprofloxacino o aztreonam• Metronidazol + gentamicina o ciprofloxacino.• Levofloxacino 750 mg. Como monodosis reeplaza al ciprofloxacino.

– La combinación de ambos tipos de profilaxis disminuye las ISS.D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍAConclusiones

• La profilaxis óptima nos asegura la presencia de una adecuada concentración del antibiótico durante la cirugía.

• El antibiótico debe ser activa contra los gérmenes comúnmente aislados en el tipo de cirugía y debe ser seguro para el paciente y económico para el hospital.


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Antibioticos Profilaxis En CirugíA