CANCER GASTRICO

MAYRA CAMPO

DIANA DÍAZ

ANATOMIA

Es una dilatación del conducto al imentario interpuesta entre el esófago y el intestino delgado.

Tiene una forma de “J” en la mayoría de las personas, actúa cómo mezclador y reservorio de alimentos; su principal función es la digestión enzimática, se puede expandir considerablemente y almacenar hasta 2 o 3 l itros de alimento.

Se divide en 4 porciones

4.Cardias5.Fondo6.Cuerpo 7. Porción pilórica

Está cubier to totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguíneos y en una pequeña región desnuda de peritoneo, situada por detrás del orif icio del cardias.

EPIDEMIOLOGIA

Este sigue siendo una epidemia en países tercermundistas, a diferencia en EE.UU en el cual ha disminuido.

En Colombia continua una elevada incidencia, en Japón es alta pero sigue descendiendo, pero sigue siendo alta en corea y costa rica.

Algo que es muy importante de mencionar es la desviación del cáncer gástrico distal a ser mas proximal probablemente puede ser por disminución de las infecciones por Helicobacter Pilory.

FISIOLOGIA

La mucosa gástrica contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones del píloro y el cardias, estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del estómago, incluyendo al fondo, las glándulas contienen células parietales y células principales.

Las células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, y estimula el f lujo de bil is y de jugo pancreático.

El moco, que es secretado por las glándulas profundas en el cardias y el píloro, está constituido por glucoproteínas l lamadas mucinas. El moco forma un gel f lexible que recubre la mucosa.

Las células superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-).

CANCER GASTRICO La mayoría de las neoplasias gástricas

son malignas y de éstas la más frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y pólipos.

CARCINOMA: Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago y la primera causa de muerte por cáncer en Chile. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayoría de las veces como una masa irregular con una profunda ulceración central que protruye en la luz e invade las paredes del estómago.

ADENOCARCINOMA: es un tumor maligno que afecta principalmente a las glándulas secretoras de la pared gástrica.

Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares ( los más frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.

G1: tumor bien diferenciado.G2: tumor moderadamente diferenciado.G3: tumor poco diferenciadoG4: tumor indiferenciado.

Existen dos t ipos histológicos diferentes, cada uno con

características histopatológicas, cl ínicas y epidemiológicas

propias.

TIPO INTESTINAL

Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastrit is crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.

TIPO DIFUSO

Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastrit is y está formado por células poco cohesionadas, t iene l ímites poco definidos y su diseminación preferente es l infática.

FISIOPATOLOGIA Todos, o casi todos los casos de cáncer se

deben a una mutación o activación anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se l laman ONCOGENES.

La probabil idad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores:

1. Químicos: Son compuestos electrófilos que se unen a los sit ios r icos en electrones de los ácidos nucleicos del ADN. Ej. Cigarril lo.

2. Biológicos: Se cree que los virus causan cáncer por mutaciones directas del ADN o insertando material genético en la célula, que produce mutación.

El proceso de la carcinogénesis viral no esta claro; los virus de ADN necesitan un cofactor. Ej. infección por hepatit is B

3. Físicos:

Se supone que los daños pueden ser causados de dos formas: 1) la energía radiante daña directamente las moléculas de ADN Ej. rayos x

ETIOLOGIA Se han descubierto diferentes factores

asociados con la aparición del cáncer gástrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitr itos y nitratos, que por acción bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancerígeno altamente conocido.

Estas sustancias causan daño a la mucosa gástrica apareciendo gastrit is crónica atrófica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo del cáncer gástrico son:• Antecedentes famil iares de esta enfermedad, • Infección por Helicobacter pylori• Grupo sanguíneo tipo A• Antecedentes de anemia perniciosa• Antecedentes de gastrit is atrófica crónica• Una condición de disminución del ácido gástrico• Antecedentes de pólipos gástricos adenomatosos.

SINTOMAS

CANCER GASTRICO TEMPRANO

-Asintomático o si lencioso 80%

-Síntomas de ulcera péptica 10%

-Nauseas o vómitos 8%

-Anorexia 8%

-Saciedad temprana 5%

-Dolor abdominal 2%

-Hemorragia digestiva <2%

-Perdida de peso <2%

-Disfagia < 1%

CANCER GASTRICO AVANZADO

-Perdida de peso 60%

-Dolor abdominal 50%

-Nauseas o vómitos 30%

-Anorexia 30%

-Disfagia 25%

-Hemorragia digestiva 20%

-Saciedad temprana 20%

-Síntomas de ulcera péptica 20%

-Masa o plenitud abdominal 5%

-Asintomático o si lente <5%

DIAGNOSTICO

• Lo mejor seria un diagnostico temprano de la enfermedad.

• Se deben levantar sospechas ante cualquier alteración gástrica (independiente de la edad).

• La sospecha se eleva si el paciente tiene antecedentes de tipo famil iar.

• El diagnostico se hace principalmente con la cl ínica del paciente y sus antecedentes.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Biopsia:

Tipo de tumor

Grado de diferenciación

Ultrasonografia endoscópica:

Identif ica el T y el N (grado de penetración y compromiso ganglionar)

TAC:

Identif ica el T y el N

Laparoscopia:

Identif ica la categoría M

Evita laparotomías innecesarias

Ecografía:

Se usa para detectar metástasis hepáticas

Endoscopia:

Nos ayuda a definir si existe o no cáncer

Nos ayuda a definir si el cáncer es temprano o avanzado

MARCADORES TUMORALES

Siali l -transferasa.CEAAlfa-fetoproteínas.Beta-glicoproteína-1- específica del embarazo.Lactógeno placentario.Gonadotropina coriónica humana.Alfa2-macroglubulina.Beta2- microglubulina.

Pepsinógeno I.Ferrit ina y Transferina.Descenso de los niveles plasmáticos de

pepsinógeno I en suero.

ETAPAS DEL CA GÁSTRICO

Temprano: esta confinado a mucosa y submucosa, independientemente del tamaño o la presencia de metástasis l infáticas.

Tipo I: Protruido o vegetante

Tipo II: Elevado, Plano o Deprimido

Tipo III: Excavado o ulcerado

Avanzado: Se localiza mas haya de la submucosa. Clasificación de Borrman:

BI: Protuido elevado.

BII: Ulcerado-Localizado.

BIII: Ulcerado-Infiltrante.

BIV: Infiltrante-Difuso (Linitis plástica).

BV: No clasificado.

95% adenocarcino

mas

4% linfomas

1% Leiosarcomas

FACTORES PRONÓSTICOS

• Extensión anatómica de la enfermedad.

• Sitio del tumor.

• Grado y t ipo histológico.

• Ploidia.

• Nivel sérico de marcadores tumorales. (entre mas concentración peor pronostico) CEA, ca19-9 o ALFAFETOPROTEINA.

FACTORES PRONÓSTICOS

• Células tumorales l ibres en la cavidad abdominal (peor pronostico).

• Niveles de CEA en lavado peritoneal >100ng/gm de proteína (mal pronostico).

• Células positivas para cytokeratina en la medula ósea (peor pronostico).

• Genes supresores de tumor p53.

FACTORES PRONÓSTICOS

• Relación de ganglios l infáticos: removidos/invadidos.

• Categoría R, la evolución del paciente depende de la recesión quirúrgica completa del tumor.

*Otros factores que se encuentran en etapa de investigación son: Antígenos asociados a proliferación celular, factores proteolíticos tipo uriquinasa, plasminogeno y tipo inhibidor I, activador plasminogeno, vacuna contra H. pilory.

Factores relacionados con el paciente:

• Enfermedades concomitantes.

• Desempeño del paciente.

Factores relacionados con el tratamiento:

• Experiencia del centro medico.

• Experiencia del cirujano.

CLASIFICACIÓN DE CA GÁSTRICO

T

Tis: Limitado a la mucosa, no penetra la membrana basal.

T1a: Limitado a la mucosa (invade la lamina propia).

T1b: Tumor que invade la submucosa.

T2a/b: Invade la muscular propia/ invade la submucosa.

T3: Penetra la serosa, sin invasión del tejido adyacente.

T4: Invade el tejido adyacente y/o órganos.

N

N0: Ganglios l infáticos sin compromiso tumoral.

N1: Metástasis en 1-6 ganglios l infáticos.

N2: Metástasis 7-15 ganglios l infáticos.

N3: > 15 ganglios l infáticos comprometidos.

M • M0: Sin metástasis distantes.• M1: Con metástasis distantes.

ESTADOS CLÍNICOS DE CA GÁSTRICO

CRITERIOS PARA REALIZAR UNA RESECCIÓN

CA AVANZADO OPCIONES DE TTO

RECONSTRUCCIONES (BILROTH)

BI: Gastroduodenostomia.

BII: Gastroyeyunostomia.

Y de Roux:

Gastrectomía subtotal

Gastrectomía total

Gastroyeyunostomia+

Yeyunoyeyunostomia

Esofagoyeyunostomia+

Yeyunoyeyunostomia

CLASIFICACION R: Pronostico de Carcinoma gástrico

TUMOR ESTADO IA

• En este estado el cáncer esta confinado a la mucosa.

• Puede curarse por medio de la extirpación local.

• Metástasis en este estado son < 5%.

• Mejor forma: Endoscopia-Laparoscopia.

TUMOR ESTADO IB

• Carcinoma submucoso.

• I I y posiblemente II IA.

• Se espera un porcentaje significativo de metástasis en estos pacientes.

• La cirugía que se realiza es la radical + l infadectomia sistémica.

• El cirujano puede intentar resecciones R0.

TUMOR ESTADO IIIB Y IIIA

• Avanzados localmente, sin metástasis.

• En estos casos por lo general no se logra la extracción completa del tumor; R1-R2.

• Estos pacientes después de la cirugía deben iniciar la quimioterapia noeadyudante.

TUMOR ESTADO IV

• Cáncer gástrico con metástasis distantes.

• La cirugía en estos casos es solamente paliativa.

• La cirugía esta indicada en casos de estenosis o sangrado del tumor.

• Generalmente se util iza la quimioterapia paliativa.