Aspecte medico-legaleale chirurgiei laparoscopice

Dr Cătălin Cauş

Planul prezentării:

• Organizarea serviciului de laparoscopie

• Pregătirea preoperatorie

• Complicaţiile laparoscopiei

• Conceptul de consimţământ în cunoştinţă de cauză

• Stabilirea deciziilor medicale după model PREPARED

• Evitarea erorilor de practică (Malpraxis)

• Aspecte psihosomatice ale chirurgiei laparoscopice

• Ameliorarea serviciilor medicale prin comunicare

Cum percep femeile Laparoscopia!?

• Un mod mai fiziologic, mai blând şi mai uman de tratament chirurgical

• Ce oferă vindecare mai rapide şi suferinţă postoperatorie mai redusă

• minimalizarea ratei complicaţiilor imediate, dar mai ales tardive,

• unui mod mult mai economic şi cu costuri financiare scăzute

Avantajele Laparoscopiei

• scăderea morbidităţii,

• scurtarea timpului de refacere

• reducerea costurilor,

• scăderea pierderii de sânge şi a aderenţelor.

• cicatricile abdominale practic invizibile

• spitalizarea de scurtă durată

• vindecarea rapidă,

Ideal – Chirurgia laparoscopică

-ar fi intervenţia, potrivit căreia chirurgul trebuie să-şiatingă scopul terapeutic folosind cât mai puţine mijloace,cât mai puţine gesturi, respectând la maximumintegritatea ţesuturilor şi organelor, utilizând mai puţinmaterial de sutură şi supunând pacienta unei intervenţiichirurgicale de o durată şi o agresivitate cât mai mică.

Organizarea serviciului ginecologicde chirurgie laparoscopică

Minim de dotare în Laparoscopie

• Masa de operaţie trebuie să permită o poziţie Trendelenburg

• Sursa de lumină rece (xenon)

• Insuflătorul de gaz automat

• Videoprocesorul, camera video de înaltă rezoluţie, monitorul video.

• Acul Veress, disponibil în variantă reutilizabilă sau de unică folosinţă.

• Telescoapele să fie monoculare rigide sau flexibile, semiflexibile.

• Aparatul de electrocoagulare automat puterea de tăiere/coagulare.

• Aparatul de aspiraţie şi irigaţie

Dotarea unei săli de laparoscopie

Recomandare

• Instrumentarul şi aparatura obligator trebuie verificată înaintea fiecăreiintervenţii de către chirurg!

• În chirurgia endoscopică, succesul intervenţiilor chirurgicale este dependent deabilitatea operatorului, dar mai ales de calitatea instrumentarului şi a aparaturiipe care acesta le are la dispoziţie.

• Acest aspect primează mult mai mult decât în chirurgia clasică, fiinddefinitoriu.

Echipa de lucru în laparoscopie

Siguranţa intervenţiilor laparoscopice se bazează

• pe aplicarea corectă şi bine argumentată a operaţiei

• cunoaşterea riscurilor şi prevenirea complicaţiilor chirurgicale.

• fiind efectuată doar de chirurgi competenţi şi bine antrenaţi.

• medicul care practică laparoscopia să fie capabil să recurgă laconversia din laparoscopie într-o laparotomie la necesitate .

Contraindicaţii absolute ale practicării laparoscopiei:

• lipsa de experienţă a operatorului (antrenament )

• medic ce nu are cunoştinţe teoretice corespunzătoare

• lipsa de instrumentariu necesar.

Rezultate pozitive în domeniul chirurgiei laparoscopice se bazează :

•pe evaluarea detaliată a fiecărui caz

•cât şi o pregătire preoperatorie corespunzătoare.

Consultaţia primară!?

Obiectivele vizitei primare

• de acordat un timp suficient pentru evaluarea datelor anamnestice

• descrierea detaliată a manifestărilor clinice în dosarul pacientei

• de a stabili clar ce procedee chirurgicale se pot aplica

• de a concretiza ce pregătiri şi testări de laborator sunt necesare pentru un rezultat favorabil al intervenţiei

Volumul de investigaţii pre operatorii?

Barem de investigaţii înainte de Laparoscopie:

• Hemoleugrama cu trombocite

• Teste de coagulare

• Teste biochimice( teste funcţionale hepato-renale)

• ECG

• Frotiu vaginal, frotiu cervical

• Examenul urinarcomplet

• Testele serologice (HIV, Hepatita B, C, Sifilis, Chlamydia, Gonoree)

Anamneză

• evidenţierea unor intervenţii chirurgicale anterioare

• a stabili existenţa o anatomie modificată chirurgical, posibilele aderenţe

• Dacă au fost complicaţii anestezice şi chirurgicale imediate şi la distanţă

• Atcd medicale- grup de risc

Ecografia prealabilă până la intervenţie

• Dimensiuni

• Localizăre

• Conţinut

• Număr

• etc

Radiografia toracică preoperatorie de rutină

• Bronhopulmonare

• Tuberculoase

• Cardiopulmonare

• Hernii hiatale

• etc

Urografia

• este utilă la pacientele cu anomalii de ureter şi renale

• la femeile cu mase anexiale fixate în pelvis.

• cunoaşterea permeabilităţii şi traiectului uretral(mase tumorale în pelvis),

Irigoscopia / Colonoscopia

Afectării concomitente a colonului la pacientele:

• cu endometrioză severă

• la suspecţie de cancer pelvian

• cancer pelvian deseminat

• risc avansat de complicaţii intra- şi postoperatorii.

Anestezistul şi Chirurgul

• trebuie să evalueze pacienta imediat ce intervenţia a fost programată

• astfel încât analizele de laborator şi cele imagistice să fie făcute din timp iar eventualele disfuncţii să fie corectate.

• Acestea sunt mai importante în cazul pacientelor vârstnice, dar nu trebuie neglijate nici în cazul pacientelor tinere.

O serie de investigaţii imagistice pot fi utile

• atât pentru aprecierea riscului operator

• cât şi pentru stabilirea conduitei de urmat.

Condiţiile succesului în chirurgia laparoscopică

• Evitarea pacientelor cu risc crescut de complicaţii.

• Pregătirea teoretică şi practică foarte bună a echipei de operatori.

• Pedanterismul şi critica intraoperatorie a chirurgului.

• Urmărirea adecvată a cazului postoperator.

• Explicarea în detaliu pacientei despre manevrele efectuate în cursul intervenţiei.

• Prezentarea de poze sau video intraoperator drept dovadă.

• Prescrierea tratamentului postoperator.

Condiţiile succesului în chirurgia laparoscopică

• Examinarea clinică şi paraclinică a bolnavei.

• Stabilirea cu exactitate a diagnosticului pozitiv.

• Consilierea corectă a bolnavei.

• Semnarea unui consimţământ preoperator.

• Pregătirea preoperatorie adecvată a bolnavei.

• Alegerea cazurilor ce se pretează la chirurgia laparoscopică.

• Respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru intervenţie.

Creşterea încrederii exagerate a pacientelor în medicşi în posibilităţile chirurgiei laparoscopice, pe lângăavantajele evidente, induc în mase o atitudineidealizantă asupra chirurgiei moderne, uitând decomplicaţiile posibile şi de eşecuri care determină şicauza litigiilor de malpraxis.

Complicaţiile Laparoscopice posibile !

Leziuni vasculare

Emfizem cutanat

Pneumotorax

Embolie găzoasă

Este util ca pacienta să primească preoperator un document informativ scris privind:

• Instrucţiunile preoperatorii şi postoperatorii

• Regimul alimentar pre- şi postoperatoriu

• Pregătirea intestinului

• Informaţiile specifice despre tipul intervenţiei

• Consimţământul pentru intervenţie în două exemplare

• Consimţământul suplimentar la pacientele la care se indică sterilizarea chirurgicală sau histerectomia, după o prealabilă şi corectă informare a pacientei.

• Consimţământul trebuie semnat de un martor care certifică că a avut loc discuţia dintre medic şi pacient şi că a fost citit şi înţeles conţinutul formularului

Consimţământul pentru intervenţie?

Conceptul de consimţământ în cunoştinţă de cauză

este o explicaţie verbală şi scrisă

Deja de 100 de ani!!!

• Din 1914, medicilor li se cere să obţină consimţământul scris al pacienţilor înaintea unei proceduri chirurgicale.

• Acest proces trebuie să permită pacientului să participe la decizii, având înţelegerea factorilor relevanţi pentru operaţia propusă.

Înaintea oricărei intervenţii !

Chirurgul este obligat conform legii şi standardelor etice şi morale, să-i explicepacientei complet informaţia despre intervenţia chirurgicală, riscurile acesteia şiprognosticul ei.

Consimţământ -ul

• Această informaţie trebuie să fie exactă, prezentată într-o formă inteligibilă.

• Pentru o completă explicaţie, medicul poate folosi material audio-vizual.

• Este bine ca viitorul pacient să fie informat şi familiarizat cu procedeele propuse, cât şi cu riscurile şi beneficiile intervenţiei, cu complicaţiile posibile.

Stabilirea deciziilor modelul PREPARED

• Procedure- procedură –modul de acţiune considereat

• Reason - motiv -indicaţii sau raţionamentul

• Expectation – aşteptări-şansele de beneficiu sau eşec

• Preferences – preferinţe-priorităţile pacientului care afectează decizia

• Alternatives- alternative- alte opţiuni rezonabile

• Risks –riscuri-potenţial procedura poate fi periculoasă

• Expenses-cheltueli- toate costurile directe sau indirecte

• Decision-decizia- decizia stabilită prin colaborare după informarea completă

Modelul PREPARED

Scopul este de a trece în revistă toată informaţia conform acronimului PREPARED care ar trebui folosit la luarea deciziilor asupra conduitei medico-chirurgicale ale pacientului.

Astfel :

• Îmbunătăţiind deciziile asistenţei medicale

• Crescând satisfacţia pacientei

• Facilitând decizia pozitivă a pacientei

Consimţământul pentru intervenţie

Trebuie obţinut după ce pacienta este informată în legătură cu:

• Diagnosticul

• Tratamentul propus

• Avantaje şi dezavantaje

• Probabilitatea de reuşită

• Formele alternative de terapie

• Riscurile şi complicaţiile probabile care le implică operaţia planificată.

Consimţământul trebuie semnat de pacientă!

Semnatura mea de mai jos reprezintă faptul că certific:

1. Că am citit sau că mi s-a citit conţinutul acestui formular.

2. Că înţeleg sau că sunt de acord cu cele menţionate mai sus.

3. Că operaţia/operaţiile sau procedura/procedurile mi-au fost explicate satisfăcator, inclusiv posibilele riscuri sau alternative.

4. Că deţin toate informaţiile pe care le doresc şi că am avut posibilitate neîngrădită de a pune întrebări specifice, prin aceasta îi autorizez şi-mi dau consimţământul.

Aspecte psihosomatice ale chirurgiei laparoscopice

-afecţiunile aparatului genital feminin, de orice natură, indiferent devârstă sau de condiţia socială, de nivelul intelectual sau de statutulsocio-profesional, au un impact psihologic intens, incomparabil cu

alte categorii nosologice.

Organele genitale feminine reprezintă

• din punct de vedere psihologic locul central de convergenţă alsexualităţii, maternităţii, al identităţii feminine.

• ele reprezintă „organe-simbol”, a căror îmbolnăvire sau chiar pierderesunt resimţite extrem de traumatizant de către femei.

• Intervenţiile chirurgicale în sfera genitală produc cu mult mai multăanxietate decât intervenţiile chirurgicale ale altor sisteme şi aparate

Psihoterapia preoperatorie

• explicarea demersului terapeutic,

• demitizarea acestuia şi intrarea în unele detalii tehnice

• care poate fi expectanţa negativă a laparoscopiei în cazul dat

• medicul va implica pacienta în luarea deciziei terapeutice,

• va discuta cu ea variantele de strategie şi tactici pe care le va adopta,

• să-i ofere alternative terapeutice

Susţinerea psihologică

continuată în perioada postoperatorie precoce, precum şi în cea tardivă.

Psihoterapia postoperatorie

• chirurgul trebuie să dea informaţii precise, chiar dacă nu exhaustive, asupramodului în care s-a derulat operaţia

• în aşa fel încât să inducă pacientei sentimentul succesului şi al reuşitei.

Pe măsura procesului de vindecare, comunicarea, schimbul de informaţii, precumşi susţinerea psihologică continuă a pacientei este o sarcină obligatorie pentrumedicul operator.

Medicul curant trebuie să informeze pacienta

• nu numai asupra derulării intervenţiei chirurgicale,

• evoluţiei postoperatorii imediate, dar trebuie să evoce prognosticul îndepărtat,

• momentul şi modalitatea reintegrării socio-profesionale şi familiale.

Optimism-Realitate!

• Pendulare între optimismul exagerat şi realitate, vis-a-vis de intervenţiachirurgicală, trebuie în mod necesar să fie adusă la o situaţie de echilibruraţional şi rezonabil.

Când apare Malpraxis-ul?

• Atunci când chirurgul nu comunică în mod adecvat!

• Când pacienta căuta un alt medic, pentru a-i explica ce s-a întâmplat!

Pentru a dovedi legal Malpraxis-ul!

trebuie sa fie prezente patru elemente:

• răspunderea

• neglijenţa

• paguba

• cauzalitatea directă

Evitarea Malpraxisului

Evitarea erorilor de practică (Malpraxis)

• Angajează-te într-o practică medicală atentă şi de calitate.

• Fii sigur că eşti pregătit adecvat înainte de a încerca o procedurădiagnostică sau un tratament.

• Recomandă pacientul altor medici pentru îngrijire sau consultaţie,dacă necesarul de asistenţă nu face parte din aria ta de specializare.

• Asigură-te că cunoştinţele tale sunt la zi, în special în domeniile carese dezvoltă rapid din cadrul laparoscopiei diagnostice şi operatorii.

Evitarea erorilor de practică (Malpraxis)

• Efectuează procedura doar dacă spitalul în care este oferită asistenţaeste echipat corespunzător, pentru a asigura o bună asistenţă deurgenţă în cazul în care ar apărea complicaţii în timpultratamentului.

• Fii precaut când explici tratamente nestandardizate, şi anume aceleacare nu sunt acceptate şi folosite pe larg în comunitatea medicală.

• Obţine consimţământ de cauză de la pacient cu toate punctelestandarde

• Pentru medic este esenţială comunicarea cu pacienta într-o manieră în care aceasta să continue să solicite îngrijiri medicale.

• Vocabularul folosit, atitudinea şi modul de a vorbi chiar şi contactul vizual sunt aspecte importante ale interacţiunii medic -pacient.

Interacţiunea medic –pacient!

• Rolul tradiţional al medicului- situat în poziţie de a da comenzi, de a lua decizii după modelul patern şi a de a nu oferi drept la alegere

• În prezent pacientele solicită o comunicare echilibrată cu medicii lor, cu toate că în cele mai multe cazuri nu au cunoştinţe medicale acestea aşteaptă respect faţă de intelectul lor.

Interacţiunea medic –pacient!

• Medicul este : -un bun ascultător

-onest

- empatic

-cu adevărat interesat

Medicul foloseşte: -un limbaj ce poate fi înţeles

- un limbaj al trupului potrivit

-dialog deschis

- un conţinut emoţional potrivit

-o abordare colaborativă

-umor şi sensibilitate

Interacţiunea medic –pacient!

• Medicul nu este – critic

- dominant

- confruntativ

-condescendent

-defensiv

Interacţiunea medic –pacient!

• Pentru ca procesul de comunicare să fie eficient, pacienta trebuie să seperceapă ca fiind capabilă să-şi prezinte complet problema.

• Dacă pacienta se percepe ca fiind participantă activă la stabilireadeciziilor şi dacă primeşte suficient de multă informaţie va reacţiona cunivele scăzute de anxietate şi depresie.

• Când pacientele simt că pot negocia acestea reţin mai multe informaţiiprivitoare la planurile de îngrijire medicale

Există multiple date care arată că înţelegerea, comunicarea cu pacientade tip dialog şi monitorizarea ei se reflectă asupra rezultatele obţinute.

Arta comunicării se bazează pe:

• Respect reciproc

• Înţelegerea situaţiei medicale

• Încurajarea pacientei de a pune întrebări

• De a nu presa pacienta de a lua decizii rapide

• Modul de a prezenta informaţia de către medic

• Evitarea situaţiilor de vulnerabilitate a pacientei

• A prezenta interes şi compasiune pacientei

Ameliorarea actului medical

educarea conştientă şi pertinentă a unei atitudini umanistice reprezintă condiţia necesară a unei ameliorări globale a calităţii actului medical.

Medicul trebuie:

• să şi folosească cunoştinţele obţinute prin educaţie, experienţăpersonală, acumulată de la profesori şi mentori pentru amenţine sănătatea, ameliorarea suferinţei şi vindecarea bolii.

Multumesc pentru atenţie!