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Presentación de caso:

Ataxia por hipoglicemia

Nicolás Ordaz Retamal

Interno de Medicina

Universidad de Talca

+Caso clínico

Paciente de sexo femenino, 28 años, con antecedente de DM

tipo 2 (?) insulino-requiriente, derivada el 18 de Junio de

2014 desde consulta particular por cuadro de 2 semanas de

evolución caracterizado por ataxia y dismetría, de intensidad

creciente.

En las ultimas 48 horas, movimientos involuntarios asociados

a incapacidad funcional importante.

+Caso clínico

Antecedente mórbidos

G3P2A1. Durante primer embarazo durante año 2005 con

diagnóstico de diabetes gestacional.

Hospitalizada el año 2011 con diagnóstico de estado

hiperglicémico hiperosmolar no cetósico. Debut diabético.

Paciente asintomática, sin hallazgos al examen físico, sin

descompensante determinado. Evolución favorable durante

hospitalización. Alta con hipoglicemiantes orales a los 3 días de

hospitalización

El año 2013 se hospitaliza con diagnóstico de cetoacidosis

diabética. Sin descompensante determinado. Alta con Insulina

NPH 24 U AM y 10 U PM

+Caso clínico

Antecedentes mórbidos

Año 2014 hospitalizaciones por:

Cetoacidosis diabética en Abril de 2014. Paciente en manejosólo con hipoglicemiantes orales. Evolución favorable a insulinoterapia y manejo de volumen e hidroelectrolítico. Alta a los 6 días con insulinoterapia y control en policlínico de medicina.

Tiroiditis subaguda con tirotoxicosis en Mayo de 2014. Al ingreso con bocio difuso doloroso, taquicardia sinusal y temblor fino de EESS. TAC de cuello sin alteraciones. TSH de 1,16 IU/mL. Alta a 48 horas con control en medicina interna con anticuerpos anti-TPO y T4 libre.

Desde última hospitalización, paciente refiere múltiples episodiosde hipoglicemia.

+Caso clínico

Al examen físico, paciente afebril, con FC de 118 x’. P/A 132/68 mmHg. HGT 120. Vigil y orientada en tiempo y espacio. Respuesta verbal atingente. Sin focalidad motora aparente. Dismetría (+) Ataxia (+)

En el laboratorio de ingreso destaca:

Perfil hematológico normal

Sedimento de orina no sugerente de ITU

Glicemia 203,2 mg/dL

Pruebas hepáticas normales

Función renal conservada

ELP dentro de rangos normales

Pruebas de coagulación normales

PCR 0,00 mg/dL

+Caso clínico

Paciente se hospitaliza con insulina NPH 30 U AM y 12 U PM, escitalopram, clonazepam e indicación de control porneurología

Paciente presenta durante la hospitalización control metabólico dificil, con tendencia a desarrollar hipoglicemiaen múltiples ocasiones. Se afina control glicémico, reduciendo progresivamente requerimientos de insulinoterapia

Resonancia nuclear magnética de encéfalo sin hallazgospatológicos

HbA1c de 5,1%

+Caso clínico

Paciente evoluciona favorablemente durante la

hospitalización, con remisión progresiva del cuadro de

ingreso; esto en relación a disminución de episodios de

hipoglicemia.

Al alta paciente sin temblor ni ataxia. Coordinación

adecuada, caminando sin dificultad. Paciente es dado de alta

luego de 7 días en buenas condiciones generales, con

remisión de cuadro de ingreso

Insulinoterapia al alta

Insulina NPH 23 U AM

Insulina NPH 3 U PM

+Definición

La hipoglicemia es una emergencia médica que requiere de una identificación y tratamientoprecoz para así prevenir el daño cerebral y orgánico

El espectro de síntomasdepende de la duración y severidad de la hipoglicemia

Hipoglicemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, glucagón u otra medida correctiva

Hipoglicemia sintomática documentada: síntomas típicos de hipoglicemia y glicemia <70 mg/dL

Hipoglicemia asintomática: glicemia <70 mg/dL en ausencia de síntomas

Pseudohipoglicemia: Reporte de síntomas de hipoglicemia con niveles de glucosa >70 mg/dL

+Epidemiología

90% de todos los pacientes en insulinoterapia han presentado episodios de hipoglicemia al menos alguna vez

Pacientes con DM tipo 1 presentan en promedio

• 2 episodios de hipoglicemia sintomática por semana

• 1 episodio de hipoglicemia severa al año

Responsable del 2-4% de las muertes en esta población

La incidencia de hipoglicemia es menor en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

• Riesgo de hipoglicemia severa de 7% primeros años

• 25% de riesgo en enfermedad avanzada

En virtud de la mayor prevalencia de DM tipo 2 sobre DM tipo 1, el mayornúmero de casos de hipoglicemia corresponden al primer grupo.

+Fisiopatología

El cerebro depende de la glucosacomo su principal fuente de energía

• No existe síntesis cerebral de glucosa

• El glucógeno cerebral alcanza sólo para algunos minutos de actividad

Frente a la caída brusca en el nivel de glucosa plasmática, se produce la activación de diversos mecanismos fisiológicos con objeto de:

• Restablecer los niveles de glicemia

• Evitar los posibles efectos adversos de la hipoglicemia

+ La primera defensa ante la hipoglicemia es la disminución en la producción de insulina por las

células beta-pacreáticas

Este mecanismo se activa con una glicemia <80-85 mg/dL

Este mecanismo esta ausente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2

de larga data.

1er

+ El aumento en la secreción de glucagón por las células alfa-pancreáticas es el segundo

mecanismo de defensa contra la hipoglicemia

Este se activa con glicemias <65-70 mg/dL

El principal efecto del glucagón es la estimulación de la glicogenolisis hepática

2º

+ La secreción de epinefrina, proveniente de las glándulas suprarrenales, es el tercer mecanismo

de defensa contra la hipoglicemia.

Este se activa con glicemias <60-70 mg/dL

La secreción de epinefrina determina

• Estimulación de la glicogenolisis hepática

• Estimulación de la gluconeogénesis hepática y renal

3º

+Clínica: síntomas autonómicos

Los primeros síntomas del estado hipoglicémico son consecuencia de la activación neuroadrenal.

Los síntomas neurogénicos o autonómicos ocurren generalmente con hipoglicemias <55 mg/dL, estos incluyen

• Diaforesis

• Ansiedad

• Palidez

• Temblor

• Parestesias

• Palpitaciones

• Hambre y atracones

+Clínica: síntomas

neuroglucopénicos

Posterior o concurrentente al inicio de los síntomas adrenérgicos, sobrevienen los síntomas neuroglucopénicos, consecuencia de la disfunción cerebral subyacente

Entre estos síntomas encontramos:

• Confusión

• Fatiga

• Alteraciones visuales

• Déficit neurológicos

• Convulsiones

• Coma

• Muerte

+Clínica: triada de Whipple

Sintomasasociados

clasicamente a hipoglicemia

Alivio de los sínromas con

restitución de la glicemia

HGT bajo al momento de los

síntomas

+Clínica: déficit neurológicos focales

La presencia de síntomas neurológicos focales asociadas a hipoglicemia, son mas bien infrecuentes; no obstante, se encuentran bien descritos en la literatura

Se producirían por anormalidades localesen la circulación cerebral y en la recaptura y utlización local de glucosa

Estos episodios son por lo general transitorios y autolimitados.

Entre las presentaciones descritas encontramos

•Síndrome stroke-like con hemiplegia y/o afasia

•Alteraciones visuales, como diplopia

•Síndrome cerebeloso, con temblores y ataxia

+Sindrome cerebeloso e hipoglicemia

En la mayoría de la población, el cerebelo se encuentra protegido de los efectos de la hipoglicemia. Esto estaría explicado por patrones particulares de este en cuanto a la captura y utilización de glucosadesde la ciculación sistémica

Al igual que con el resto del parénquima cerebral, se cree que el desarrollo de focalidades está determinado por:

• Diferencias en la circulación y/o utilización local de la glucosa

• Presencia o no de mielinolisis

La duración de la disfunción cerebelosa es variable en los casos reportados en la literatura (horas a meses)

+

+Causas y factores de riesgo

Glice-

mia

Requerimientos

de glucosa

Ingesta de

hipoglicemiantes

orales e Insulina

+Causas de hipoglicemia en

diabéticos

Drogas hipoglicemiantes

• Insulina

• Sulfonilureas

Ingesta de hidratos de

carbono insuficiente

Aumento de la actividad física

Ingesta de alcohol

Estrés fisiológico

Infecciones

+Síndromes asociados a

hipoglicemia en diabéticos

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la insuficiencia pancreática endrocrina implica la deficiencia tanto en la secreciónde insulina como glucagón.

Episodios frecuentes dehipoglicemia se asocian a una disminución en el umbral de activación simpáticoadrenal

La combinación de ambos factores anteriores determina el sindrome de contra-rregulación deficiente de glucosa, el cual se asocia a un aumento de >25 veces del riesgo de hipoglicemia

Ausencia de glucagón

Respuestaneuroadrenal

atenuada

Contra-regulacióndeficiente

de glucosa

+Síndromes asociados a

hipoglicemia en diabéticos

La disminución en la respuesta neuroadrenal se asocia a la condición de falta de reconocimiento de hipoglicemia

El término insuficiencia autonómica asociada a hipoglicemia englobaría ambos términos

En algunos casos, caídas bruscas en la glicemia bruscas pueden asociarse a descargas adrenérgicas, excesivas, que pueden resultar incluso letales

Es una condición reversible la mayoría de las veces una vez afinado el control glicémico para evitar episodios de hipoglicemia

Insuficenciaautonomicaasociada a

hipoglicemia

Contra-regulación

deficiente de glucosa

Falta de reconocimientode hipoglicemia

+Manejo agudo de hipoglicemia

Pacientes con glicemias entre 60-70 mg/dL conscientes

• Hidratos de carbono 20 g VO

Pacientes con compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos

• Glucagón 1 mg IM

• Suero glucosado 10 al 30%

Se considera que una hipoglicemia ha revertido

cuando se alcanzan glicemias de 100 mg/dL

+Estrategias para prevenir

hipoglicemia

Educación Reconocimiento de episodios de hipoglicemia

Identificación de los episodios desencadentantes de hipoglicemia

Menejo de episodios de hipoglicemia con hidratos de carbono orales o glucagón

Intervenciones nutricionales

Pacientes con secretagogos de acción prolongada e insulinoterapia fija deben seguir un plan de comidas predecible

Pacientes con régimenes de insulinas flexibles deben conocer la temporalidad entre la insulina prandial y la ingesta de comidas

Prevención de hipoglicemia nocturna con snacks

+Estrategias para prevenir

hipoglicemia

• HGT previo y posterior a la actividad física

• Ingesta de snacks previos a la actividad física

• Ajuste empírico de insulina en días destinados a realización de actividad física

Ejercicio

• Identificación de periodos críticos de hipoglicemia y ajuste conforme estos

• Insulina Cristalina Insulina ultrarápida (Apidra) para evitar el riesgo de hipoglicemia interprandial

• Insulina NPH Insulina ultralenta (Lantus) para evitar el riesgo de hipoglicemia nocturna

• Sustitución de hipoglicemiantes orales por drogas sin este efecto

• Sulfonilureas y meglitidinas inhibidores de la DPP-IV (gliptinas), agonistasdel receptor de GLP1 (exenatide), Tiazolidinedionas (glitazonas)

Ajuste farmacológico

+

Glucómetros portátiles y bombas de insulina

portátiles

+Control glicémico

Nivel de manejo intensivo

HbA1c 6,0%

Factor Nivel de manejo menos

intensivo

HbA1c 8,0%

Paciente motivado,

adherente, conocedor de su

patología, capacidad de

autocuidado

Consideraciones

psicosociales

Paciente menos motivado,

no adherente, menor

conocedor, menor

capacidad de autocuidado

Adecuados Herramientas o sistemas

de apoyo

Inadecuados

Bajo Riesgo de hipoglicemia Alto

Corto Duración de DM Largo

Larga Expectativa de vida Corta

Ninguna Patología microvascular Avanzada

Ninguna Patología vascular Establecida

Ninguna Comorbilidades Múltiples, severas o ambas

+Bibliografía

John J. Ross, M.D., Anand Vaidya, M.D., and Ursula B. Kaiser, M.D. Lying Low. N Engl J Med 2011; 364:e10

Elizabeth R. Seaquist et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care 2013

Shafiee et al. The importance of hypoglycemia in diabetic patients. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders 2012, 11:17

Philip E. Cryer. Mechanisms of Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure and Its Component Syndromes in Diabetes. Diabetes, Vol. 54, December 2005

Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Tipo 1. Santiago, MINSAL 2013

Faramarz Ismail-Beig. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012;366:1319-27