23
1 Enfants et Adultes BRÛLÉS

Brûlés : prise en charge aux urgences

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Prise en charge des brûlés aux urgences

Citation preview

Page 1: Brûlés : prise en charge aux urgences

1

Enfants et Adultes

BRÛLÉS

Page 2: Brûlés : prise en charge aux urgences

2

1er gestes

Refroidir :1. Dans les 30 minutes,2. Eau entre 5 et 30°C pendant au moins 5 minutes,3. Et/ou Hydrogels,

Attention au risque d’hypothermie,Ne pas décoller les vêtements adhérents en pré-

hospitalier.

Page 3: Brûlés : prise en charge aux urgences

3

Estimation de la surfaceAge = 0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans adulte

Tête 19% 17% 13% 10% 7%

Cou 2% 2% 2% 2% 2%

Tronc. ant. 13% 13% 13% 13% 13%

Tronc. post. 13% 13% 13% 13% 13%

Fesse (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

Org. Gen. Ext. 1% 1% 1% 1% 1%

Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4%

Avant - bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3%

Main (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

Cuisse (chaque) 5,5% 6,5% 8,5% 8,5% 9,5%

Jambe (chaque) 5% 5% 5,5% 6% 7%

Pied (chaque) 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%

Localisation enfant adulte

Page 4: Brûlés : prise en charge aux urgences

4

Profondeur2ème degré superficiel

2ème degré profond 3ème degré

Souplesse Normale Indurée Cartonées

Phlyctènes Présentes Limitées Absentes

Humidité Humide Suintante Sèche

Douleurs Majeure Modérées Absentes

Vitro-pression Franche Incomplète Absente

Phanères En place Rares Absentes

Page 5: Brûlés : prise en charge aux urgences

5

Critères de gravité

>10% de la surface corporelle ou 2éme degré avec existence d'un ou plusieurs des paramètres suivants :

âge <3 ans ou >60 anspathologie grave préexistantelocalisation = face, mains, cou, périnéeBrûlure circulairetoute brûlure profondebrûlure électrique ou chimiquebrûlure lors d'explosion, d'AVP ou d'incendie en milieu clossoins à domicile impossiblessuspicion de sévices ou de toxicomanie

Page 6: Brûlés : prise en charge aux urgences

6

Critères d’hospitalisation à la phase aigue

Adultes :Surface brûlée > 20%Surface brûlée >10% AVEC brûlures profondes (2e degré profond ou 3e degré) Surface brûlée < 10% ET critères de gravité :

1. Atteinte d’une zone à risque fonctionnel :1) Mains2) Pieds3) Face4) Périnée5) Plis de flexion

2. Signes de gravité1) Inhalation de fumées (suspectée ou avérée)2) Lésions circulaires

3. Pathologie(s) associée(s) – liste non exhaustive1) Polytraumatisme2) Insuffisance respiratoire chronique3) Cardiopathie / coronaropathie (sévère et /ou instable) 4) Diabète

4. Difficultés à mettre en œuvre un traitement ambulatoire : 1) Hyperalgésie (nécessité de recourir aux antalgiques de palier 3)2) Conditions de vie défavorables (SDF, manque d'hygiène)3) Impossibilité à se rendre à la consultation (domicile éloigné …)

5. Mécanisme lésionnel :1) Brûlures électriques (électrocution)2) Brûlures chimiques par acide fluorhydrique ou phosphorique

6. Age > 70 ans

Enfants Enfant de moins de 5 ans si Surface brûlée > 5 % et/ou brûlures profondes,Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée ≥ 10 %,Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée < 10 % et mêmes critères de gravité que pour l'adulte.

Page 7: Brûlés : prise en charge aux urgences

7

Antalgie

MEOPA,Antalgiques de niveau III,Kétamine,ISR si besoin.

Page 8: Brûlés : prise en charge aux urgences

8

Brûlés graves

Page 9: Brûlés : prise en charge aux urgences

9

Remplissage

Absence sur consensus :1. Des produits,2. Des volumes,

De multiples formules de remplissage :3. Parkland : 4 mL/kg/%SCB dont 50% en 8h,4. Percy : 2 mL/kg/%SCB jusqu’à H8 puis 1 mL/kg/%SCB (dont

50% d’albumine si SCB >30%),5. Carvajal : 5000 mL/m² de SCB + 2000 mL/m² de SCT dont 50%

dans les 8h,

Adapter pour une diurèse de 0,5 à 1 mL/kg.

Page 10: Brûlés : prise en charge aux urgences

10

Traitement en SAUV

Poursuite de la réanimation pré hospitalière,Remplissage, ventilation, analgésieIncisions de décharge : 3° degré circulaire des

membres, du cou et tronc ; avant la 6ème heurePansements ; désinfection + Sulfadiazine argentique

(SSD)Pas d’ATB systémique et systématique

Page 11: Brûlés : prise en charge aux urgences

11

Spécificités

Page 12: Brûlés : prise en charge aux urgences

12

Risque fonctionnel

Critère de gravité souvent omis,

Mains, articulations,Risque de rétractation

important,Avis brûlologue

systématique,Intérêt de la

télémédecine.

Page 13: Brûlés : prise en charge aux urgences

13

Risque infectieux

Brûlure du périnée,Sondage urinaire systématique (y compris chez

l’enfant).

Page 14: Brûlés : prise en charge aux urgences

14

Intuber?

Indications formelles :1. Détresse respiratoire ou ORL (inhalation fumées),2. Détresse neurologique,3. SCB > 50%,4. Brûlures du 3ème degré de la face,5. Analgésie et/ou sédation,

Indications préventives :6. Apparition attendue d’un œdème menaçant les voies

aériennes,7. Transport HéliSmur, Transport longue distance,8. Éviter les intubations inutiles ou excessives.

Page 15: Brûlés : prise en charge aux urgences

15

Intoxications associées

Antidotes :Refroidissement (chaleur),Oxygène (CO),Cyanokit® (CN) : 70 mg/ Kg

1. Coma toxique,2. Arrêt cardio respiratoire,3. Instabilité hémodynamique,4. Troubles du rythme,5. Lactates > 8 mmol/L.

Page 16: Brûlés : prise en charge aux urgences

16

Brûlé non grave

Page 17: Brûlés : prise en charge aux urgences

17

Prise en charge

Antalgie efficace,Excision des phlyctènes,Réalisation des pansements :

1. Désinfection par solution incolore sans alcool à température neutre,

2. Revoir tous les 24-48 heures.

Page 18: Brûlés : prise en charge aux urgences

18

Pansements

Brûlure du 1er degré (rougeur cutanée sans phlyctène)1. pansement catégorie A (pommade ou crème non antiseptique).

Brûlure du 2ème degré (présence de phlyctènes, exposition, après excision des phlyctènes, du derme superficiel ou profond) :

2. Brûlures superficielles et, à priori, propres :Catégorie C (interface)Catégorie B (membranes sans antibactérien avec surveillance étroite)Catégorie D (D1 ou D2 : pommades ou pansements + antibactériens) si doute sur l'hygiène, zones très algiques, (faces palmaires des mains ou plantaires des pieds), ou si brûlures étendues.JAMAIS de pansement de catégorie A (risques d'infection).

3. Brûlures profondes ou brûlures superficielles à priori contaminées ou infectées : TOUJOURS catégorie D

brûlures du 3ème degré justifient toujours d'un avis spécialisé en prise en charge des brûlés pour traitement chirurgical.

Page 19: Brûlés : prise en charge aux urgences

19

Produits utilisablesCatégorie A : pommades ou crèmes sans antibactérien

Calmer et de "favoriser" la cicatrisation (ex : Biafine, pommades à la vitamine A…..), Catégorie B : pansements membranes sans antibactérien (associés ou non à des moyens de contention)

Couvrent la brûlure, la protègent, absorbent éventuellement les exsudats et maintiennent un milieu humide, favorable à la cicatrisation (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, membranes plus ou moins perméables, Alginates etc..),

Catégorie C : interfaces sans antibactérien Ils doivent être associés à un pansement secondaire absorbant (compresses) et à des moyens de contention,Evitent la macération et drainent les exsudats (ex : tulles vaselinés, avec ou sans additifs, tulles siliconés, tulles avec hydrocolloïdes),

Catégorie D : pansements avec produits antibactériensAction préventive et, éventuellement, curative sur l'infection des brûlures,

1. Catégorie D1 : Crèmes ou pommades (Flammazine , Ialuset + , crème à la Bétadine…),2. Catégorie D2 : Pansements imprégnés d'antiseptiques (Urgotulle SAg , Ialuset + compresses, Acticoat, Aquacel Ag…),

NB : le tulle bétadiné et l'Antibiotulle ne doivent pas être classés dans la catégorie D car insuffisamment imprégnés et donc, peu ou pas efficaces. Le Corticotulle possède une action anti-inflammatoire puissante et ne doit être utilisé que pour cette indication (fin de cicatrisation d'une lésion hypertrophique et/ou inflammatoire).

Page 20: Brûlés : prise en charge aux urgences

20

Risque d’infection

Pas de valeur prédictive d’infection :Critères de SIRS (syndrome inflammatoire à réponse

systémique) au moins 2 critères présents :1. T°C > 38,5°C ou < 36°C2. FC > 90/mn3. FR > 20/mn ou capnie < 25 mmHg4. Leucocytes > 12 G ou < 4 G ou > 10 % de formes immatures.

Toute Brûlure > 20 % de la SCT et/ou toute brûlure avec lésion d’inhalation de fumée est susceptible de présenter les critères de SIRS en dehors de tout processus infectieux.

Page 21: Brûlés : prise en charge aux urgences

21

Risque d’infection

Valeurs prédictives d’infection :SIRS d’apparition, d’évolution ou avec associations non justifiées

par la brûlure 1. Apparition des critères A chez un patient dont les lésions sont < 15 ou 20

% de la SCT et n’ayant pas de lésions d’inhalation de fumées,2. Présence d’au moins 2 des 4 critères ci-dessous chez un patient porteur

d’une brûlure > 20 % de la SCT et/ou de lésions d’inhalation de fumée :1) T°C > 39, 5°C ou < 35,5°C,2) 0 % FC basale,3) 50 % FR basale,4) ou 100 % du nombre de leucocytes,

3. Défaillance hémodynamique nécessitant l’instauration ou l’augmentation des posologies d’un traitement par les catécholamines.

Page 22: Brûlés : prise en charge aux urgences

22

Risque d’infectionInfection bactérienne

1. Signes locaux positifs :Présence d’une réaction inflammatoire locale ou loco-régionaleet/ouUne évolution locale défavorable et inattendue

1. Au niveau des brûlures2. Présence de pus3. Détersion et séparation rapides4. Apparition de tâches noirâtres (nécrose ou hémorragie)5. Conversion inexpliquée d’une lésion superficielle en profonde (> 48e heure)

2. Prélèvements bactériologiques cutanés Ils sont destinés à connaître le(s) germe(s) en cause Le plus souvent un simple écouvillonnage suffitLa biopsie n’est jamais systématique, dans les cas difficiles une biopsie peut être réalisée ; on peut alors

faire :Un examen microbiologique Un examen anatomopathologique extemporané après congélation permettant d’apprécier la notion

d’invasivité L’infection cutanée accompagnée de signes généraux est une infection systémique d’origine cutanée.

Page 23: Brûlés : prise en charge aux urgences

23

Règles d’or

Toute brûlure comportant un signe de gravite doit être adressée au brulologue (HIA Percy pour l’adulte et CHU Trousseau pour l’enfant).

Toute brûlure du 2ème ou du 3ème degré doit être médicalement surveillée à la recherche de signes d'infection.

Toute brulure qui, après 10 jours d‘évolution, ne présente pas de signes patents de cicatrisation doit être évaluée par un brulologue.