Canada : maladies du foie, une crise en devenir

Les maladies du foie au Canada UNE CRISE EN DEVENIR ÉVALUATION DES MALADIES DU FOIE AU CANADA MARS 2013

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TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ 2

INTRODUCTION 6

MÉTHODES 6

MALADIES DU FOIE 7

CHAPITRE 1 8 L’hépatite B

CHAPITRE 2 26 L’hépatite C

CHAPITRE 3 41 L’hépatopathie alcoolique

CHAPITRE 4 45 La stéatose hépatique non alcoolique

CHAPITRE 5 49 La cirrhose et ses complications

CHAPITRE 6 52 Le carcinome hépatocellulaire

CHAPITRE 7 59 Les ressources pour la prise en charge des maladies du foie au Canada

CHAPITRE 8 63 Les coûts des maladies du foie

CHAPITRE 9 67 Résumé

CHAPITRE 10 70 Recommandations

CONCLUSION 73

EXPLICATION DES SIGLES 74

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RÉSUMÉ Le foie, notre plus gros organe interne, participe à presque tous les processus essentiels de l’organisme. En dépit de son rôle vital, la majorité des Canadiens font comme s’il n’existait pas. Malheureusement, cette négligence a des conséquences dangereuses pour la qualité et l’espérance de vie et peu de gens comprennent la gravité des enjeux. Au cours d’une période de seulement huit ans, le taux de mortalité lié aux maladies du foie a augmenté de presque 30 %. Ceux qui participent directement aux soins des patients souffrant d’une maladie du foie ont été trop souvent témoins de cette tragédie dans des hôpitaux partout au pays. Pourtant, il n’y a aucun sentiment d’urgence en ce qui concerne la collecte ou l’évaluation des données visant à mesurer la vraie portée du fardeau de ces maladies, ou de leur traitement. Même s’il est indéniable que l’abus d’alcool provoque certaines maladies du foie, la fausse impression que toutes les maladies du foie sont causées par l’alcool n’aide pas à surmonter l’indifférence du public et du gouvernement dans ce domaine. Selon les estimations, un Canadien sur dix, ou plus de trois millions de personnes, est atteint d’une forme ou l’autre de maladie du foie. Les maladies du foie les plus fréquentes, soit l’hépatite virale, la stéatose hépatique et le cancer du foie, sont toutes en hausse, ce qui signifie que les taux de mortalité liés à ces maladies et à leurs complications continueront de s’élever en l’absence d’une intervention efficace. Être diagnostiqué d’une maladie du foie ne devrait pas être une sentence de mort. Même s’il existe des solutions efficaces de dépistage, de diagnostic et de traitement pour bon nombre de patients, en l’absence de stratégies coordonnées, de politiques gouvernementales de soutien et d’investissements financiers dans la recherche et le soin des patients, les maladies du foie continueront d’être la cause de nombreux décès qui imposeront un lourd fardeau aux systèmes de santé du pays. Les résultats clés de cette étude mettent en lumière les occasions manquées de prévention, les lacunes en matière de soins, et l’effet de ces maladies sur la vie des patients. HÉPATITE VIRALE L’hépatite virale est une infection fréquente au Canada. Même si sa prévalence exacte est inconnue, il est probable que plus de 500 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C. L’hépatite virale est beaucoup plus fréquente que l’infection par le VIH, qui arrive au troisième rang des infections transmissibles par le sang. Ceux qui sont infectés par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C sont exposés à un risque accru de développer une cirrhose, une insuffisance hépatique ou un cancer du foie. Le taux de mortalité liée à l’hépatite virale dépasse celui attribuable au VIH, et la tendance risque de se maintenir.

Surveillance : La prévalence des hépatites chroniques B ou C et le taux de mortalité liée à ces maladies sont inconnus. Les données recueillies par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) sur l’hépatite B sont axées sur l’infection aiguë et non sur l’infection chronique. Cependant, la maladie est surtout transmise par des personnes atteintes d’une infection chronique et la mortalité est principalement attribuable à l’hépatite virale chronique. En outre, les données recueillies par l’ASPC sur l’hépatite C ne font pas la distinction entre les infections aiguës guéries et les infections chroniques. L’absence de données précises masque l’ampleur du problème. Les études de modélisation indiquent une augmentation du nombre de décès liés aux hépatites B et C, contribuant ainsi à la hausse générale de la mortalité attribuable aux maladies du foie. Dépistage : Il est recommandé de procéder à un test de dépistage de l’hépatite B chez toutes les femmes enceintes. Contrairement aux pratiques d’autres pays, il n’existe aucune recommandation gouvernementale officielle concernant le dépistage de l’hépatite B ou de l’hépatite C chez d’autres populations. Des occasions d’intervenir sont donc manquées.

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Recherche : Le Canada a investi dans la recherche sur le VIH dix fois plus que sur l’hépatite B et cinq fois sur l’hépatite C, en dépit du plus grand nombre de décès attribuables chaque année à l’hépatite B ou à l’hépatite C qu’au VIH. Soutien : L’Agence de la santé publique du Canada investit environ 10 M$ par année dans les programmes sur l’hépatite C, mais très peu pour l’hépatite B. Certaines provinces possèdent des programmes de soutien pour les hépatites B et C, mais ceux-ci sont incomplets.

Le traitement de l’hépatite B et de l’hépatite C est insatisfaisant au Canada. Moins de 10 % des patients atteints d’hépatite B et moins de 25 % de ceux qui sont atteints d’hépatite C ont été traités efficacement. Il y a plusieurs obstacles au traitement :

Politiques de remboursement limitées : Dans la foulée des recommandations en matière de remboursement du Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) et de la plupart des provinces, de nombreux patients n’ont pas accès au traitement. Ces restrictions ne sont pas fondées sur des données scientifiques et ne respectent pas non plus les recommandations cliniques. Elles semblent basées uniquement sur les coûts. Sensibilisation à l’hépatite : Les patients et les collectivités où ces maladies sont prévalentes ne sont pas sensibilisés à la gravité de ces infections et à leurs conséquences. Cette situation s’explique en partie par un manque d’éducation au sein des communautés d’immigrants, ainsi que par une honte injustifiée et des notions médicales culturelles propres à ces communautés. Il est nécessaire de sensibiliser davantage les médecins de famille à la signification des anomalies du bilan hépatique chez les patients atteints d’une hépatite virale chronique, et il est souhaitable qu’ils comprennent mieux l’évolution naturelle de ces infections. Personnel insuffisant : Très peu d’hôpitaux au Canada offrent des lits réservés aux patients atteints d’une maladie chronique du foie. Le nombre de médecins formés pour traiter les patients atteints d’une maladie du foie, particulièrement l’hépatite C et le carcinome hépatocellulaire, est limité. Le traitement de l’hépatite C est complexe et exige beaucoup de travail ainsi que des soins infirmiers spécialisés. Au Canada, la majorité des infirmières et infirmiers qui s’occupent de patients atteints d’hépatite C sont rémunérés par l’industrie pharmaceutique plutôt que par les ministères de la santé provinciaux, comme c’est le cas habituellement pour les autres maladies.

Coûts : Le traitement des hépatites B et C est dispendieux, mais les coûts à vie sont inférieurs à ceux du traitement du VIH. Une économie de coûts serait possible si les personnes infectées étaient traitées avant de développer un stade avancé de leur maladie du foie.

Compte tenu de toutes les restrictions imposées aux soins adéquats des individus atteints d’hépatite virale, le Canada fait face à une augmentation massive imminente de la mortalité liée à ces maladies. Les données de Statistique Canada indiquent déjà une augmentation de la mortalité liée aux maladies chroniques du foie ainsi que des décès imputables au cancer du foie. Selon les prévisions, la mortalité associée à l’hépatite virale continuera de s’élever jusqu’en 2020 et au-delà. Le seul taux de mortalité pour le cancer du foie lié à l’hépatite B augmentera de 50 %. Des hausses de la mortalité liée à l’hépatite C sont également prévues. Des centaines de milliers de Canadiens sont exposés à ce risque, même si cette situation est en grande partie évitable. Il existe d’excellents traitements pour l’hépatite B qui permettent de contrôler adéquatement cette infection et de diminuer ou même d’éliminer le risque de cirrhose et de cancer du foie. Le traitement de l’hépatite C s’améliore, certaines formes de la maladie pouvant être guéries dans environ 70 % des cas, et de meilleurs traitements seront bientôt disponibles. Pour ceux qui ont reçu un diagnostic de cirrhose et qui présentent un risque plus élevé de contracter un cancer du foie, il existe des méthodes de dépistage de ce cancer, et des traitements curatifs pour la plupart des petits cancers décelés par le dépistage.

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Toutefois, afin d’atteindre ces objectifs, le Canada doit améliorer la surveillance, la collecte de données, les programmes de sensibilisation, d’accès au traitement et accroître le financement de la recherche sur ces maladies. En l’absence de ces améliorations, le taux de mortalité des maladies du foie restera inchangé. Ailleurs dans le monde, les gouvernements ont reconnu la menace posée par les hépatites virales et ont élaboré des programmes complets pour y faire face. Le Canada n’a aucun programme similaire.

STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE La stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) est le résultat de l’accumulation de graisses dans le foie, conséquence de plusieurs problèmes de santé dont l’obésité et le diabète. Cette maladie s’appelle la stéatose hépatique non alcoolique parce que le foie, observé au microscope, a la même apparence que dans le cas de la maladie alcoolique, malgré le fait que cette pathologie survient chez des personnes sans problème de consommation excessive d’alcool. La SHNA est la maladie du foie dont la prévalence est la plus élevée au Canada, touchant jusqu’à 25 % de la population. Comme pour l’hépatite virale, la SHNA est une maladie du foie qui évolue au fil des ans, pouvant mener à une cirrhose et au cancer du foie. Étant donné la prévalence croissante de l’obésité et du diabète, une augmentation du nombre de cas de SHNA ainsi que de son impact sur la mortalité liée aux maladies du foie sont à prévoir. Le plein impact de cette forme de maladie du foie ne sera probablement connu que dans plusieurs années lorsque la génération actuelle de personnes atteintes d’embonpoint aura vieilli. Ainsi, on s’attend à ce que la stéatose hépatique non alcoolique devienne vraisemblablement le principal facteur responsable de la prévalence élevée des maladies chroniques du foie. MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE La maladie alcoolique du foie est le résultat d’une consommation excessive d’alcool, et elle existe dans tous les groupes sociaux, y compris ceux qui consomment régulièrement de l’alcool sans être alcooliques. La maladie alcoolique du foie peut se présenter sous deux formes : l’hépatite alcoolique aiguë et la cirrhose alcoolique. Les deux maladies peuvent parfois coexister et sont souvent mortelles. La consommation d’alcool augmente au Canada. Il existe une relation directe entre la consommation globale d’alcool dans un pays ou une région, et l’incidence des maladies du foie liées à l’alcool. La maladie alcoolique du foie contribuera donc probablement aussi à l’augmentation du taux de mortalité lié aux maladies du foie. CIRRHOSE La cirrhose est l’aboutissement final de la plupart des formes de maladie du foie. Le terme désigne un état pathologique caractérisé par une forte cicatrisation du foie associée à la diminution de la masse des cellules hépatiques, à une réduction de la circulation sanguine dans le foie et à une capacité réduite de régénération. Au début, il est possible que la cirrhose ne donne aucun symptôme, ou même aucune anomalie dans les analyses sanguines ou sur les examens radiologiques. Avec le temps, une perte de la fonction hépatique et d’autres complications, telles que l’accumulation de liquide dans la cavité abdominale, des épisodes de confusion mentale et des hémorragies internes peuvent se développer. L’incidence et la prévalence de la cirrhose et de la mortalité liée au foie ont augmenté, et la tendance risque de se maintenir. Les principales causes des maladies du foie précitées ont également connu une augmentation de leur incidence. Les établissements qui peuvent prendre en charge les maladies du foie à leur stade avancé sont à peine capables de le faire actuellement, et il y a lieu de penser qu’ils seront bientôt complètement débordés. Le seul traitement d’une maladie du foie à un stade avancé est la transplantation hépatique, et l’ampleur du problème apparaît clairement lorsqu’on note qu’il y a plus de 5 000 décès liés aux maladies du foie par année, et environ 400 transplantations hépatiques seulement. Il est donc évident que la transplantation hépatique n’est pas la solution aux maladies chroniques du foie.

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CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC) Les lésions chroniques infligées au foie, peu importe la cause, endommagent le foie de deux façons, soit en générant des tissus cicatriciels menant à la cirrhose, soit en provoquant le développement d’un cancer du foie. Les deux types principaux de cancer qui se développent à partir du foie sont le carcinome hépatocellulaire (CHC) et le cholangiocarcinome intrahépatique (CCIH). Le cancer du foie est l’un des rares cancers dont l’incidence et la mortalité sont en hausse. Cette situation est attribuable à l’augmentation de la prévalence des maladies du foie sous-jacentes et au vieillissement de la population atteinte de ces maladies. Cependant, contrairement à bien d’autres cancers, il existe des méthodes reconnues permettant de réduire la mortalité liée au cancer du foie, nommément la prévention et le traitement de la maladie hépatique sous-jacente. Il existe aussi d’autres méthodes pour réduire la mortalité chez les personnes atteintes d’un CHC, en particulier le dépistage chez les patients présentant un risque accru. Cependant, ces mesures ne sont pas mises en œuvre à une grande échelle.

RESSOURCES Au Canada, les installations et les ressources permettant de traiter les maladies du foie à un stade avancé ne suffisent pas aux besoins. Il n’y a pas suffisamment d’hôpitaux, ainsi que de médecins et de personnel infirmier ayant reçu une formation pour traiter les maladies du foie en phase avancée. Les maladies du foie sont devenues des causes d’hospitalisation très fréquentes, et leurs coûts sont élevés. Cette situation mettra une pression supplémentaire sur le nombre déjà restreint de lits d’hôpitaux dans l’ensemble du pays. Les coûts du traitement des maladies du foie sont élevés. Un traitement complet de l’hépatite C coûte entre 20 000 et 70 000 $ selon le sous-type du virus (génotype). Le traitement de l’hépatite B coûte entre 7 000 $ et 9 000 $ par année pendant une période de 10 à 20 ans ou plus. La pharmacothérapie du carcinome hépatocellulaire coûte 6 000 $ par mois. La transplantation hépatique coûte plus de 100 000 $ par cas, compte tenu des frais pour les soins médicaux et les médicaments immunodépresseurs. Les gouvernements devront mieux organiser les soins des patients souffrant de ces maladies, tant pour améliorer le pronostic que pour réduire les coûts associés. Le présent document propose un certain nombre de recommandations qui permettront d’améliorer la prise en charge globale de ces maladies, et de réduire peut-être les coûts qui s’y rattachent.

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INTRODUCTION Même si le foie est un organe vital, trop de gens jouent à l’autruche et ne se soucient pas de son existence. Cette indifférence, combinée à une croyance populaire selon laquelle seuls les alcooliques et les toxicomanes sont à risque de contracter une maladie du foie, a conduit la population à ne pas s’intéresser au grave problème de santé national que constituent les maladies du foie. Cependant, étant donné l’augmentation nette des taux de mortalité et le coût grandissant des soins de santé associés aux hépatites te virales et aux autres maladies du foie, il est temps d’examiner globalement le problème de ces pathologies au Canada avant qu’il ne soit trop tard. La Fondation canadienne du foie a commandé le présent rapport afin de révéler, pour la première fois, toute l’étendue du problème des maladies du foie au pays. À l’aide de renseignements provenant de diverses sources, y compris des bases de données gouvernementales, universitaires et d’établissements de santé, ainsi que de médecins traitants, nos spécialistes ont recueilli des faits et des chiffres, et ont extrapolé les données sur les formes les plus prévalentes des maladies du foie. Ce ne fut pas une tâche facile. Les maladies du foie sont souvent classées parmi les troubles digestifs, les maladies infectieuses ou les cancers, ou elles ne font l’objet d’aucun suivi. Ce que nous avons découvert est alarmant, mais ce qui reste dans l’ombre à cause du manque de données l’est bien davantage. Nos connaissances sur la prévalence et la mortalité associées aux hépatites virales et à d’autres formes de maladies du foie au Canada comportent de nombreuses lacunes. Les bases de données gouvernementales ciblent le suivi des infections aiguës plutôt que des infections chroniques, et la collecte de données dans l’ensemble des organismes de surveillance n’est ni systématique ni complète. Cependant, les conséquences dévastatrices des maladies du foie pour les victimes et leur famille ainsi que leur fardeau croissant sur notre système de soins de santé sont parfaitement visibles. Les Canadiens souffrent et meurent à cause de maladies du foie qui sont traitables et, dans certains cas, évitables. Les raisons qui expliquent cette situation sont complexes, mais les solutions possibles ne sont pas inatteignables. Même si nous possédons déjà les connaissances et les outils pour prévenir ou traiter les maladies du foie, l’égalité d’accès, la coordination et un sentiment d’urgence nous font encore défaut. Et lorsque nous ne possédons pas les connaissances ou les ressources, il n’y a pas de stratégie pour le changement ou de volonté politique pour investir dans ce type de stratégie. La vérité est que le système de soins de santé du Canada ne s’occupe pas des Canadiens atteints d’une maladie du foie. Afin de prévenir des milliers de décès évitables, les gouvernements fédéral et provinciaux doivent reconnaître l’ampleur du problème et prendre les mesures nécessaires pour améliorer la surveillance, le dépistage, l’accès au traitement, les ressources en matière de soins des patients et la recherche. Les maladies du foie sont devenues trop fréquentes et mortelles pour qu’il soit encore possible d’en faire abstraction.

MÉTHODES La documentation médicale a été examinée afin de trouver des données pertinentes sur les maladies du foie au Canada. Les auteurs ont invité les gouvernements fédéral et provinciaux à fournir des renseignements sur leurs politiques concernant les hépatites virales et les autres maladies du foie, ainsi que sur le financement de programmes visant à traiter ces maladies. Les sites Web gouvernementaux ont été consultés afin de trouver de l’information sur les approbations de médicaments, la prévalence, l’incidence et la mortalité des maladies, les conditions de remboursement et les mesures de santé publique en cas d’épidémies d’hépatite virale (voir plus loin). Des données supplémentaires ont été obtenues auprès de l’industrie pharmaceutique. Un chercheur a été embauché afin de rassembler tous les résultats, et le présent rapport propose une synthèse de ces renseignements.

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LES MALADIES DU FOIE Les principales maladies du foie responsables des niveaux les plus élevés de morbidité et de mortalité sont les hépatites virales (hépatites chroniques B et C), la maladie alcoolique du foie, la stéatose hépatique non alcoolique, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Ces maladies représentent plus de 95 % de tous les décès liés aux maladies du foie. Les données démontrent l’incidence croissante de ces maladies. Chaque maladie sera traitée séparément. Lorsqu’il est pertinent de le faire, le mode de prise en charge de l’hépatite B et de l’hépatite C sera comparé à celui du VIH. En effet, le VIH est transmis par les mêmes voies que les hépatites B et C, et cause aussi une infection chronique pouvant entraîner la mort. De plus, comme dans le cas des hépatites B et C, il est possible de le traiter.

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CHAPITRE 1 L’HÉPATITE B

L’hépatite virale est une infection causée par un virus qui entraîne une inflammation du foie et l’endommage. Lorsqu’il s’agit d’une hépatite aiguë, les dommages sont généralement légers et de courte durée et sont suivis d’un rétablissement complet. Dans certains cas cependant, les dommages sont suffisamment graves pour causer une insuffisance hépatique qui peut entraîner la mort ou requérir une transplantation hépatique. Il s’agit heureusement d’une situation assez rare. Dans le cas d’une hépatite virale chronique, l’infection ne cause pas initialement beaucoup de dommages, mais elle persiste indéfiniment et pourrait, sur une période de plusieurs années, mener à la cirrhose, au cancer du foie, à l’insuffisante hépatique et à la mort. Même si plusieurs virus ciblent le foie, les plus fréquents et potentiellement les plus mortels sont ceux des hépatites B et C. Le présent rapport ne traitera donc que de ces deux formes d’hépatite virale. TRANSMISSION DE L’HÉPATITE B L’hépatite B est une infection transmissible par le sang. Cela signifie que la maladie est transmise par un contact des liquides corporels d’une personne avec des liquides corporels infectés. Tous les liquides corporels d’une personne infectée, y compris le sang, la salive, le sperme et les sécrétions vaginales, peuvent contenir le virus de l’hépatite B, et sont en conséquence potentiellement infectieux. Le virus se transmet par un contact intime. Même si le mécanisme de transmission exact dans ces circonstances n’est pas toujours clair, les études supposent qu’il est associé à l’exposition aux liquides corporels infectés. Les principales voies de transmission sont les suivantes : au sein d’une famille immédiate, surtout entre une mère infectée et ses très jeunes enfants; à l’occasion de relations sexuelles; l’exposition au sang infecté lors de la consommation de drogues administrées par injection; lors d’un tatouage, d’un perçage ou d’une intervention médicale avec de l’équipement contaminé; ou parmi les professionnels de la santé. L’allaitement ne transmet pas l’infection. L’hépatite B est considérablement plus contagieuse que le VIH. ÉVOLUTION NATURELLE DE L’HÉPATITE B Il existe deux formes d’hépatite B. Toute nouvelle infection d’hépatite B comporte une phase aiguë. Par définition, l’hépatite B aiguë disparaît dans les six mois, ce résultat étant accompagné d’une élimination du virus dans l’organisme, de l’acquisition d’une immunité à une infection future, et de l’absence de dommages hépatiques à long terme. Cependant, la persistance de l’infection au-delà de six mois signifie généralement une infection à vie ou la présence de la forme chronique de l’hépatite B. Chez l’enfant, l’infection initiale est généralement asymptomatique, tandis que chez l’adulte, l’infection risque davantage de provoquer des symptômes. Lorsque des symptômes se manifestent, ils prennent le plus souvent la forme de fatigue, de fièvre, de douleurs articulaires et abdominales et de jaunisse. La plupart des enfants infectés ne sont pas diagnostiqués à cause de l’absence de symptômes. Les très jeunes enfants (de moins de cinq ans) infectés ne réussissent pas à éliminer le virus et conservent l’infection pendant le reste de leur vie. Chez les enfants plus vieux et les adultes, la maladie est plus souvent de courte durée et éliminée complètement. L’hépatite chronique B est définie comme une infection qui est présente pendant plus de six mois. La plupart des infections chroniques sont acquises dans la petite enfance. La probabilité de chronicité après cette période décline jusqu’à l’âge adulte, où le taux de chronicité est inférieur à 1 %. L’issue de l’hépatite chronique B est variable. Plus de 50 % des infections deviennent plus ou moins dormantes sans conséquences nuisibles à long terme pour le foie. Cependant, vers l’âge de 40 ans environ, l’incidence du cancer du foie est d’à peu près 0,2 à 0,6 % par année dans cette population. La cirrhose apparaît dans environ 15 à 20 % des cas et, avec la cirrhose, le risque de cancer est de 5 à 8 % par année approximativement. Les complications de la cirrhose

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peuvent aussi entraîner la mort. Globalement, environ 25 % des hommes et de 8 à 10 % des femmes souffrant d’hépatite chronique B non traitée décèdent de complications de la maladie. ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HÉPATITE B AU CANADA

PRÉVALENCE ET INCIDENCE

L’hépatite B est une maladie à déclaration obligatoire. Toutes les administrations de santé publique consignent toutes les analyses sanguines positives pour l’hépatite B (analyse positive à l’égard de l’AgHBs qui est le marqueur pour une infection active), et déclarent les données sur les cas aigus et « indéterminés » au Système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire (SSMDO). En plus du SSMDO, le Système de surveillance accrue des souches de l’hépatite (SSASH) (1) a recueilli jusqu’à tout récemment des données supplémentaires dans des régions sanitaires qui représentent environ 41 % de la population canadienne. Le SSASH n’a publié aucune donnée sur l’hépatite chronique B, et ce système n’existe plus à cause de contraintes budgétaires. Les données du SSMDO et du SSASH confirment que l’incidence de l’hépatite B aiguë présente une tendance à la baisse (figure 1). Cependant, en raison de la nature asymptomatique des nouvelles infections, seuls les cas d’hépatite aiguë diagnostiqués sont indiqués à la figure 2 (1). Selon la figure 2, l’incidence d’hépatite B aiguë ayant connu la plus grande baisse est observée chez le groupe d’âge qui aurait profité d’une vaccination universelle (de 20 à 39 ans). Cela confirme les avantages de la vaccination pour ce qui est de la réduction de l’incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique. (Cependant, il ne s’agit pas d’une preuve de la prévalence réduite de l’hépatite chronique B, c’est-à-dire le principal objectif de la vaccination contre l’hépatite B.)

FIGURE 1 : TAUX D’HÉPATITE B AIGUË ET INDÉTERMINÉE* POUR UNE POPULATION DE 100 000 PERSONNES (1)

* Les cas indéterminés sont des cas où il n’a pas été possible de déterminer avec certitude s’il s’agissait d’une hépatite B aiguë ou chronique. Ces cas pourraient découler d’analyses sérologiques portant à confusion, ou d’un suivi incomplet.

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FIGURE 2 : TAUX DE CAS D’HÉPATITE B AIGUË ET INDÉTERMINÉE* PAR ANNÉE ET GROUPE D’ÂGE(1)

* Les cas indéterminés sont des cas où il n’a pas été possible de déterminer avec certitude s’il s’agissait d’une hépatite B aiguë ou chronique. Ces cas pourraient découler d’analyses sérologiques portant à confusion, ou d’un suivi incomplet.

Les données précitées représentent des cas d’hépatite B aiguë signalés. Cependant, le signalement de cas d’hépatite chronique B laisse à désirer. L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) constate ainsi (1) :

« Les données agrégées sur l’infection par le VHB provenant de toutes les provinces et tous les territoires sont envoyées à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) de manière régulière. Cependant, les pratiques de déclaration ne sont pas uniformes d’une administration à l’autre en raison du fait que certaines administrations ne déclarent que les cas aigus d’infection par le VHB, tandis que d’autres rapportent aussi bien les cas aigus qu’indéterminés d’infection par le VHB. Depuis 2004, les cas d’infection chronique par le VHB sont également signalés par quelques provinces et territoires. Les efforts consentis pour rechercher et éliminer les déclarations en double des cas d’infection par le VHB varient d’une administration à l’autre (1). »

En l’absence d’une collecte officielle de données, les études de séroprévalence pourraient fournir de l’information. Malheureusement, il n’existe que quelques études sur la prévalence de l’hépatite B au Canada, et celles-ci ont été entreprises il y a bon nombre d’années. Une étude effectuée dans le Nord de l’Ontario indiquait une prévalence de 0,24 à 0,47 % (2). Cependant, une étude portant sur les immigrants a montré que la prévalence variait entre 5 et 10 % (3). Une étude effectuée chez les réfugiés vietnamiens arrivant au Canada a constaté que 11,7 % d’entre eux étaient infectés par le VHB (4). Un dépistage au moment de la grossesse en Nouvelle-Écosse a montré un taux de prévalence de 0,87 % (5). Étant donné qu’aucune de ces études n’était représentative de la population générale, nous pouvons conclure que la prévalence de l’hépatite chronique B au Canada est inconnue. Cependant, ces études laissent penser qu’au Canada, l’hépatite B est très prévalente chez les populations d’immigrants (5 à 12 %, comparativement à <1 % dans la population générale). Cette hypothèse est renforcée par l’expérience clinique. Dans l’ensemble du pays, toutes les cliniques qui traitent un nombre important de patients atteints d’hépatite B signalent que les immigrants constituent la majorité de ces patients. Cette information est examinée ci-dessous. La majeure partie de la mortalité et de la morbidité liées à l’hépatite B survient chez les personnes atteintes d’une infection chronique, dont 25 % décèderont des suites de leur maladie en l’absence de traitement. L’hépatite B aiguë est généralement asymptomatique et disparaît spontanément (surtout chez les adultes), et le taux de mortalité est extrêmement faible (32 à 47 cas par année au Canada) (7). En outre, étant donné la courte durée (trois ou quatre mois au plus) de la période au cours de laquelle une personne atteinte d’une infection aiguë peut transmettre la maladie, la source de l’infection pour la plupart des nouveaux cas d’hépatite B est une personne atteinte d’une infection chronique. Du point de vue de la santé publique, la découverte et la documentation des cas d’hépatite chronique B seraient mieux à même d’avoir un effet sur les taux d’infection globaux que le suivi des cas d’hépatite B aiguë.

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ANNÉE DU DIAGNOSTIC

0-9 ANS

10-19 ANS

20-39 ANS

40+ ANS ET PLUS

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RÔLE DE L’IMMIGRATION

Une portion importante des immigrants qui arrivent au Canada proviennent de régions du monde où l’hépatite B est très prévalente, y compris la Chine, les Philippines, et d’autres zones d’Asie du Sud-Est, du Moyen-Orient et d’Afrique. D’après le recensement de 2006, les études fondées sur la taille et l’origine de la population immigrante laissent conclure que le nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B au pays serait entre 242 749 et 444 500, ce qui correspond à 0,81 % à 1,44 % de la population canadienne (6). Entre 71 % et 89 % de ces personnes sont des immigrants (voir le tableau 1). Étant donné la variation des estimations dans les pays d’origine, l’étude a produit trois estimations, représentant des possibilités de niveau élevé, moyen et faible.

TABLEAU 1 : PRÉVALENCE DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B CHEZ LES IMMIGRANTS CANADIENS(6)

Pays/région Immigrants

vivants en 2006

Taux de porteurs du VHB (%) Cas de porteurs du VHB

Faible Moyen Élevé Faible Moyen Élevé

Amérique du Nord 250 540 0,19 0,25 0,32 477 626 802 Amérique centrale 130 460 0,44 0,88 1,40 577 1 154 1 820

Caraïbes 317 765 1,51 3,25 5,00 4,793 10 339 15 887 Amérique du Sud 250 710 0,59 1,16 1,74 1 477 2 916 4 366 Europe de l’Ouest 424 645 0,32 0,56 0,83 1 356 2 374 3 525

Europe de l’Est 511 095 2,12 2,76 3,39 10 838 14 086 17 318 Europe du Sud 698 085 1,8 2,52 3,24 12 573 17 587 22 634

Europe du Nord 644 530 0,30 0,53 0,59 1 925 3 438 3 827 Afrique de l’Ouest 48 645 10,78 13,46 16,14 5 242 6 545 7 850

Afrique de l’Est 129 920 6,58 9,22 11,87 8 548 11 983 15 420 Afrique du Nord 134 505 3,15 6,12 9,09 4 242 8 234 12 225 Afrique centrale 22 405 8,46 11,44 14,43 1 895 2 563 3 233 Afrique du Sud 39 090 4,68 6,20 7,71 1 829 2 424 3 014

Asie centrale occidentale et Moyen-Orient

370 520 2,65 3,86 5,08 9 826 14 290 18 835

Chine et Hong Kong

682 375 11,70 12,25 12,80 79 837 83 590 87 343

Autres régions de l’Asie orientale

191 995 10,63 11,17 11,71 13 121 14 083 15 055

Philippines 303 190 6,32 7,36 8,39 19 162 22 315 25 438 Autres régions de l’Asie

du Sud-Est 257 800 7,80 8,94 10,09 24 583 27 862 31 138

Inde 443 690 2,92 3,23 3,55 12 956 14 331 15 751 Autres régions de l’Asie

méridionale 275 590 2,66 3,35 4,16 6 179 9 790 14 151

Océanie 59 410 1,96 3,13 4,30 1 034 1 652 2 270 Effet de la vaccination

jusqu’en 2006 -5 493 -5 876 -6 262

Nombre total d’immigrants provenant

de toutes les régions 6 186 950 3,65 4,38 5,13 216 977 266 306 315 640

Personnes nées au Canada

24 788 720 0,1 % 0,35 % 0,5 % 25 772 90 201 128 860

Total global 30 975 670 0,81 1,17 1,44 242 749 356 507 444 500

12

La répartition provinciale des personnes infectées par le virus de l’hépatite B est indiquée à la figure 3 (6). Peu importe l’estimation de la prévalence du VHB utilisée, l’Ontario possède 50 % de tous les cas d’hépatite chronique B, c’est-à-dire plus que les trois provinces suivantes combinées. Comme le Canada continue d’accueillir des immigrants provenant de pays où l’hépatite B a une prévalence élevée, les pays d’origine et le nombre d’immigrants de ces pays demeurant constants, la prévalence de l’hépatite B devrait continuer d’augmenter ainsi que l’illustre le tableau 2. L’accroissement du nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B jusqu’en 2020 représente de 23 000 à 30 000 cas supplémentaires au pays. Ces chiffres tiennent compte de l’effet de la vaccination contre l’hépatite B dans les pays d’origine. Ces données indiquent une augmentation de la prévalence de l’hépatite chronique B, et la tendance risque de se maintenir aussi longtemps que les tendances démographiques en matière d’immigration demeureront semblables à ce qu’elles sont aujourd’hui, et ce, en dépit de l’introduction de la vaccination contre l’hépatite B.

FIGURE 3 : RÉPARTITION DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B DANS LES 7 PREMIÈRES PROVINCES (CHIFFRES ARRONDIS) (6)

17 16 16

9 9 9

1 2 2 3 3 3

15 17 17

2 3 4

53 50 49

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ESTIMATION PRUDENTE ESTIMATION MOYENNE ESTIMATION ÉLEVÉE

ONT.

CANADA ATLANTIQUE

QC

MAN.

SASK.

ALB.

C.-B.

13

TABLEAU 2 : PRÉVISION DU NOMBRE DE PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE B AU CANADA JUSQU’EN 2020 (6)

MORTALITÉ ET MORBIDITÉ ASSOCIÉES À L’HÉPATITE B

Il n’existe pas de données sur le taux de mortalité et de morbidité liées à l’infection par l’hépatite B au Canada. Statistique Canada consigne les décès imputables aux hépatites virales, mais ne fait pas de distinction entre l’hépatite B et l’hépatite C (ou D). En outre, les décès liés aux hépatites virales sont enregistrés séparément des décès imputables à la cirrhose et au cancer du foie qui surviennent comme conséquence de l’hépatite B. Pour cette raison, le nombre consigné de décès liés à l’hépatite B (11 à 35 cas par année) représente un nombre de cas signalés très en deçà des conséquences réelles de l’infection (7). Même s’il n’existe aucune donnée précise, il est possible de consulter certaines estimations fondées sur des études de modélisation. L’Ontario Burden of Infectious Disease Study (ONBOIDS) (une évaluation de la mortalité et de la morbidité associées aux maladies infectieuses en Ontario) est la seule étude canadienne qui a modélisé les conséquences de l’infection par le virus de l’hépatite B (8). Cette analyse révèle qu’en Ontario, l’hépatite B vient au cinquième rang parmi les causes de mortalité et de morbidité pour toutes les maladies infectieuses (Figure 4). Près de 7 000 années de vie ont été perdues dans la population totale, et la cohorte compte également des données supplémentaires sur les années de vie avec fonctionnement réduit. Étant donné que l’Ontario représente environ 50 % de toutes les personnes infectées par le virus de l’hépatite B, on peut donc supposer que les années de vie perdues (AVP) au Canada atteignent le double de la valeur citée.

Année Estimations faibles Estimations moyennes Estimations élevées

2006 242 749 356 507 444 500

2007 248 826 360 841 446 874

2008 251 556 363 575 449 907

2009 254 131 366 096 452 680

2010 256 550 368 403 455 190

2011 258 820 370 509 457 457

2012 260 952 373 355 459 497

2013 262 943 375 114 461 310

2014 264 802 376 697 462 911

2015 266 542 378 119 464 325

2016 268 144 379 366 465 512

2017 269 511 380 314 466 326

2018 270 718 381 038 468 882

2019 271 756 381 540 467 169

2020 272 640 380 710 467 222

14

FIGURE 4 : MORTALITÉ ET MORBIDITÉ DE L’HÉPATITE B COMPARATIVEMENT AU VIH/SIDA EN ANNÉES DE VIE PERDUES (AVP) ET EN ANNÉES DE VIE PERDUES AJUSTÉES SUR LA SANTÉ (AVPAS)(8)

MORBIDITÉ ET MORTALITÉ FUTURES

Les données de modélisation indiquent que le nombre absolu de personnes infectées par le virus de l’hépatite B continuera d’augmenter à cause de l’immigration, même en tenant compte des décès liés à l’hépatite B et aux autres causes (tableau 2) (6). Avec le vieillissement de la population infectée, l’incidence des complications associées aux maladies du foie continuera de s’élever parce qu’elle est directement associée à la durée de l’infection. Leber et coll. (6) calculent que le taux de mortalité attribuable au carcinome hépatocellulaire (CHC) lié à l’hépatite B en 2008 était d’environ 5,5/100 000, et estiment que l’incidence et la mortalité du CHC lié à l’hépatite B continueront de s’élever au cours des huit prochaines années ou plus (voir le chapitre 6 :Carcinome hépatocellulaire). Le modèle n’incluait pas les effets du traitement de l’hépatite B. En utilisant les données de Statistique Canada, la Société canadienne du cancer a aussi démontré que l’incidence du CHC est en hausse. Cependant, comme ces données n’indiquent pas la cause de la maladie sous-jacente, il est difficile de déterminer la contribution de l’hépatite B à ces chiffres (9). D’autres études de modélisation indépendantes de la population d’immigrants ont abouti aux mêmes conclusions (10). Cette étude a révélé que la mortalité liée aux maladies du foie causées par l’hépatite B chez les immigrants augmentera considérablement au cours des cinquante prochaines années et plus.

PRISE EN CHARGE DE L’HÉPATITE B (SOINS PRIMAIRES) Il n’existe pas de données qui indiquent si les personnes atteintes de l’hépatite B sont bien soignées par leur médecin de famille. Le fait qu’il semble y avoir une tendance à la hausse du carcinome hépatocellulaire (CHC) lié à l’hépatite B et que la plupart des patients reçoivent un diagnostic lorsque le cancer a atteint un stade avancé laisse penser que les médecins de famille manquent des occasions de traiter les patients et d’effectuer des dépistages pour cette pathologie. Un sondage effectué auprès d’étudiants en médecine qui font un stage de pratique générale a révélé une très mauvaise compréhension de la prise en charge de l’hépatite (11). Les lacunes incluaient le fait de ne pas être en mesure de reconnaître une cirrhose, de demander des consultations inopportunes, et la compréhension moins qu’optimale des marqueurs sérologiques de l’hépatite B. Les auteurs ont conclu que des occasions d’offrir un traitement qui peut sauver une vie étaient manquées.

6,698 6,785

4,929

6,242

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

AVP AVPAS

NO

MBR

E D

E C

AS

HÉPATITE B

VIH/SIDA

15

Les médecins de famille ont un rôle clé à jouer dans le diagnostic précoce de l’hépatite B. Étant donné que l’hépatite B est très prévalente dans les communautés d’immigrants, la plupart des patients atteints de cette maladie sont traités par des médecins de leur collectivité. Si, comme le montre l’étude précitée, les résidents en médecine familiale manquent de connaissances nécessaires pour bien reconnaître et prendre en charge l’hépatite B, il devient plus difficile de s’assurer que les patients reçoivent les soins nécessaires en temps opportun et les consultations dont ils ont besoin. Comme il n’y a pas suffisamment de spécialistes pour traiter la population de patients atteints d’hépatite B, il est essentiel que les médecins de famille et les spécialistes travaillent ensemble pour répondre aux besoins de santé de ces patients. SENSIBILISATION DU PATIENT À L’HÉPATITE B Les patients ne sont pas sensibilisés à l’hépatite B et à ses conséquences. Un sondage effectué auprès de femmes chinoises à Vancouver a confirmé que la plupart connaissaient l’existence de l’hépatite B, mais peu savaient quel était le mode de transmission, ou étaient au courant des conséquences, y compris la cirrhose et le CHC. Le niveau d’études et la maîtrise de l’anglais ont un impact sur la sensibilisation à l’hépatite B (12). Il existe des données semblables aux États-Unis (13). Il est probable que les immigrants chinois ailleurs au Canada, et d’autres communautés d’immigrants pour qui l’anglais ou le français ne sont pas leur langue d’usage, éprouvent la même difficulté à comprendre la gravité de l’hépatite B. Cela représente une difficulté à surmonter en matière d’éducation.

PHARMACOTHÉRAPIE DE L’HÉPATITE B Le traitement de l’hépatite B vise à contrôler l’activité du virus : il est donc rare de pouvoir guérir cette infection à l’aide de médicaments mais il est toutefois possible de stopper efficacement la réplication du virus et l’inflammation du foie de façon à ce que le foie ne soit plus endommagé. Comme pour l’infection par le VIH, bon nombre de patients atteints de l’hépatite B devront suivre une thérapie pendant toute leur vie. Les études montrent que le traitement de l’hépatite chronique B bloque l’évolution de la maladie, ce qui conduit à une amélioration de la fonction hépatique, à la régression de la fibrose et même de la cirrhose, et à un risque plus faible d’apparition du CHC. Même s’il existe beaucoup de données probantes qui soutiennent cette conclusion, une seule étude aléatoire contrôlée a comparé les résultats chez des patients atteints d’une hépatite B au stade de cirrhose, qui ont été traités avec des antiviraux (lamivudine), à ceux de témoins non traités. L’étude a montré qu’une aggravation de la maladie était observée plus fréquemment chez les individus du groupe non traité. En outre, lorsque le groupe traité a acquis une résistance à la lamivudine, le pronostic de ces patients s’est aggravé. Il n’existe pas d’études aléatoires contrôlées qui comparent la survie dans un groupe traité à celle dans un groupe non traité de patients non cirrhotiques. Néanmoins, suffisamment de données indiquent que le traitement réduit la mortalité, même chez les patients non cirrhotiques, et ces résultats sont généralement acceptés, avec plusieurs méta-analyses et examens systématiques à l’appui. La profession médicale reconnaît que la suppression de la réplication virale chez les patients atteints d’hépatite chronique B contribue à réduire la mortalité chez les populations de patients tant cirrhotiques que non cirrhotiques. Plus récemment, des études démographiques à grande échelle réalisées à Taiwan ont montré que le traitement de l’hépatite B chez les patients tant cirrhotiques que non cirrhotiques réduit le taux d’apparition du CHC ainsi que le taux de la mortalité (PJ Chen, communication personnelle). Malheureusement, les organismes de remboursement des médicaments au Canada ne reconnaissent pas que le traitement de l’hépatite B permet de réduire la mortalité chez les patients non cirrhotiques en raison de l’absence d’essais cliniques aléatoires contrôlés. Pourtant, il serait contraire à l’éthique de ne pas traiter un groupe de patients souffrant d’une forme active de l’hépatite B pendant plus qu’une très courte période. Il existe une quantité considérable de données provenant d’autres types d’études, qui confirment que le traitement de l’hépatite B à n’importe quel stade réduit l’incidence du CHC. Des lignes directrices de pratique clinique pour le traitement de l’hépatite B ont été établies par toutes les associations professionnelles des maladies du foie, ainsi que par l’Association canadienne pour l’étude du foie, l’association professionnelle d’hépatologie canadienne (14-19). Toutes ces lignes directrices précisent que les indications pour amorcer un traitement sont la réplication virale active et les dommages hépatiques continus, peu importe l’absence ou la présence de cirrhose. Ainsi, les critères de remboursement pour le

16

traitement de l’hépatite B dans la plupart des provinces ne respectent pas les données probantes scientifiques et la pratique médicale reconnue. Environ deux tiers des patients ont besoin d’aide pour payer leur traitement de l’hépatite B. Les restrictions en matière de remboursement limitent donc considérablement la capacité de traiter ces patients comme il le faudrait. Actuellement, la plupart des assureurs privés continuent de rembourser tous les traitements de l’hépatite B. Cette situation crée une certaine injustice pour ceux qui ne possèdent pas de régime d’assurance privé. Malheureusement, les assureurs commencent à appliquer les restrictions provinciales à leurs politiques de remboursement. Si elles sont mises en œuvre complètement, il n’y aura plus d’inégalité, mais alors les patients qui ont une assurance privée seront défavorisés. Cela correspondrait à un nivelage vers le bas dans l’accès à ce type de médicament. MÉDICAMENTS DISPONIBLES Les médicaments disponibles pour traiter l’hépatite B incluent l’interféron alpha standard et l’interféron pégylé ainsi que les médicaments qui bloquent la réplication virale, dont la lamivudine, l’adéfovir, la telbivudine, l’entécavir et le ténofovir. Les interférons agissent principalement sur le système immunitaire de l’hôte, même s’il y a aussi probablement un effet antiviral. Ces substances sont utilisées pendant une période allant de six à douze mois, la thérapie permettant de supprimer dans une certaine mesure la réplication virale. Cependant, la majorité des patients font une rechute après la fin de la thérapie. Les inhibiteurs de la réplication virale sont parfois utilisés pendant une période limitée, mais la plupart du temps, ces agents doivent être utilisés indéfiniment. HOMOLOGATION ET REMBOURSEMENT Le processus d’approbation des médicaments au Canada comporte souvent de longues périodes d’attente qui empêchent les patients d’avoir accès à des médicaments importants en temps opportun. Les retards d’homologation par Santé Canada sont indiqués au tableau 3. Ces différences sont liées en partie aux soumissions plus tardives par l’entreprise pharmaceutique au Canada par rapport aux États-Unis, mais aussi à des retards dans le processus d’approbation.

17

TABLEAU 3 : DIFFÉRENCES DANS LES DÉLAIS D’HOMOLOGATION DES MÉDICAMENTS POUR TRAITER L’HÉPATITE B, ENTRE LE CANADA, LES ÉTATS-UNIS ET L’UNION EUROPÉENNE*

Différence totale

Lamivudine Adéfovir Entécavir Telbivudine Ténofovir PEG-Int alpha

vs les É.-U. 21 jours après 341 jours

après 444 jours

après 34 jours

après 508 jours

après 301 jours

après

vs l’UE 244 jours avant 174 jours

après 10 jours avant 147 jours avant

406 jours après

433 jours après

* Information fournie par Gilead Sciences Canada Inc.

En moyenne, ces agents ont été homologués au Canada de 12 à 18 mois après leur approbation aux É.-U. Après l’homologation, des approbations supplémentaires à des fins de remboursement sont requises par le Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM), ainsi que par des conseils d’examen des médicaments provinciaux. Le tableau 4 indique la durée du processus d’approbation au CCEM pour chaque médicament (20)

TABLEAU 4 : DURÉE DU PROCESSUS D’EXAMEN

Agent thérapeutique Durée du processus d’examen (mois)

Adéfovir 18

Entécavir 11

Telbivudine 6 (non approuvée)

Ténofovir 6

Il pourrait donc s’écouler entre un et deux ans ou plus après l’homologation aux États-Unis avant qu’un remboursement soit offert pour ces médicaments au Canada, et ce sans oublier qu’il est possible que le remboursement ne soit pas accordé. Le traitement de l’hépatite B est relativement coûteux, mais moins dispendieux que le traitement d’autres maladies infectieuses telles que le VIH. Plusieurs provinces limitent le remboursement du traitement de l’hépatite B, certaines restrictions étant fondées sur les recommandations du CCEM, et certaines sur d’autres facteurs. Les critères de remboursement varient selon les provinces. Ce n’est qu’au Québec que la politique de remboursement respecte les lignes directrices de pratique clinique. La section qui suit décrit les restrictions actuellement en vigueur. Il est à noter que les lignes directrices en matière de remboursement formulées par le CCEM sont les plus restrictives de tous les payeurs publics du monde occidental. Les lignes directrices en matière de remboursement en Ontario sont les plus restrictives au Canada. Les lignes directrices des différentes provinces sont présentées au tableau 5. Il est assez étonnant de constater qu’il n’y a aucune uniformité entre les provinces concernant l’accès au traitement de l’hépatite B.

18

TABLEAU 5 : POLITIQUES DE REMBOURSEMENT PAR LE CCEM ET LES PROVINCES (20-29)

D’autres provinces sont indiquées à la page suivante.

Province

Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite B

Lamivudine (LAM)

Adéfovir (ADE)

Entécavir (ETV)

Telbivudine (TEL)

Ténofovir (TDV)

Interféron standard

PEG-Interféron (interféron pégylé)

CCEM Aucune

recommandation*

À administrer en

combinaison avec LAM

après le développeme

nt d’une résistance à

LAM

Recommandé pour la cirrhose

seulement

Ne pas inscrire sur la

liste

Recommandé pour des patients

souffrant de cirrhose

seulement

Aucune recommandation*

Aucune recommandation*

* Homologat ion avant la créat ion du CCEM

C.-B.

ALT élevée et exigence en

matière de charge virale, mais

aucune autre restriction

En cas d’échec de

LAM seulement

Conformément au CCEM

Ne figure pas sur la

liste


24 semaines, avec un

renouvellement si le patient répond

au traitement

Ne figure pas sur la liste

Alb.

Réservé aux spécialistes en

médecine interne et aux

prescripteurs désignés

Réservé aux spécialistes

en médecine interne et

aux prescripteurs désignés











Réservé aux spécialistes en

médecine interne et aux prescripteurs

désignés

Sask.

Application spéciale, mais

aucune restriction




liste


6 mois seulement, mais

aucune autre restriction

48 semaines seulement. Aucune

autre restriction

Man. Aucune

restriction

Conformément au

CCEM avec exceptions

Conformément au



liste

Conformément au




19

** L’Ontario et d’autres provinces autorisent l’emploi de l’entécavir pour les cas de résistance à la lamivudine en dépit du fait que toutes les lignes directrices en matière de pratique indiquent que l’entécavir ne convient pas au traitement des patients résistants à la lamivudine (13)

***Seulement 96 cas d’hépatite B ont été signalés à l’Î.-P.-É. L’état du traitement est inconnu.

Étant donné qu’elle abrite la proportion la plus élevée de porteurs de l’hépatite B au Canada (50 %), l’Ontario est la seule province qui a tenté de déterminer l’effet de l’hépatite B sur la morbidité et la mortalité au sein de sa population. L’infection par le virus de l’hépatite B est la cinquième cause de morbidité et de mortalité parmi toutes les maladies infectieuses en Ontario. Pourtant, l’Ontario possède les critères les plus restrictifs en matière de remboursement des médicaments pour traiter l’hépatite B.

Province

Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite B

Lamivudine (LAM)

Adéfovir (ADE)

Entécavir (ETV)

Telbivudine (TEL)

Ténofovir (TDV)

Interféron standard

PEG-Interféron (interféron

pégylé)

Ont.

F3 ou cirrhose, et seulement

chez les patients âgés de plus de

40 ans

Échec du traitement

avec LAM et F3 ou

cirrhose seulement

Cirrhose seulement (inclut la

résistance à LAM)**


Traitement d’un patient

naïf - cirrhose seulement.

Résistance à LAM - F3 et

cirrhose seulement

24 semaines (AgHBe pos.) ou

48 semaines (anti-HBe pos.).

Aucune cirrhose.


QC Aucune

restriction

Restrictions cliniques

habituelles seulement










N.-B.

Niveau élevé d’ ALT (aucune

restriction pour les spécialistes)

En cas de résistance à

LAM seulement





En cas de résistance à LAM

seulement

N.-É.23

Application par un spécialiste,

restrictions cliniques

habituelles






Application par un spécialiste

24 semaines, renouvellement

x 1

Î.-P.-É. Aucun

renseignement disponible***

Aucun renseignement disponible



Aucun renseignement

disponible

Aucun renseignement

disponible

Aucun renseignement

disponible

T.-N.-L.24 Aucun

renseignement disponible





Aucun renseignement

disponible

Aucun renseignement

disponible

20

Le formulaire de l’Ontario est aussi contradictoire. Tous les agents administrés par voie orale, à l’exception de la lamivudine, sont limités aux patients présentant les signes d’une fibrose avancée (F3 ou cirrhose). Par contre, le remboursement de l’interféron dans le traitement de l’hépatite B n’est disponible que pour ceux qui ne souffrent pas de cirrhose. Les critères de remboursement reconnaissent donc d’une part que les patients dans les premiers stades de la maladie ont besoin d’un traitement (avec l’interféron), mais ils refusent ce traitement à ceux qui pourraient être traités avec des médicaments par voie orale. Le CCEM et la plupart des gouvernements provinciaux (C.-B., Sask., Ont., N.-B., T.-N.-L., Î.-P.-É., N.-É.) recommandent le remboursement pour les médicaments par voie orale seulement dans le cas de patients souffrant de cirrhose. Cependant, retarder le traitement jusqu’à l’apparition de la cirrhose n’est pas sans conséquence. L’augmentation du risque de contracter un cancer du foie passe de moins de 1 % à plus de 5 %. D’autres complications des maladies chroniques du foie ont aussi une fréquence accrue lorsque la cirrhose apparaît. En outre, le coût psychologique pour les patients qui n’ont pas accès au traitement et savent que leur maladie du foie évolue est énorme. Certaines provinces exigent la preuve d’un niveau élevé d’enzymes hépatiques telles l’alanine aminotransférase (ALT) avant d’offrir un remboursement. Il s’agit d’une façon archaïque d’évaluer l’activité de l’hépatite B antérieure aux mesures de l’ADN du VHB, alors que seule la mesure de l’ALT était disponible pour évaluer la réponse au traitement. Aujourd’hui, il est bien établi que l’ALT n’est pas un facteur prédictif du résultat ni de la nécessité d’instituer un traitement. L’ADN du VHB est reconnu comme un indicateur beaucoup plus important de l’efficacité du traitement que l’ALT. Les patients peuvent développer une insuffisance hépatique ou un cancer du foie fatals même en présence d’ALT normales. Les divers règlements dans différentes provinces ont des conséquences étonnantes : ainsi, si la maladie est moins grave que la cirrhose, elle ne sera traitée correctement qu’en Alberta et au Québec, mais nulle part ailleurs. En Ontario, si le patient est âgé de moins de 40 ans, il n’a accès à aucune thérapie. Une étude dans l’ensemble du Canada a révélé que les principaux obstacles aux soins pour l’hépatite B demeurent les restrictions provinciales en matière de remboursement des médicaments (30). L’étude a constaté que 64 % des patients soumis à un traitement de l’hépatite B avaient besoin de remboursement dans le cadre d’un programme de médicaments public. La thérapie offerte variait selon la disponibilité du financement public comparativement à l’assurance privée. En 2009, 58 % des patients couverts par un régime d’assurance public ont été traités avec la lamivudine, tandis que seulement 10 % des patients couverts par un régime d’assurance privé ont été traités avec ce médicament. La lamivudine est le médicament le moins coûteux disponible pour traiter l’hépatite B, mais il n’est plus recommandé comme traitement de première ligne, étant donné qu’il existe des agents plus puissants présentant des taux plus faibles de résistance antivirale. Aucun autre organisme de remboursement dans les pays occidentaux où il existe une politique de remboursement des médicaments ne possède de restrictions semblables à celles imposées par le CCEM et la plupart des provinces.

LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B AU CANADA

Le nombre exact de patients atteints d’hépatite B au Canada qui sont actuellement traités est inconnu. Les seules données disponibles proviennent d’IMS Brogan Inc., une entreprise qui achète des renseignements sur les ordonnances auprès des pharmaciens. L’entreprise obtient des données d’environ 67 % des assureurs privés et presque toutes les ordonnances pour des médicaments remboursés par le gouvernement. Les données sont classées selon qu’il s’agit de nouvelles ordonnances (première fois) ou de renouvellements. Évaluer le nombre de personnes traitées est rendu plus difficile par le fait que certains médicaments sont utilisés pour plus d’une maladie, et à des doses semblables (c.-à-d. ténofovir). D’autres médicaments tels que la lamivudine sont administrés avec différentes posologies pour diverses maladies. En tenant compte de ces conditions, seule une estimation approximative peut être faite du nombre de patients traités. Selon ces données, environ 8 000 personnes sont traitées pour l’hépatite B chaque année.

21

Étant donné que le traitement dure souvent toute la vie, il est probable que la plupart des médicaments de ces patients sont des ordonnances renouvelées. Cependant, les données du Programme public de médicaments de l’Ontario au cours d’une seule année indiquent que, dans le cas des médicaments utilisés seulement pour l’hépatite B (lamivudine dans la posologie pour l’hépatite B, et adéfovir), seulement 841 patients ont reçu un remboursement. Dans le cas des médicaments utilisés pour les hépatites B et C (interféron standard, qui a probablement été administré presque uniquement pour traiter l’hépatite B), 126 personnes supplémentaires ont reçu un remboursement. Dans le cas des médicaments ayant servi à traiter l’hépatite B et le VIH (ténofovir), 1 755 autres patients ont reçu un remboursement (31). La répartition entre l’hépatite B et le VIH est difficile, voire impossible, à déterminer, mais en supposant que 50 % de ces remboursements étaient assignés au traitement de l’hépatite B, 877 personnes supplémentaires auraient reçu un remboursement, pour un total de 1 844 patients remboursés. S’il s’agit de 64 % de tous les patients (sans régime d’assurance privé) traités en Ontario, le nombre total de patients traités est d’environ 3 000. Étant donné que le nombre de personnes atteintes d’hépatite B varie en Ontario entre un minimum de 128 000 et un maximum d’environ 250 000, il est évident que le traitement de cette maladie est à un niveau très inférieur à ce qui devrait être observé. Il n’est pas possible d’évaluer le nombre de patients traités dans d’autres provinces, mais l’offre de traitement est aussi probablement très faible. Jusqu’à 25 % des patients atteints d’hépatite B décèderont des suites de cette maladie s’ils ne sont pas traités. Bon nombre d’études révèlent qu’il est possible de réduire la mortalité liée à l’hépatite B par un des traitements ci-haut mentionnés. Afin de protéger les 25 % de patients qui sont à risque de mourir de cette maladie, nous devons traiter plus que 25 % de toutes les personnes infectées. S’il y a bien entre 120 000 et 500 000 personnes infectées par le virus de l’hépatite B au Canada, au moins 40 000 à 125 000 de ceux-ci doivent être traités. VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B La vaccination contre l’hépatite B existe depuis le milieu des années 1980 : elle est très efficace chez les enfants et les adolescents. Elle protège une proportion moins importante de patients lorsqu’elle est administrée à des personnes plus âgées. Étant donné que le vaccin est censé protéger une personne pendant toute sa vie, les injections de rappel ne sont pas requises. La plupart des pays dans le monde ont adopté la vaccination néonatale, et la plupart des associations professionnelles d’experts en maladies infectieuses et en pédiatrie la recommandent. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) du Canada recommande la vaccination universelle à la naissance ou à l’adolescence (32). Toutes les provinces ont adopté la vaccination universelle, mais les politiques diffèrent. Certaines ont adopté la vaccination néonatale universelle (C.-B., N.-B et Î.-P.-É.), tandis que d’autres offrent la vaccination à l’adolescence. L’âge auquel la vaccination est offerte à l’adolescence varie selon les provinces (tableau 6).

TABLEAU 6 : POLITIQUES DE VACCINATION CONTRE L’HÉPATITE B DANS LES DIFFÉRENTES PROVINCES(33-42)

Province Immunisation universelle Également payée par la province

C.-B. 2, 4 et 6 mois (néonatale) Groupes à risque élevé

Alb. 5e année Groupes à risque élevé

Sask. 6e année Groupes à risque élevé

Man. 4e année Groupes à risque élevé

Ont. 7e année Groupes à risque élevé

Qc 4e année Groupes à risque élevé

N.-B. Néonatale et moins de 10 ans Groupes à risque élevé

N.-É. 7e année Groupes à risque élevé

Î.-P.-É. 2, 4 et 15 mois (néonatale) Hépatite C et utilisateurs fréquents de produits sanguins

T.-N.-L. 6e année Groupes à risque élevé

22

Le calendrier de vaccination recommandé est l’immunisation néonatale à la naissance, à 4 semaines et à 6 mois. Seule la Colombie-Britannique respecte complètement le calendrier recommandé.

La définition des groupes à risque élevé n’est pas uniforme dans l’ensemble des provinces.

L’Organisation mondiale de la santé a recommandé la vaccination néonatale universelle pour la première fois en 1997. La plupart des gouvernements dans le monde, y compris plusieurs dans les régions à faible prévalence, ont suivi cette recommandation. Au Canada, une comparaison de la vaccination néonatale avec la vaccination à l’adolescence indique que le nombre de cas d’hépatite B aiguë chez l’enfant semble augmenter (43). Ce n’est qu’en Colombie-Britannique, où la vaccination néonatale et à l’adolescence est en vigueur, que l’incidence de l’hépatite B chez l’enfant présente une tendance à la baisse. Ailleurs au Canada, les taux sont stables ou en hausse (5).

FIGURE 5 : INCIDENCE SIGNALÉE DE CAS D’HÉPATITE B AIGUË CHEZ LES NOURRISSONS AU CANADA ENTRE 1992 ET 2007 (43)*

* Traduction autorisée. L’Association médicale canadienne détient le droit d’auteur et de reproduction de «Figure 2: incidence rapportée d’infection d’hépatite B chez les nourrissons au Canada, 1992-2007», publiée à l’origine par le JAMC. L’autorisation limitée de traduire en français ne peut être élargie pour inclure d’autres organisations ou personnes. L’Association médicale canadienne et les auteurs de l’œuvre originale ne sont pas responsables de la traduction et n’endossent pas nécessairement l’exactitude et la qualité de la traduction. * Translated with permission. The Canadian Medical Association is the copyright owner of “Figure 2: reported incidence of acute hepatitis B infections among infants in Canada, 1992-2007”, originally published in the CMAJ. The limited permission granted to translate into the French language does not extend to any other organization or person. The Canadian Medical Association and the authors of the original work are not responsible for the translation and do not necessarily endorse the accuracy or quality of the translation.

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4

5

6

7

1992-1995 1996-1999 2000-2003 2004-2007+

CA

SES

PER

100

,000

PEO

PLE

ANNÉE

CANADA

COLOMBIE_BRITANNIQUE

QUÉBEC

ONTARIO

L'immunisation universelle des adolescents commence

dans la plupart des provinces.

L'immunisation universelle des nourrissons commence en Colombie-Britannique.

23

Ces données confirment que la vaccination à l’adolescence n’est pas la meilleure stratégie pour prévenir la transmission de l’hépatite B. Il y a plusieurs arguments en faveur de la vaccination néonatale en tant que solution préférable à la vaccination à l’adolescence :

• Les adolescents qui contractent l’hépatite B développent rarement la forme chronique de l’hépatite B (<1 %) (44). Presque tous éliminent spontanément le virus et sont immunisés.

• L’épidémiologie de l’hépatite B au Canada indique que l’exposition est plus fréquente chez les nouveau-nés et les très jeunes enfants dans les familles d’immigrants qui présentent le risque le plus élevé de développer une maladie chronique.

• Le dépistage maternel de l’hépatite B et la vaccination des nouveau-nés sont universels, mais si d’autres membres de la famille sont infectés, comme le père, les frères et les sœurs, ou les grands-parents, il est possible que le risque pour le bébé ne soit pas identifié.

• Des études ont révélé que dans des circonstances de prévalence élevée du VHB, le taux d’enfants de mères non porteuses qui contractent l’hépatite chronique B est significatif (7 % à l’âge de 10 ans) (44).

• Toutes les associations médicales professionnelles, représentant la pédiatrie, les maladies infectieuses et l’hépatologie, en Amérique du Nord, en Europe et en Asie, recommandent la vaccination néonatale contre l’hépatite B, comme le moyen le plus efficace de prévenir la transmission de la maladie et le développement d’une hépatite chronique B (46-49).

• Étant donné l’absence d’uniformité entre les provinces, les enfants qui déménagent dans une autre province risquent de passer outre la vaccination dans leur province d’origine ainsi que dans la province de destination.

• Des données canadiennes démontrent clairement que la vaccination néonatale présente un avantage supérieur comparativement à la vaccination à l’adolescence (43).

RECHERCHE ASSOCIÉE À L’HÉPATITE B AU CANADA Depuis 1990, le financement de la recherche sur l’hépatite B, accordé par les organismes fédéraux, a totalisé 11 243 554 $ (50) (comparativement à 93 320 999 $ pour l’hépatite C, et 518 000 000 $ pour le VIH) (51,52). (Pour connaître les mesures prises par d’autres pays en ce qui a trait aux épidémies d’hépatites B et C, veuillez consulter le chapitre 2, « Mesures prises par d’autres gouvernements ».) RÉFÉRENCES POUR L’HÉPATITE B

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Med Assoc J. 1981;125:1243-6 5. Sweet LE, Brown MG, Lee SH, Liston RM, MacDonald MA, Forward KR. Hepatitis B prenatal screening

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communication personnelle. 41. Dre Heather Morrison, médecin hygiéniste en chef, Î.-P.-É., Ministry of Health and Wellness, communication

personnelle 42. Bruce Cooper, sous-ministre, Department of Health and Community Services, Terre-Neuve-et-Labrador,

communication personnelle.

25

43. Mackie CO, Buxton JA, Tadwalkar S, Patrick DM. Hepatitis B immunization strategies: timing is everything CMAJ. 20 janv. 2009;180(2):196-202.

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26

CHAPITRE 2 L’HÉPATITE C TRANSMISSION DE L’HÉPATITE C L’hépatite C est une infection transmissible par le sang. Le virus infecte le foie et y entraîne une inflammation, ce qui mène ensuite à l’apparition de cicatrices qui, après un certain temps, vont mener au développement d’une cirrhose et de toutes ses complications, y compris l’insuffisance hépatique et le cancer du foie. Il existe plusieurs sous-types de l’hépatite C appelées génotypes. Il y a au moins neuf génotypes : au Canada, le génotype 1 est le plus fréquent. Il n’y a pas de lien entre un génotype particulier et la gravité de la maladie, mais il y a un lien avec les génotypes et l’efficacité des traitements antiviraux actuels. La science médicale n’a vraiment commencé à s’intéresser à l’hépatite C que dans le contexte des infections (hépatites) survenant après une transfusion : cette condition était alors identifiable avant même l’existence d’un test diagnostique. Le premier test diagnostique pour l’hépatite C remonte à 1991. Les chercheurs ont vite compris que les infections acquises par les transfusions ne représentaient qu’une minorité de cas au Canada, soit peut-être 15 % de tous les cas. Depuis le milieu des années 1990, lorsque le dépistage de l’hépatite C dans le sang provenant de dons a atteint un bon niveau d’efficacité, il est très rare que la transfusion de sang ou de produits sanguins entraîne la transmission de l’hépatite C. Les nouveaux cas d’infections par le virus de l’hépatite C au Canada surviennent surtout chez les utilisateurs de drogues par injection. L’infection par le virus de l’hépatite C est plus fréquente que l’infection par le VIH dans ces circonstances, et se produit généralement au cours de la première année d’utilisation de drogues par injection. Même s’il a été démontré que les lieux d’échanges d’aiguilles et d’injection sans danger réduisaient le risque de transmission, il existe peu de pareils lieux. L’exception notable est la ville de Vancouver, où un lieu d’injection sans danger a été approuvé par la Cour suprême du Canada. ÉVOLUTION NATURELLE DE L’HÉPATITE C Une nouvelle infection par le virus de l’hépatite C est rarement symptomatique. Il est donc difficile pour les patients de savoir quand ils ont été infectés. Selon le type de population infectée, entre 20 et 30 % des personnes infectées vont éliminer spontanément le virus dans les 6 à 12 mois, et ne développeront pas d’infection chronique ni de maladie du foie associée à cette forme d’hépatite. Ceux qui présentent une jaunisse au moment de l’infection initiale ont le plus de chances d’éliminer le virus spontanément. La non-élimination du virus mène à une infection chronique. Avec une infection chronique, les chercheurs estiment que l’évolution de la maladie du foie est inévitable chez tous les patients, mais le rythme de cette évolution est très variable. Certains patients développent une cirrhose 20 ans après avoir été infectés, mais la plupart n’en souffrent que de 40 à 60 ans plus tard. Trop de gens pensent que seule une minorité de patients atteints d’hépatite chronique C souffrent d’une maladie du foie évolutive. Cette idée fausse est fondée sur des études qui n’avaient pas un horizon temporel suffisant pour permettre la détection des complications de l’hépatite C, qui ne surviennent parfois qu’après une période de 30 à 60 ans. Il est impossible de prédire le rythme d’évolution chez une personne donnée. Avec le temps, les biopsies hépatiques jumelées donnent une certaine indication de l’évolution de la maladie, mais étant donné que la biopsie hépatique sous-estime la gravité de la maladie dans environ 20 à 30 % des cas, même la technique de biopsies jumelées ne peut être considérée comme un indicateur fiable du rythme d’évolution de la maladie. Bon nombre de patients atteints d’hépatite C se plaignent de divers symptômes, notamment la fatigue, la dépression, le prurit, l’incapacité de se concentrer ainsi qu’une foule d’autres symptômes. Ces symptômes ne correspondent pas à la gravité de la maladie du foie, à la concentration du virus dans le sang (charge virale), ni au génotype viral. En dépit de la fréquence de ces symptômes observés dans la pratique clinique, la vaste majorité des patients atteints

27

d’hépatite C sont asymptomatiques. En outre, chez ceux qui présentent des symptômes, la disparition temporaire de ces symptômes suite à la guérison de l’infection est temporaire, ce qui indique que ces symptômes ne sont pas liés à l’hépatite C.

ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HÉPATITE C AU CANADA

PRÉVALENCE ET INCIDENCE

La prévalence de l’hépatite C au Canada est inconnue. Les études de modélisation de 2007 indiquent qu’environ 242 521 personnes étaient infectées par ce virus au Canada (1). Cependant, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) possède, depuis 2009, les dossiers de 236 000 personnes qui ont été exposées à l’hépatite C (2). Les tendances jusqu’en 2009 laissent penser qu’entre 10 000 et 12 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Il est donc probable que le total modélisé de 242 521 ait aujourd’hui été dépassé. Si la tendance actuelle se maintient au cours des dix prochaines années, 50 000 cas supplémentaires ou plus pourraient être diagnostiqués. Ceci donne à penser que la prévalence pourrait être beaucoup plus élevée que les prévisions antérieures. De plus, la prévalence de la maladie dans les pays occidentaux est considérablement plus élevée que les données modélisées ne l’indiquent. Selon les estimations, il y aurait 3,9 millions de cas aux États-Unis. Étant donné que l’épidémiologie de l’hépatite C au Canada est semblable à celle observée aux États-Unis, la prévalence pourrait être similaire, c.-à-d. environ 350 000 à 400 000 cas qui représentent encore une fois un nombre beaucoup plus élevé que les estimations antérieures. La figure 6 indique les cas d’hépatite C signalés à Santé Canada par année, de 1992 à 2009 (2). Ces chiffres ne font pas la distinction entre les infections chroniques et les infections guéries. Les totaux cumulatifs ne tiennent compte d’aucun décès, peu importe la cause. Certains des cas signalés pourraient donc avoir éliminé le virus, soit spontanément, soit après un traitement. Certains patients sont sûrement décédés des suites de la maladie. Ces données ne peuvent donc être considérées comme une estimation précise de la prévalence de l’hépatite C au Canada, mais elles correspondent en gros à l’hypothèse prudente du plus bas taux de prévalence possible.

FIGURE 6 : CAS D’HÉPATITE C SIGNALÉS À SANTÉ CANADA(2)

Les données de l’ASPC n’indiquent pas non plus si les nouveaux cas consignés sont de nouvelles infections ou des infections chroniques récemment diagnostiquées. Compte tenu de l’épidémiologie de l’hépatite C, il est probable que les nouveaux cas consignés sont ceux de patients atteints d’une infection chronique ou qui ont été exposés antérieurement et ont reçu un diagnostic récemment, plutôt que ceux de patients nouvellement infectés. Le graphique ci-dessus n’indique que les patients qui ont reçu un diagnostic suite à un test de dépistage anti-VHC positif. Des tentatives pour déterminer le nombre total de personnes infectées ont été entreprises à l’aide d’études de modélisation (1). Les deux prochains graphiques (figures 7 et 8) sont dérivés de ces études. Ils illustrent la répartition de l’hépatite chronique C selon l’âge, le statut d’immigrant, et la province.

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2009 N

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ANNÉE

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FIGURE 7 : MODÉLISATION DE LA PRÉVALENCE DE L’HÉPATITE C AU CANADA(1)

Ce graphique laisse supposer que, dans le cas des personnes nées au Canada, la prévalence de pointe est observée chez les jeunes et les sujets d’âge moyen. Dans le cas des immigrants, la répartition des cas montre un modèle semblable. L’examen des données de l’ASPC confirme que l’âge de pointe des cas au moment de la première déclaration d’un test positif se situe entre 30 et 59 ans. Des données semblables aux États-Unis ont convaincu le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Centre pour le contrôle et la prévention des maladies) de recommander que toutes les personnes nées entre 1945 et 1965 subissent un test de dépistage pour l’hépatite C (3). L’ASPC (l’équivalent canadien du CDC) n’a formulé aucune recommandation en matière de dépistage à ce jour. La répartition provinciale des cas d’hépatite C est illustrée à la figure 8 (1). Selon ces données, l’Ontario a le plus grand nombre de cas d’hépatite C, comme c’est le cas pour l’hépatite B. Il est difficile de déterminer quelle est la contribution de l’immigration au groupe de personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Selon les estimations de l’étude de modélisation précitée, environ 21 % des cas d’hépatite C ont été observés chez la population immigrante (51 560 cas) (1). D’autres études donnent à penser que la proportion de tous les cas d’hépatite C observés parmi les immigrants pourrait être plus élevée. À l’aide d’une méthodologie semblable à celle utilisée pour l’hépatite B, une estimation indique qu’il pourrait y avoir entre 43 718 cas et 291 162 cas au sein de la population immigrante (4). L’estimation de la prévalence de l’hépatite C chez les immigrants est probablement moins précise que pour l’hépatite B en raison d’un manque d’uniformité en ce qui concerne l’âge auquel une personne est infectée. Certains pays avec une prévalence élevée de l’infection par le VHC, tels que le Pakistan, le Vietnam, la Somalie, l’Italie et l’Europe de l’Est, fournissent un nombre important d’immigrants au Canada. L’identification et le traitement des cas d’hépatite C dans ces populations représentent une difficulté étant donné la méconnaissance de la maladie et de sa prise en charge. De plus, cette population n’a pas accès aux soins médicaux aussi facilement ou aussi fréquemment que les personnes nées au Canada.

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10,000

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55-59

60-64

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75-79

80-84

85-89

90+

NO

MBR

E D

E C

AS

ÂGE

NÉS AU CANADA

IMMIGRANTS

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FIGURE 8 : RÉPARTITION PROVINCIALE DES CAS D’HÉPATITE C(1)

Le SSASH offre certaines données sur l’incidence de l’hépatite C aiguë. Les données de ce système indiquent que l’incidence de l’hépatite C aiguë a diminué entre 2004 et 2006, mais a recommencé à augmenter par la suite. Il est difficile de déterminer s’il s’agit d’une hausse véritable de l’incidence ou d’un artéfact de la collecte de données (inclusion de régions qui présentent une incidence plus élevée d’hépatite C). La figure 9 montre les taux signalés d’hépatite C du SSASH pour les années 2004 à 2008. Seuls les patients qui ont reçu un diagnostic sont indiqués. Les cas diagnostiqués représentent une fraction inconnue de la totalité des cas.

FIGURE 9 : INCIDENCE DE L’HÉPATITE C AIGUË(5)

53,254

24,081

6,234 8,401

102,858

37,505

7,961 2,320

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

NO

MBR

E D

E C

AS

C.-B.

ALB.

SASK.

MAN.

ONT.

QC

CANADA ATLANTIQUE

PROVINCES ET TERRITOIRES DU NORD

0

1

2

3

4

2004

2005

2006

2007

2008

TAU

X D

'INC

IDEN

CE

PAR

100

000

ANNÉE DU DIAGNOSTIC

MALE

AVERAGE

FEMALE

30

Il n’y a pas de données sur le nombre total de patients qui contractent une hépatite C aiguë chaque année, mais ce nombre a été modélisé (1). Le nombre modélisé de cas d’infection aiguë par année en 2007 était d’environ 7 000. Le taux de signalement pourrait donc être aussi bas que 10 % du taux réel. La figure 10 indique la répartition selon l’âge des cas d’hépatite C aiguë.

FIGURE 10 : NOMBRE MODÉLISÉ DE CAS D’HÉPATITE C AIGUË SELON L’ÂGE(1)

Notez que l’âge de pointe pour l’hépatite C aiguë est d’environ 20 ans de moins que dans le cas des personnes atteintes d’une infection chronique, ce qui laisse supposer que ceux qui souffrent d’une infection chronique actuellement ont contracté leur maladie il y a peut-être deux décennies auparavant. Les patients diagnostiqués d’une infection chronique s’approchent donc de l’âge où surviennent les complications.

MORTALITÉ ET MORBIDITÉ ASSOCIÉES À L’HÉPATITE C

Le taux de mortalité au Canada imputable aux maladies associées à l’hépatite C est inconnu. Cependant, l’insuffisance hépatique liée à l’infection par le virus de l’hépatite C est l’indication la plus fréquente pour une transplantation de foie. Plusieurs publications des États-Unis et d’ailleurs révèlent que la mortalité associée à l’hépatite C n’est pas négligeable (6-10). Des données canadiennes indiquent aussi un taux de mortalité significatif parmi les personnes infectées par le virus de l’hépatite C (1,11,12). Remis et coll. (1) ont estimé la prévalence de l’infection par le VHC et ont prédit l’incidence du carcinome hépatocellulaire et les décès associés à cette infection jusqu’en 2020 (figure 11). Cette analyse a révélé une mortalité croissante de façon continue jusqu’en 2020 et au-delà. L’analyse n’a pas tenu compte du traitement de l’hépatite C. Étant donné l’incertitude au sujet de la prévalence, cette projection pourrait être une sous-estimation.

FIGURE 11 : INCIDENCE MODÉLISÉE DE LA MORTALITÉ ASSOCIÉE À L’HÉPATITE C(1)

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+ N

OM

BRE

DE

CA

S

ÂGE

24 43 77 125

189 226

346 416

483 534 572 599 613

0 100 200 300 400 500 600 700

1967

1972

1977

1982

1987

1992

1997

2002

2007

2012

2017

2022

2027

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

NOMBRE DE MORTS

31

La Ontario Burden of Infectious Disease Study (12) (une étude portant sur l’évaluation de la mortalité et de la morbidité associées aux maladies infectieuses en Ontario) a déterminé que l’hépatite chronique C était la principale cause de mortalité et de morbidité parmi les maladies infectieuses (14). Il s’agissait aussi d’une étude de modélisation qui ne calculait pas la mortalité, mais s’intéressait plutôt aux années de vie perdues dans la cohorte.

FIGURE 12 : ANNÉES DE VIE PERDUES (AVP) EN RAISON D’UNE MORTALITÉ PRÉMATURÉE, ÉQUIVALENTS EN ANNÉES DE FONCTIONNEMENT RÉDUIT(EAFR), ET ANNÉES DE VIE PERDUES AJUSTÉES SUR LA SANTÉ (AVPAS), POUR LES 20 PRINCIPAUX PATHOGÈNES, SELON LE FARDEAU DE LA MALADIE. (12)

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000

GONORRHÉE

ADÉNOVIRUS

CHLAMYDIA

LEGIONELLA

TUBERCULOSE

HAEMOPHILUS INFLUENZA

STREPTOCOCCUS GROUPE A

STREPTOCOCCUS GROUPE B

VIRUS PARA-INFLUENZA

VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL

RHINOVIRUS

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

GRIPPE

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

VIH/SIDA

ESCHERICHIA COLI

VIRUS DE L'HÉPATITE B

VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

VIRUS DE L'HÉPATITE C

AVPAS

NO

M D

U P

ATH

OG

ÈNE/

MA

LAD

IE

AVP

ÉQUIVALENTA EN ANNÉEA DE FONTIONNEMENT RÉDUIT

32

FIGURE 13 : RÉSULTATS EN MATIÈRE DE SANTÉ POUR L’HÉPATITE C ET LE VIH/SIDA EN ONTARIO(12)

AVP - années de vie perdues - Années de vie perdues ajustées sur la santé (AVPAS). La figure 13 compare ces résultats pour le VIH et l’hépatite C dans l’étude ONBOIDS (12).

MORBIDITÉ ET MORTALITÉ FUTURES

Selon les données de la figure 11, les complications et la mortalité liées à l’hépatite C seront un problème croissant dans la prochaine décennie. Les études de modélisation indiquent qu’une augmentation du nombre de patients traités et une amélioration des taux d’efficacité de la pharmacothérapie pourraient réduire considérablement le taux de mortalité imputable à l’hépatite C. La figure 14, tirée de l’étude de modélisation, semble indiquer qu’en tenant compte des circonstances actuelles, avec moins de 25 % des patients traités et un taux d’efficacité du traitement de <50 %, le taux de mortalité ne sera pas réduit considérablement. Heureusement, les traitements nouvellement approuvés et ceux qui sont en voie de développement permettront d’obtenir des taux d’efficacité globale de 70 % ou plus. Cependant, étant donné que le nombre de patients traités risque de demeurer encore inférieur à 25 %, même ce taux d’efficacité amélioré n’aura pas d’effet significatif sur la mortalité. La réduction des taux de mortalité exigera une augmentation massive du nombre de patients traités.

FIGURE 14 : RÉDUCTIONS ESTIMÉES DE LA MORTALITÉ LIÉE À DES MALADIES DU FOIE EN SUPPOSANT DES AUGMENTATIONS PROGRESSIVES DANS LA PROPORTION DE LA POPULATION INFECTÉE TRAITÉE, SELON DIFFÉRENTS TAUX D’EFFICACITÉ (13)

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

AVP AVPAS

NO

MBR

E D

'AN

NÉE

S

VHC

VIH/SIDA

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 ACTUEL 25% 50% 75% 100%

POU

RC

ENTA

GE

DE

DÉC

ÉS L

ÉS A

U

FOIE

CO

MPA

RÉ

Â L

'ABS

ENC

E D

E T

RA

ITEM

ENT

PROPRTION DE LA POPULATION RECEVANT UN TRAITEMENT

TAUX DE RVS 80 %

TAUX DE RVS 60 %

TAUX DE RVS 40 %

33

PRISE EN CHARGE DE L’HÉPATITE C (SOINS PRIMAIRES) La prise en charge de l’hépatite chronique C comporte l’évaluation des patients afin de déterminer s’ils peuvent être traités, l’identification du stade d’évolution de la maladie et la surveillance des complications associées à la cirrhose. Comme nous l’avons indiqué précédemment, les résidents en médecine familiale n’ont pas la capacité d’identifier efficacement les patients souffrant de cirrhose. Les hépatologues voient fréquemment des patients en phase avancée de la maladie, qui ont reçu un diagnostic d’hépatite virale plusieurs années auparavant, et pour qui l’avis du médecin était qu’ils ne « devaient pas s’inquiéter » parce que le niveau de leurs ALT était normal.

Un récent sondage IPSOS-Reid (14), effectué à la demande de la Fondation canadienne du foie, a déterminé que la sensibilisation de la population générale à l’hépatite C était faible. Les adultes nés entre 1945 et 1965 étaient ceux qui prétendaient connaître le mieux l’hépatite C, mais en fait, parmi tous les Canadiens sondés, ils étaient ceux qui la connaissaient le moins bien. La probabilité qu’ils aient subi un test de dépistage était aussi moindre que pour les générations plus jeunes. Le sondage a aussi révélé que seulement 35 % des omnipraticiens croyaient très bien connaître les symptômes de l’hépatite C et que 57 % ne savaient pas qu’il est possible de guérir de l’hépatite C. (14)

En 2012, le Center for Disease Control and Prevention (É.-U.) a recommandé que les membres de la cohorte des naissances de 1945 à 1965 subissent un test de dépistage pour l’hépatite C, contrairement à la stratégie actuelle du dépistage fondé sur le risque. Les données sur lesquelles cette recommandation s’appuie sont présentées à la figure 15, indiquant une réduction des diverses conséquences néfastes de l’hépatite C si un dépistage universel était adopté et un traitement approprié était offert (15).

FIGURE 15 : RÉDUCTION DES CONSÉQUENCES NÉFASTES DE L’HÉPATITE C SUIVANT UN DÉPISTAGE UNIVERSEL DU VHC COMPARATIVEMENT À UN DÉPISTAGE FONDÉ SUR LE RISQUE AUX ÉTATS-UNIS(15).

CC : Cirrhose compensée; CD : Cirrhose décompensée; HC : Hépatocarcinome; TH : Transplantation hépatique SDR : Stratégie de dépistage fondé sur le risque; SDCN : Stratégie de dépistage fondé sur la cohorte de naissances Nombre total de personnes soumises à un examen de dépistage : 11 379 708 (SDR); 99 490 322 (SDCN) Nombre total de diagnostics : 532 496 (SDR); 1 527 937 (SDCN) Nombre total de traitements : 295 423 (SDR); 873 942 (SDCN)

-166,333

-83,534

-45,930

-9,580

-77,505

-190,000

-170,000

-150,000

-130,000

-110,000

-90,000

-70,000

-50,000

-30,000

-10,000

10,000

CC CD HC TH MORTALITÉ VHC

SDR : 687 100 SDR : 331 900 SDR : 190 600 SDR : 40 000 SDR : 323 600 SDCN : 520 800 SDCN : 248 300 SDCN : 144 600 SDCN : 30 300 SDCN : 246 100

Nombre total de cas

34

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C PAR DES SPÉCIALISTES Le traitement de l’hépatite C au Canada relève principalement des gastroentérologues, des hépatologues, des spécialistes des maladies infectieuses, et de quelques internistes et omnipraticiens. Selon les diverses sources, le Canada compte environ 400 médecins traitants. Cependant, moins de 50 de ces médecins traitent plus de 50 patients par année. Le nombre d’ordonnances rédigées (7 000 à 8 000 par année d’après les données pour les années 2006 à 2010 d’IMS Brogan) donne une idée de la capacité actuelle de traitement de l’hépatite C au Canada. Il s’agit d’un nombre inférieur aux nouveaux cas consignés chaque année. Plus récemment, le nombre de cas traités chaque année a chuté jusqu’à moins de 2 000. La raison de ce déclin n’est pas claire, mais il pourrait être lié au fait que les médecins et les patients retardent le traitement jusqu’à ce que la thérapie uniquement par voie orale soit offerte. Étant donné que plus de 200 000 personnes pourraient avoir besoin d’un traitement, il est évident que le nombre de médecins traitants est insuffisant pour le nombre de patients atteints d’hépatite C.

SOINS INFIRMIERS POUR L’HÉPATITE C Le traitement de l’hépatite C est long et complexe, et il est très difficile pour les médecins de rencontrer les patients aussi souvent que le nécessite le traitement. Les soins infirmiers sont désormais essentiels au traitement de l’hépatite C. Les études indiquent que la participation du personnel infirmier contribue à améliorer la fidélité au traitement du patient, et augmente les chances d’obtenir une guérison (16). La satisfaction du patient est également supérieure lorsque le personnel infirmier participe au traitement. Au Canada, le personnel infirmier qui soigne l’hépatite C est rémunéré par les gouvernements provinciaux mais aussi l’industrie pharmaceutique. Il est évalué que la contribution propre à l’industrie pharmaceutique est de plus de 5 M$ par année. Il n’y a pas de données sur le nombre exact d’infirmières/infirmiers employés par l’industrie pharmaceutique, mais il est au moins équivalent ou même supérieur au groupe rémunéré par les gouvernements provinciaux.

SENSIBILISATION DU PATIENT À L’HÉPATITE C Généralement, les patients connaissent mal l’hépatite C, ses facteurs de risque, et/ou son traitement. Il est possible qu’au Canada, l’hépatite C soit mieux connue qu’ailleurs, étant donné l’abondante publicité entourant l’association de la maladie avec les transfusions sanguines, et le rapport de la Commission d’enquête Krever de 1997 sur l’approvisionnement en sang au Canada. En outre, les nouvelles pharmacothérapies pour l’hépatite C, maintenant offertes au Canada, ont fait l’objet d’une couverture médiatique considérable. Malheureusement, les médecins traitants voient encore un nombre significatif de patients qui ont reçu un diagnostic récemment, et admettent avoir utilisé des drogues par injection tout en ignorant qu’il s’agissait là probablement de la source d’infection. Le tableau 7, qui est tiré de l’U.S. Institute of Medicine Report on Viral Hepatitis and Hepatocellular Carcinoma, indique la proportion de la population américaine qui ignore qu’elle a contracté la maladie. Il n’existe pas de données équivalentes pour le Canada, mais il est peu probable qu’elles soient différentes des résultats américains (17). Ces données sont incompatibles avec les estimations canadiennes sur la prévalence de l’hépatite C. Si plus de 236 000 personnes ont été repérées (1) et si, aux États-Unis, ce nombre ne représente que 25 % de tous les cas, il s’ensuit que la prévalence de l’hépatite C au Canada pourrait être de 1 000 000 de cas, ou environ 3 %. Aux États-Unis, la prévalence est d’environ 1,38 %. Si 50 % des personnes infectées savent qu’elles sont malades, cela indique qu’il existe environ 472 000 de cas au Canada, soit une prévalence d’environ 1,5 %.

TABLEAU 7 : PROPORTION DE LA POPULATION INFECTÉE QUI N’EST PAS CONSCIENTE DE SON INFECTION (DONNÉES PROVENANT DES ÉTATS-UNIS)(17)

Virus Pourcentage de la population qui n’est pas consciente de son infection VHB Environ 65 % VHC Environ 75 %

35

PHARMACOTHÉRAPIE POUR L’HÉPATITE C L’hépatite C est une maladie curable. Le traitement actuel n’est pas efficace à 100 %, mais lorsqu’il l’est, il élimine le virus complètement. L’efficacité du traitement varie selon le génotype viral. La thérapie est fondée sur le l’interféron pégylé alpha et la ribavirine. L’interféron doit être administré par injection chaque semaine, et la ribavirine est un médicament administré par voie orale. À cause des multiples effets indésirables de l’interféron, dont certains sont très incapacitants, il est parfois difficile, voire impossible, pour certains patients d’occuper un emploi ou même d’accomplir des tâches quotidiennes pendant le traitement. Récemment, les deux premiers traitements d’une nouvelle classe de médicaments appelés inhibiteurs de la protéase ont été homologués au Canada. Même s’ils sont très efficaces dans les cas d’infection par le génotype 1, ils permettent d’améliorer le taux de guérison lorsqu’ils sont administrés en plus de l’interféron et de la ribavirine. Les inhibiteurs de la protéase entraînent également des effets indésirables parfois importants. Heureusement, ces effets disparaissent après la fin du traitement.

MÉDICAMENTS UTILISÉS

Depuis 2011, l’infection par le génotype 1 est traitée par une combinaison d’interféron alpha, de ribavirine et d’un de deux inhibiteurs de la protéase, le bocéprévir ou le télaprévir. Ces deux substances agissent directement sur la réplication virale. Le bocéprévir et le télaprévir sont des médicaments administrés par voie orale. L’efficacité de la thérapie détermine sa durée. Les patients qui peuvent éliminer le virus du sérum après quatre semaines de trithérapie ont besoin de 24 à 36 semaines de traitement, tandis que tous les autres ont besoin de 48 semaines. Le taux global de guérison varie entre 65 et 75 %. Avant l’homologation du télaprévir et du bocéprévir, le taux de guérison d’une infection par le génotype 1 était d’environ 40 à 50 % à l’aide d’interféron alpha et de ribavirine seulement. Les génotypes 2 et 3 nécessitent 24 semaines de traitement avec l’inferféron alpha et la ribavirine seulement. Ceux qui éliminent le virus après quatre semaines n’ont besoin que de 16 semaines de traitement. Pour tous les autres patients, le traitement dure 24 semaines. Le taux de guérison d’une infection par le génotype 2 atteint presque 80 %, et dans le cas du génotype 3, il est d’environ 60 %. Les génotypes 4 à 6 exigent un traitement de 48 semaines avec l’interféron et la ribavirine seulement. Les taux de guérison n’ont pas été bien définis, mais dans le cas du génotype 4, ce taux est d’environ 60 %. Au cours des prochaines années, une nouvelle génération de médicaments verra le jour. La plupart des patients seront traités avec des médicaments administrés par voie orale seulement, qui seront bien tolérés et très efficaces. Les taux de guérison prévus excéderont 80 %. La plupart des patients n’auront besoin que de 12 à 24 semaines de traitement. La première de ces nouvelles thérapies devrait être lancée en 2015. Même si les nouveaux médicaments simplifieront le traitement des patients, le choix d’un traitement sera plus complexe à cause des caractéristiques du patient et du virus, qui ont une incidence sur cette sélection. Étant donné les restrictions en matière de médicaments actuellement offerts, il est difficile de prévoir si le remboursement respectera les indications cliniques. Comme pour l’hépatite B, la plupart des assureurs privés continuent de rembourser tous les traitements de l’hépatite C, créant cependant une injustice pour ceux qui ne possèdent pas de régime d’assurance privé. Les assureurs commencent à appliquer les restrictions provinciales en matière de remboursement qui, si elles sont mises en œuvre, permettront d’éliminer l’inégalité en défavorisant toutefois les patients qui ont un régime d’assurance privé.

HOMOLOGATION ET REMBOURSEMENT

Le remboursement de l’interféron pégylé et de la ribarivine est recommandé, avec toutefois des restrictions du CCEM. La plupart des provinces ont des restrictions en matière d’accès, ce qui signifie souvent que les patients présentant des valeurs normales d’ALT ne peuvent obtenir de remboursement. Étant donné que le génotype 1 exige une trithérapie, et que la recommandation pour les nouveaux inhibiteurs de la protéase ne nécessite pas un niveau élevé d’ALT, cette restriction ne s’applique maintenant qu’aux génotypes 2 à 6. Les recommandations actuelles du CCEM en matière de remboursement pour les inhibiteurs de la protéase limitent aussi le traitement aux patients atteints d’une maladie de

36

niveau au moins modéré (fibrose de stade 2 ou plus). Les patients qui souffrent d’une forme plus légère de la maladie ne sont pas admissibles au remboursement du traitement.

TABLEAU 8 : POLITIQUES DE REMBOURSEMENT PAR LE CCEM ET LES PROVINCES

* LSN = limite supérieure de la normale. Le tableau 8 indique les restrictions en matière de remboursement pour le traitement de l’hépatite C par province, et du CCEM.

Province Médicaments disponibles pour traiter l’hépatite C

PEG-Interféron (interféron pégylé) et ribavirine

Bocéprévir Télaprévir

CCEM Aucune restriction Fibrose F2 ou plus, démontrée par

une biopsie Fibrose F2 ou plus, démontrée par

une biopsie

C.-B. ALT > 1,5 x LSN* Fibrose F2 ou plus, ou niveau élevé d’ALT; aucune biopsie; co-infection

par le VIH par décision Fibrose F2 ou plus

Alb. Prescripteurs reconnus

Fibrose – aucune restriction; aucune biopsie; sujets qui n’ont pas répondu à un traitement antérieur et co-infection

par le VIH

Figure sur la liste, mais aucun niveau de fibrose précisé

Sask. Aucune restriction Conformément au CCEM; sujets qui

n’ont pas répondu à un traitement antérieur ; aucune biopsie


Man. Aucune restriction F2-F4; score Métavir ou l’équivalent,

ou ALT; sujets qui n’ont pas répondu à un traitement antérieur


Ont. ALT > 1,5 x LSN

Fibrose F2 ou plus, toute méthode d’évaluation de la fibrose; co-infection

par le VIH; score Métavir ou l’équivalent

Sujets qui n’ont pas répondu à un traitement antérieur

QC Aucune restriction Aucune restriction; aucune biopsie Aucune restriction; aucune

biopsie

N.-B. Spécialité de médecine

interne seulement

F2-F4 ou recommandation par un spécialiste; biopsie/FibroscanMD

seulement lorsque disponible; sujets qui n’ont pas répondu à un traitement

antérieur


N.-É. Hépatologie seulement

F2-F4 ou recommandation par un spécialiste; biopsie/FibroscanMD

lorsque disponible; sujets qui n’ont pas répondu à un traitement antérieur

Fibrose F2 ou plus

Î.-P.-É. Sur demande individuelle Ne figure pas encore sur la liste Ne figure pas encore sur la liste

T.-N.-L. Spécialité de médecine

interne seulement Ne figure pas encore sur la liste Ne figure pas encore sur la liste

37

Les limites imposées au remboursement sont peu cohérentes. Les patients atteints d’une infection par les génotypes 2 à 6 peuvent recevoir un traitement, peu importe le niveau de la fibrose, mais ceux infectés par le génotype 1 n’ont accès au traitement que s’ils présentent une fibrose de niveau F2 ou plus, en dépit du fait qu’il n’y a pas de différence dans la gravité ou les résultats entre les génotypes. Dans les provinces qui appliquent encore la restriction de l’ALT, les patients atteints du génotype 1, qui présentent un niveau normal d’ALT, ont accès au bocéprévir ou au télaprévir, mais non à l’interféron et à la ribavirine sans lesquels les inhibiteurs de la protéase sont inefficaces. Les patients atteints d’une infection par le génotype 1, avec un niveau élevé d’ALT, mais une fibrose inférieure à F2, peuvent obtenir un remboursement pour l’interféron et la ribavirine, mais non pour le bocéprévir ou le télaprévir. En Ontario, le télaprévir est approuvé pour les personnes qui ne répondent pas au traitement, y compris ceux atteints de cirrhose mais sans insuffisance hépatique, en dépit de données démontrant que seulement 15 % de ces patients répondront au traitement. La restriction en matière d’ALT est fondée sur le fait que les essais cliniques initiaux avec l’interféron et la ribavirine avaient utilisé l’ALT comme marqueur de la réponse parce que les tests d’ARN du VHC n’existaient pas encore. Des études plus récentes n’exigent pas un niveau élevé d’ALT comme critère d’admissibilité. En outre, il a été clairement démontré que l’ALT n’est pas un bon marqueur de la gravité de la maladie du foie ni de son pronostic. L’ALT ne permet pas de prédire qui dans un groupe donné présentera des complications d’une maladie du foie (et qui devrait donc être traité), et qui ne souffrira pas de ces complications. Cependant, dans certaines provinces, l’ALT demeure la norme en dépit de ces renseignements. La justification scientifique de la restriction par la gravité de la maladie d’après la biopsie n’est pas claire. Les associations professionnelles pour les maladies du foie et les maladies infectieuses, incluant les associations canadiennes, recommandent que le traitement soit pris en considération pour tous les patients (18-20). Au Canada, cependant, les conditions de remboursement limitent l’accès au traitement. Le CCEM exige une biopsie hépatique pour tous les patients avant d’accepter le remboursement. Les organismes de remboursement d’autres pays n’ont pas d’exigences semblables. Le recours à la biopsie du foie est une décision médicale prise par le médecin et son patient et elle ne doit pas être une obligation. Conformément aux lignes directrices actuelles en matière de remboursement, si une biopsie n’indique qu’une maladie légère, le remboursement ne sera pas approuvé et la biopsie aura été pratiquée inutilement. En outre, afin d’avoir accès au remboursement, des biopsies supplémentaires seraient nécessaires pour déterminer à quel moment une fibrose de stade 2 se manifeste. Dans ce cas également, ces interventions ne sont pas indiquées du point de vue clinique. Étant donné que l’accès aux biopsies hépatiques n’est pas universel, le traitement de certains patients ne sera pas remboursé simplement parce que l’intervention ne peut pas être offerte. Malheureusement, la biopsie hépatique n’est pas précise : ainsi, pour 20 à 30 % des patients au stade 2 de la maladie, le remboursement sera refusé parce que la biopsie aura faussement indiqué que la maladie était de stade 1.

LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C AU CANADA

Des données provenant d’IMS Brogan indiquent qu’environ 7 000 patients et plus sont traités pour l’hépatite C chaque année (c.-à-d. qu’environ 37 000 patients ont été traités entre 2007 et 2010). Ces données sont présentées à la figure 16. Étant donné les taux de réponse, il est raisonnable de supposer qu’au plus 50 % de ces patients pourraient avoir été guéris. En supposant qu’entre 2001 et 2007, un nombre semblable de patients ont été traités avec des résultats similaires, cela signifie qu’entre 2001 et 2010, environ 37 000 patients ont été guéris. Avant 2001, les résultats du traitement pour le génotype 1, soit le génotype le plus fréquent, se rapprochaient davantage de 30 à 35 %. À l’époque, un nombre inférieur de patients étaient traités chaque année comparativement à aujourd’hui. Selon une estimation généreuse, 10 000 patients supplémentaires auraient été guéris avant 2001. En corrigeant les données afin de tenir compte des ordonnances non saisies par IMS Brogan, le nombre total de personnes guéries atteindrait environ 70 000. En corrigeant les données afin de tenir compte des patients saisis dans les données de l’ASPC, mais qui sont décédés ou qui ont éliminé le virus spontanément, il reste plus de 150 000 patients qui n’ont pas encore été guéris. Cela représente une situation très préoccupante.

38

FIGURE 16 : PATIENTS TRAITÉS POUR L’HÉPATITE C SELON L’ANNÉE*

*Données tirées d’IMS Brogan Inc.

Des données provenant d’ailleurs contredisent celles d’IMS Brogan Inc. Par exemple, un résumé présenté à l’assemblée annuelle de l’American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) indique que 2 900 patients au plus ont été traités en 2009. L’industrie estime qu’en 2011, 2 000 patients au plus ont été traités. MESURES PRISES PAR LES GOUVERNEMENTS EN CE QUI A TRAIT À L’HÉPATITE C À l’échelon fédéral, le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (une division de l’Agence de la santé publique du Canada) est l’organisme responsable de la prise en charge de l’hépatite C. Cette division commandite un seul programme axé sur l’hépatite C, soit le Programme de prévention, de soutien et de recherche concernant l’hépatite C. Ce programme dispose d’un budget d’environ 10 000 000 $ par année (21). La figure 17 indique de quelle manière les fonds budgétaires ont été dépensés au cours des cinq premières années d’existence de ce programme. Des données plus récentes ne sont pas disponibles, et le soutien offert en matière de soins et de traitements au cours de cette période n’est pas précisé.

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

2006

2007

2008

2009

2010

TOTA

L D

ES S

AC

ANNÉE

39

FIGURE 17 : DÉPENSES DES PROGRAMMES DE GESTION DE L’HÉPATITE C, DE 1999 À 2004(21)

En plus de l’ASPC, certains gouvernements provinciaux ont aussi établi des programmes. Ceux-ci sont indiqués au tableau 9.

TABLEAU 9 : MESURES PRISES PAR LES GOUVERNEMENTS EN CE QUI A TRAIT À L’HÉPATITE C

$4,477,000

$4,900,000

$18,056,000

$14,126,000

$8,432,000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% SOUTIEN AUX SOINS ET AUX TRAITEMENTS

RECHERCHE ET COLLECTE DE DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

SOUTIEN DANS LA COMMUNAUTÉ

PRÉVENTION

GESTION ET PRESTATION DES PROGRAMMES

Province Ministère ou division Activités Budget

C.-B.21 BC Hepatitis Services Surveillance, services de laboratoire,

services de soins infirmiers 1,36 M$

Alb. Aucun(e) Soutien offert à trois cliniques de traitement complet de l’hépatite C

Aucune information

Sask. Aucun(e) Aucun(e) Aucun(e)

Man. Aucun renseignement fourni Aucune information Aucune

information

Ont. Les services pour l’hépatite C sont

gérés par la Division du VIH/SIDA

Soutien communautaire, soins infirmiers et prévention de la maladie

Aucune information

Qc Aucun renseignement fourni Aucune information Aucune

information

N.-É. Aucun(e) Financement d’une clinique de

l’hépatite C 210 000 $

N.-B. Aucun(e) Aucun(e) Aucun(e) Î.-P.-É. Aucun(e) Aucun(e) Aucun(e)

T.-N.-L. Soutien offert aux infirmières

praticiennes Préparation des plans de soins infirmiers 100 000 $

40

PROGRAMME DU CRM OU DES IRSC ET RECHERCHE SUR L’HÉPATITE C AU CANADA Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) (anciennement le Conseil de recherches médicales du Canada) ont reçu 12,25 millions de dollars du gouvernement fédéral en 1999. Un montant de 6,125 millions de dollars a été ajouté pour un programme visant à améliorer la capacité de recherche sur l’hépatite C au Canada. Le programme a très bien réussi à encourager les chercheurs qui ne travaillaient pas dans le domaine de l’hépatite C antérieurement à s’y intéresser. Depuis 1990, les IRSC ont accordé 93 M$ pour des projets de recherche directement associés à l’hépatite C (39,40). En comparaison, le gouvernement du Canada a dépensé 518 M$ pour la recherche sur le VIH au cours de la même période. MESURES PRISES PAR D’AUTRES GOUVERNEMENTS

ÉTATS-UNIS

En 2010, l’Institute of Medicine (IOM) a publié un rapport sur l’hépatite virale et ses conséquences. Dans ce rapport, l’IOM reconnaît la gravité préoccupante de l’épidémie d’hépatite B et d’hépatite C, et formule des recommandations pour réduire le risque de mortalité et de maladie chronique attribuables à ces maladies (25). Le rapport conclut en affirmant que la stratégie actuelle de prévention de l’hépatite B et de l’hépatite C et de lutte contre ces maladies ne fonctionne pas. Comme solution, l’IOM recommande une amélioration des connaissances et de la sensibilisation concernant l’hépatite virale chronique parmi les fournisseurs de soins de santé et de services sociaux, et le public; une amélioration de la surveillance de l’hépatite B et de l’hépatite C; et une meilleure intégration des services pour l’hépatite virale. La CDC Foundation (partenaire sans but lucratif du Center for Disease Control and Prevention), en association avec la Division of Viral Hepatitis du CDC, a lancé la Viral Hepatitis Action Coalition, pour appuyer des études spécialisées et l’action communautaire dans la foulée du rapport de l’IOM (26). Le Department of Health and Human Services aux États-Unis a publié un plan d’action décrivant sa stratégie à l’égard de cette épidémie (27). Plus récemment, le CDC a recommandé que tous les enfants du baby-boom, nés entre 1945 et 1965, soient soumis à un test de dépistage pour l’hépatite C (3).

NOUVELLE-ZÉLANDE

L’Hepatitis Foundation of New Zealand est une fiducie de bienfaisance dirigée par un conseil d’administration conformément au Charitable Trusts Act de 1957 (28). Au cours des années, la Foundation a mis en œuvre un certain nombre de programmes importants de dépistage, de vaccination et de recherche en Nouvelle-Zélande, dans les îles du Pacifique et au Vietnam.

La Foundation a fait le suivi de porteurs de l’hépatite B en Nouvelle-Zélande depuis 1994. En juin 1999, elle a obtenu un contrat pour la prestation d’une partie du programme national de dépistage de l’hépatite B, ciblant les groupes démographiques à risque élevé, c.-à-d. les adultes d’origine maorie, des îles du Pacifique et d’origine asiatique de l’île du Nord. La Foundation est maintenant une organisation sous-traitante du ministère de la Santé, à titre de fournisseur du suivi à long terme, et environ 12 000 porteurs du VHB confirmés ont été répertoriés jusqu’à présent. Les analyses sanguines effectuées régulièrement permettent la détection précoce de complications telles que l’inflammation et le cancer du foie. Dans les dernières années, un nombre croissant de porteurs de l’hépatite C se sont aussi inscrits à la Fondation à des fins de suivi et d’information.

AUSTRALIE

L’Australie a récemment lancé la 3e initiative nationale de l’hépatite C et la 1re initiative nationale de l’hépatite B. Ces programmes gouvernementaux importants comprennent la détection de cas, la surveillance, le traitement et la recherche. (29,30)

41

FRANCE

La France possède un programme national d’hépatite C depuis plus de dix ans. Ce programme comprend un volet éducatif, la collecte de données et la recherche, ainsi que le soutien du traitement (31).

ROYAUME-UNI

Une stratégie sur l’hépatite C a été établie en 2002 (32).

IRLANDE

L’Irlande a publié sa stratégie sur l’hépatite C en septembre 2012. (33) RÉFÉRENCES POUR L’HÉPATITE C

1. http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-its-surv-epi/model/pdf/model07-fra.pdf 2. http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/ndis/cgi-bin/ndischart2?

DATA_TYPE=D&YEAR_FROM=89&YEAR_TO=04&CAUSE=173&AREA=00&AGE=0&SEX=3&CTIME1=View+Chart

3. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/GuidelinesC.htm 4. Leber A et Sherman M. Données non publiées 5. http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-its-surv-epi/pdf/hcv-epi-fra.pdf 6. Ly KN, Xing J, Klevens RM, Jiles RB, Ward JW, Holmberg SD. The increasing burden of mortality from

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12. http://www.ices.on.ca/file/ONBOIDS_FullReport_intra.pdf 13. Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, Poynard T, Jennings LW. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons

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42

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21. http://www.phac-aspc.gc.ca/hepc/prsp-ppsr-fra.php 22. Andrew Hazlewood, sous-ministre adjoint, Population and Public Health, Ministry of Health, Colombie-

Britannique, communication personnelle 23. http://webapps.cihr-irsc.gc.ca/funding/search_f 24. http://webapps.cihr-irsc.gc.ca/cris/Search?p_language=E&p_version=CRIS 25. http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=12793 26. http://www.cdcfoundation.org/vhac 27. http://www.hhs.gov/ash/initiatives/hepatitis/actionplan_viralhepatitis2011.pdf 28. http://www.hepfoundation.org.nz/about-us 29. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/ohp-national-strategies-2010-

hcv/$File/hcv.pdf 30. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/ohp-national-strategies-2010-

hepb/$File/hepb.pdf 31. http://www.vhpb.org/files/html/meetings_and_publications/viral_hepatitis_ newsletters/vhv13n2.pdf 32. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/

documents/digitalasset/dh_4059510.pdf 33. http://www.hse.ie/eng/services/Publications/HealthProtection/HepCstrategy.pdf

43

CHAPITRE 3 LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE LA CONSOMMATION D’ALCOOL ET SES EFFETS Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’abus d’alcool figure parmi les principales causes de mortalité et de morbidité à l’échelle mondiale. L’alcool nuit davantage à la santé des populations du monde entier que d’autres problèmes reconnus comme l’obésité et le taux de cholestérol élevé. L’impact des méfaits associés à l’alcool est énorme. En 2004, 3,8 % de tous les décès à l’échelle mondiale étaient imputables à l’alcool, 6,3 % dans le cas des hommes et 1,1 % dans le cas des femmes. Dans les pays occidentaux, le pourcentage de mortalité liée à l’alcool était de 9 % pour les hommes et de 1,8 % pour les femmes. Même si la cause du décès dans la majorité des cas était le cancer, les maladies cardiovasculaires et la cirrhose, l’alcool a contribué au moins en partie à ces causes de décès. La proportion globale des décès liés à l’alcool a augmenté depuis 2000, surtout à cause de l’accroissement du nombre de femmes qui consomment de l’alcool. De plus, en 2004, 4,6 % du fardeau mondial de maladies et des accidents qui surviennent chez les personnes âgées de 15 à 30 ans étaient associés à l’alcool, soit 7,6 % dans le cas des hommes, et 1,4 % dans le cas des femmes (1-6). Au Canada, en 2002, le coût social lié à l’alcool a été estimé à 14,5 milliards de dollars. Notons que pour la même période, la contribution de la vente d’alcool aux recettes publiques a atteint environ 7,7 milliards de dollars (2003) (7-9). Même si ces chiffres ne représentent qu’une seule année, il est probable que les chiffres pour les années suivantes soient assez similaires. Il est possible de se faire une idée assez précise de l’impact des troubles attribuables à l’alcool à grande échelle en examinant les années de vie ajustées en fonction de l’incapacité (AVAI) qui combinent les années de vie perdues à cause d’un décès prématuré et les années de vie vécues avec des incapacités, comme mesure unifiée du total d’années de pleine santé perdues pour différentes raisons. Le tableau 10 illustre ces mesures dans le cas des troubles associés à l’alcool pour 2004. Le fardeau de la maladie attribuable à la cirrhose est énorme.

TABLEAU 10 : FARDEAU DE LA MALADIE ATTRIBUABLE À L’ALCOOL EN 2004(10)

Maladie ou désordre attribuable à l’alcool AVAI (milliers)

Désordres neuropsychiatriques 26 682 Blessure accidentelle 18 604

Blessure intentionnelle 7 660 Cirrhose 6 945

Maladies cardiovasculaires 6 924 Cancer 6 268

Dans les pays occidentaux, 9,2 % des AVAI de toutes causes étaient associées à l’alcool, soit 14,2 % dans le cas des hommes et 3,4 % dans le cas des femmes (10).

La mortalité liée à la cirrhose a un lien direct avec le taux de consommation par personne, de même que le nombre d’admission à l’hôpital pour une maladie associée à l’alcool. Au Canada, chaque augmentation d’un litre de la consommation par personne par année est associée à un accroissement de 16 % de la mortalité liée à la cirrhose chez les hommes, et de 12 % chez les femmes (10). Cet « effet de l’alcool » est plus fort pour la cirrhose attribuable directement à l’alcool, soit 30 % tant pour les hommes que pour les femmes, mais il y a également une hausse de 13 % par litre dans le cas des décès liés aux cirrhoses non alcooliques. Ces données reflètent l’effet synergique négatif de l’alcool sur d’autres causes fréquentes de la cirrhose, y compris l’hépatite chronique C. La figure 18 indique l’augmentation estimée de la consommation d’alcool entre 1996 et 2007 au Canada et en Colombie-Britannique.

44

FIGURE 18 : AUGMENTATION ESTIMÉE DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL ENTRE 1996 ET 2007 AU CANADA ET EN COLOMBIE-BRITANNIQUE(18)

À l’échelle mondiale, la consommation moyenne annuelle par personne en 2004 était de 6,2 L d’alcool pur. Les taux par personne varient considérablement selon la région. Les taux européens sont élevés, soit en moyenne de 11,9 L, tandis que les taux pour la région du Proche-Orient sont faibles à 0,7 L (14). Au Canada, les taux de consommation d’alcool annuels augmentent lentement. La consommation par personne est passée de 7,6 L (16 g/jour) en 2000, à 8,2 L (18 g/jour) en 2010. Les estimations de la consommation abusive d’alcool de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes indiquent une augmentation de 5 % chez les hommes et de 12 % chez les femmes entre 2006 et 2010 (14). Selon des estimations canadiennes pour 2010, le nombre total de personnes consommant de l’alcool de façon abusive s’élevait à 4 743 655 (environ 13 % de la population). Les taux de consommation individuelle d’alcool des Canadiens de plus de 15 ans se situent au niveau des taux acceptables « non toxiques », (13 à 26 g par jour) ou près de ceux-ci, pour les maladies du foie, mais ces taux doivent être interprétés dans le contexte d’une population dont la taille dépend en partie de l’apport démographique d’immigrants venant de régions du monde avec des taux élevés d’abstinence totale et des taux très faibles de consommation par personne. Dans ce contexte, les niveaux à la hausse d’exposition à l’alcool constituent une situation préoccupante.

La toxicité de l’alcool est un cofacteur connu dans l’évolution plus rapide des maladies du foie qui ne sont pas causées par l’alcool, comme par exemple l’hépatite chronique C. La consommation d’alcool aggrave probablement les stéatoses hépatiques liées à la résistance à l’insuline dans le syndrome métabolique. Il est difficile de quantifier le risque attribuable à l’alcool dans le cas de ces affections. Cependant, une estimation porte à croire que 64 % des décès chez les hommes cirrhotiques, consignés comme non alcooliques, ont en réalité un certain lien avec la consommation d’alcool.

ÉPIDÉMIOLOGIE L’augmentation de la consommation d’alcool par personne au Canada a été accompagnée d’une hausse des taux de mortalité liés à la cirrhose. En tenant compte des effets liés à l’âge, ce taux est passé de 6 par 100 000 en 2004, à 6,5 par 100 000 en 2008 (15). À titre de comparaison, notons que les taux de mortalité pour le diabète, une maladie chronique extrêmement fréquente dans le monde occidental, ont baissé au cours de la même période, passant de 19,6 à 16,7 par 100 000. En distinguant les données en fonction de la cirrhose alcoolique, la tendance persiste, soit de 3 à 3,5 par 100 000, ce qui représente plus de 50 % de tous les décès attribuables à la cirrhose. Il s’agit probablement de sous-estimations. Les études qui examinent les autopsies ont montré que les statistiques de mortalité officielles incluent probablement moins de 50 % des décès réellement attribuables à la cirrhose.

8.26 8.46 8.45 8.57

8.76 8.82

6

6.5

7

7.5

8

8.5

9

9.5

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

LIT

RES

PA

R P

ERSO

NN

E

ANNÉE

COLOMBIE-BRITANNIQUE (PROJECT AOD MONITORING)

COLOMBIE-BRITANNIQUE (STATISTIQUE CANADA)

CANADA (STATISTIQUE CANADA)

45

La figure 19 indique l’augmentation des décès liés à la maladie alcoolique du foie en fonction du temps. La cirrhose alcoolique et l’hépatite alcoolique sont incluses. Ces deux états pathologiques se caractérisent par une maladie prolongée et de fréquentes hospitalisations.

FIGURE 19 : MORTALITÉ LIÉE À LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE(17)

ÉVOLUTION NATURELLE DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE Le tableau clinique de la maladie alcoolique du foie est très varié. L’hépatite alcoolique aiguë est une affection qui se caractérise par une jaunisse, une ascite et des signes cliniques d’insuffisance hépatique, confirmée par des résultats biochimiques. Elle résulte d’une ingestion chronique excessive d’alcool. Une cirrhose sous-jacente peut être présente ou non. L’affection nécessite une hospitalisation pour des examens, qui incluent dans certains cas une biopsie du foie. Une guérison est possible, que favorise chez certains patients un traitement aux corticostéroïdes. Cependant, l’hépatite alcoolique grave, surtout sous forme de cirrhose, est parfois mortelle. Le pronostic dépend entre autres de la capacité du patient de s’abstenir rapidement et durablement de toute consommation d’alcool. Malheureusement, si le patient est déjà cirrhotique, son abstinence qui lui permet d’éviter l’insuffisance hépatique ne le met pas à l’abri d’autres complications de la cirrhose, comme le carcinome hépatocellulaire. Lorsque le patient continue de consommer de l’alcool, la maladie du foie s’aggrave et entraîne la mort après un certain temps. Une consommation d’alcool plus modérée, mais de plus longue durée, peut aussi causer une cirrhose, accompagnée des complications habituelles de cette affection, mais sans passer par la phase d’hépatite alcoolique aiguë. La cirrhose alcoolique n’a pas un bon pronostic. Une étude récente a montré qu’à peu près 47 % des patients ayant reçu le diagnostic de cirrhose alcoolique meurent dans les cinq ans après le diagnostic (16). La maladie du foie en raison de l’abus d’alcool constitue un important problème de santé publique. De plus, la consommation d’alcool est probablement un cofacteur de la progression d’autres maladies du foie qui ne sont pas principalement liées à l’alcool. La consommation d’alcool et les lésions du foie en raison de l’abus d’alcool ont une incidence croissante au pays et ont un effet important sur l’utilisation des ressources du système de soins de santé.

2,206 2,269 2,351 2,352

2,269 2,348 2,413

2,651 2,748

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

DÉC

ÉS/A

NN

ÉE

ANNÉE

46

TRAITEMENT DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE Le traitement de la maladie alcoolique du foie est malheureusement d’une efficacité limitée. Mis à part les stéroïdes ou la pentoxifylline utilisés dans le traitement de l’hépatite alcoolique grave, il n’y a pas de traitement médicamenteux en mesure de modifier l’évolution naturelle des maladies alcooliques du foie. L’abstinence reste la seule intervention qui a un effet bénéfique à long terme. La maladie alcoolique du foie continue donc de représenter un fardeau pour les ressources existantes en matière de transplantation. Les services de transplantation du foie sont extrêmement réticents à proposer l’intervention à des patients incapables de rester abstinents. Il en résulte qu’au Canada, le diagnostic de cirrhose dont la cause est uniquement l’abus d’alcool ne représente que 11 % de toutes les indications de transplantations du foie. RÉFÉRENCES

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47

CHAPITRE 4 LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE ÉPIDÉMIOLOGIE

La stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) est la maladie du foie la plus fréquente au Canada et son incidence est en hausse. Les conséquences à long terme de cette prévalence et de cette incidence croissantes sont inconnues, mais il est probable qu’elles constitueront un fardeau important dans plusieurs domaines, comme les maladies du foie symptomatiques, les complications des maladies du foie, ainsi que la mortalité et les coûts des soins liés aux maladies du foie.

La SHNA est une forme de maladie du foie dont les lésions ressemblent au microscope à celles qui sont observées dans les cas de maladie alcoolique du foie. La maladie comporte trois syndromes : la stéatose hépatique, la stéato-hépatite non alcoolique et la cirrhose. La stéatose se caractérise par une accumulation de graisses dans les cellules du foie, accumulation qui ne cause cependant presque pas d’inflammation ni de fibrose (cicatrisation). Dans le deuxième syndrome, les graisses s’accompagnent d’inflammation et de nécrose des cellules hépatiques. Il en résulte une forme particulière de cicatrisation, qui, lorsque non traitée, débouche sur le troisième syndrome, la cirrhose, et son cortège de complications (voir le chapitre 5).

Les facteurs causals associés à la SHNA sont l’obésité, le diabète et l’hyperlipidémie (un excès de lipides dans le sang), cette dernière surtout sous la forme d’une hypertriglycéridémie (élévation du taux sanguin des triglycérides). Cependant, les patients atteints de stéatose ne présentent pas tous les facteurs ci-haut mentionnés. Le mécanisme sous-jacent serait une résistance aux effets de l’insuline, ce qui entraîne une augmentation des taux d’insuline circulants. Il n’existe pas de données épidémiologiques sur la stéatose hépatique au pays. Cela dit, les tendances relatives au diabète et à l’obésité portent à croire que la prévalence de la SHNA et de ses conséquences augmenteront au cours des prochaines années. La figure 20 montre les tendances en matière d’obésité au Canada, et la figure 21 celles en matière de diabète.

FIGURE 20 : TENDANCES EN MATIÈRE D’OBÉSITÉ AU CANADA(1)

13.8 14.8

23.1 24.2 25.4

0

5

10

15

20

25

30

1978

1989

2004

2005

2006

2007

2008 PRÉV

ALE

NC

E D

E L'

OBÉ

SIT

É (%

)

ANNÉE

48

FIGURE 21 : CAS DE DIABÈTE PAR ANNÉE(2)

Il y a une corrélation entre l’augmentation des cas de diabète et d’obésité, l’augmentation des cas de stéatose hépatique non alcoolique et, au final, l’incidence accrue des cas de cirrhose et de cancer du foie.

ÉVOLUTION NATURELLE DE LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE Près de 15 % des patients atteints d’une SHNA seront aux prises avec une cirrhose et ses complications. Beaucoup de patients atteints de cette maladie meurent d’autres affections liées à l’obésité, au diabète, à l’hypertension, aux crises cardiaques et à l’AVC avant que les complications de la SHNA se soient manifestées. Aux États-Unis, la SHNA toucherait environ 20 à 25 % de la population. Par extrapolation à partir de ces données américaines, il serait donc possible de supposer que deux millions de personnes au pays seront aux prises avec une cirrhose au courant de leur vie. De 1 à 5 % de ces personnes contracteront un cancer du foie (soit 20 000 à 90 000 personnes), et un nombre indéterminé seront aux prises avec d’autres complications de la cirrhose. DIAGNOSTIC DE LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE C’est parfois par une échographie de l’abdomen que le médecin découvre une accumulation de graisses dans le foie. Plus souvent, cependant, des anomalies de tests hépatiques effectués à l’occasion d’un examen physique courant incitent le médecin à demander une échographie. Par ailleurs, le diagnostic de stéatose à l’échographie n’est ni sensible ni spécifique. Il s’agit d’un signe fréquemment observé mais qui reste insuffisant pour confirmer un diagnostic de stéatose hépatique non alcoolique comme cause des anomalies du bilan sanguin hépatique. Seule une biopsie permet de distinguer avec assurance la différence entre une stéatose simple et une stéato-hépatite. Il existe aussi des techniques non invasives pour l’évaluation du processus de fibrose, mais leur utilisation en présence de SHNA n’a pas encore été validée. TRAITEMENT DE LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE Le traitement de la SHNA consiste essentiellement en la modification des habitudes de vie : réduction de l’apport calorique par un régime alimentaire, et une augmentation du niveau d’activité physique. Il n’existe pas de traitement médicamenteux permettant d’améliorer le taux de survie. Cependant, la vitamine E et un médicament appelé la pioglitazone auraient, selon des études, un effet bénéfique sur la manifestation histologique de la maladie. La consommation de café semble également réduire la gravité de la stéatose hépatique non alcoolique. D’autres agents font actuellement l’objet d’études. La chirurgie bariatrique permet de son côté d’obtenir une perte de poids.

RÉFÉRENCES SUR LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE 1. Obésité au Canada 2011 (Obesity_in_canada_2011_fr.pdf) 2. http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l02/cst01/health53a-fra.htm

1,325,120 1,615,163 1,656,470 1,706,148 1,841,527

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2005

2006

2007

2008

2009

2010

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

49

CHAPITRE 5 LA CIRRHOSE ET SES COMPLICATIONS La cirrhose est la phase terminale de la plupart des maladies chroniques du foie. Le terme a été donné originellement afin de désigner l’apparence particulière d’un foie cicatrisé mais il est maintenant utilisé de façon plus générale pour décrire les conséquences néfastes de l’accumulation de tissu cicatriciel dans le foie. Ces conséquences comprennent l’insuffisance hépatique, à mesure que le tissu hépatique sain est remplacé par du tissu cicatriciel, et une augmentation de la pression dans les veines menant au foie (hypertension portale) résultant en partie de la destruction des vaisseaux sanguins dans l’organe. La cirrhose reste dans certains cas asymptomatique, sans anomalies radiologiques ni anomalies du bilan sanguin donnant à penser que le foie est malade. Les patients atteints de cirrhose ne sont donc souvent pas diagnostiqués avant l’apparition des complications. Les complications les plus fréquentes sont l’hémorragie interne découlant de la dilatation de certaines veines dans l’œsophage ou l’estomac (rupture de varices), ou une accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite), ou un changement du comportement (encéphalopathie hépatique). Ces caractéristiques sont liées à la fois à l’insuffisance hépatique et à l’hypertension portale. Tous les patients atteints de cirrhose sont également exposés à un risque accru de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Ce risque est de 1 à 8 % par année, en fonction de la gravité de la maladie du foie sous-jacente. Le cancer du foie, lui aussi, évolue longtemps de manière asymptomatique avant qu’un diagnostic ne soit fait. En effet, la plupart des patients atteints d’un cancer du foie ne sont diagnostiqués que lorqu’ils présentent des symptômes d’insuffisance hépatique, à mesure que le cancer détruit le tissu hépatique sain, ou que les symptômes de cancer apparaissent, comme la perte de poids. L’imagerie radiologique ne permet habituellement de diagnostiquer une cirrhose que lorsque la maladie a atteint un stade assez avancé pour modifier le contour de l’organe ou causer sa contraction. De la même façon, des anomalies du bilan sanguin hépatique liées à une cirrhose n’apparaissent parfois qu’au stade de l’insuffisance hépatique, qui représente un stade avancé. Une biopsie du foie permet d’établir un diagnostic de cirrhose même en l’absence d’anomalies d’imagerie ou d’analyses sanguines. Des techniques non invasives sont également utilisées, comme le FibroscanMD ou le FibrotestMD. Ces techniques d’examen n’ont cependant pas une grande sensibilité (< 80 %). Il n’existe pas de données sur la prévalence de la cirrhose au Canada. Statistique Canada n’a des données que sur la mortalité liée à différentes maladies du foie. Ces données vont souvent indiquer plusieurs causes de décès autres que la cirrhose, même s’il y a lieu de penser que la cirrhose représente la pathologie sous-jacente de ces causes secondaires. Par exemple, les patients pour lesquels la cause de décès a été décrite comme une hépatite virale chronique sont certainement morts d’une cirrhose ou d’un cancer du foie, car l’hépatite virale chronique à elle seule cause rarement la mort. Il en va de même de la maladie alcoolique du foie et des autres formes d’hépatite chronique figurant dans le tableau 11. La fibrose hépatique n’est pas une cause de mortalité, à moins d’être assez étendue pour être considérée comme une cirrhose. De même, certains cas d’hypertension portale n’ont rien à voir avec la cirrhose, mais il n’en reste pas moins que la cirrhose cause 95 % des cas. Le syndrome hépatorénal ne peut se produire que s’il y a cirrhose. Il est donc légitime d’ajouter ces pathologies aux calculs lorsqu’il s’agit de déterminer la mortalité liée à la cirrhose. La figure 22 montre l’augmentation des décès liés à ces pathologies depuis 2000. La figure 23 montre le total cumulatif des décès liés aux maladies du foie malignes et non malignes.

50

TABLEAU 11 : CODES CIM DES BASES DE DONNÉES DE STATISTIQUE CANADA QUI REPRÉSENTENT PROBABLEMENT DES DÉCÈS LIÉS À LA CIRRHOSE

FIGURE 22 : DÉCÈS CAUSÉS PAR UNE MALADIE DU FOIE(1)

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

HC ET CHOLANGIO-CARCINOME INTRAHÉPATIQUE

FIBROSIS ET CIRRHOSIS

HÉPATOPATHE ALCOOLIQUE

HEEPATITE VIRALE CHRONIQUE

INSUFFISANCE HÉPATIQUE

Hépatite virale chronique (B18) Maladie alcoolique du foie [K70]

Hépatite chronique (K73) Fibrose et cirrhose du foie [K74]

Fibrose hépatique [K74.0] Insuffisance hépatique, non classée ailleurs (K72)

Cirrhose biliaire primitive [K74.3] Cirrhose biliaire secondaire [K74.4]

Cirrhose biliaire, sans précision [K74.5] Cirrhoses du foie, autres et sans précision [K74.6]

Hypertension portale [K76.6] Syndrome hépato-rénal [K76.7]

51

FIGURE 23 : DÉCÈS CAUSÉS PAR DES MALADIES DU FOIE MALIGNES ET NON MALIGNES(1)

Les décès liés à une pathologie hépatique non cancéreuse ont fait un bond de 20,7 %, passant de 2 673 à 3 227 par année. Le total des décès pour toutes les maladies du foie chroniques a connu une augmentation de 27,9 %, passant de 3 964 à 5 049 par année. Il s’agit d’une augmentation impressionnante de la mortalité sur une période de seulement huit ans. HOSPITALISATIONS LIÉES À LA CIRRHOSE L’ascite est une conséquence fréquente de l’insuffisance hépatique. Cette autre complication est initialement prise ne charge en dehors du milieu hospitalier. Cependant, au fur et à mesure que la maladie évolue, les consultations à l’hôpital deviennent plus fréquentes, si bien que plusieurs hospitalisations sont nécessaires avant le décès du patient ou une transplantation. De même, les patients atteints d’encéphalopathie hépatique seront souvent hospitalisés. Les patients atteints d’une maladie chronique du foie doivent souvent faire de longs séjours à l’hôpital. Les patients souffrant de ruptures de varice, quant à eux, ont besoin d’être hospitalisés d’urgence. Ces derniers n’auront habituellement pas à être réadmis fréquemment à l’hôpital pour ruptures de varices, mais il est possible que d’autres complications causées par la maladie du foie sous-jacente nécessitent une hospitalisation. La prise en charge d’une maladie du foie en phase terminale coûte cher et exige beaucoup de ressources de l’établissement hospitalier.

EFFET DE LA CIRRHOSE SUR D’AUTRES MALADIES La cirrhose peut avoir des conséquences néfastes sur d’autres organes. La cardiomyopathie cirrhotique atteint la fonction cardiaque, ce qui favorise le développement d’une insuffisance cardiaque en cas de stress, comme en présence d’infection ou de stress chirurgical. Les patients atteints de cirrhose souffrent souvent d’infections bactériennes graves. Beaucoup meurent d’une forme d’insuffisance rénale qui n’est observée qu’en association avec la cirrhose, le syndrome hépatorénal. D’autres contractent des formes particulières de maladies pulmonaires. Finalement, les patients atteints de cirrhose tolèrent mal les interventions chirurgicales. Par exemple, les patients cirrhotiques avec une fonction hépatique normale sont exposés à un risque de mortalité supplémentaire de 5 % liée à toute intervention chirurgicale importante si on les compare aux autres patients, ce qui s’ajoute à la mortalité moyenne pour une intervention donnée. Ceux dont la maladie du foie a atteint un stade avancé sont exposés à un risque de mortalité supplémentaire de près de 50 %. Il est donc clair que la cirrhose contribue au besoin accru en jours d’hospitalisation et à l’augmentation de la mortalité chez ces patients également. Il est difficile de dire de quelle manière les statistiques en matière de décès liés aux maladies du foie reflètent cet aspect du risque inhérent aux patients cirrhotiques. RÉFÉRENCES POUR LA CIRRHOSE ET SES COMPLICATIONS

1. http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?id=1020552&pattern=&p2=37&p1=1&tabMode=dataTable&stByVal=1&paSer=&csid=&retrLang=fra&lang=fra

3,964

5,049

2,673 3,227

1,291 1,822

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

TOTAL DES DÉCÉS LIÉS AUX MALADIES DE FOIE

TOTAL DES DÉCÉS NON LIÉS AU CANCER

HC, CHOLANGIOCARCINOME INTRAHÉPATIQUE ET CANCER DU FOIE SANS AUTRE PRÉCISION

52

CHAPITRE 6 LE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Remarque : La section porte uniquement sur les cancers qui prennent naissance dans le foie (primitifs) et non sur les cancers qui se sont propagés jusqu’au foie par dissémination (secondaires).

Il existe deux formes fréquentes de cancer qui ont le foie comme foyer d’origine. Le carcinome hépatocellulaire prend naissance dans les cellules hépatiques et représente près de 85 % de tous les cancers primitifs du foie. Le cholangiocarcinome intrahépatique (CCI) prend naissance dans les cellules des voies biliaires et représente l’autre 15 %. Ces deux types de cancer ont une incidence croissante et la mortalité imputable à ces pathologies est également en augmentation. La grande majorité des cas d’hépatocarcinome s’accompagne d’une maladie chronique du foie, le plus souvent une cirrhose ou pré-cirrhose. Il en résulte que la présence d’une maladie chronique du foie est le principal facteur de risque menant à un carcinome hépatocellulaire. Le cholangiocarcinome est également plus fréquent chez les patients atteints de cirrhose ou d’hépatite C, mais d’une manière beaucoup moins marquée que l’hépatocarcinome. ÉPIDÉMIOLOGIE Les données sur l’incidence du cancer du foie font partie des statistiques annuelles publiées par la Société canadienne du cancer (SCC)(1). Statistique Canada propose également des données sur la mortalité liée au cancer du foie (2). Les données sur l’incidence et la mortalité du CHC secondaires à l’hépatite B proviennent d’études de modélisation. Les statistiques de la SCC, ainsi que les études de modélisation, confirment la hausse de l’incidence du CHC. Le carcinome hépatocellulaire est le seul cancer au pays pour lequel il existe une hausse de la mortalité.

FIGURE 24 : INCIDENCE DU CHC DANS LE TEMPS AU CANADA(1)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

INC

IDEN

CE

H'H

C/1

00 0

00

ANNÉE

HOMMES

FEMMES

MOYENNE

53

L’Ontario, étant la province la plus peuplée, compte aussi le plus grand nombre de cas de CHC, suivi du Québec. Le taux de CHC est toutefois plus élevé au Québec. C’est ce que montre la figure 25.

FIGURE 25 : TAUX D’INCIDENCE ET DE MORTALITÉ LIÉES AU CHC PAR PROVINCE (2012)(1)

Les études de modélisation semblent indiquer que l’incidence du CHC lié à l’hépatite B et à l’hépatite C est en hausse. C’est ce que montrent les figures 26-29. L’étude de modélisation relative à l’hépatite B (3) laisse supposer que le taux de mortalité pour le CHC lié à l’hépatite B augmentera de plus de 50 % d’ici 2020 (figure 28). Le nombre accru de décès causés par le CHC ne découle donc pas seulement de la croissance du nombre de cas d’hépatite B, mais aussi d’une augmentation du taux de mortalité au sein de cette population. Les études de modélisation relatives à l’hépatite C permettent, elles aussi, de croire que l’incidence du CHC risque de continuer d’augmenter jusqu’en 2020 et au-delà (figure 29) (4). Les données sur l’incidence du CHC de la Société canadienne du cancer et de Statistique Canada sous-estiment probablement l’incidence réelle du CHC. Les données de ces analyses proviennent en effet des registres provinciaux des cancers. Or, l’inclusion de cas de cancers dans ces registres, requiert un diagnostic de CHC au moment du congé ou une confirmation de l’état pathologique par biopsie. Beaucoup de patients atteints de CHC ne subissent pas de biopsie et ne sont admis à l’hôpital qu’en phase terminale (souvent dans un établissement de soins palliatifs, plutôt qu’en établissement de soins actifs), ce qui fait en sorte qu’ils ne sont pas comptabilisés dans les registres de cancer. Par ailleurs, le diagnostic au moment du congé et le certificat de décès utilisent souvent d’autres termes que « cancer du foie », comme « insuffisance hépatique », « infection systémique » ou « hémorragie variqueuse ». L’analyse de Leber (2) dénombre autant de cas de CHC lié à l’hépatite B en 2007 que le total des cancers primitifs du foie toutes causes confondues fourni par la Société canadienne du cancer.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

C.-B. ALB. SASK. MAN. ONT. QC N.-B. N.-É. Î.-P.-É. T.-N.-L. INC

IDEN

CE

ET M

ORT

ALI

TÉ/

100

000

PROVINCE

TAUX D'INCIDENCE (HOMMES 2012)

TAUX DE MORTALITÉ (HOMMES 2012)

54

FIGURE 26 : PROJECTIONS RELATIVES À L’INCIDENCE DU CHC JUSQU’EN 2020 (NOMBRE DE CAS)(2)

FIGURE 27 : PROJECTIONS RELATIVES À L’INCIDENCE DU CHC JUSQU’EN 2020 (TAUX/100 000 PERSONNES)(2)

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

ESTIMATION PRUDENTE

ESTIMATION ÉLEVÉE

0

2

4

6

8

10

12

14

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

INC

IDEN

CE/

100

000

PER

SON

NES

ANNÉE

ESTIMATION PRUDENTE

ESTIMATION ÉLEVÉE

55

FIGURE 28 : PROJECTIONS RELATIVES À LA MORTALITÉ PAR CHC LIÉ AU VHB JUSQU’EN 2020(2)

FIGURE 29 : INCIDENCE DU CHC LIÉ À L’HÉPATITE C (MODÉLISATION)(3)

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

ESTIMATION PRUDENTE

ESTIMATION ÉLEVÉE

20 35

61

96

139

187

230

265

292 310

321 326 325

0

50

100

150

200

250

300

350

1967

1972

1977

1982

1987

1992

1997

2002

2007

2012

2017

2022

2027

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

HC

56

MORTALITÉ LIÉE AU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Statistique Canada classe les cancers primitifs du foie sous plusieurs catégories. Pour les besoins du présent rapport, les catégories que nous examinerons sont le carcinome des cellules hépatiques (carcinome hépatocellulaire), le carcinome des voies biliaires intrahépatiques (cholangiocarcinome intrahépatique) et les tumeurs malignes du foie, sans précision. La figure 30 montre l’évolution de la mortalité liée à ces cancers selon les données de Statistique Canada.

FIGURE 30 : MORTALITÉ DUE À DES CANCERS PRIMITIFS DU FOIE(4)

Les données de Statistique Canada sur le CHC représentent probablement une sous-estimation, car il est vraisemblable de penser que la plupart des cancers primitifs du foie indéterminés tombent dans la catégorie du CHC. Dans la pratique clinique et selon des études dans d’autres pays, les deux principaux cancers primitifs du foie sont le carcinome hépatocellulaire et le cholangiocarcinome intrahépatique, dans une proportion de 4 pour 1. Moins de 20 % des cancers primitifs du foie sont des cholangiocarcinomes, et plus de 80 % sont des carcinomes hépatocellulaires. Si les cas indéterminés sont comptés comme des cas de CHC, le taux de mortalité pour cet état pathologique est encore plus élevé que ce qu’indiquent les données. La figure 31 montre le taux de mortalité calculé comparé au taux « réel » (en ajoutant 80 % des cancers indéterminés).

493

777

329

578

459 459

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

HC

CHOLANGIOCARCINOME INTRAHÉPATIQUE

CANCER PRIMITIF DE FOIE INDÉTERMINÉ

57

FIGURE 31 : MORTALITÉ LIÉE AU CHC APRÈS CORRECTION DES CAS INDÉTERMINÉS DE CANCER DU FOIE(4)

DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Les associations professionnelles d’experts dans le domaine des maladies du foie sont unanimes à recommander aux patients à risque de CHC un dépistage régulier afin de détecter des lésions suspectes de CHC à un stade précoce. Le pronostic est en effet mauvais chez les patients dont le CHC n’est diagnostiqué qu’après l’apparition des symptômes. Ces cancers sont presque tous à un stade avancé et incurables. Pourtant, le taux de guérison s’élève à près de 90 % chez les patients qui reçoivent un diagnostic précoce, avant l’apparition des symptômes. Un essai clinique randomisé auprès de patients atteints d’hépatite B a montré l’effet bénéfique du dépistage du CHC. Même s’il n’y a pas de données similaires pour l’hépatite C et les autres causes de CHC, les analyses de modélisation et des données indirectes donnent à penser qu’il y a de bonnes raisons de supposer que le dépistage permettrait aussi de réduire la mortalité dans le cas de ces pathologies. Les gouvernements du Japon et de la Corée, où le CHC est fréquent, ont reconnu l’importance du dépistage. Cependant, les autres gouvernements et organismes de santé publique, y compris ceux du Canada, n’ont pas suivi cet exemple. Les associations nationales et internationales dans le domaine des maladies du foie ont publié des lignes directrices de pratique clinique qui abordent la question du dépistage du cancer du foie. Aux États-Unis, en Europe et au Canada, ces lignes directrices recommandent aux patients présentant un risque suffisant de subir un examen de dépistage par échographie tous les six mois. PRISE EN CHARGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Comme la plupart des patients atteints de CHC ont deux maladies, c’est-à-dire un cancer et une cirrhose, pour lesquelles il y a de nombreuses stratégies de traitement, les soins devraient être confiés à un groupe multidisciplinaire comprenant des hépatologues, des spécialistes de la radiologie interventionnelle et de la chirurgie hépatobiliaire, des oncologues, des radio-oncologues, des pathologistes, des spécialistes de l’imagerie médicale et des une équipe spécialisée en transplantation hépatique. Il existe des groupes multidisciplinaires assurant la prise en charge du CHC dans la plupart des grandes villes du pays (Vancouver, Edmonton, Calgary, London, Toronto, Montréal), mais, dans les petits centres urbains, la prise en charge est habituellement assurée par le médecin à qui le patient a été adressé initialement. Beaucoup de villes n’ont pas accès à un ou des éléments essentiels de la prise en charge du CHC. Les villes de Régina, Saskatoon ou Saint-Jean/Terre-Neuve, par exemple, n’ont pas de service de chimio-embolisation, et seulement six centres canadiens offrent la transplantation hépatique (Vancouver, Edmonton, London, Toronto,

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

NO

MBR

ER D

E C

AS

ANNÉE

HC

80 % SANS AUTRE PRÉCISION

TOTAL

58

Montréal et Halifax). Les services des établissements qui assurent la prise en charge ont atteint la limite de leur capacité ou fonctionnent légèrement en deçà de cette limite (voir chapitre 7). Les temps d’attente pour certaines formes de traitement du CHC à Toronto, notamment, sont inacceptables. Les installations actuelles ne permettraient pas de traiter un plus grand nombre de patients atteints de CHC. RÉFÉRENCES POUR LE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

1. http://www.cancer.ca/Canada-wide/Publications/Alphabetical%20list%20of%20publications/~/media/CCS/Canada%20wide/Files%20List/liste%20de%20fichiers/PDF%20-%20Policy%20-%20Canadian%20Cancer%20Statistics%20-%20French/Canadian%20Cancer%20Statistics%202012f.ashx

2. Leber A, Sherman M, Welch S and Brosgart C. The prevalence of hepatitis B in Canada. Soumis en 2012. 3. http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-its-surv-epi/model/pdf/model07-fra.pdf 4. http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?id=1020552&pattern=&p2=37&p1=1&tabMode=dataTable&stByV

al=1&paSer=&csid=&retrLang=fra&lang=fra

59

CHAPITRE 7 LES RESSOURCES CONSACRÉES À LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES DU FOIE AU CANADA Compte tenu de la croissance des besoins en soins d’une population de patients de plus en plus importante, le rapport examine les installations au pays destinées aux maladies du foie. Il s’agit de déterminer si ces installations sont suffisantes pour assurer les besoins de la population. Les tableaux ci-dessous présentent le nombre d’hépatologues, de programmes de transplantation, le nombre de transplantations effectuées, les décès de patients en attente d’une transplantation, le nombre de lits réservés à l’hospitalisation de ce groupe de patients, et le coût des admissions liées aux maladies chroniques du foie. Le tableau 12 montre certaines de ces données par province.

TABLEAU 12 : RESSOURCES CONSACRÉES À LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES DU FOIE(1)

Province Hépatologues à temps plein

Programme de transplantation hépatique

Lits d’hôpitaux réservés aux maladies du foie

Services spécialisés de pathologie du foie

C.-B. 2 1 0 Non

Alb. 20 1 Partagés avec la gastroentérologie

et d’autres services Non

Sask. 0 0 0 Non Man. 4 0 0 Non

Ont. 20 2 Pour transplantation seulement,

partagés 2

QC 14 2 Partagés, mais accès facile 2 N.-B. 0 0 0 Non N.-É. 2 1 ? Non

T.-N.-L. 1 0 0 Non Î.-P.-É. 0 0 0 Non

En plus des hépatologues, les maladies chroniques du foie sont également prises en charge par des gastroentérologues et des internistes. Il n’y a malheureusement pas de données sur le nombre de médecins de cette catégorie qui prodiguent des soins à des patients atteints d’une maladie du foie ni sur le nombre de patients qu’ils traitent. Des infectiologues traitent parfois des patients atteints d’hépatite virale. Le tableau 13 montre le nombre de gastroentérologues (y compris les hépatologues) et d’infectiologues par province. Encore une fois, la proportion de ces médecins qui prodiguent des soins à des patients atteints d’une maladie du foie est inconnue. L’Association canadienne pour l’étude du foie, l’association professionnelle des hépatologues et autres professionnels travaillant dans les soins et la recherche relatifs aux maladies du foie, voudrait établir un programme dans le but d’obtenir un diplôme en hépatologie par l’entremise du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Le projet prévoit deux cheminements, un qui serait une spécialisation suivant une formation en gastroentérologie (laquelle est offerte dans la plupart des facultés de médecine au pays) et un deuxième qui serait un point d’entrée après une formation en médecine interne. L’objectif ultime est d’encourager un plus grand nombre de jeunes médecins à devenir hépatologues. Il convient cependant de souligner que ces mesures ne permettront pas d’obtenir une augmentation rapide du nombre d’hépatologues au pays dans un avenir immédiat.

60

TABLEAU 13 : GASTROENTÉROLOGUES ET INFECTIOLOGUES AU CANADA, PAR PROVINCE

Province Gastroentérologues/hépatologues Infectiologues Alb. 94 54 C.-B. 71 36 Man. 15 18 N.-B. 8 5

T.-N.-L. 9 3 T.N.-O./Nt 1 0

N.-É. 16 10 Ont. 259 138

Î.-P.-É. 1 0 QC 133 59

Sask. 10 10 YN 0 0

Le nombre de médecins qui traitent des cas d’hépatite virale est également inconnu. Le tableau 14 montre des estimations sur le nombre de médecins ayant prescrit une médication contre l’hépatite B provenant du secteur privé. Le nombre de médecins qui traitent l’hépatite C est beaucoup plus limité, s’élevant à environ 400 au Canada.

TABLEAU 14 : NOMBRE DE MÉDECINS TRAITANT DES PATIENTS ATTEINTS D’HÉPATITE B (ESTIMATION)*

Province Tous les médecins traitant l’hépatite B

Alb. 90 C.-B. 105 Man. 21 N.-B. 21

T.-N.-L. 6 T.N.-O./Nt ?

N.-É. 20 Ont. 253

Î.-P.-É. ? QC 225

Sask. 29 YN ?

*Estimations de Gilead Sciences Canada Inc.

Un patient dont la maladie chronique du foie évolue avec le temps en insuffisance hépatique finit souvent par être pris en charge par un centre de transplantation hépatique. Il existe des données sur le nombre de patients ayant bénéficié d’une transplantation, le nombre de ceux qui figurent sur la liste d’attente, et le nombre de ceux qui meurent durant la période d’attente. Il n’y a cependant pas de données sur les patients qui sont aiguillés vers un centre de transplantation, mais qui ne sont pas considérés comme de bons candidats pour différentes raisons. Tous ces patients meurent de leur maladie du foie, mais nous ne savons pas quelle proportion du nombre total de personnes décédées ils représentent. Comme le nombre annuel de transplantations (voir figure 32) ne représente qu’une petite partie de tous les décès liés à une maladie du foie (à peu près 400 transplantations pour 5 000 décès), il y a lieu de penser que la majorité des patients atteints d’une maladie du foie à un stade avancé ne subissent pas de greffe et meurent donc de leur maladie du foie.

61

La figure 32 montre le nombre de transplantations hépatiques réalisées au Canada pendant la période 2002-2010, ainsi que le nombre de patients sur la liste d’attente au mois de décembre de l’année indiquée, et le nombre de décès de patients sur la liste. Les décès de patients qui figuraient sur la liste, mais qui en ont été retirés sur une période de trois ans, sont exclus. Ce nombre est plus ou moins constant au cours de la période totale.

FIGURE 32 : LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE AU CANADA(2)

La figure 32 montre le taux de décès relatif à la liste d’attente au Canada. Encore une fois, les données ne tiennent pas compte des patients qui figuraient initialement sur la liste, mais qui en ont été retirés pour une raison ou pour une autre. Il pourrait s’agir d’une proportion importante de patients, sans qu’il soit possible de fournir des données précises.

La pénurie d’organes, le coût et la rareté de l’expertise sont les principaux obstacles à la transplantation hépatique. La pénurie d’organes signifie qu’il existe une proportion significative d’individus qui, bien que répondant aux critères de greffe, n’auront pas d’offre de greffe soit à cause de décès ou de perte d’admissibilité en raison de la trop grande dégradation de leur état de santé rendant survie post-greffe est peu probable. RÉSUMÉ Le peu d’attention accordé aux maladies du foie malgré leur prévalence importante reste difficile à comprendre. Peu de lits sont destinés aux soins de cette population de patients, à l’exception des lits réservés aux cas de transplantation hépatique. Seule une petite minorité de patients a accès à la transplantation hépatique, ce qui signifie que la vaste majorité des patients atteints d’une maladie sévère du foie meurent sans recevoir les soins d’un service spécialisé d’infirmières et de médecins. Les installations existantes utilisées pour la prise en charge des complications d’une maladie chronique du foie ne répondent pas aux besoins à plusieurs niveaux : manque de médecins spécialisés et de ressources, absence d’interventions comme l’ablation par radiofréquence et la chimio-embolisation hépatique. Il est facile de prévoir que les installations actuelles seront débordées dans les prochaines années par la croissance prévue du nombre de cas de maladies sévères du foie. La formation de nouveaux hépatologues ne sera pas suffisante pour répondre aux besoins en matière de soins. Nous avons besoin de manières novatrices d’assurer une répartition géographique plus équitable de l’expertise et de limiter les coûts connexes.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

NO

MBR

E D

E C

AS

ANNÉE

DÉCÉS SUR LISTE D'ATTENTE AU 31 DÉC

LISTE D'ATTENTE

TRANSPLANTATIONS HÉPATIQUES

62

RÉFÉRENCES SUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES DU FOIE AU CANADA

1. Drs Kevork Peltekian, Mang Ma, Vincent Bain, Les Lilly, Kelly Kaita, Helga Witt-Sullivan, Phil Wong, Bernard Willems, Jean-Pierre Villeneuve - communication personnelle.

2. Rapport annuel du Registre canadien des transplantations d’organes - 2010 et 2011 3. Gilead Sciences Canada Inc., communication personnelle 4. Michael Betel, communication personnelle

63

CHAPITRE 8 LE COÛT DES MALADIES DU FOIE Il n’existe aucune étude publiée sur les coûts de la prise en charge de toutes les maladies chroniques du foie au pays. Une étude de l’Alberta indique que les admissions liées à l’hépatite C sont en hausse (1). Les données sont présentées à la figure 33. Des taux d’admission en hausse se traduisent par une hausse des coûts. Des études publiées dans d’autres pays donnent également à penser que les coûts associés à la prise en charge des maladies du foie sont importants, mais elles mettent souvent l’accent sur l’hépatite C ou la transplantation hépatique.

FIGURE 33 : NOMBRE ANNUEL D’HOSPITALISATIONS LIÉES AU VIRUS DE L’HÉPATITE C DANS LA RÉGION SANITAIRE DE CALGARY (1994 À 2004)(1)*

*Nombre annuel d’hospitalisations liées au virus de l’hépatite C dans la région sanitaire de Calgary (1994 à 2004), stratifié en fonction de la situation relative au VIH. L’information a été publiée pour la première fois dans Can J Gastroenterol 2008;22(4):381-387

Une étude de la Colombie-Britannique a montré que dans la première phase d’une infection par le virus de l’hépatite C, le coût supplémentaire pour le système de soins de santé représente à peu près 2 000 $/année/patient. Pendant la phase intermédiaire, ces coûts supplémentaires grimpent à 5 500 $/année/patient. Même s’il ne s’agit pas d’un fardeau important, il faut multiplier ces montants par le nombre de cas à l’échelle du pays (plus de 300 000), ce qui représente un coût énorme. (L’étude révèle également que seulement moins d’un pour cent des patients ont été traités pendant cette période, une proportion décevante qui nous rappelle une fois de plus qu’il reste énormément de travail à faire pour détecter et traiter les patients atteints d’hépatite C et qui sont à risque de développer une des complications sévères des maladies chroniques du foie). Pour les stades avancés de l’hépatite C, les coûts des cas et du groupe témoin sont similaires. Des données en provenance des États-Unis confirment l’augmentation du coût des hospitalisations, qui s’élevait à 7 milliards de dollars en 2009. Au Canada, le coût serait à peu près de 700 millions de dollars. En plus des coûts pour le système de santé, les patients et leurs aidants naturels doivent faire face à des coûts importants en termes de temps et de frais indirects (2). Selon le stade de la maladie, les patients passent parfois jusqu’à 40 jours par année à l’hôpital ou chez le médecin. Les frais qu’ils doivent payer, soit en moyenne 2 000 $ par année, dépendent aussi du stade de la maladie. Les aidants naturels consacrent en moyenne trois semaines par année à prendre soin des patients atteints d’hépatite C. Les patients qui ont été traités avec succès ont les coûts les plus faibles en ce qui a trait au temps et aux frais.

0

25

50

75

100

125

150

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

HO

SPIT

ALI

SAT

ION

S PO

UR

U

NE

RA

ISO

N L

IÉE

AU

VH

C

ANNÉE

VHC VIH/VHC

64

Les figures 34 et 35 présentent des données de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) (2). La figure 34 présente le nombre d’interventions réalisées à l’hôpital chez des patients dont le diagnostic au moment du congé comprenait une forme ou une autre de maladie du foie. On peut observer une tendance à la hausse du nombre d’interventions de cette catégorie. Le nombre de gastroscopies a augmenté de 19 %, et le nombre de paracentèses de 18 % sur quatre ans, deux interventions souvent réalisées chez les patients atteints d’une maladie du foie.

FIGURE 34 : INTERVENTIONS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’UNE MALADIE DU FOIE(2)

La figure 35 montre les traitements prodigués à des patients atteints de cancer du foie. Le nombre de traitements réalisés chaque année est également en hausse. La prestation de traitements anticancéreux a connu une hausse de 46 %, ce qui représente un bond considérable.

11,168

11,732

11,105

12,744

11,603

13,224

13,645

14,135

10,000

10,500

11,000

11,500

12,000

12,500

13,000

13,500

14,000

14,500

15,000

2006

2007

2008

2009

NO

MBR

E D

'INT

ERV

ENT

ION

S

ANNÉE

INTERVENTIONS DE GASTROSCOPIE

PARACENTÈSES

65

FIGURE 35 : TRAITEMENTS ANTI-CANCÉREUX EFFECTUÉS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’UNE MALADIE DU FOIE(2)

25 33 48 53

40 33 62

50 98 95

140

204

278 299 289

345

441 460

539

651

0

100

200

300

400

500

600

700

2006

2007

2008

2009

NO

MBR

E D

'INT

ERV

ENT

ION

S

ANNÉE

CHIMIO-EMBOLISATION INTRA_ARTÉRIELLE HÉPATIQUE INJECTION D'ÉTHANOL ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE HÉPATECTOMIES PARTIELLES TOTAL DES INTERVENTIONS

66

Malheureusement, les données de l’ICIS représentent une sous-estimation nette du nombre réel d’interventions. Par exemple, le Réseau universitaire de santé de Toronto, qui est un centre spécialisé dans la prise en charge des CHC, a réalisé 476 interventions de chimio-embolisation intra-artérielle hépatique entre 2005 et 2011 (soit près de 68 par année), alors que l’ICIS ne signale que 25 à 53 interventions par année pour tout le Canada. Le Réseau universitaire de santé a réalisé 1 464 interventions d’ablation par radiofréquence depuis janvier 2006 (plus de 200 par année) alors que l’ICIS n’en signale que 204 par année pour tout le pays. Ces sous-estimations de grande envergure donnent à penser que le fardeau que représentent les CHC pour le système de soins de santé est beaucoup plus important que ce qui est généralement identifiable en utilisant les données de l’ICIS. Les données de l’ICIS permettent également de calculer le coût des hospitalisations liées aux maladies du foie. Les données du tableau 15 ne comprennent que les coûts relatifs aux interventions réalisées pour des patients hospitalisés à cause d’une maladie du foie. Les données disponibles ne permettent donc pas de calculer le coût total réel attribuable aux maladies du foie. Le tableau 15 présente certains coûts d’hospitalisation.

TABLEAU 15 : COÛT DES INTERVENTIONS RÉALISÉES CHEZ DES PATIENTS HOSPITALISÉS ATTEINTS D’UNE MALADIE DU FOIE AU CANADA (3) Diagnostic Coût d’hospitalisation

Saignement gastro-intestinal 54 498 246 $

Transplantation hépatique 28 521 333 $

Autre intervention majeure 32 818 416 $

Cirrhose/hépatite alcoolique 31 000 037 $

Autre maladie du foie (en excluant les tumeurs) 10 266 708 $

Total 157 104 740 $

RÉFÉRENCES POUR LE COÛT DES MALADIES DU FOIE

1. Myers RP, Liu M, Shaheen AA. The burden of hepatitis C virus infection is growing: a Canadian population-based study of hospitalizations from 1994 to 2004. Can J Gastroenterol. avril 2008; 22(4):381-7

2. Federico CA, Hsu PC, Krajden M, Yoshida E, Bremner KE, Weiss AA, Anderson FA, 1-11Krahn M. Patient time and out-of-pocket costs in hepatitis C. Liv Int:2012:32:815-825

3. Institut canadien d’information sur la santé 2012

67

CHAPITRE 9 RÉSUMÉ Les décès causés par les maladies du foie ont augmenté de près de 30 % en huit ans au Canada. L’augmentation est liée à l’incidence et à la prévalence accrues des principales maladies du foie, comme l’hépatite virale chronique, la maladie alcoolique du foie et la stéatose hépatique non alcoolique. Ces tendances à la hausse ont entraîné une augmentation importante du nombre de cirrhoses et de cancers du foie. Il faut toutefois noter qu’il existe de grandes lacunes dans nos connaissances sur ces pathologies, lacunes qui nuisent à notre capacité de les traiter efficacement. Plusieurs obstacles à la lutte contre ces maladies s’ajoutent à ce manque de connaissances, obstacles qui ne devraient pas exister. L’HÉPATITE VIRALE 1. La prévalence de l’hépatite chronique B et de l’hépatite chronique C au Canada est inconnue. Les études de

modélisation semblent indiquer que 700 000 personnes seraient atteintes d’une hépatite chronique B ou C. L’hépatite B, notamment, et l’hépatite C à un moindre degré, ont une incidence disproportionnée au sein des communautés d’immigrants.

1.1. Les analyses donnent à penser que, sans mesure corrective, le nombre de décès au sein des populations

infectées risque d’augmenter au cours des 10 prochaines années et au-delà. 1.2. La population et les médecins de famille sont peu sensibilisés à l’hépatite B et à l’hépatite C ainsi qu’aux

conséquences d’une infection. 1.3. La réaction des organismes de santé publique de tous les paliers de gouvernement au problème de l’hépatite

virale n’est pas à la hauteur du défi que représentent ces infections. Des événements comme l’épidémie de SRAS, la grippe A (H1N1), ou la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ont retenu beaucoup plus l’attention des organismes de santé publique malgré une mortalité relativement faible comparée à la mortalité due aux hépatites B et C.

1.4. Le coût du traitement des patients atteints d’hépatite virale sera énorme, et ira probablement gruger les

ressources financières actuellement consacrées à d’autres maladies. Le coût financier et humain du non-traitement, cependant, serait encore pire.

2. Le traitement de l’hépatite B et de l’hépatite C est insuffisant au pays. Il y a par exemple annuellement 7 000 à 8 000 nouvelles ordonnances pour l’hépatite C, ce qui représente une surestimation de la taille réelle de la population traitée. Moins de 10 000 patients au Canada reçoivent un traitement pour l’hépatite B.

2.1. Il y a trop peu de médecins et d’infirmières possédant la formation requise pour bien traiter les patients

atteints d’hépatite B ou C.

3. Le Comité canadien d’expertise sur les médicaments et la plupart des provinces ont des politiques restrictives en matière de remboursement des médicaments utilisés pour le traitement de l’hépatite B et de l’hépatite C. Dans bien des cas, ces restrictions ne respectent pas les lignes directrices recommandées par les associations professionnelles ou les données scientifiques. Une comparaison avec le VIH, une autre maladie transmise par le sang, est très révélatrice à cet égard. Il n’y a pratiquement aucune restriction au remboursement des médicaments utilisés pour le traitement du VIH. Le total des dépenses gouvernementales pour le traitement du VIH dépasse celui du traitement de l’hépatite B et de l’hépatite C, malgré une prévalence de l’hépatite virale beaucoup plus élevée.

68

3.1. Les organismes de remboursement appliquent des restrictions au traitement de l’hépatite en exigeant le

recours à des examens (comme une biopsie du foie) qui sont dangereux et non essentiels pour l’établissement d’un diagnostic ou pour la détermination du stade de la maladie.

4. Les politiques en matière de vaccination contre l’hépatite B ne sont pas uniformes dans les différentes régions du

pays et ne tiennent pas compte des spécificités démographiques des populations infectées (immigrants venant de pays où la maladie est endémique). La vaccination des adolescents ne cible pas la bonne population, car les cas de maladie chronique dans ce groupe sont rares et les taux de mortalité et de morbidité extrêmement bas. Par contre, la vaccination des nourrissons n’est pas universelle au Canada, même si elle est recommandée dans la plupart des autres pays. Il en résulte que le nombre de cas d’infection par le virus de l’hépatite B chez les enfants, qui débouche, elle, sur des cas d’infections chroniques et sur une hausse de la morbidité et de la mortalité, n’a pas baissé, et serait même en hausse.

5. Le financement par le gouvernement provincial de programmes spécifiques aux hépatites B et C est quasi

inexistant, sauf pour la Colombie-Britannique et l’Ontario. 6. Il existe des traitements efficaces de l’hépatite virale. Le traitement permet de prévenir la progression de la

maladie vers la cirrhose, le cancer du foie et le décès. Pourtant, les politiques actuelles en matière de remboursement, la quantité de ressources humaines affectées à la tâche et d’autres restrictions signifient que le pays devra faire face à des dizaines de milliers de décès inutiles liés aux conséquences de l’hépatite virale.

LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE 1. L’alcoolisme est un problème de société important qui exige des solutions à long terme. 2. La prévalence de cette maladie est inconnue. Cependant, la progression de la consommation d’alcool laisse

supposer qu’une augmentation du nombre de cas d’hépatite alcoolique aiguë et de cirrhose alcoolique est à prévoir, ce qui devrait contribuer à la hausse de la mortalité liée aux maladies du foie.

3. La contribution d’une consommation excessive d’alcool à la progression des autres maladies du foie est

probablement importante, mais elle n’a pas été mesurée. 4. Il n’y a pas de traitement pour les maladies du foie provoquées par l’alcool à l’exception de l’abstinence. LA STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE 1. Même s’il n’y a pas de données précises en matière de prévalence, il y a lieu de penser que la stéatose hépatique

non alcoolique est la maladie du foie la plus fréquente au pays. Il s’agit d’une maladie dont l’évolution est lente, mais qui débouche parfois sur une cirrhose, une insuffisance hépatique, un cancer du foie ou la mort. La fréquence de cet état pathologique est également en hausse, ce qui reflète l’augmentation corollaire de la prévalence de l’obésité et du diabète au sein de la population canadienne.

2. L’augmentation du nombre de cas de maladies du foie au stade terminal découlant d’une stéatose hépatique non

alcoolique risque dans quelques années d’être encore plus préoccupante que l’augmentation du nombre de cas liés à l’hépatite virale.

3. Il n’existe pas de traitement de la stéatose hépatique non alcoolique, à l’exception de la modification des

habitudes de vie, notamment la perte de poids et l’activité physique. Les patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique sont souvent considérés comme de mauvais candidats à la transplantation hépatique à cause d’affections comorbides comme une maladie du cœur, l’hypertension, une maladie vasculaire ou le diabète.

69

LA CIRRHOSE ET SES COMPLICATIONS 1. La cirrhose constitue l’étape ultime de différentes maladies chroniques du foie. 2. Il est possible de la prévenir en traitant les facteurs prédisposants. 3. La hausse de l’incidence et de la prévalence des principales maladies chroniques du foie entraînera une

augmentation du nombre de patients atteints de cirrhose. La cirrhose est une affection parfois mortelle lorsqu’elle débouche sur une insuffisance hépatique, une hémorragie interne ou le développement d’un cancer du foie. Les patients atteints d’une maladie chronique du foie meurent à un plus jeune âge que la population générale.

4. Il n’existe aucun traitement de la cirrhose, à l’exception de la transplantation. 5. Les soins aux patients atteints de cette affection sont coûteux, exigent beaucoup de temps et représentent un

lourd fardeau du point de vue de la charge de travail des médecins et des ressources hospitalières. 6. Les installations utilisées actuellement pour la prise en charge de la cirrhose au pays suffisent à peine à répondre

aux besoins. L’augmentation prévue de l’incidence de la cirrhose risque de dépasser la capacité de ces installations. Les soins aux patients atteints de cirrhose risquent de gruger les ressources qui avaient été prévues pour d’autres maladies chroniques.

LE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE 1. Il s’agit de la cause de décès la plus fréquente chez les individus infectés chroniquement par l’hépatite B et une

cause assez fréquente dans le cas des autres maladies chroniques du foie. L’incidence du carcinome hépatocellulaire est en hausse au pays, et la tendance risque de se maintenir à cause de l’augmentation de la prévalence des facteurs prédisposants.

2. La majorité des patients atteints d’un cancer du foie ne sont diagnostiqués que lorsque des symptômes sont

présents, et un diagnostic précoce reste exceptionnel. Un cancer du foie symptomatique signifie habituellement qu’il est à un stade avancé, ce qui rend tout traitement futile, et qu’il va rapidement entraîner la mort du patient.

3. Il est tout à fait possible de prévenir le cancer du foie par la prévention ou le traitement des maladies du foie sous-

jacentes. Chez les patients atteints d’un cancer du foie, un dépistage systématique aurait permis de détecter la maladie au tout début de son évolution, stade pendant lequel un traitement curatif aurait été envisageable dans la majorité des cas. Même si les médecins qui s’occupent de ces patients et les associations professionnelles recommandent la pratique de dépistage, aucun gouvernement au Canada n’a encore proposé de mettre en place un pareil programme pour le carcinome hépatocellulaire

4. Les installations de traitement du cancer du foie n’ont pas une répartition géographique qui permettrait d’offrir

un accès universel. Les centres d’expertise existent, mais uniquement dans les grands centres urbains.

70

CHAPITRE 10 RECOMMANDATIONS Il y a une augmentation de la prévalence de toutes les principales formes de maladies du foie au pays. Une augmentation importante de la mortalité due aux complications de la cirrhose et au carcinome hépatocellulaire est donc à prévoir si les ressources actuelles de prise en charge de ces affections restent inchangées. Les obstacles en matière d’accès au traitement et aux soins mettent en danger la santé et la longévité d’un très grand nombre de patients. Il apparaît nécessaire de mettre en œuvre des plans d’intervention de façon à faire face à l’épidémie de plus en plus préoccupante d’hépatite virale et de maladie du foie. Il convient également de s’attaquer au problème de la prise en charge des complications sévères des maladies du foie à leur stade avancé. Nous recommandons donc que

1. Santé Canada, en collaboration avec les provinces, établisse une stratégie nationale sur les maladies du foie. Sans stratégie nationale, telle que celles qui sont en vigueur dans bien d’autres pays, il nous sera impossible d’optimiser la gestion des maladies du foie.

2. Les provinces dans lesquelles la prévalence des maladies du foie est relativement élevée (Ontario, Québec,

Alberta et Colombie-Britannique) mette en place des organismes chargés de la gestion de ces maladies, comme elles l’ont fait pour le cancer. Ces organismes auraient pour mission de déterminer les priorités, de veiller à l’utilisation judicieuse des fonds publics et de mettre en place des programmes de lutte contre ces maladies. Ils auraient un conseil d’administration externe chargé de définir les politiques et les priorités. Le conseil d’administration disposerait d’une forme d’autonomie par rapport aux ministères de la santé et serait composé de membres du public, de médecins qui traitent ces maladies et de spécialistes de l’épidémiologie.

La mise en œuvre des recommandations suivantes serait également des plus souhaitables : MALADIES DU FOIE EN GÉNÉRAL

1. L’analyse de l’alanine aminotransférase doit faire partie de l’examen annuel effectué par les médecins de famille. S’il est vrai que 25 % de la population du pays est atteinte de stéatose hépatique non alcoolique ou d’une autre maladie du foie, il apparaît nécessaire d’identifier les individus atteints à l’aide d’analyses systématiques de façon à pouvoir leur proposer une prise en charge précoce.

2. Les médecins de famille ont besoin de plus de formation sur le diagnostic des maladies du foie, l’évaluation

des niveaux de gravité de ces maladies et les options thérapeutiques disponibles.

HÉPATITE VIRALE

1. Initiatives de santé publique a. Il convient d’effectuer un sondage de séroprévalence à l’échelle du pays avec échantillonnage

supplémentaire des communautés à risque élevé comme celle des immigrants afin d’arriver à une évaluation précise de la prévalence des hépatites B et C au Canada et de mieux cibler les campagnes de sensibilisation des patients et des médecins.

b. L’hépatite chronique B doit être une maladie à déclaration obligatoire, ce qui signifie que l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) assurerait la collecte et l’analyse de l’ensemble des déclarations. Les déclarations doivent préciser si le patient a une infection aiguë ou chronique, et toutes les provinces et tous les territoires doivent avoir l’obligation de fournir ces données.

71

c. Le signalement de l’hépatite chronique C doit être amélioré. Les banques de données doivent distinguer les personnes porteuses d’une infection active de celles chez qui le virus est éliminé. Toutes les provinces et tous les territoires doivent avoir l’obligation de fournir ces données.

d. Tous les Canadiens et Canadiennes ainsi que les résidents permanents nés entre 1945 et 1975 doivent subir un test de dépistage de l’hépatite C. Tous les immigrants doivent subir un test de dépistage de l’hépatite B.

e. Les données doivent distinguer les décès liés aux complications de l’hépatite B et de l’hépatite C de ceux liés aux autres maladies du foie.

f. Le gouvernement fédéral doit mettre sur pied des programmes de recherche visant une meilleure surveillance des milliers de personnes qui risquent d’engorger le système de soins de santé si rien n’est fait. Ces programmes doivent notamment trouver des manières novatrices d’assurer la prestation des soins. Le total des montants consacrés par le gouvernement aux programmes doit refléter la plus ou moins grande prévalence des différentes maladies infectieuses.

g. Les gouvernements provinciaux doivent établir des systèmes de soutien pour le traitement de l’hépatite virale (différents du soutien aux organismes communautaires). Il faut ouvrir un plus grand nombre de cliniques, sous la supervision d’infirmières, afin de coordonner et prodiguer les soins requis. Ces cliniques doivent avoir une bonne capacité de traitement des cas afin d’augmenter le nombre total de patients pris en charge. Les médecins ne peuvent à eux seuls s’occuper des 500 000 personnes atteintes d’hépatite B ou d’hépatite C, et les rares cliniques déjà en place ne peuvent prendre en charge tous les patients infectés.

2. Traitement

a. Les restrictions en matière de remboursement dans le domaine de l’hépatite B et de l’hépatite C doivent refléter les pratiques reconnues de prise en charge de ces maladies et doivent tenir compte des besoins, et non pas seulement d’objectifs de réduction des coûts. Les restrictions fondées sur les taux d’ALT et la présence d’une cirrhose doivent être abolies.

b. Il convient d’accroître la capacité de traitement, ou bien par l’intégration d’un plus grand nombre de médecins de famille aux groupes de traitement de l’hépatite, ou par des infirmières praticiennes. Attendre que de nouveaux hépatologues, gastroentérologues et infectiologues terminent leur formation prendrait trop de temps pour résoudre complètement le problème du manque de personnel spécialisé.

c. Les gouvernements provinciaux doivent rembourser les soins infirmiers dont ont besoin les patients atteints d’hépatite C.

3. Vaccination

a. Toutes les provinces doivent immédiatement lancer un programme de vaccination néonatale contre l’hépatite B, avec un programme de rattrapage dans les provinces qui doivent faire la transition depuis un programme ciblant les adolescents.

b. Il convient d’assurer l’uniformité de la vaccination des personnes exposées à un risque élevé dans les différentes provinces.

4. Recherche

a. Les IRSC et l’ASPC doivent établir un programme de financement de la recherche dans le domaine de l’hépatite B comme ils l’ont fait pour l’hépatite C. Les besoins en matière de recherche sont criants.

72

MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

1. Le système de classification CIM répartit mal les différentes affections hépatiques provoquées par l’abus d’alcool. Il faut prendre des mesures pour mettre en place une collecte précise de données sur la prévalence de ces maladies et le coût des soins aux patients.

STÉATOSE HÉPATIQUE NON ALCOOLIQUE

1. Il faut des données de meilleure qualité sur la prévalence de la stéatose hépatique non alcoolique et sur ses conséquences, ainsi que sur le coût de la prise en charge de ces affections (séparément des coûts pour la prise en charge des autres affections associées).

CIRRHOSE ET SES COMPLICATIONS

1. Les provinces doivent mettre en place des services au sein des établissements comportant des médecins et des infirmières qui seraient chargés des soins aux patients atteints d’une maladie du foie à un stade avancé. À défaut de mesures dans ce domaine, la situation future risque fort de ressembler à un jeu de porte tournante, dans lequel les patients reviennent fréquemment à l’hôpital peu de temps après avoir obtenu leur congé.

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

1. Trop de patients atteints d’un CHC ne reçoivent leur diagnostic que tardivement lorsque la maladie est incurable. Les gouvernements doivent mettre en place des programmes de dépistage du CHC, ce qui comprend un suivi des résultats de façon à atteindre et maintenir les normes optimales de qualité. Les établissements doivent pour ce faire disposer de services spécialisés d’échographie possédant une expertise en dépistage de cette affection, ce qui comprend des protocoles adéquats d’assurance qualité.

2. Les ressources (matérielles et en ressources humaines) des centres d’oncologie régionaux existants doivent être mises à niveau pour favoriser la prestation de soins multidisciplinaires du cancer du foie. Les grands centres universitaires du pays ne sont pas en mesure de prendre soin de tous les cas de CHC au Canada. Les centres d’oncologie régionaux doivent avoir accès à tous les modes de traitement de cette maladie.

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CONCLUSION NOUS DEVONS INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LES MALADIES DU FOIE… ET C’EST MAINTENANT QUE NOUS DEVONS AGIR. Contrairement à ce qui a été fait pour d’autres maladies importantes, aucune stratégie nationale n’a été mise en œuvre afin de coordonner l’action de santé publique de lutte contre les maladies du foie. Sans pareille coordination des efforts, qui exige des investissements et des ressources pour la prévention, le dépistage, le traitement, les soins aux patients et la recherche, des milliers de Canadiens et de Canadiennes mourront d’une mort qui aurait pu être évitée. La Fondation canadienne du foie, en partenariat avec des experts en hépatologie des quatre coins du pays, sonne l’alarme et recommande des solutions à court et à long terme afin de désamorcer cette bombe à retardement. Nous demandons instamment aux gouvernements provinciaux et territoriaux ainsi qu’au gouvernement fédéral de considérer les maladies du foie comme une priorité et de prendre les mesures qui s’imposent afin de protéger la santé et le bien-être des Canadiens et des Canadiennes de tout âge.

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EXPLICATION DES SIGLES

ADE Adéfovir ALT Alanine aminotransférase ACEF Association canadienne pour l’étude du foie SCC Société canadienne du cancer CDC Center for Disease Control and Prevention CCEM Comité canadien d’expertise sur les médicaments PCEM Programme commun d’évaluation des médicaments ICIS Institut canadien d’information sur la santé IRSC Instituts de recherche en santé du Canada FCF Fondation canadienne du foie SSMDO Système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire AVAI années de vie ajustées en fonction de l’incapacité SSASH Système de surveillance accrue des souches de l’hépatite ETV Entécavir AVPAS années de vie perdues ajustées sur la santé VHB virus de l’hépatite B HC hépatocarcinome CHC carcinome hépatocellulaire VHC virus de l’hépatite C CIM Classification internationale des maladies IOM Institute of Medicine (États-Unis) CRMC Conseil de recherches médicales du Canada (a été remplacé par les IRSC) CCNI Comité consultatif national de l’immunisation ONBOIDS Ontario Burden of Infectious Disease Study ASPC Agence de la santé publique du Canada SRAS Syndrome respiratoire aigu sévère TEL Telbivudine TDV Ténofovir RUS Réseau universitaire de santé LSN limite supérieure de la normale AVP années de vie perdues (à cause d’une mort prématurée)

NUMÉRO D'ENREGISTREMENT D'ORGANISME DE BIENFAISANCE : 10686 2949 RR0001

SUR LA FONDATION CANADIENNE DU FOIE Fondée en 1969 par un groupe de médecins et de chefs d’entreprises préoccupés par l’incidence croissante de la maladie du foie, la Fondation canadienne du foie (FCF) a été le premier organisme au monde à se consacrer au soutien de la recherche et de l’éducation sur les causes, les diagnostics, la prévention et le traitement de toutes les maladies du foie. Par l’entremise de ses sections partout au pays, la FCF cherche à promouvoir la santé du foie, à améliorer la sensibilisation du public, à comprendre la maladie du foie, à recueillir des fonds pour la recherche et à fournir du soutien aux personnes atteintes d’une maladie du foie. Les maladies du foie au Canada : Une crise en devenur a été préparé par le Dr Morris Sherman, B.Ch., Ph.D., FRCP(C), Université de Toronto, avec la contribution des Drs Marc Bilodeau, Université de Montréal, Curtis Cooper, Université d’Ottawa, Jean-Pierre Villeneuve, Université de Montréal, Vincent Bain, Université de l’Alberta et William Depew, Université Queen’s, ainsi que de David Mackie, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa. Recherche par Ramona Tarba Ph.D. Publié par la Fondation canadienne du foie La Fondation canadienne du foie a financé le présent rapport. Elle souhaite remercier la généreuse contribution de ses donateurs, de ses membres et des entreprises partenaires suivantes : Bristol-Myers Squibb Canada, Gilead Sciences Canada Inc., GlaxoSmithKline Inc., Hoffmann-La Roche Ltée, et Merck Canada Inc. Les points de vue, les renseignements et les recommandations mentionnés aux présentes sont ceux des auteurs et ne reflètent pas nécessairement le point de vue et l’opinion des personnes ou sociétés qui ont contribué au financement. Les entreprises partenaires n’ont joué aucun rôle dans la conception ou l’exécution du projet et n’ont pas examiné le contenu avant sa publication. Bureau national de la Fondation canadienne du foie

3100, avenue Steeles Est, bureau 801, Markham (Ontario) L3R 8T3

1-800-563-5483 • [email protected] • www.liver.ca

Health & Medicine

Canada : maladies du foie, une crise en devenir