Cáncer de Colon

Elizabeth Escamilla MedicinaUniversidad Autónoma de Baja California

Bibliografía

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• Globocan 2012, incidence and mortality, colorectal cáncer.

• Clara Ibet Juárez-Vázquez. Cáncer colorrectal (CCR): alteraciones genéticas y moleculares . Gaceta Médica de México. 2014;150: 154-64.

• José P.(2012) Metilación en el cáncer colorrectal. Rev. esp. enferm. dig. vol.104 no.3 Madrid

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• F. I. Téllez-Ávila . 2015. Cáncer de colon . Revista de Gastroenterología de México. 2015;80(Supl 1):96-98

• Robins y Cotran. Patologia funcional y estructural. Tubo digestivo8va Ed.

El cáncer colorrectal (CCR) es el cáncer más común del tracto gastrointestinal.

Factores ambientales y genéticos.

Antecedentes de CCR en familiares de primer grado aumenta el riesgo de CCR en 2 a 3 veces. En el caso de los familiares de segundo grado con CCR, el riesgo aumenta tan sólo el 25 a 50% del riesgo de la población promedio.

Epidemiologia HIGHER

lung (1.59 million deaths)liver (745 000 deaths)stomach (723 000 deaths)colorectal (694 000 deaths)breast (521 000 deaths)oesophageal cancer (400 000 deaths)

Finlay A Macrae, MD2016

3:*Ca *Mortalidad

LOWER134,490 CN95,270 colon

52% mortalidad países – D.

i= 746,000 614,000m=694,000

*Edad de aparición de 69 años.*Sobrevida a 5 años de 64%

i= 5.4-9m= 4.1-58

i= 4.5-7.6M= - 3.5

2012

2008

Factores de riesgo

FactoresDemográficos

• Edad. Factor demográfico + importante.

• Patrón Migratorio. Adoptan incidencia al migrar de zona de bajo riesgo a alto riesgo (ej. Asiáticos hacia EU).

Factores biologicos

• Cambio Anatómico. Mayor frecuencia del lado derecho: multifactorial (longevidad, carcinógenos, genética).

•Adenomas +1cm: Prevalencia +50a:

Factores Ambientales

• Dieta. Carne roja (Frita/procesada). • Estilo de vida. Sedentarismo aumenta RR mientras que el ejercicio disminuye incidencia e

inclusive mortalidad/recurrencia después del diagnóstico de CCR• Alcoholismo. > 2 veces Riesgo de incidencia. • Tabaquismo. 20–35 cajetillas al año ◊ CCR.

• Ingesta de café. Contiene sustancias antimutagénicas y disminuye el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagénicos.

• AINES. (protector) La duración y el tipo de AINE no tiene relación.

Factores Gené8cos: Síndromes Polipósicos

Mecanismos mutacionales asociados al desarrollo de CCRMecanismos epigenéticosMetilacion CpG (segundo mecanismo genético más común relacionado con el CCR esporádico (15%).inactivan la expresión génica incluyendo la metilación de las islas CpG en secuencias promotoras y modificaciones en proteínas como las histonas e hipometilación global; se ha reportado que ocurren en estadios tempranos de la carcinogénesis colorrectal.

Inestabilidad cromosómica(CCR esporádico (70-85%)

Diversos cambios en el número de copias y la estructura cromosómica, ocasionando pérdida de la heterocigosidad en genes supresores de tumor y mutaciones en protooncogenes.

Inestabilidad de microsatélites

(La vía mutadora)

Errores en el sistema de reparación por daño al ADN.Principalmente por fallo en la complementariedad de bases, lo que genera la expansión de secuencias cortas en tándem y un aumento en el número de mutaciones.

Modelo genético del CCRPor Vogelstein

Se explica la progresion del CCR desde la mucosa normal del colomn hasta el carcinoma. Se describen las difetrentes vuas relacionadas con el origen del CCR, la supresora ( Inestabilidad cromosomica, CIN) , la mutadora (Inestabilidad microsatelital, MSI) y la de metilacion (Fenotipo de metilacion de las islas CpG). Genes del sistema de reparacion de bases mal apareadas (MMR)

Genes supresores de tumor (APC, DCC Y TP53)Inactivacion de genes que codifican proteínas que inhiben la proliferación celular o promueven la apoptosis

ONCOGENES (K-RAS Y CTNNB1)inducen la proliferación celular. Aceleran el crecimiento celular y contribuir a la formación del tumor

APC (FAP)

CTNNB1

genes MMR

Esporádicos 85%

No esporádicos 15%

[HNPCC]

homólogo humano mutS (MSH2), homólogo 1 humano mutL, gen de segregación posmeiótica tipo 2 ((PMS2).

p53 70%, DCC 70%, KRAS 40% y BAX 50%.

CCR hereditario y síndromes poliposos

formación de lesiones precursoras en forma de adenomas o hamartomas

PAF

CCRHNP (sx Lynch)

CCRcausa Inflamatoria

RIESGO:

Pancolitis: 5.4%Chron: 3.7%

EII10 a. enfermedad: 2%20 a. enfermedad: 8%30 a. enfermedad: 18%

Historia natural del CCR

AdenocarcinomaLesión

PremalignaPólipo: Proyección de la superficie de la mucosa intestinal, con tipo histológico especifico: el más frecuente es el hiperplásico (inflamatorio). 34-52% hombres y 29-45% mujeres > 50 años.

Adenoma: Lesión benigna más frecuente. Su capacidad de transformación maligna es dependiente de su histología y tamaño. Macroscópico: Pedunculados y sésiles.

El 85–90% son AdCa sin características morfológicas especiales.

El Dx diferencial del CCR incluye carcinoide, linfoma, tumores estromales ó metastásicos.

La progresión del CCR es: Hematógena (hígado 38-60%, pulmonar 38%, cerebro 8%, hueso 10%), Continuidad (Pared abdominal 28%) y Linfática 39%

Factores hormonales asociados a cáncer colorrectal Receptor

estrogenico β

Experimento ratones(estrogenos enfogenos)

Receptor del factor

de crecimient

o epidérmic

o

Receptor a

Inhibe crecimient

oIdea

bloqueo de la progresión

de fase G1 a S inducida

por sobreexpresión de

receptor β

Incremento en la

expresión de receptor en

el tejido blanco. Protege

ante formación de tumores

asociados a APC.

Estradiol efecto trofico

Menos expresión en células

tumorales que en tejido sano

(perdida selectiva)

Esta reducción de riesgo puede llegar a ser hasta de 30% y se inicia después de tres años de uso de la terapia de reem

mal pronóstico en pacientes con cáncer colorrectal en etapa IV y localmente avanzados tratados con radioterapia.

= terapia blanco molecular

40% en riesgo para cáncer de mama y 200%

Cuadro clinico

Colon izquier

doColon

derecho

Dolor 80%, masa 70%, sangrado 20%, diarrea 40%, pérdida ponderal 50%, vómito 30%, obstrucción 5%.

Dolor 60%, masa 40%, sangrado 20%, pérdida ponderal 15%, vómito 10%.

Diagnóstico histológico y estadificación

Lesiones precursoras del carcinoma colorrectalClasificación de las neoplasias colorrectalesEstadificaciónManejo e interpretación de la pieza quirúrgica

Lesiones precursoras del carcinoma colorrectal

criptas aberrantes, adenomas y pólipos

75% de los casos nuevos de carcinoma colorrectal se presentan en forma esporádica; en el 15 al 20% de los casos hay antecedentes familiares de carcinoma colorrectal; el 5% corresponde a carcinoma colorrectal hereditario no asociado con poliposis; el 1% de los casos está asociado con poliposis adenomatosa familiar; y otro 1%, se relaciona con enfermedad inflamatoria intestinal.

Clasificación de las neoplasias colorrectales

(9%)

(11%)

(6%)

(13%)

(55%)

Carcinoma de tipo exofítico/fungante. El volumen mayor de la neoplasia se encuentra localizado hacia la luz del tercio distal del recto.

Carcinoma endofítico/ulcerado. El recto muestrauna lesión ulcerada, excavada, con bordes irregulares y maldelimitados. No hay crecimiento tumoral hacia la luz intestinal

CLASIFICACION AMCROSCOPICA

. Carcinoma anular. Nótese cómo el tejido neoplásico sustituye y engruesa la pared colónica en forma de anillo. Esta forma macroscópica es la que con mayor frecuencia tiene la imagen radiológica en “reloj de arena”.

infiltrante difuso (linitis plástica), con crecimiento endofítico poco aparente

ETAPIFICACION AJCC2010

cadenas o relevos de ganglios linfáticos Ciego

cecales anteriores y posteriores, ileocólicos

ycólicos derechos.

Colon ascendente: ileocólicos, cólicos derechos y cólicos

medios

Ángulo hepático: cólicos derechos y

medios. Colon transverso:

cólicos medios.

Ángulo esplénico: cólicos medios, cólicos

izquierdos ymesentéricos inferiores

Colon descendente: cólicos izquierdos, mesentéricosinferiores y sigmoideos

Sigmoides: mesentéricos

inferiores, rectosigmoideos

superiores y mesentéricos sigmoideos

(pericólicos).

Recto-sigmoides: perirectales

(mesorectales o paraproctales,

sacros laterales, presacros, del

promontorio sacroo de Gerota, rectales medios e inferiores o

hemorroidales),cólicos izquierdos,

mesentéricos sigmoideos,

mesentéricosinferiores, rectales

superiores y medios.

. Recto: perirectales (mesorectales o paraproctales, sacroslaterales, presacros, del promontorio sacro o de Gerota, rectalesmedios o hemorroidales y rectales inferiores o hemorroidales),

mesentéricos sigmoideos, mesentéricos inferiores.

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Tratamiento quirúrgico en colon

Resección en bloque del tumor y su drenaje linfáticocuración de los casos iniciales en etapas I y II hasta en el 70% de los casos

Los tipos de manejo quirúrgico van a depender de la ubicación del tumor primario.

Estudios preoperatorioscolonoscopia con biopsia y revisión de patología, laboratorio con biometría hemática y química sanguí- nea completas, incluyendo antígeno carcinoembrionario (ACE), radiografías de tórax AP y lateral, TAC abdominopélvica, PET-scan sólo en caso de considerar metástasis hepáticas resecables durante el procedimiento quirúrgico inicial.

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Hernicolectomía derecha. Incluye la resección de los últimos 8 cm del íleo terminal, colon ascendente, flexura hepática, hasta antes de la arteria cólica media, está indicada para tumores de la región de ciego y colon ascendente.

Hemicolectomía derecha extendida. Incluye lo anterior más resección de cólica media en su base y los 2/3 proximales del colon transverso. evacuaciones diarreicas.

Colectomía transversa.

Hemicolectomía izquierda. La resección abarca la parte distal del colon transverso, ligadura de la rama derecha de la cólica media y todo el colon descendente hasta sigmoides, asimismo, ligadura de la rama izquierda de la mesentérica inferior.

Sigmoidectomía. Incluye la resección de la porción distal del colon descendente y todo sigmoides, con ligadura en su base de los vasos mesentéricos inferiores.

Colectomía subtotal. Incluye la resección de todo el colon dejando la región rectal, este tipo de cirugía se realiza para lesiones multicéntricas o para aquellas que coinciden con poliposis, siempre que la región del recto tenga menos de 20 pólipos, en este caso se debe considerar la proctocolectomía con reservorio.

Tratamiento segun el estadioetapa 0no han crecido más allá del revestimiento interno del colon, extirpación del pólipo (polipectomía) o escisión local por medio de un colonoscopio.

etapa IColectomía parcial (cirugía para extirpar la sección del colon que contiene cáncer y los ganglios

linfáticos cercanos). 

etapa II(colectomía parcial) + quimioterapia adyuvante 5-FU y leucovorín o capecitabina

etapa IIIcolectomía parcial) seguida de quimio adyuvante FOLFOX (5-FU, leucovorín, y oxaliplatino) o el régimen CapeOx (capecitabina y oxaliplatino).

Se puede considerar radioterapia.

ColectomiaQuimio neoadyuvante( mets pequeñas o abundantes)

FOLFOX: leucovorín, 5-FU, y oxaliplatino (Eloxatin)FOLFIRI: leucovorín, 5-FU, e irinotecán (Camptosar)CapeOX: capecitabina (Xeloda) y oxaliplatinoFOLFOXIRI: leucovorín, 5-FU, oxaliplatino e irinotecán

 cáncer de colon recurrente

LO MAS RECIENTE

trastuzumab intravenosa en dosis de carga / kg (4 mg seguidos de 2 mg / kg / semana ) y lapatinib oral a 1000 mg por díaNo se detectaron efectos adversos graves relacionados con las drogas. Si hay actividad y buena tolerancia en pacientes refractarios al tratamiento con cáncer colorrectal metastásico positivo para HER2.

Evaluar la actividad antitumoral de trastuzumab y lapatinib en pacientes con cáncer colorrectal HER2 positivo.

Poliposis Adenomatosa Familiar

Aproximadamente 50–60% de los pacientes con CCR desarrollará enfermedad metastásica y 90% de ellos tendrá enfermedad hepática irresecable

La RT adyuvante está indicada en aquellos casos en que los márgenes de la resección quirúrgica se encuentra comprometidos, como en el caso de adherencia o infiltración a órganos vecinos ó infiltración al espacio retroperitoneal.

Los pacientes con enfermedad metastásica pulmonar ó hepáKca potencialmente resecable ó irresecable es candidato a terapia neoadyuvante 2–3 meses con FOLFIRI ó FOLFOX, seguido de colectomía/metastasectomía y conKnuar el esquema asignado por 6 meses más.

SEGUIMIENTO

1

Seguimiento Se debe tener un seguimiento estrecho con citas entre 3 a 6 meses por 2 años y posteriormente cada 6 meses hasta 5 años, con ACE en cada cita. CT anual por 5 años, colonoscopia al año y dependiendo los hallazgos se solicitarán, por ejemplo, PET–CT.

Existen diversos factores que predicen el comportamiento del CCR ya mencionados para la EC II. Los Factores pronósKcos más importantes son TNM, ILV, márgenes de resección, ACE, Kpo histológico, MSI.

PRONOSTICO

Thanks!

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