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República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Universidad Nacional Experimental “Francisco De Miranda” Programa Nacional Integral de Enfermería Comunitaria Coro Estado Falcón Santa Ana De Coro; marzo Del 2014

caso clínico de hematoma subdural

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Page 1: caso clínico de hematoma subdural

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular Para la Educación

Universidad Nacional Experimental “Francisco De Miranda”Programa Nacional Integral de Enfermería Comunitaria

Coro Estado Falcón

Santa Ana De Coro; marzo Del 2014

Page 2: caso clínico de hematoma subdural

Objetivo general: Aplicar proceso de enfermería a paciente GP, con diagnostico de hematoma subdural, recluida en la unidad clínica de pediatría del “Hospital Dr. Alfredo Van Grieken” para detectar problemas o necesidades y realizar acciones de enfermería coro estado falcón

Objetivos específicos:

•Valorar a paciente en estudio para detectar problemas y necesidades interpretados.•Elaborar el diagnostico de enfermería.•Planificar el plan de atención a la paciente en estudio.•Ejecutar y evaluar el plan de acción.

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Historia de Enfermería

Identificación del usuario:

NOMBRE Y APELLIDO: GP EDAD: 10años SEXO: femenino.

FECHA DE INGRESO: 11-03-14. numero de historia:41-14-99

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Fundamentos fisiopatologicos

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Teoría aplicada

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Medidas terapéuticasfecha Exámenes solicitados resultados Valores normales interpretación

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

Cuenta blanca

Linfocitos

Hemoglobina

Hct (hematrocitos)

Plt

Glucosa

Urea

creatinina

9.900cm3

18,2%

13,2

38.7%

239.000

78

27ml

0,8mg/dl

5.000 – 10.000

20-51.%

16.5

36.1 a 44.3 %

150,000 a 400,000

70 a 100 mg/dl

10-50 mg /dl

0.6-1.2 mg /dl

Normales

normales

Normales

Normales

Normales

Normales

Normales

normales

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Medidas diagnosticas

fecha medicamento indicación Mecanismo de acción Dosis vía de adm

11-03-2014

10-03-2014

10-03-2014

Ceftriaxona

Ketoprofeno

omeprazol

Sepsis, meningitis, infección biliar; gastrointestinal; de piel y tejido blando, de heridas,, infección con mecanismo defensivo disminuido.Analgésico, antiinflamatorio

Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.

Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.

85mg ev

30mg ev

30mg ev

Page 8: caso clínico de hematoma subdural

Cuadro de análisisDatos objetivos Datos subjetivos Patrón alterado Categoría

diagnosticaDiagnostico de

enfermería

Estaba jugando y me golpee la cabeza a los dos días donde me golpee estaba mas grande y aguado

Desde que estoy aquí me salieron estos granitos en la espalda y me pican mucho

Ya me quiero ir porque aquí no puedo jugar y siempre estoy acostada, quiero ver a mis amigos

Durante la entrevista realizada, se pudo palpar hematoma de (7x7)en la parte derechas superior del cráneo

Al realizar el examen físico se evidencia erupciones cutáneas

Se observa escolar ansiosa por salir del área hospitalaria

Nutricional / Metabólico

Nutricional /Metabólico

Adaptación / Tolerancia al

estrés

Deterioro de la integridad tisular

Deterioro de la integridad cutánea

Deterioro de la adaptación

Deterioro de la integridad tisularR/C: traumatismo E/P: presencia de hematoma y edema.

Deterioro de la integridad cutánea R/C:erupciones cutáneas enrojecidas

Deterioro de la adaptación R/C: Hospitalización M/P: informes verbales y gestos

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Cuadro de análisisDatos objetivos Datos subjetivos Patrón alterado Categoría

diagnosticaDiagnostico de

enfermería

Mi mama esta comprando el desayuno y le dijo a la señora que esta al lado que si preguntaban por ella que digiera que ya venia

Todos los días me ponen medicamentos y a veces me sacan la sangre

Al hacer al entrevista la escolar se encontraba sola y su madre llego después de 3horas, al revisar la historia se pudo observar que en las evoluciones de enfermería estaba ausente la madre

Se observa vía periférica en miembro superior derecho, punción por toma de muestra de sangre

Rol / relaciones

Percepción / manejo de la salud

Desempeño inefectivo del rol

Riesgo de infección

Desempeño inefectivo del rolR/C: ausencia de la madre en el área hospitalaria

Riesgo de infección R/C: Procedimientos invasivos

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Plan de CuidadosDiagnostico de

enfermeríaResultados esperados Intervenciones de enfermería

Deterioro de la integridad tisularR/C: traumatismo E/P: presencia de hematoma y edema

La escolar en el lapso de 2 días mediante las recomendaciones dadas evitara posible caídas

Vigilar cambios en el aumento del hematoma Tomar signos vitales cada 4 horas ya que

cualquier indicio de deterioro requiere atención urgente

Reposo en cama No deambular sola Mantener la cama al nivel mas bajo durante la

noche Valora la presencia de efectos segundarios de los

fármacos que puedan producir vértigo

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Plan de cuidadosDiagnostico de

enfermeríaResultados esperados Intervenciones de enfermería

Deterioro de la integridad cutánea R/C:erupciones cutáneas enrojecidas

La escolar en el lapso de 3 días no presentara erupciones cutaneas mediante medicamentos prescritos

Mantener una ingesta de líquidos suficientes para una adecuada hidratación (aproximadamente 2500 ml al día)

Fomentar los ejercicios de grado de movilidad, cuando sea posible

Orientar a realizar cambios de posiciones en cama para evitar complicaciones posteriores

Mantener sabanas de la cama lisas y limpias Orientar sobre las posibles alteraciones de la

epidermis (piel)

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Plan de cuidadosDiagnostico de enfermería Resultados esperados Intervenciones de enfermería

Deterioro de la adaptación R/C: Hospitalización M/P: informes verbales y gestos .

En el lapso de 2 horas la escolar se adaptara a el ambiente hospitalario

Crear un ambiente que facilite la confianza

Explicar el porque de su hospitalización y la importancia de su mejoría

Page 13: caso clínico de hematoma subdural

Plan de cuidadosDiagnostico de

enfermeríaResultados esperados Intervenciones de enfermería

Desempeño inefectivo del rolR/C: ausencia de la madre en el área hospitalaria

La madre en el tiempo de 2 horas brindara apoyo a su hija

Orientar a la madre a brindar el apoyo adecuado a la escolar durante su hospitalización

Ayudar a la madre a identificar los roles habituales de la familia

Observar las necesidades de aprendizaje de la familia

Page 14: caso clínico de hematoma subdural

Plan de cuidadosDiagnostico de

enfermeríaResultados esperados Intervenciones de enfermería

Riesgo de infección R/C: procedimientos invasivos

Durante la hospitalización la usuaria no presentara infección

Administrar anbioticoterapia

Orientar como prevenir la infección realizando lavado de manos y técnicas de asepsia y antisepsia.

Orientar como desinfeccionar vestuarios y ropa de cama.

Orientar acerca del largo tratamiento que tiene que llevar con precaución

Page 15: caso clínico de hematoma subdural

Gracias!!!