Asma Aguda Exacerbaciones

ASMA AGUDA : ASMA AGUDA : ExacerbacionesExacerbaciones

José Portugal VivancoMédico Neumólogo Clínica San Felipe

Regente por Perú del American College of Chest Physician

Definition of AsthmaDefinition of AsthmaDefinition of AsthmaDefinition of Asthma

A chronic inflammatory disorder of the airwaysA chronic inflammatory disorder of the airways

Many cells and cellular elements play a roleMany cells and cellular elements play a role

Chronic inflammation leads to an increase in Chronic inflammation leads to an increase in airway hyperresponsiveness with recurrent airway hyperresponsiveness with recurrent episodes of wheezing, coughing, and shortness of episodes of wheezing, coughing, and shortness of breathbreath

Widespread, variable, and often reversible airflow Widespread, variable, and often reversible airflow limitationlimitation

A chronic inflammatory disorder of the airwaysA chronic inflammatory disorder of the airways

Many cells and cellular elements play a roleMany cells and cellular elements play a role

Chronic inflammation leads to an increase in Chronic inflammation leads to an increase in airway hyperresponsiveness with recurrent airway hyperresponsiveness with recurrent episodes of wheezing, coughing, and shortness of episodes of wheezing, coughing, and shortness of breathbreath

Widespread, variable, and often reversible airflow Widespread, variable, and often reversible airflow limitationlimitation

Risk Factors that Lead to Risk Factors that Lead to Asthma DevelopmentAsthma Development

Host FactorsHost Factors Genetic predispositionGenetic predisposition FENOTIPO?FENOTIPO?

AtopyAtopyAirway hyper-Airway hyper-

responsivenessresponsivenessGenderGenderRace/EthnicityRace/Ethnicity

Host FactorsHost Factors Genetic predispositionGenetic predisposition FENOTIPO?FENOTIPO?

AtopyAtopyAirway hyper-Airway hyper-

responsivenessresponsivenessGenderGenderRace/EthnicityRace/Ethnicity

Environmental Factors Indoor allergens Outdoor allergens Occupational sensitizers Tobacco smoke Air Pollution Respiratory Infections Parasitic infections Socioeconomic factors Family size Diet and drugs Obesity

Environmental Factors Indoor allergens Outdoor allergens Occupational sensitizers Tobacco smoke Air Pollution Respiratory Infections Parasitic infections Socioeconomic factors Family size Diet and drugs Obesity

ASMA SEVERA: Diagnóstico ASMA SEVERA: Diagnóstico diferencialdiferencial

NIÑOS:NIÑOS: Bronquiolitis obliterante, Disfunción de cuerdas vocales, Bronquiomalacia, Cuerpos extraños, Fibrosis quistica, Aspiración reciente, Desarrollo de anormalidades de vía aérea superior, Deficiencia de Inmunoglobulinas, Disquinesia primaria

ADULTOS:ADULTOS: Fibrosis quistica, Bronquiectasias, Cuerpos extraños, Traqueomalacia, Aspiración recurrente, EPOC, ICC, Tumores centrales, Bronquitis obstructiva, Disfunción de cuerdas vocales, Amiloidosis bronquial

COMO PARTE DE DIATESIS ASMATICA:COMO PARTE DE DIATESIS ASMATICA: Aspergilosis broncopulmonar alérgica, Síndromes eosinófilicos (Churg Strauss)

Asma Severa: EvaluaciónAsma Severa: EvaluaciónObjetivosObjetivos

• Confirmación del Diagnóstico de AsmaConfirmación del Diagnóstico de Asma

• Evaluación de los factores de ExacerbaciónEvaluación de los factores de Exacerbación

• Evaluar el fenotipo de Asma.Evaluar el fenotipo de Asma.

Wenzel Se, Am J Respir Crit Care Med 172,149, July 2005

EVALUACIÓN DEL ASMA EVALUACIÓN DEL ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

• El asma es variableEl asma es variable• Es estado clínico del paciente varía rápidamenteEs estado clínico del paciente varía rápidamente• Síntomas y flujometria no siempre se correlacionanSíntomas y flujometria no siempre se correlacionan• La evaluación del Asma aguda es a menudo La evaluación del Asma aguda es a menudo

multidimensional y compromete múltiple factores, multidimensional y compromete múltiple factores, tales como demográficos edad, duración de tales como demográficos edad, duración de ataques, uso de esteroides; como también la clínica ataques, uso de esteroides; como también la clínica de FC, FR, uso de músculos accesorios, sibilantes de FC, FR, uso de músculos accesorios, sibilantes y Función pulmonary Función pulmonar

BathyphaseBathyphaseBathyphaseBathyphase

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

DaysDaysDaysDays

1111 2222 33330000000000000000 0606000006060000 0808000008080000 1212000012120000 0000000000000000 0606000006060000 0808000008080000 1212000012120000 0000000000000000 0606000006060000 0808000008080000 1212000012120000 hrshrshrshrs

AcrophaseAcrophaseAcrophaseAcrophase

PeriodPeriodPeriodPeriod

MeanMeanMeanMean

Phas

ePh

ase

Phas

ePh

ase

AAAA

aaaa

Typical Spirometric (FEV1) TracingsTypical Spirometric (FEV1) Tracings

11Time (sec)Time (sec)

22 33 44 55

FEV1FEV1

VolumeVolume

Normal SubjectNormal Subject

Asthmatic (After Bronchodilator)Asthmatic (After Bronchodilator)

Asthmatic (Before Bronchodilator)Asthmatic (Before Bronchodilator)

Note: Each FEVNote: Each FEV11 curve represents the highest of three repeat measurements curve represents the highest of three repeat measurements

Flow Volume LoopFlow Volume Loop

Example of typical FV loops.

Flow Rate(L/sec)

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

Vital Capacity1 2 3 4

Peak expiratory flow rate

Forced exhalation

FEV1 (notch added

by auto timer)

Forced inhalation

Normal COPD

Classification of SeverityClassification of Severity

CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment

SymptomsSymptoms NocturnalNocturnalSymptomsSymptoms

FEVFEV1 1 or PEFor PEF

STEP 4STEP 4

Severe Severe PersistentPersistent

STEP 3STEP 3

Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 2STEP 2

Mild Mild PersistentPersistent

STEP 1STEP 1

IntermittentIntermittent

ContinuousContinuous

Limited physical Limited physical activityactivity

DailyDailyAttacks affect activityAttacks affect activity

> 1 time a week > 1 time a week but < 1 time a day but < 1 time a day

< 1 time a week< 1 time a week

Asymptomatic Asymptomatic and normal PEF and normal PEF between attacksbetween attacks

FrequentFrequent

> 1 time week> 1 time week

> 2 times a month> 2 times a month

2 times a 2 times a monthmonth2 times a 2 times a monthmonth

60% predicted60% predicted

Variability > 30%Variability > 30%

60 - 80% predicted 60 - 80% predicted

Variability > 30%Variability > 30%


Variability 20 - 30%Variability 20 - 30%


Variability < 20%Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

US Population = 296.1 Million (US Census, 5/15/05);US Population = 296.1 Million (US Census, 5/15/05);Asthma Patients = 7.5% Prevalence (MMWR, 2/04)Asthma Patients = 7.5% Prevalence (MMWR, 2/04)

AgeAge

Scott Levin:Scott Levin:PDDA, MAT 7/99PDDA, MAT 7/99

(Extrapolated to 5/05)(Extrapolated to 5/05)

Asthma PhysicianAsthma Physician Market Dynamics Market Dynamics

StudyStudy3/993/99––10/9910/99

CDC. CDC. MMWR.MMWR.2004;53:145-1482004;53:145-148.

CDC. CDC. MMWR.MMWR.2004;53:145-148.2004;53:145-148.

Scott Levin:Scott Levin:PDDA, MAT 7/99PDDA, MAT 7/99

Age 18+ y

15 million 67%

Age 0–17 y

7 million 33%

Severe persistent

16%

Moderatepersistent

31%

Mildpersistent

25%

Mildintermittent

28%

22 Million asthma patients

African American

9.3% prevalence

Hispanic5.0%

prevalence

White7.6%

prevalence

AsthmaAsthmapatientspatients

SeveritySeverity RaceRace GenderGender

Men 42%

Women

57%

Asthma Patient DemographicsAsthma Patient Demographics

Asthma deaths4261

Kochanek KD, et al. Kochanek KD, et al. Nat Vital Stat RepNat Vital Stat Rep. .

2004;53:1-116.2004;53:1-116.

MortalityMortality

Asma aguda: ExacerbacionesAsma aguda: Exacerbaciones

• Alrededor de 2 millones de visitas e emergencia Alrededor de 2 millones de visitas e emergencia en USA.en USA.

• Las causas van desde tratamientos insuficientes, Las causas van desde tratamientos insuficientes, enfermedad no reconocida, exacerbaciones de enfermedad no reconocida, exacerbaciones de pacientes estables causada por reciente pacientes estables causada por reciente exposición a factores desencadenantes de exposición a factores desencadenantes de exacerbación, severa enfermedad que no exacerbación, severa enfermedad que no responde a tratamientos convencionales.responde a tratamientos convencionales.

• Muchos pacientes exhiben marcadores severos Muchos pacientes exhiben marcadores severos de asma aguda y crónica.de asma aguda y crónica.

Respir Care 2001; 46(12): 1380-90Respir Care 2001; 46(12): 1380-90

Asma aguda: ExacerbacionesAsma aguda: ExacerbacionesPacientes en riesgoPacientes en riesgo

1.1. Frecuentes visitas a emergencia u hospitalizaciones Frecuentes visitas a emergencia u hospitalizaciones por asma en los últimos 12 mesespor asma en los últimos 12 meses

2.2. Previas exacerbaciones por asma que pusieron en Previas exacerbaciones por asma que pusieron en riesgo su vida o admisión a UTIriesgo su vida o admisión a UTI

3.3. Excesivo uso de beta agonistas de acción cortaExcesivo uso de beta agonistas de acción corta4.4. Paciente que niega el diagnóstico de asma o síntomasPaciente que niega el diagnóstico de asma o síntomas5.5. Pobre adherencia o estrategias preventivas o Pobre adherencia o estrategias preventivas o

controladorescontroladores6.6. Hipersensibilidad inmediata a comidas, especialmente Hipersensibilidad inmediata a comidas, especialmente

nuecesnueces7.7. Asma desencadenada por aspirina o AINESAsma desencadenada por aspirina o AINES8.8. Pobre acceso a los servicios de saludPobre acceso a los servicios de salud

Características del fenotipo de Características del fenotipo de Asma severaAsma severa

1.1. Inflamación persistenteInflamación persistente2.2. Refractario a esteroides o plateu de Refractario a esteroides o plateu de

esteroidesesteroides3.3. Obstrucción fija de la vía aéreaObstrucción fija de la vía aérea4.4. Incremento urinario leucotrieno E4Incremento urinario leucotrieno E45.5. Asma intolerante a la aspirinaAsma intolerante a la aspirina

Asma aguda:FenotiposAsma aguda:Fenotipos

• Pacientes con tratamientos insuficientes o asma no Pacientes con tratamientos insuficientes o asma no reconocida, reconocida,

• Exacerbaciones de asma estable, usualmente, Exacerbaciones de asma estable, usualmente, causada por reciente exposición a desencadenan-causada por reciente exposición a desencadenan-tes de exacerbación,tes de exacerbación,

• Severo estado de la enfermedad que no responde a Severo estado de la enfermedad que no responde a tratamiento convencionaltratamiento convencional

* * El reconocimiento de los fenotipos mejora el manejo de estos El reconocimiento de los fenotipos mejora el manejo de estos pacientes…… investigación de marcadores?pacientes…… investigación de marcadores?

FENOTIPO DE ASMA AGUDAFENOTIPO DE ASMA AGUDA

• Historia clínica:Historia clínica: Asma con sub tratamiento, Asma con sub tratamiento, desencadenantes (infección, alérgenos), enfermedad desencadenantes (infección, alérgenos), enfermedad severa.severa.

• Función de la vía aérea:Función de la vía aérea: PFM, FEV1, Capnografía PFM, FEV1, Capnografía espíratoriaespíratoria

• Inflamación de la vía aérea:Inflamación de la vía aérea: Oxido nítrico exhalado, Oxido nítrico exhalado, análisis de esputo, respiración exhalada condensadaanálisis de esputo, respiración exhalada condensada

• Respuesta a medicación:Respuesta a medicación: Esteroides, beta2 Esteroides, beta2 agonistas, antileucotrienos,,agonistas, antileucotrienos,,

• Genotipos:Genotipos: Polimorfismo del beta2 agonista, Polimorfismo del beta2 agonista, promover la ruta de 5 lipoxigenasa, polimorfismo de promover la ruta de 5 lipoxigenasa, polimorfismo de esteroidesesteroides

Asma aguda: Vía aéreaAsma aguda: Vía aérea

• La espirometría es recomendada para confirma el La espirometría es recomendada para confirma el diagnóstico de asma y patrón de enfermedad diagnóstico de asma y patrón de enfermedad respiratoria. Reversibilidad de > 12% del FEV1 o 200 respiratoria. Reversibilidad de > 12% del FEV1 o 200 mL después de broncodilatador de corta duración.mL después de broncodilatador de corta duración.

• Flujometría es adecuada para monitoreo e Flujometría es adecuada para monitoreo e investigación de un asma conocidainvestigación de un asma conocida

• Ninguna definición de asma provee criterios cuanti-Ninguna definición de asma provee criterios cuanti-tativos para un cambio en la vía aérea en cortos tativos para un cambio en la vía aérea en cortos períodos de tiempoperíodos de tiempo

700700700700

600600600600

500500500500

400400400400

300300300300

200200200200

100100100100

0000

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

PEFR

(L/m

in)

DaysDaysDaysDays

1111 2222 3333 4444 5555

NormalNormalNormalNormal

AsthmaticAsthmaticAsthmaticAsthmatic

EVALUACIÓN ASMATICAEVALUACIÓN ASMATICA

• Asma Severa: PEFR 33% - 50%, FR > 25Asma Severa: PEFR 33% - 50%, FR > 25FC > 110 por minutoFC > 110 por minuto

• Asma Moderada: Incremento de exacer-Asma Moderada: Incremento de exacer-baciones, PEFR > 50-75%baciones, PEFR > 50-75%

• Asma Inestable: PEFR con variación diurna Asma Inestable: PEFR con variación diurna > 40% por más del 50% de un período de 150 > 40% por más del 50% de un período de 150 días, no obstante el tratamiento. Súbitos días, no obstante el tratamiento. Súbitos ataques en un aparente paciente controlado.ataques en un aparente paciente controlado.


• No hay medidas objetivas estándares de No hay medidas objetivas estándares de diagnóstico de asma ni criterios estándares sobre diagnóstico de asma ni criterios estándares sobre cual es el valor diagnóstico de medidas objetivas cual es el valor diagnóstico de medidas objetivas de la enfermedad en un cuadro agudode la enfermedad en un cuadro agudo

• La variabilidad del PFM está incrementada en la La variabilidad del PFM está incrementada en la población general en relación con el aumento en población general en relación con el aumento en edad, en mujeres, fumadores, y en esos que tienen edad, en mujeres, fumadores, y en esos que tienen evidencia de atopía.evidencia de atopía.

• La medida de la vía aérea ha sido considerado, La medida de la vía aérea ha sido considerado, relativamente, insensible indicador del control y relativamente, insensible indicador del control y severidad de asma durante exacerbaciones agudasseveridad de asma durante exacerbaciones agudas


• El PFM no se correlaciona bien, El PFM no se correlaciona bien, necesariamente, con otras medidas de necesariamente, con otras medidas de PFT o igual con la vía aérea inflamada PFT o igual con la vía aérea inflamada en asma.en asma.

• En contraste el FEV1, PFM no se En contraste el FEV1, PFM no se correlaciona con la directa medida de correlaciona con la directa medida de la resistencia periférica a través del la resistencia periférica a través del BF.BF.


• La dependencia de la medida de la flujometría La dependencia de la medida de la flujometría puede, marcadamente, sub-estimar la severidad del puede, marcadamente, sub-estimar la severidad del compromiso de la vía aérea, en pacientes con asma compromiso de la vía aérea, en pacientes con asma bronquial.bronquial.

Ann Emerg Med 2000; 36(4): Ann Emerg Med 2000; 36(4):

S8-9S8-9

• El capnografía espiratoria es superior al PFMEl capnografía espiratoria es superior al PFM• EL FENO ha sido propuesto como marcado de la EL FENO ha sido propuesto como marcado de la

inflamación bronquial en asma.inflamación bronquial en asma.• Concomitante a la disminución de FENO los valores Concomitante a la disminución de FENO los valores

espirometricos y el examen clínico mejoro.espirometricos y el examen clínico mejoro.

Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la adherencia del tratamientoadherencia del tratamiento

Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, Investigación de los mecanismos de inflamación de la vía aérea, diagnóstico de asma, monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la monitoreo periódico, investigación de la respuesta terapéutica y monitoreo de la adherencia del tratamientoadherencia del tratamiento

Comparación Comparación ddel Esputo Inducido el Esputo Inducido yy No No ccomo Marcadores Inflamación omo Marcadores Inflamación

BronquialBronquial

SeguridadSeguridad

Tiempo de examenTiempo de examenInformaciónInformación

Correlación con otros Correlación con otros factoresfactoresPracticabilidadPracticabilidad

CostoCosto

AplicaciónAplicación

SeguridadSeguridad

Tiempo de examenTiempo de examenInformaciónInformación

Correlación con otros Correlación con otros factoresfactoresPracticabilidadPracticabilidad

CostoCosto

AplicaciónAplicación

ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

Puede haber espasmo y desaturación Puede haber espasmo y desaturación de oxígenode oxígenoUna hora. Procesamiento 90 minutos Una hora. Procesamiento 90 minutos Contaje total células, diagnóstico Contaje total células, diagnóstico diferencial; Inmunohistoquímica diferencial; Inmunohistoquímica célular, diversos mediadores (ECP, célular, diversos mediadores (ECP, IL-8)IL-8)

IS se correlaciona con BAL y biopsia IS se correlaciona con BAL y biopsia bronquialbronquialConsume tiempo y requiere experto Consume tiempo y requiere experto en el procesamientoen el procesamientoBajo Bajo

ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

Puede haber espasmo y desaturación Puede haber espasmo y desaturación de oxígenode oxígenoUna hora. Procesamiento 90 minutos Una hora. Procesamiento 90 minutos Contaje total células, diagnóstico Contaje total células, diagnóstico diferencial; Inmunohistoquímica diferencial; Inmunohistoquímica célular, diversos mediadores (ECP, célular, diversos mediadores (ECP, IL-8)IL-8)

IS se correlaciona con BAL y biopsia IS se correlaciona con BAL y biopsia bronquialbronquialConsume tiempo y requiere experto Consume tiempo y requiere experto en el procesamientoen el procesamientoBajo Bajo

NO EXHALADONO EXHALADO

No conocidoNo conocido

Procedimiento y calibración 20-30 minutoProcedimiento y calibración 20-30 minuto FENO no un específico marcadorFENO no un específico marcador Determinación en múltiple frecuencias deDeterminación en múltiple frecuencias de flujo permite calcular el factor de difusiónflujo permite calcular el factor de difusiónConcentración de NO en la pared de la vía Concentración de NO en la pared de la vía Aérea, y el nivel NO alveolarAérea, y el nivel NO alveolarFENO no se correlaciona con los eosinófilos FENO no se correlaciona con los eosinófilos en IS y Metacolina en asma con esteresen IS y Metacolina en asma con esteresFácil de aprender y realizar Fácil de aprender y realizar

Alto el costo del analizador NO y PCAlto el costo del analizador NO y PCProcesamiento bajo Procesamiento bajo

NO EXHALADONO EXHALADO

No conocidoNo conocido

Procedimiento y calibración 20-30 minutoProcedimiento y calibración 20-30 minuto FENO no un específico marcadorFENO no un específico marcador Determinación en múltiple frecuencias deDeterminación en múltiple frecuencias de flujo permite calcular el factor de difusiónflujo permite calcular el factor de difusiónConcentración de NO en la pared de la vía Concentración de NO en la pared de la vía Aérea, y el nivel NO alveolarAérea, y el nivel NO alveolarFENO no se correlaciona con los eosinófilos FENO no se correlaciona con los eosinófilos en IS y Metacolina en asma con esteresen IS y Metacolina en asma con esteresFácil de aprender y realizar Fácil de aprender y realizar

Alto el costo del analizador NO y PCAlto el costo del analizador NO y PCProcesamiento bajo Procesamiento bajo

Asma agudaAsma aguda

• Un tercio de pacientes con exacerbación Un tercio de pacientes con exacerbación aguda, predominantemente, asma leve y aguda, predominantemente, asma leve y moderada; tienen potencialmente, prevenibles moderada; tienen potencialmente, prevenibles razones de su presentación en emergencia.razones de su presentación en emergencia.

Pobre uso de las medicinas, falta de acceso a Pobre uso de las medicinas, falta de acceso a especialistas, fallas de uso de medicinas y su especialistas, fallas de uso de medicinas y su revisión, y pobre conocimiento del asma y su revisión, y pobre conocimiento del asma y su manejo.manejo.

Investigación inicial de la

severidad de asma aguda en adulto

Síntomas Leve Moderado Severo

Hablar oraciones Frases palabras

Frecuencia cardiaca

< 100 por minuto

100-120 por minuto

>120 por minuto

Peak/flow/FEV1 (% predicho) > 75% 50%-75% <50%

Pulso oscimetría > 95% 92%-95% <92%

DROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICODROGAS USADAS EN ESTADO ASMATICO

TERAPIA CONVENCIONAL:TERAPIA CONVENCIONAL:

• Albuterol:Albuterol: 0.5 mL de 0.5% (2.5 mg) en 2.5 mL SL 0.5 mL de 0.5% (2.5 mg) en 2.5 mL SL Por nebulización ó 4 puff por MDI (conPor nebulización ó 4 puff por MDI (conEspaciador) cada 20 minutos; para pacientes intubados, Espaciador) cada 20 minutos; para pacientes intubados, titular efectos fisiológicos e indeseables.titular efectos fisiológicos e indeseables.

• Epinefrina:Epinefrina:0.3 mL de una solución 1:1000 SC cada0.3 mL de una solución 1:1000 SC cada20 minutos por una hora en pacientes incapaces de 20 minutos por una hora en pacientes incapaces de cooperar o que no responden a la terapia inhaladacooperar o que no responden a la terapia inhalada

Asma exacerbación: Asma exacerbación: Tratamiento de emergenciaTratamiento de emergencia

• Beta2 agonistas y corticoides Beta2 agonistas y corticoides sistémicas son la piedra angular sistémicas son la piedra angular del tratamiento inicial.del tratamiento inicial.

• Oxígeno es recomendado salvo en Oxígeno es recomendado salvo en casos muy levescasos muy leves


TERAPIA CONVENCIONAL:TERAPIA CONVENCIONAL:

• Corticoides: Corticoides: Metilprednisolona, 60 a 125 mg EV Metilprednisolona, 60 a 125 mg EV »Cada 6 horas; o Prednisolona 30 a 40 mg vía oral cada 6 Cada 6 horas; o Prednisolona 30 a 40 mg vía oral cada 6 horashoras

• Oxigeno:Oxigeno: 1 a 3 L/min por canula nasal; titular por1 a 3 L/min por canula nasal; titular por»Oximetro de pulsoOximetro de pulso


TERAPIA CONTROVERSIAL:TERAPIA CONTROVERSIAL:

• ANTICOLINERGICOSANTICOLINERGICOS:: Bromuro de Ipratropio, 0.5 mgBromuro de Ipratropio, 0.5 mg»Por nebulización ó 4 a 10 puff por MDI cada 20 minutos; o Por nebulización ó 4 a 10 puff por MDI cada 20 minutos; o Glicopirrolato, 2 mg por nebulización cada 2 horas por tres Glicopirrolato, 2 mg por nebulización cada 2 horas por tres veces.veces.

• Teofilina:Teofilina: 6 mg/Kg EV en 30 minutos (carga en 6 mg/Kg EV en 30 minutos (carga en Pacientes sin Teofilina oral); seguido de 0.5 mg /Kg/h EV Pacientes sin Teofilina oral); seguido de 0.5 mg /Kg/h EV (mantenimiento o dosis de carga en pacientes tomando (mantenimiento o dosis de carga en pacientes tomando Teofilina)Teofilina)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO GENERALIDADESGENERALIDADES

• CONCENTRACIONES ALTAS DE OXIGENO .FIO2 60 CONCENTRACIONES ALTAS DE OXIGENO .FIO2 60 A 100 %A 100 %

• NEBULIZACION CONTINUA DE BETA 2 NEBULIZACION CONTINUA DE BETA 2 AGONISTASAGONISTAS

• CORTICOIDES E.V.CORTICOIDES E.V.• EVITAR DESHIDRATACION E HIPOKALEMIAEVITAR DESHIDRATACION E HIPOKALEMIA• SOPORTE RESPIRATORIOSOPORTE RESPIRATORIO

TERAPIA ESPECIFICATERAPIA ESPECIFICA

• Revisar terapia previa con el fin de Revisar terapia previa con el fin de identificar cualquier deficiencia en identificar cualquier deficiencia en tratamiento previo o en el plan terapéutico tratamiento previo o en el plan terapéutico posteriorposterior

• Drogas contraindicadas : Beta Drogas contraindicadas : Beta bloqueadores,bloqueadores,

adenosina, ASA, AINES.adenosina, ASA, AINES.

CORTICOIDESCORTICOIDES

• TRATAMIENTO TEMPRANO EN DOSIS ADECUADA TRATAMIENTO TEMPRANO EN DOSIS ADECUADA MEJORES RESULTADOSMEJORES RESULTADOS

• NO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON DOSIS NO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS CON DOSIS MAYORES DE 400 MG/DIA DE HIDROCORTISONA O MAYORES DE 400 MG/DIA DE HIDROCORTISONA O EQUIVALENCIAS EQUIVALENCIAS

• NO DIFERENCIA EN VIA ORAL O EV SALVO NO DIFERENCIA EN VIA ORAL O EV SALVO PROBLEMAS DE ABSORCIONPROBLEMAS DE ABSORCION

• NO EVALUACION ADECUADA DE GCI EN ESTAS NO EVALUACION ADECUADA DE GCI EN ESTAS CONDICIONES.CONDICIONES.

Asma exacerbación: Tratamiento de emergenciaAsma exacerbación: Tratamiento de emergenciaCorticoidesCorticoides

• Administración temprana de esteroides Administración temprana de esteroides sistémicos reduce las hospitalizacionessistémicos reduce las hospitalizaciones

• Esteroides orales o IV tienen igual eficacia Esteroides orales o IV tienen igual eficacia (leves y moderados)(leves y moderados)

• Esteroides IV son recomendados para Esteroides IV son recomendados para moderados y severosmoderados y severos

• Al alta se debe incluir esteroides en la Al alta se debe incluir esteroides en la mayoría de pacientes de 5 a 7 díasmayoría de pacientes de 5 a 7 días

BETA AGONISTAS IBETA AGONISTAS I

• Salbutamol es el mas usado por via Salbutamol es el mas usado por via inhalatoria en Asma Agudainhalatoria en Asma Aguda

• Es el mas efectivo, con menos problemas Es el mas efectivo, con menos problemas colaterales de hipokalemiacolaterales de hipokalemia

• Se puede administrar por vía inhalatoria Se puede administrar por vía inhalatoria dosis de 20 mg/hora alcanzándose niveles dosis de 20 mg/hora alcanzándose niveles broncodilatación sin toxicidadbroncodilatación sin toxicidad

• Uso EV racional con efectos colateralesUso EV racional con efectos colaterales

BETA AGONISTAS IIBETA AGONISTAS II

• Nebulizacion continua vs intermitente sin mayores Nebulizacion continua vs intermitente sin mayores diferenciasdiferencias

• Nebulizacion mejor que MDI en casos de Nebulizacion mejor que MDI en casos de emergenciaemergencia

• Salbutamol en formas racemica . El levosalbutamol Salbutamol en formas racemica . El levosalbutamol menos efectos colaterales y mejores resultados que menos efectos colaterales y mejores resultados que las formas racemicaslas formas racemicas

• Otros Beta agonistas Terbutalina y Fenoterol.Otros Beta agonistas Terbutalina y Fenoterol.• Adrenalina o Epinefrina sin efectos superiores .Adrenalina o Epinefrina sin efectos superiores .

Asma exacerbación: Tratamiento de emergenciaAsma exacerbación: Tratamiento de emergenciaBeta2 agonistasBeta2 agonistas

• En promedio cuando arriban a emergencia han En promedio cuando arriban a emergencia han recibido 4 inhalacionesrecibido 4 inhalaciones

• Inhalación intermitente es lo recomendado Inhalación intermitente es lo recomendado • La entrega por inhalador con espaciador o La entrega por inhalador con espaciador o

nebulizador es similarnebulizador es similar• No hay evidencia que apoye el uso de beta2 IV, No hay evidencia que apoye el uso de beta2 IV,

igual en casos severosigual en casos severos• Nebulización continua no reduce las Nebulización continua no reduce las

hospitalizacioneshospitalizacionesCochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002178

IPRATROPIOIPRATROPIO

• Leve efecto adicional broncodilatador al beta Leve efecto adicional broncodilatador al beta agonista que puede ser significativo en asma agonista que puede ser significativo en asma severa.severa.

• Se recomienda en casos severos vía nebulización Se recomienda en casos severos vía nebulización 500 ug cada 6 horas por su efecto aditivo con pocos 500 ug cada 6 horas por su efecto aditivo con pocos efectos colateralesefectos colaterales

• Recientes estudios en niños y adultos indican que Recientes estudios en niños y adultos indican que la adición de múltiples dosis de Ipratropio inhalado la adición de múltiples dosis de Ipratropio inhalado al beta2 agonista reduce la obstrucción bronquial y al beta2 agonista reduce la obstrucción bronquial y las hospitaliza-ciones, especialmente, en casos las hospitaliza-ciones, especialmente, en casos severos.severos.

AMINOFILINAAMINOFILINA

• No adiciona nada a una dosis adecuada de Beta No adiciona nada a una dosis adecuada de Beta agonista como broncodilatadoragonista como broncodilatador

• No se recomienda como droga de primera No se recomienda como droga de primera linea .Sirve como terapia coadyuvante.linea .Sirve como terapia coadyuvante.

• Dosis: Ataque 5mg/Kg en infusión 20 seguido Dosis: Ataque 5mg/Kg en infusión 20 seguido 500ug/ Kg /h. 500ug/ Kg /h.

• En caso de uso prolongado se requiere En caso de uso prolongado se requiere monitorización de niveles en sangre ( 10 a 20 monitorización de niveles en sangre ( 10 a 20 mg/l)mg/l)

Asma exacerbación: Alternativa de tratamientoAsma exacerbación: Alternativa de tratamientoAminofilina Aminofilina

• Aminofilina IV ha mostrado poco efecto Aminofilina IV ha mostrado poco efecto broncodilatador y puede incrementar los broncodilatador y puede incrementar los efectos adversosefectos adversos

• Mejoría aditiva de la función pulmonar luego Mejoría aditiva de la función pulmonar luego de 6 horas (rev Cochrane)de 6 horas (rev Cochrane)

• No hubo aparente reducción en síntomas, No hubo aparente reducción en síntomas, numero de nebulizaciones o estancia numero de nebulizaciones o estancia hospitalariahospitalaria

Asma exacerbación: Alternativa de tratamientoAsma exacerbación: Alternativa de tratamientoMagnesioMagnesio

• Efecto benéfico sobre la relajación, inflama-Efecto benéfico sobre la relajación, inflama-ción del músculo liso; especialmente, en ción del músculo liso; especialmente, en pacientes con severa exacerbación.pacientes con severa exacerbación.

• Una revisión de Cochrane concluyó que la Una revisión de Cochrane concluyó que la nebulización de Sulfato magnesio con beta 2 nebulización de Sulfato magnesio con beta 2 agonista, mejora la función pulmonar y agonista, mejora la función pulmonar y reduce las hospitalizacionesreduce las hospitalizaciones


TERAPIA CONTROVERSIAL:TERAPIA CONTROVERSIAL:

• Sulfato de Magnesio:Sulfato de Magnesio: 1 a 2g EV en 20 minutos ( 1 a 2g EV en 20 minutos (

DosisDosisTotal 2 a 4 g a menos que haya Total 2 a 4 g a menos que haya hipomagnesemia)hipomagnesemia)

• Helio:Helio: 80:20 ó 70:30 helio/oxígeno por 80:20 ó 70:30 helio/oxígeno por máscara facialmáscara facial

Asma exacerbación: Alternativa de tratamientoAsma exacerbación: Alternativa de tratamientoAntagonistas de LeucotrienosAntagonistas de Leucotrienos

• Pacientes con asma aguda tienen elevado Pacientes con asma aguda tienen elevado los leucotrienos en orina y esto se correla-los leucotrienos en orina y esto se correla-ciona con la medida de la obstrucción ciona con la medida de la obstrucción bronquial.bronquial.

• Administración IV de Montelukast en Administración IV de Montelukast en pacientes con asma aguda mejoró el FEV1 pacientes con asma aguda mejoró el FEV1 en 20 minutos.en 20 minutos.

• Pacientes tratados con Montelukast Pacientes tratados con Montelukast recibieron menos beta2 agonistasrecibieron menos beta2 agonistas

Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33

Asma exacerbación: Alternativa de tratamientoAsma exacerbación: Alternativa de tratamiento

• Anestésicos, particularmente Ketamina, se Anestésicos, particularmente Ketamina, se ha propuesto como tratamiento alternoha propuesto como tratamiento alterno

• Epinefrina es recomendada para anafilaxia, Epinefrina es recomendada para anafilaxia, paro respiratorio.paro respiratorio.

GINA 2006GINA 2006• Exacerbations of asthma (asthma attacks) are episodes of a progressive Exacerbations of asthma (asthma attacks) are episodes of a progressive

increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or a increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or a combination of these symptoms. * Do not underestimate the severity of an combination of these symptoms. * Do not underestimate the severity of an attack; severe asthma attacks may be life threatening. *Children/adolescents attack; severe asthma attacks may be life threatening. *Children/adolescents at high risk for asthma-related death require closer attention and should be at high risk for asthma-related death require closer attention and should be encouraged to seek urgent care early in the course of their exacerbations. encouraged to seek urgent care early in the course of their exacerbations. These patients include those: • With a history of near-fatal asthma • Who have These patients include those: • With a history of near-fatal asthma • Who have had a hospitalization or emergency visit for asthma within the past year, or had a hospitalization or emergency visit for asthma within the past year, or prior intubation for asthma • Who are currently using or have recently stopped prior intubation for asthma • Who are currently using or have recently stopped using oral glucocorticosteroids • Who are overdependent on on rapid-acting using oral glucocorticosteroids • Who are overdependent on on rapid-acting inhaled * 2 -agonists • With a history of psychosocial problems or denial of inhaled * 2 -agonists • With a history of psychosocial problems or denial of asthma or its severity • With a history of noncompliance with asthma asthma or its severity • With a history of noncompliance with asthma medication plan Patients should immediately seek medical care if... • The medication plan Patients should immediately seek medical care if... • The attack is severe (Figure 8): - The patient is breathless at rest, is hunched attack is severe (Figure 8): - The patient is breathless at rest, is hunched forward, talks in words rather than sentences (infant stops feeding), agitated, forward, talks in words rather than sentences (infant stops feeding), agitated, drowsy or confused, has bradycardia, or a respiratory rate greater than 30 per drowsy or confused, has bradycardia, or a respiratory rate greater than 30 per minute - Wheeze is loud or absent - Pulse is greater than: 160/min for infants minute - Wheeze is loud or absent - Pulse is greater than: 160/min for infants 120/min for children 1-2 years 110/min for children 2-8 years - PEF is less than 120/min for children 1-2 years 110/min for children 2-8 years - PEF is less than 60 percent of predicted or personal best even after initial treatment - The child 60 percent of predicted or personal best even after initial treatment - The child is exhausted • The response to the initial bronchodilator treatment is not is exhausted • The response to the initial bronchodilator treatment is not prompt and sustained for at least 3 hours • There is no improvement within 2 prompt and sustained for at least 3 hours • There is no improvement within 2 to 6 hours after oral gluco- corticosteroid treatment is started • There is further to 6 hours after oral gluco- corticosteroid treatment is started • There is further deterioration GINA PED GUIDE 2006 12/12/06 2:49 PM Page 18 deterioration GINA PED GUIDE 2006 12/12/06 2:49 PM Page 18

GINA 2006GINA 2006

• Asthma attacks require prompt treatment: • Oxygen is given at Asthma attacks require prompt treatment: • Oxygen is given at health centers or hospitals if the patient is hypoxemic health centers or hospitals if the patient is hypoxemic (achieve O 2 saturation of 95%). • Inhaled rapid-acting * 2 -(achieve O 2 saturation of 95%). • Inhaled rapid-acting * 2 -agonists in adequate doses are essential. (Begin with 2 to 4 agonists in adequate doses are essential. (Begin with 2 to 4 puffs every 20 minutes for the first hour; then mild puffs every 20 minutes for the first hour; then mild exacerbations will require 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours, and exacerbations will require 2 to 4 puffs every 3 to 4 hours, and moderate exacerbations 6 to 10 puffs every 1 to 2 hours • Oral moderate exacerbations 6 to 10 puffs every 1 to 2 hours • Oral glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or glucocorticosteroids (0.5 to 1 mg of prednisolone/kg or equivalent during a 24-hour period) introduced early in the equivalent during a 24-hour period) introduced early in the course of a moderate or severe attack help to reverse the course of a moderate or severe attack help to reverse the inflammation and speed recovery. • Methylxanthines are not inflammation and speed recovery. • Methylxanthines are not recommended if used in addition to high doses of inhaled * 2 -recommended if used in addition to high doses of inhaled * 2 -agonists. However, theophylline can be used if inhaled * 2 -agonists. However, theophylline can be used if inhaled * 2 -agonists are not available. If the patient is already taking agonists are not available. If the patient is already taking theophylline on a daily basis, serum concentration should be theophylline on a daily basis, serum concentration should be measured before adding short-acting theophylline. measured before adding short-acting theophylline.

GINA 2006GINA 2006

• Mild attacks, defined by a reduction in peak Mild attacks, defined by a reduction in peak flow of less than 20%, nocturnal awakening, flow of less than 20%, nocturnal awakening, and increased use of rapid-acting * 2 -and increased use of rapid-acting * 2 -agonists, can usually be treated at home if agonists, can usually be treated at home if the patient is prepared and has a personal the patient is prepared and has a personal asthma management plan that includes asthma management plan that includes action steps. Moderate attacks may require, action steps. Moderate attacks may require, and severe attacks usually require, care in a and severe attacks usually require, care in a clinic or hospital. clinic or hospital.

GINA 2006GINA 2006

• Therapies not recommended for treating attacks include: • Therapies not recommended for treating attacks include: • Sedatives (strictly avoid). • Mucolytic drugs (may worsen Sedatives (strictly avoid). • Mucolytic drugs (may worsen cough). • Chest physical therapy/physiotherapy (may increase cough). • Chest physical therapy/physiotherapy (may increase patient discomfort). • Hydration with large volumes of fluid for patient discomfort). • Hydration with large volumes of fluid for adults and older children (may be necessary for younger adults and older children (may be necessary for younger children and infants). • Antibiotics (do not treat attacks but are children and infants). • Antibiotics (do not treat attacks but are indicated for patients who also have pneumonia or bacterial indicated for patients who also have pneumonia or bacterial infection such as sinusitis). • Epinephrine (adrenaline) may be infection such as sinusitis). • Epinephrine (adrenaline) may be indicated for acute treatment of anaphylaxis and angioedema indicated for acute treatment of anaphylaxis and angioedema but is not indicated during asthma attacks. • Intravenous but is not indicated during asthma attacks. • Intravenous magnesium sulphate has not been studied in young children. magnesium sulphate has not been studied in young children. GINA PED GUIDE 2006 12/12/06 2:49 PM Page 19 GINA PED GUIDE 2006 12/12/06 2:49 PM Page 19

Asma y Cuidados IntensivosAsma y Cuidados Intensivos

Evaluacion y Evaluacion y manejomanejo

Que paciente va a UCIQue paciente va a UCI

• El que no mejora con el tratamiento El que no mejora con el tratamiento adecuado en Emergencia.adecuado en Emergencia.

• Que requiere una monitorización adecuado Que requiere una monitorización adecuado de ciertos parámetros fisiológicos.de ciertos parámetros fisiológicos.

• Que estará en contacto con personal Que estará en contacto con personal calificado para procedimientos de calificado para procedimientos de emergencia cono intubación endotraqueal o emergencia cono intubación endotraqueal o tubo de tóraxtubo de tórax

Evaluacion ClinicaEvaluacion Clinica

GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA GRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Capacidad para hablarCapacidad para hablarFrecuencia RespiratoriaFrecuencia RespiratoriaUso de músculos accesoriosUso de músculos accesoriosGRADO DE HIPOXIAGRADO DE HIPOXIACianosisCianosisOximetría de pulsoOximetría de pulsoNivel de concienciaNivel de concienciaEstabilidad cardio-vascular ( Arritmias ,P.A: )Estabilidad cardio-vascular ( Arritmias ,P.A: )

EVALUACION FISIOLOGICAEVALUACION FISIOLOGICA

• CVF, VEF1 y FEM son patrones de evaluación CVF, VEF1 y FEM son patrones de evaluación adecuados pero no realizables en pacientes adecuados pero no realizables en pacientes severos.severos.

• Limitación en el flujo espiratorio resulta en un Limitación en el flujo espiratorio resulta en un incremento del volumen pulmonar espiratorio con incremento del volumen pulmonar espiratorio con interferencia en la función muscular inspiratoriainterferencia en la función muscular inspiratoria

• PEEPi presente por presencia del flujo residual PEEPi presente por presencia del flujo residual respiratorio al inicio de la inspiraciónrespiratorio al inicio de la inspiración

• El trabajo respiratorio se incrementa en presencia El trabajo respiratorio se incrementa en presencia de PEEPi porque la presión alveolar residual de PEEPi porque la presión alveolar residual debe ser superada por el esfuerzo muscular antes debe ser superada por el esfuerzo muscular antes de iniciar el flujo inspiratoriode iniciar el flujo inspiratorio

EVALUACION FISIOLOGICAEVALUACION FISIOLOGICA

• Pulso Oximetria Pulso Oximetria • Gases ArterialesGases Arteriales• Rayos X de toraxRayos X de torax• EKGEKG• Potasio, magnesio, calcio y fosforoPotasio, magnesio, calcio y fosforo

Estado Asmático: sedantesEstado Asmático: sedantes

Período peri-intubación:Período peri-intubación:

• Midazolan:Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesariominutos sí es necesario

• Ketamina:Ketamina: 1 a 2 mg/Kg EV en una frecuencia 1 a 2 mg/Kg EV en una frecuencia de 0.5 mg/Kg/minutode 0.5 mg/Kg/minuto

• Propofol:Propofol: 60 a 80 mg/min. hasta 2 mg /kg60 a 80 mg/min. hasta 2 mg /kg

Estado Asmático: sedantesEstado Asmático: sedantes

Sedación en Ventilación mecánica:Sedación en Ventilación mecánica:

• Midazolan:Midazolan: 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos 1 mg EV lento; repetir cada 2 a 3 minutos sí es necesariosí es necesario

• Lorazepan:Lorazepan: 1 a 5 mg/h EV infusión continua o bolos 1 a 5 mg/h EV infusión continua o bolos prnprn

• Sulfato de Morfina:Sulfato de Morfina: 1 a 5 mg/h EV en infusión 1 a 5 mg/h EV en infusión continua (evitar bolos)continua (evitar bolos)

• Ketamina:Ketamina: 3ug/Kg/min EV para comenzar 3ug/Kg/min EV para comenzar• PropofolPropofol: : 1.5 mg/Kg/h EV para comenzar y titular el 1.5 mg/Kg/h EV para comenzar y titular el

nivel de sedación deseadonivel de sedación deseado

ASMA FATALASMA FATAL

• PEFR < 33%, Sat 02 < 92%, PEFR < 33%, Sat 02 < 92%,

Pa02 < 60 mm Hg, PaC02 Pa02 < 60 mm Hg, PaC02 normalnormal

o aumentada o aumentada

• Tórax silenteTórax silente

• CianosisCianosis

• Esfuerzo respiratorioEsfuerzo respiratorio

• BradicardiaBradicardia

• ArritmiaArritmia

• HipotensiónHipotensión

• Confusión o ComaConfusión o Coma

La Sociedad de tórax Británica puntualiza los grados de Asma La Sociedad de tórax Británica puntualiza los grados de Asma Bronquial de acuerdo a los niveles de severidad de las Bronquial de acuerdo a los niveles de severidad de las exacerbaciones agudas de Asma?exacerbaciones agudas de Asma?

Tiene una combinación de Tiene una combinación de marcadores históricos de marcadores históricos de severa asma:severa asma:

• Ventilación mecánica Ventilación mecánica previa o acidosis previa o acidosis respiratoriarespiratoria

• Previas admisiones por Previas admisiones por asma durante el último añoasma durante el último año

• Requerimientos de tres o Requerimientos de tres o más clases de medicinasmás clases de medicinas

• Gran uso de beta agonistasGran uso de beta agonistas• Repetidas visitas a Repetidas visitas a

emergencia el pasado añoemergencia el pasado año• Asma inestableAsma inestable

VENTILACION ASISTIDAVENTILACION ASISTIDA

• CPAP : Presión positiva continua ( 3 a 8 cc CPAP : Presión positiva continua ( 3 a 8 cc de H2O ) puede mejorar el trabajo de H2O ) puede mejorar el trabajo respiratorio y la disnea en pacientes con respiratorio y la disnea en pacientes con respiración espontánearespiración espontánea

• Puede aumentar hiperinflacion.Puede aumentar hiperinflacion.• En pacientes hipercápnicos puede no En pacientes hipercápnicos puede no

mejorar la hipoventilacionmejorar la hipoventilacion

VENTILACION ASISTIDAVENTILACION ASISTIDA

• Ventilación no invasiva (NIV)Ventilación no invasiva (NIV)• Niveles bajos de CPAP y presión de soporte Niveles bajos de CPAP y presión de soporte

10 a 19 cc de H2O pueden evitar intubación 10 a 19 cc de H2O pueden evitar intubación mejorando el intercambio gaseosomejorando el intercambio gaseoso

• Puede ser alternativa de 1 o 2 horas antes Puede ser alternativa de 1 o 2 horas antes de intubación ( 3 a 8 % de intubación en de intubación ( 3 a 8 % de intubación en asmáticos con hipercápnea )asmáticos con hipercápnea )

VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA INVASIVAINVASIVA

• Paro cardio respiratorio y deterioro de conciencia Paro cardio respiratorio y deterioro de conciencia son indicaciones absolutas.son indicaciones absolutas.

• Hipercápnea, acidosis y signos clínicos de Hipercápnea, acidosis y signos clínicos de severidad pueden ser manejados con terapia severidad pueden ser manejados con terapia agresiva antes de intubaciónagresiva antes de intubación

• Signos de severa dificultad respiratoria y Signos de severa dificultad respiratoria y agotamiento pueden determinar VM sin necesidad agotamiento pueden determinar VM sin necesidad de hipercápnea.de hipercápnea.

• Intubación atraumática y por expertosIntubación atraumática y por expertos

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

• Modos de ventilación : Limitados por Modos de ventilación : Limitados por presión y ciclados a tiempo ( control de presión y ciclados a tiempo ( control de presión o ventilación a 2 tiempos) o presión o ventilación a 2 tiempos) o limitados a volumen ciclados a tiempo limitados a volumen ciclados a tiempo (Ventilación mandatoria sincronizada (Ventilación mandatoria sincronizada intermitente SIMV )intermitente SIMV )

• En salida considerar Ventilación de soporte En salida considerar Ventilación de soporte por presión (PSP)por presión (PSP)

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICANEBULIZACIONNEBULIZACION

• DIFICULTAD USO DE AEROSOLES DEPENDE DEL DIFICULTAD USO DE AEROSOLES DEPENDE DEL APARATO, MANGUERAS, FLUJO, EL GAS, TAMAÑO DEL APARATO, MANGUERAS, FLUJO, EL GAS, TAMAÑO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL. LA CANTIDA DE DEPOSITO DE TUBO ENDOTRAQUEAL. LA CANTIDA DE DEPOSITO DE LA DROGA PUEDE VARIAR DE 0 A 42 %.LA LA DROGA PUEDE VARIAR DE 0 A 42 %.LA HUMEDIFICACION REDUCE EN 40 %HUMEDIFICACION REDUCE EN 40 %

• AEROSOL RECOMENDADO DE ACUERDO A SISTEMAAEROSOL RECOMENDADO DE ACUERDO A SISTEMA• AEROSOLES : MDI, SISTEMA JET O ULTRASONICOAEROSOLES : MDI, SISTEMA JET O ULTRASONICO

TERAPIA EN PACIENTES QUE NO TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORANMEJORAN

• MUCOLITICOS MUCOLITICOS • Fisioterapia respiratoria y mucoliticos no Fisioterapia respiratoria y mucoliticos no

han probado beneficioshan probado beneficios• Lavado bronquial por FBO con acetilcisteina Lavado bronquial por FBO con acetilcisteina

puede ser usada en casos especificospuede ser usada en casos especificos• Dnasa recombinada ha sido usada. No datos Dnasa recombinada ha sido usada. No datos

clínicosclínicos

TERAPIA EN PACIENTES QUE NO TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN IIMEJORAN II

• ANESTESICOSANESTESICOSHalotano,Isoflurano y Sevoflurano son potentes Halotano,Isoflurano y Sevoflurano son potentes broncodilatadores que han sido utilizadosbroncodilatadores que han sido utilizados

• Evidencia experimental de acción sobre músculo Evidencia experimental de acción sobre músculo liso vía canales de calcio, reducen el tono arterial.liso vía canales de calcio, reducen el tono arterial.

• Efectos colaterales de hipotensión e irritabilidad Efectos colaterales de hipotensión e irritabilidad miocardica en uso prolongadomiocardica en uso prolongado

TERAPIA EN PACIENTES QUE NO TERAPIA EN PACIENTES QUE NO MEJORAN IIIMEJORAN III

• HELIO : Mixtura de O2 y Helio( Heliox ) reducen el HELIO : Mixtura de O2 y Helio( Heliox ) reducen el trabajo respiratorio y mejoran el intercambio trabajo respiratorio y mejoran el intercambio gaseoso por su baja densidad reduciendo la gaseoso por su baja densidad reduciendo la resistencia aérea y la hiperinflación. Beneficios resistencia aérea y la hiperinflación. Beneficios marginalesmarginales

• Magnesio No resultados categóricos. Un trabajo Magnesio No resultados categóricos. Un trabajo satisfactorio en niños que recibieron 40 mg / kg en satisfactorio en niños que recibieron 40 mg / kg en asma agudaasma aguda

• Leucotrienos : Algunos trabajos en crisisLeucotrienos : Algunos trabajos en crisis• Oxido nítrico: Dilatación de arterias pulmonaresOxido nítrico: Dilatación de arterias pulmonares

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• VENTILACION MECANICA. Considerar VENTILACION MECANICA. Considerar patrones ventilatorios bajos,tiempos patrones ventilatorios bajos,tiempos espiratorios largos y volúmenes espiratorios largos y volúmenes corrientes pequeños para prevenir corrientes pequeños para prevenir hiperinflación.hiperinflación.

• Anestésicos volátiles pueden ser Anestésicos volátiles pueden ser alternativas en pacientes resistente a beta alternativas en pacientes resistente a beta agonista.agonista.

• Mortalidad en UCI es bajaMortalidad en UCI es baja

Health & Medicine

Asma Aguda Exacerbaciones