Aspectos Quirúrgicos del Trasplante Renal 1

ASPECTOS QUIRÚRGICOS

DEL TRASPLANTE

RENALKATHERINE HENRÍQUEZ

UROLOGÍA

NOVIEMBRE 14, 2012

HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

Hace un siglo…

TRASPLANTE RENALHISTORIA• 1912 Carrel → Sutura vascular

• Premio Nobel 1912 en injerto de órganos

TRASPLANTE RENALHISTORIA• 1933 Voronoy en Ucrania → Primer trasplante renal donante

fallecido

• Receptor femenina 26 años insuficiencia renal por intoxicación por mercurio

• Vasos renales se anastomosan a femorales con ureterostomía percutánea

• Fallece 48 h después

• 1951 Küss → técnica francesa

• 1954 Murray en Boston, US → Primer trasplante renal exitoso donante vivo relacionado

• Sobrevida por 8 años del receptor • En gemelos idénticos • Premio Nobel de Medicina 1990

TRASPLANTE RENALHISTORIA



GUILD, W R; HARRISON, J H; MERRILL, J P; MURRAY, J (1955). "Successful Homotransplantation of the Kidney in an Identical Twin". Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. 67: 167–73.Murray, Joseph E., Nobel Lecture: The First Successful Organ Transplants in Man, Nobel Foundation (1990), Retrieved December 20, 2010.

John Hartwell Harrison Joseph E.

MurrayJohn P. Merrill

Gemelos Herrick


TRASPLANTE RENALHISTORIA• 1952-58 Dausset y Van Rood → descripción del primer antígeno de

histocompatibilidad

• 1962 glucocorticoides y azatioprina para inmunosupresión

• 1963 Hamburger → trasplante renal exitoso de vivo relacionado no gemelos

• 1964 Remtsma, Starlz, Hume → Xenoinjerto (chimpancé, babuino)

• 1964-66 Terasaki y Kissmeyer-Nielsen → reacción hiperaguda por incompatibilidad ABO y cruce directo entre linfocitos del donante y suero del receptor

TRASPLANTE RENALHISTORIA• 1967 Belzer → Preservación renal en máquina de perfusión pulsátil

• 1967 Fundación de Eurotrasplante

• 1969 Collins → depósito en frío luego de infundir solución de electrolitos frío

• 1973 Opelz → transfusiones de sangre pre-trasplante renal

• 1976 Primer trasplante renal pediátrico

TRASPLANTE RENALHISTORIA• 1982 Introducción de ciclosporina

• 1983 Trasplante renal y pancreático simultáneo en Bélgica

• 1984 Sistema de intercambio y procuración de órganos

• 1986 Trasplante renal y cardiaco simultáneo

• 1987 Trasplante renal y hepático simultáneo Ley belga de donación de órganos y trasplante

• 1993 Introducción de micofenolato

• 1995 Ratner → Nefrectomía del donante laparoscópica

• 1997 Introducción de tacrolimus

• 1998 Introducción de sirolimus

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN Y PROCURACIÓN RENAL

NEFRECTOMÍA DEL DONANTE

TÉCNICA DE EXPLANTE RENAL

TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL DONANTE

Donantes vivos

20% Europa 42.2% no relacionados

40% US 37.2% no relacionados

hasta 75%

VENTAJAS

Función temprana consistente

Menor espera de tiempo para trasplante

Regímenes de inmunosupresores menos agresivos

Mejores resultados que el injerto de donante fallecido


CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Edad < 18 años

Hipertensión no controlada

Diabetes mellitus

Proteinuria > 300 mg/24 h

Tasa de filtración glomerular anormal para la edad

Hematuria microscópica

Alto riesgo de tromboembolismo

Enfermedades médicas: enfermedad pulmonar crónica, tumor maligno reciente, cardiopatía

Antecedente de litiasis renal bilateral

HIV positivo


• El riñón con menor función debe ser elegido para donación sin consideración anatómica

• “Debe dejarse el mejor riñón al donante”

• La elección del riñón debe fundamentarse en sus características funcionales y no anatómicas

• La más importante consideración en la técnica quirúrgica es la seguridad del donante

• Las arterias renales múltiples, variaciones venosas y remoción del riñón derecho ya no son contraindicaciones absolutas

¿Cuál riñón elegir para donación?

TRASPLANTE RENALANOMALÍAS ANATÓMICAS

• Quistes renales

• Obstrucción de la unión ureteropiélica

• Litiasis renales > 1 cm

• Sistema ureteral doble

• Múltiples arterias y venas

Contraindicaciones Relativas

EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.


• 353 nefrectomías laparoscópicas del donante 1995 - 2001

• 1 arteria renal 277 (78.5%)• 2 arterias renales 71 (20.1%)• 3 arterias renales 5 (1.4%)

• Tiempo operatorio y de isquemia caliente del injerto renal aumentaron con el número de arterias renales

• No asociación significativa con pérdida sanguínea transoperatoria, estadia hospitalaria o complicaciones del grupo donante

¿ Las anomalías vasculares aumentan el riesgo de complicaciones?

Hsu TH, Su LM, Ratner LE, et al. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy. Urology 2003 Feb;61(2):323-7.




• Entre los receptores, la multiplicidad de arterias renales NO se asoció significativamente a:

• Tasa de complicaciones• Sobrevida del injerto al año• Depuración de creatinina 1, 2, 3 días o 3, 6 y 12 meses

postoperatorias








Con técnica meticulosa de procuración y reconstrucción del trasplante renal, la presencia de múltiples arterias renales no tiene un impacto significativo en los resultados de donantes y receptores


30 nefrectomías laparoscópicas del donante: 23 arterias únicas y 7 arterias múltiples

Resultados:

• Tiempo de isquemia caliente y fría similar

• Conversión a abierta en 4 donantes arteria única y 1 arterias múltiples

• Causa más común de conversión: sangrado intraoperatorio

• Duración de estadia hospitalaria similar en ambos grupos

• Niveles de creatinina a los 30 días, 90 días y 1 año estadísticamente similares en ambos grupos


Kacar S, Gurkan A, Akman F, Varýlsuha C, Karaca C, Karaoglan M. Multiple renal arteries in laparoscopic donor nephrectomy. Ann Transplant. 2005;10(2):34-7.

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Kacar%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Kacar%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Gurkan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Gurkan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Akman%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Akman%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Var%C3%BDlsuha%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Var%C3%BDlsuha%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Karaca%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Karaca%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Karaoglan%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Karaoglan%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16218031

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed/16218031




303 nefrectomías laparoscópicas del donante

• Arteria única 245, arterias múltiples 27

• No hubo conversión a abierta

• Tiempo de isquemia caliente mayor con arterias múltiples 7.2 vs 6.7 minutos con arteria única

• No significancia estadística de niveles de creatinina al mes y al año

• Sobrevida global del injerto 92% arterias múltiples vs 94.4% arterias únicas


Desai MR, Ganpule AP, Gupta R, Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study. Urology. 2007 May;69(5):824-7.










Nefrectomía laparoscópica del donante en presencia de múltiples arterias renales es seguro y factible

Sobrevida del injerto a largo término y la función del injerto al mes y al año no tiene impacto adverso con la presencia de múltiples

arterias renales en injertos procurados laparoscópicamente




Arterias renales múltiples o injertos con anomalías anatómicas no son contraindicación absoluta. La decisión debe individualizarse.

Grado de Recomendación C




Mayoría de las nefrectomías laparoscópicas del donante se han limitado al lado izquierdo por las dificultades técnicas y largo de vasos renales

25 nefrectomías laparoscópicas del donante 2002-2005, 6 del lado derecho

• No hubo diferencias estadísticamente significativas entre tiempo operatorio y tiempo de isquemia caliente.

¿ Existe diferencias entre la nefrectomía del donante izquierda y derecha?

Liu KL, Chiang YJ, Wu CT, Lai WJ, Wang HH, Chu SH. Why we consistently use the left donor kidney in living related transplantation: initial experience of right laparoscopic donor nephrectomy and comparison with left nephrectomy. Transplant Proc. 2006 Sep;38(7):1977-9.








El uso del riñón derecho no ha afectado los resultados clínicos.

Con la laparoscopia mano asistida, la nefrectomía laparoscópica derecha del donante es segura y provee

excelente función del injerto.



Bachir BG, Hussein M, Nasr R, Abu-Dargham R, Khauli RB. Evaluation of right versus left laparoscopic donor nephrectomy. Exp Clin Transplant. 2011 Oct;9(5):310-4.


60 nefrectomías del donante aleatorizadas en derecha e izquierda 2002 – 2006

• Tiempo operatorio mayor en el lado izquierdo (180 vs 150 min)

• No hubo conversiones ni complicaciones intra o post operatorias mayores

• Tasa de sobrevida del injerto al año no hubo diferencia estadísticamente significativa


Minnee RC, Bemelman WA, Maartense S, et al. left or right kidney in hand-assisted donornephrectomy? A randomized controlled trial. Transplantation 2008 Jan;85(2):203-8.





Tiempo operatorio de la nefrectomía laparoscópica del donante mano asistida derecho es significativamente menor que el

izquierdo.

No hubo diferencias detectadas en la tasa de complicación y sobrevida del injerto entre la nefrectomía izquierda y derecha.


La nefrectomía del donante derecha laparoscópica es segura como la izquierda en términos de complicaciones y sobrevida del injerto.

Grado de Recomendación A




• Contraindicación relativa

• ↑ riesgo de complicaciones quirúrgicas• Obesidad relacionada a nefropatía

• 553 nefrectomías laparoscópicas mano asistida 1999 – 2003, donantes con IMC ≥ 35 kg/m2

• Mayor tiempo operatorio (19 min)• Más complicaciones perioperatorias globales

¿ El obeso puede donar un riñón?

Heimbach JK, Taler SJ, Prieto M, Cosio FG, Textor SC, Kudva YC, et al. Obesity in living kidney donors: clinical characteristics and outcomes in the era of laparoscopic donor nephrectomy. Am JTransplant. 2005;5:1057-64.


Heimbach JK, Taler SJ, Prieto M, Cosio FG, Textor SC, Kudva YC, et al. Obesity in living kidney donors: clinical characteristics and outcomes in the era of laparoscopic donor nephrectomy. Am JTransplant. 2005;5:1057-64.


Leonienke F. C. Dols, Niels F. M. Kok and Jan N. M. Ijzermans. Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques. Trasplant International 23 (2010) 121–130


ABORDAJES DESCRIPCIÓN

Transperitoneal Línea mediaSubcostal

Extraperitoneal Sub o supracostal

Lumbar dorsal Sub o supracostal 12ª Extraperitoneal, extrapleural

Laparoscópica TransperitonealRetroperitoneoscópica



Abierta LaparoscópicaLaparoscópica

Mano-Asistida

Abierta Mini-

Incisión

Laparoscópica Robótico-asistido

LESS Trans-

umbilical

NOTES Trans-vaginal

TÉCNICAS



LAPAROSCÓPICA


LAPAROSCÓPICA

• Decúbito lateral modificado

• Caderas en rotación posterior• 3 accesos

• 5 mm pararrectal supraumbilical• 12 mm inferior a costilla 12ª

• Identificación de vena gonadal izquierda

• Elevación en bloque junto al uréter y polo inferior renal para exponer pedículo


• La nefrectomía laparoscópica del donante es la técnica preferida para el trasplante renal donante vivo relacionado

• ↑ número de donaciones

• Tasa de mortalidad de la nefrectomía abierta del donante 0.03%

• No ha variado con la nefrectomía laparoscópica del donante

¿Cuál abordaje es mejor en la nefrectomía del donante: laparoscópica o abierta?

Hadjianastassious VG, Johnson RJ, Rudge CJ, et al. 2509 living donor nephrectomies, morbidity and mortality, including the UK introduction of laparoscopic donor surgery. Am J Transplant 2007 Nov;7(11):2532-7.


Retrospectivo de casos y controles 2006-2010

• 30 abiertas: 13% derechas y 87% izquierdas

• 31 laparoscópicas: 9% derechas y 91% izquierdas

Técnica laparoscópica fue superior a la abierta en:

• Menor pérdida sanguínea estimada

• Duración de estadio hospitalario

• Dolor post-operatorio


Altinel M, Akinci S, Gunes ZE, Olcucuoglu E, Gonenc F, Yazicioglu AH. Open versus laparoscopic donor nephrectomy: perioperative parameters and graft functions. Transplant Proc. 2011 Apr;43(3):781-6.






• Revisión de 69 estudios con 7 estudios controlados aleatorizados

• Desventajas de la nefrectomía laparoscópica del donante:

• Mayor tiempo operatorio• Mayor tiempo de isquemia caliente• Mayores complicaciones que requirieron reoperación

• 15 injertos renales se han perdido relacionados directamente con la técnica quirúrgica laparoscópica


Shokeir AA. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry. J Urol. 2007 Nov;178(5):1860-6.


Shokeir AA. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry. J Urol. 2007 Nov;178(5):1860-6.


Incluyeron 44 estudios

• En cuanto a seguridad al donante, no hay diferencia

• Tasa de complicaciones similares pero de diferentes tipos

• Tasa de conversión laparoscópica a abierta fue 0 – 13%

• En cuanto a eficacia, la nefrectomía laparoscópica tiene mayor tiempo operatorio y mayor tiempo de isquemia caliente pero no aumenta la tasa de retraso de la función del injerto en los receptores

• Recuperación postoperatoria y convalecencia es menor con la laparoscópica

• Función y sobrevida del injerto no difierenTooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414)


Tooher et al. A Systematic Review of Laparoscopic Live-Donor Nephrectomy. Transplantation 2004;78: 404–414)





VENTAJAS DESVENTAJAS

Menor dolor postoperatorio Pérdida o daño del injerto durante ‘curva de aprendizaje’

Mínima cicatriz quirúrgica Neumoperitoneo puede comprometer flujo sanguíneo renal

Retorno rápido a actividades completas Tiempo operatorio mayor

Estadio hospitalario corto

Visión magnificada de vasos renales




La nefrectomía laparoscópica ofrece iguales complicaciones urológicas, función del injerto y sobrevida del injerto que la nefrectomía abierta con menor morbilidad postoperatoria, convalecencia corta y mejores resultados estéticos.

Grado de Recomendación A

La nefrectomía laparoscópica aumente el número de personas dispuestas a donar. Debe ser usado apropiadamente por cirujanos entrenados y expertos.

Grado de Recomendación C




TRANSPERITONEAL RETROPERITONEOSCÓPICO

Espacio de trabajo Mayor Menor

Abordaje de arteria renal Detrás de vena renal Fácil identificación

Extracción del riñón Incisión media o Pfannestiel

Limitado

Complicaciones intestinales y esplénicas

+ -

Lesiones pulmonares, hernias y dolor en herida quirúrgica

- +

EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009. Suzuki K, Ishikawa A, Ushiyama T, Fujita K. Laparoscopy-assisted live donor nephrectomy: the initial 23 cases. Transplant Proc. 2000;32:788---9.


LAPAROSCÓPICA MANO-ASISTIDA


LAPAROSCÓPICA MANO-ASISTIDA

• Uso de la mano

• Todo el procedimiento• Sección del pedículo y

extracción del riñón

• Ventajas

• Control digital de sangrado• Mejor exposición del pedículo

Lai IR, Tsai MK, Lee PH. Hand-assisted versus total laparoscopic live donor nephrectomy. J Formos Med Assoc. 2004;103:749---53.


Comparado a la laparoscópica ‘pura’:

• Menor tiempo operatorio

• Menor tiempo de isquemia caliente

Comparado a la abierta:

• Mejor control del dolor

• Menores días intrahospitalarios

¿Qué ventajas ofrece la nefrectomía laparoscópica mano asistida?

Ruiz-Deya G, Cheng S, Palmer E et al. Open donor, laparoscopic donor and hand assisted laparoscopic donor nephrectomy: a comparison of outcomes. J Urol 2001; 166: 1270–4.Stifelman MD, Hull D, Sosa E et al. Hand assisted laparoscopic donor nephrectomy: a comparison with the open approach. J Urol 2001; 166: 444–8.


P. DASGUPTA, B. CHALLACOMBE, F. COMPTON, S. KHAN. A systematic review of hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy. Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 474–478.



ABIERTA POR MINI-INCISIÓN


Decúbito lateral

• Longitud 10 – 12 cm

• Incisión horizontal y anterior a 11ª costilla → ombligo

Decúbito supino

• Longitud 6 – 10 cm

• Incisión vertical anterior lateral al recto abdominal por debajo del arco costal

Separación (no corte) de músculos oblicuo externo, interno y transverso

ABIERTA POR MINI-INCISIÓN


Meta-análisis de 9 estudios, 1038 pacientes: abierta mini-incisión 42%, abierta estándar 37%, laparoscópica 21%

Ventajas de nefrectomía abierta mini-incisión sobre la estándar:

• Menor día hospitalario (1.67 días)

• Menor tiempo de retorno al trabajo (5 semanas)

• Menor requerimientos de analgésicos y complicaciones globales

No hubo diferencia significativa en: tiempo operatorio, tiempo de isquemia caliente, pérdida sanguínea, complicaciones ureterales y sobrevida del injerto al año

Antcliffe D, Nanidis TG, Darzi AW, Tekkis PP, Papalois VE. A meta-analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int 2009; 22: 463.

¿ Cuáles ventajas tiene la nefrectomía abierta por mini-incisión?


Ventajas de nefrectomía abierta mini-incisión sobre la laparoscópica:

• Menor tiempo operatorio (55 min)

• Menor tiempo de isquemia caliente (147 s)

No hubo diferencias estadísticamente significativas en:

• Pérdida sanguínea

• Días hospitalarios

• Complicaciones del donante

• Complicaciones ureterales

Antcliffe D, Nanidis TG, Darzi AW, Tekkis PP, Papalois VE. A meta-analysis of mini-open versus standard open and laparoscopic living donor nephrectomy. Transpl Int 2009; 22: 463.

¿ Cuáles ventajas tiene la nefrectomía abierta por mini-incisión?


LAPAROSCÓPICO ROBÓTICO-ASISTIDO


Renoult E, Hubert J, Ladrière M, Billaut N, Mourey E, Feuillu B, et al. Robot-assisted laparoscopic and open live-donor nephrectomy: a comparison of donor morbidity and early renal allograft outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:472---7.

LAPAROSCÓPICO ROBÓTICO-ASISTIDO


Dageforde LA, Moore DR, Landman MP, Feurer ID, Pinson CW, Poulose B, Penson DF, Moore DE. Comparison of open live donor nephrectomy, laparoscopic live donor nephrectomy, and hand-assisted live donor nephrectomy: a cost-minimization analysis. J Surg Res. 2012 Aug;176(2):e89-94.

Perspectiva institucional (costo de procedimiento y hospitalización)

• Abierta $11 000

• Laparoscópica mano asistida $15 200

• Laparoscópica $15 800

Perspectiva social (costo institucional + pérdida de productividad y salario)

• Laparoscópica mano asistida $27 800

• Laparoscópica $29 000

• Abierta $41 000

¿Cuál abordaje es menos costoso?





Leonienke F. C. Dols, Niels F. M. Kok and Jan N. M. Ijzermans. Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques. Trasplant International 23 (2010) 121–130


• Remoción del riñón vía transperitoneal conlleva mayor número de complicaciones esplénicas e intestinales.

• Nefrectomía del donante abierta debe realizarse extraperitoneal por incisión subcostal o lumbotomía dorsal.

Grado de Recomendación B


Consideraciones de Abordaje


• Nefrectomía del donante laparoscópica debe realizarse previo entrenamiento.

• Nefrectomía del donante laparoscópica mano-asistida minimiza el tiempo de isquemia caliente comparado a la clásica.

Grado de Recomendación B


Consideraciones de Abordaje


Experienciadel

Urólogo

Mejor opción de

Intervención Individual


¿ Objetivos ?


Mínimo daño anatómico y fisiológico

Menor tiempo de isquemia caliente

Evitar trauma del parénquima renal

Preservar adecuada longitud vascular y ureteral

Health & Medicine

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