Cobertura universal, plan de beneficios y sostenibilidad en la

experiencia colombianaAseguramiento universal en salud

Román Vega Romero, FCEA-PUJLima, Noviembre 2010

¿Qué se creó en 1993?

1. Estructura de la reglas de juego en el SGSSS

Ley 100, 1122, MPS,CNSS, CRES

FOSYGASubcuenta de Compensación

EPS

Población Prestadores de Servicios

Derechos de Usos de Servicios

Cotiz

ació

n O

blig

ato

ria a

soci

ada

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ngre

so

Contrato

s de c

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s

Proceso de CompensaciónPagos de UPC-POS

Transformación de la Propiedad Común en privada

Copagos, Cuotas Moderadoras y Pagos de Bolsillo

Pisos mínimos de cotizaciónSubsidios ?

Delegaciónde funciones a losparticulares.Franquicias.

Barrerasdeentradaysalida

Establecimiento de reglas de afiliación obligatoria

1 SMLV

Fuente: Ramírez, Jaime, Adoptado de Derechos de propiedad del seguro obligatorio y de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia 1993-2003

¿Es universal el sistema de salud colombiano?

Instrumentos de organización y gobierno:

Aseguramiento obligatorioEl Plan Obligatorio de Salud – POSCopagos y cuotas moderadorasTiempos de cotización para acceder a

serviciosLa Unidad de Pago por Capitación -UPC

Afiliación por quintiles, 1995-2008

Fuente: Pinto (2010), tomado de Flórez y Soto, 2007 y cálculos con ECV de 2008, adicionados por Muñoz.

¿Son integrales, equitativos y de fácil acceso los planes de

beneficios?

• Formalmente hay dos planes de beneficios pero en la práctica muchos más

• Desde el 2008 se han venido actualizando y nivelando el POSs-c y hoy es el mismo sólo para los menores de 18 años

• Se eliminaron las cuotas moderadoras y copagos sólo para los afiliados del nivel 1 del Sisben

• Para merecer los servicios de alto costo se ha reducido el tiempo de cotización a 0,5 años

58% RC

24,4% RC

Diferenciales valor UPC planes de beneficios según régimen del SGSSS 2010

Fuente: CRES, Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009

Financiamiento

• De acuerdo con los datos oficiales que han sido presentados en estos días con motivo del debate alrededor de los dos nuevos proyectos de reforma del SGSSS, este es modelo de financiamiento entre los países de América latina

El modelo de financiamiento, la administración privada de fondos y los múltiples planes de beneficios

segmentan y fragmentan el sistema y generan insostenibilidad

¿Se va a quebrar el sistema?

Fuente: Con base en datos de Ministerio de la Protección Social, Informes Congreso y datos de población Dane

¿Se resuelve creando

prestaciones excepcionales o

no explícitas?

Fuentes: Fuentes: (1)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo (1)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2003-2005. Año 20072003-2005. Año 2007(2)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo (2)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008. Año 20092006-2008. Año 2009

¿ Por qué no se declaró la emergencia

aquí?

¿Por qué las tutelas?

No son patologías exóticasFrecuencia de Recobros por Patología entre 2002 a 2007

Fuentes: (1)Ferro, R. Eugenio. Análisis médico y epidemiológico descriptivo de los recobros por tutelas y medicamentos no pos presentados Fuentes: (1)Ferro, R. Eugenio. Análisis médico y epidemiológico descriptivo de los recobros por tutelas y medicamentos no pos presentados al fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007al fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007 (2) CENDEX. Carga de Enfermedad Colombia 2005. Año 2009(2) CENDEX. Carga de Enfermedad Colombia 2005. Año 2009

0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000

EPILEPSIA Y SÍNDROMES RELACIONADOS

ENFERMEDAD POR VIH

ARTRITIS REUMATOIDE

HIPERTENSION ARTERIAL

ENFERMEDAD CORONARIA

INSUFICIENCIA + TRASPLANTE RENAL

DIABETES MELLITUS

GLAUCOMA

TUMOR MALIGNO DE LA MAMA

OSTEOPOROSIS

28% de la Carga de 28% de la Carga de Enfermedad estimada para Enfermedad estimada para Colombia para el año 2005Colombia para el año 2005

La mayor parte de las tutelas es por servicios POS del La mayor parte de las tutelas es por servicios POS del Régimen contributivoRégimen contributivo

Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008

Tutelas interpuestas (%) según tipo de atención Tutelas interpuestas (%) según tipo de atención demandada y régimen de afiliacióndemandada y régimen de afiliación

Atención reclamada: CirugíasAtención reclamada: Cirugías

Atención reclamada: MedicamentosAtención reclamada: Medicamentos

Atención reclamada: Citas médicasAtención reclamada: Citas médicas

Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008Periodo 2006-2008

• A mi juicio, no hay riesgo inminente de parálisis ni de inviabilidad financiera del sistema sino una puja por mayor privatización

Fuente : Ramírez, Jaime: La emergencia social en la salud: De las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana. PUJ.2009Fuente : Ramírez, Jaime: La emergencia social en la salud: De las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana. PUJ.2009

Participación de las tutelas y gastos de bolsillo de hogares Participación de las tutelas y gastos de bolsillo de hogares sobre el total de recursos disponibles. Año 2009 sobre el total de recursos disponibles. Año 2009

¿ No es esta la real amenaza contra los

hogares?

¿ Es esto razón para una

emergencia social y un

desequilibrio fiscal?

• La crisis de los hospitales no es por falta de recursos

• Ha aumentado la integración vertical en manos privadas

• La red de EPS y de prestadores privados se ha extendido y fortalecido y la pública se ha debilitado

• Lo que si hay es una mala gestión de los recursos financieros disponibles por parte del Estado central, las EPS y las autoridades territoriales departamentales y municipales

• También son una amenaza las políticas económicas, fiscales y laborales que generan informalidad empresarial, poca demanda de trabajo e ingresos precarios

¿Una nueva oleada de reforma neoliberal?

• Regulación (limitación) del derecho a la salud• Racionamiento de los planes de beneficios

mediante priorización tecnocrática• Ampliación y diversificación del aseguramiento

privado• Extensión de la obligación del autocuidado de la

salud• Una nueva versión de atención primaria selectiva

¿Qué buscan las nuevas políticas?• Disminuir el costo de la atención de la enfermedad• Reducir el gasto público en salud como soporte de la

sostenibilidad fiscal• Aumentar el despojo y privatización de los derechos

sociales• Disminuir los impuestos a las rentas altas y a las

empresas• Aumentar las ganancias del capital invertido en el

sector salud, particularmente en aseguramiento• Aumentar las ganancias del sistema de empresas

privadas disminuyendo el costo de producción y reproducción de la mano de obra

• Recordemos que con cada crisis económica, en el marco de las actuales relaciones globales y nacionales de poder, se ha producido una privatización cada vez mayor de los servicios y derechos ciudadanos relacionados con la salud como expresión de una mayor racionalización y eficiencia de los procesos del sistema para lograr más control del gasto fiscal y parafiscal y rentabilidad de la inversión privada

Una acumulación de reformas parciales en la misma dirección

• Reforma financiera de los sistemas de salud de los países del tercer mundo en 1987, que buscó el auto-sostenimiento financiero de los servicios públicos de salud

• Invertir en salud en 1993, que promovió el managed care, el managed competition y el nuevo universalismo de los servicios clínicos esenciales

• El MSR, gestión de la vulnerabilidad a riesgos mediante instrumentos que minimizan la pérdida de bienestar de los pobres (atención primaria y educación básica), la pérdida del consumo de las personas de ingresos bajos (ahorros/desahorros) y maximizan la rentabilidad de los ricos (diversificación de cartearas y seguros)

• Y las políticas de sostenibilidad fiscal actuales, de regulación de las necesidades y del derecho a la salud a través de su reducción a un conjunto limitado de prestaciones médicas esenciales, explícitas o extraordinarias, exigibles y garantizables

• En esta lógica lo único que se garantiza es una nueva versión de la atención primaria selectiva (p y p).

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,5

ACCESO PUERTA DE ENTRADA

VÍNCULO PORTAFOLIO DE SERVICIOS

COORDINACIÓN ENFOQUE FAMILIAR

OREINTACIÓN A LA COMUNIDAD

FORMACIÓN PROFESIONAL

3,32

4,42

3,624,08

3,44

2,25 2,19

4,21

Indicadores compuestos agregados por atributo para usuarios Adultos

INDICADOR

• El acceso a las tecnologías de mediana y alta complejidad para tratar enfermedades de alto costo queda sometida a la lógica del costo-efectividad

• Las políticas han constituido un arsenal de instrumentos de gobierno que van desde la privatización de servicios a la privatización de derechos y beneficios pasando por la segmentación y focalización; la responsabilización (autocuidado, gerencialismo y empresarialismo); el control de la autonomía de profesionales de la salud, jueces y pacientes; y ahora la priorización del gasto con instrumentos de inclusión y exclusión de beneficios en planes de salud (costo-efectividad, carga de enfermedad, costo-utilidad, etc.)

¿Qué objetivo y racionalidad de política esconden?

• Manejar la crisis financiera y la quiebra del sistema nacionalizando las pérdidas y privatizando las ganancias

• Es una estrategia para ampliar la inversión y acumulación privada de capital mediante una nueva forma de despojo, técnica y burocrática, de los derechos sociales adquiridos

• Suponen que las reformas de mercado recientes de los sistemas de salud todavía tienen un tinte demasiado socialista, hay que devolverles su tono privatizador

¿Cuáles son las consecuencias sociales?• Pérdida del carácter obligatorio de los seguros sociales al

excluir parte de los riesgos, contingencias y prestaciones sociales

• Golpe a la solidaridad al contraponer las necesidades individuales de atención al interés general

• Los derechos y beneficios sociales se supeditan a la sostenibilidad financiera

• Aumenta el riesgo de desprotección financiera de los hogares ante la enfermedad, especialmente de los grupos de clase media y en desventaja social

• La política de salud, y el sistema de salud, se vuelven incapaces de afectar deforma integral los daños, riesgos y determinantes sociales de la salud y de las inequidades en salud

Una política distinta es necesaria y posible

• Universalidad y equidad del acceso• Integralidad e integración de los beneficios sociales• Equidad en el financiamiento y el gasto• Nuevos modos de contención de gastos que no precaricen el

derecho a la salud ni recaigan en los hogares• Acción sobre los DSS• Fortalecimiento del sector público• Crecimiento económico que genere empleo estable y equidad de

ingresos• Nueva política laboral que devuelva los derechos laborales a los

trabajadores• Ha fracasado el mercado libre?• Está de regreso la planificación?

• Gracias…….