50
CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIE Pour les étudiants en Médecine Dr innocent KASHONGWE MURHULA DES pneumologie/CHNU Fann Dakar Décembre 2012

CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIEPour les étudiants en Médecine

Dr innocent KASHONGWE MURHULADES pneumologie/CHNU Fann DakarDécembre 2012

Page 2: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

I. Généralités1.1. Définition1.2. Intérêt1.3. mécanisme de l’hémoptysie: anatomie et physiopathologie1.4. Diagnostic :- Positif- Différentiel- Étiologique

II. PEC de l’hémoptysie2.1. Mesures générales2.2. Interruption du saignement à son origine2.3. Indications2.4. Pec de l’étiologie

Page 3: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Objectifs :– Devant une hémoptysie argumenter les principales

hypothèses diagnostiques étiologiques

justifier les examens complémentaires pertinents

Adopter une prise en charge adéquate

Page 4: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

I. GÉNÉRALITÉS: 1.1. DÉFINITION

L’hémoptysie

= émission de sang par la bouche au cours d‘un effort de toux

En provenance du secteur vasculaire thoracique (bronchique ou non) vers le secteur aérien sous glottique (bronchique ou alvéolaire)

Page 5: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

I. GÉNÉRALITÉS:1.2. INTÉRÊT Situation inquiétante, malade/clinicien, en

raison de sa gravité potentielle et de son évolution imprévisible

7 à 10% motif de consultation externe en pneumologie et 10 à 15% de motif d’hospitalisation

30 à 35% d’admission en chirurgie thoracique

En l’absence de traitement taux de mortalité hémoptysie massive 80% des cas

Page 6: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

ANATOMIE

Vascularisation pulmonaire:

- Fonctionnelle : AP 99%

- Nourricière : Artères bronchiques

1%

Généralités:1.3. Mécanisme de l’hémoptysie

Page 7: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

ANATOMIE

artères provenant de l’aorte thoracique descendante

Haute pression Paroi riche en fibre mx

lisses contractiles réactives, stimulus physique(froid) ou pharmacologique

Donnent pls collatérales( œsophage ,médullaire+++)

Mécanisme de l’hémoptysie

ARTERES BRONCHIQUES

Page 8: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

ANATOMIE

vaisseaux de gros calibre

à basse pression paroi très fine

pauvre en fibres musculaires lisses contractiles

D’où vasoconstriction difficile

Mécanisme de l’hémoptysie

ARTERES PULMONAIRES

Page 9: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe
Page 10: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe
Page 11: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Dans certaines conditions pathologique la circulation pulmonaire est modifiée

Constitution d’une HYPERVASCULARISATION Systémique bronchique

Page 12: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

- Embolie P précapillaire

- Sténose congénitale AP

Page 13: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

- Tuberculose active - séquelles TB- DDB- Cancer BP

Page 14: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

NéovascularisationParoi très fragilePression élevé card’origine systémique

Page 15: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe
Page 16: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

- RM- Fibrose médiastinale- VasculariteLésion barrière AlvC

Page 17: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

14

/04

/20

23

17

I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC

1.4.1. Diagnostic positif1. Typique● Rejet de sang rouge, aéré, spumeux au cours d’effort de toux.● Parfois précession de prodromes :– chatouillement laryngé ;– chaleur rétro-sternale ;– malaise, lipothymie.2. Moins évocateur● Rejet de crachats noirâtres devant faire rechercher un épisode typique dans les heures ou jours qui précédent.

Page 18: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC

1.4.2. Diagnostic différentiel● Saignement ORL : examen nasal, pharyngé, buccal (gingivorragie, langue), examen stomatologique.● Saignement digestif (hématémèse) : notion de vomissement, fibroscopie gastrique.

● L’interrogatoire est très important : tous les saignements ORL, buccaux et les hémoptysies peuvent être déglutis et rejetés et prêter à confusion avec une hématémèse

Page 19: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

I. GÉNÉRALITÉS1.4. DIAGNOSTIC

1.4.3. Diagnostic étiologique

L’enquête diagnostique (étiologique, mécanisme, topographie) doit être menée parallèlement à l’évaluation de la gravité

Très importante, permet de proposer traitement le plus approprié

Ce chapitre sera développé après la prise en charge de l’urgence

Page 20: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

II . PRISE EN CHARGE

But1er volet- Optimisation de l’oxygénation- Positionnement en décubitus latéral du coté

du saignement- Contrôle des facteurs favorisant l’hémorragie

si possible2ème volet - Contrôle de l’hémorragie- Traitement topique mécanique ou chimique

parfois général

Page 21: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

II. PRISE EN CHARGE INITIALE2.1.MESURES GÉNÉRALES

2.1.1- L’hospitalisation :

Vu le caractère imprévisible de l’hémoptysie, l’hospitalisation s’impose dans tous les cas.

(en unité de soins intensifs si hémorragie de grande abondance ou mal tolérée)

Page 22: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.1.2- Première évaluation gravité à l’entrée : Recherche les éléments de gravités

Permet une décision rapide pour une pec en réanimation multidisciplinaire

(pneumologue, radiologue, chirurgien thoracique, réanimateur)

Page 23: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.1.2.Eléments de gravité Non consensuel

a. Importance de l’hémoptysie: Repose sur un critère quantitatif de volume ou de débit de sang expectoré( très variable)

b. Le retentissement respiratoire (risque d’asphyxie) et hémodynamique(rare et tardif)

c. La radiographie du thorax: l’étendue de l’inondation alvéolaire, lésions pulmonaires , granité posthémoptoïque(après stabilisation )

d.L’existence de comorbidité cardiaque et/ou respiratoire

Page 24: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Évaluation de l’importance de l’hémoptysie● Minime :– crachats sanglants isolés,– même valeur : risque de récidive abondante et imprévisible.

● Moyenne :– jusqu’à 300 ml/jour.

● Grande :– supérieure à 300 ml/jour ou répétition d’une hémoptysie avec débit horaire > 150 ml/h.

● Massive, voire foudroyante, entraînant le décès par asphyxie.

Page 25: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

VOLUME : CRITÈRE SUBJECTIF

300-400cc120-150cc< 5 cc

Échelle simple et reproductible

Page 26: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Évaluation de la tolérance● Détresse respiratoire par inondation alvéolaire (clinique, saturation O2, GDS).

● Anémie aiguë (clinique, NFS) : beaucoup moins urgente et importante que l’hématose…

● On ne meurt jamais d’anémie aiguë lors des hémoptysies mais d’hypoxémie bien avant…

● Décompensation d’une tare sous-jacente :– âge ;– antécédent respiratoire ;– antécédent cardio-vasculaire.

Page 27: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.1.3- Mise en place d’un ou deux abords veineux permettant un bon débit et correctement fixés.

Bilan sanguin : NFS, hémostase, ionogramme sanguin, groupe ABO, Rhésus, GDS.

Page 28: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.1.4- Prévention de l’inondation bronchique et rétablissement d’une hématose correcte :a. La position DL du coté qui saigne(si connu) permet de protéger le côté sain contre l’inondation bronchique.

b. En cas IRC : O2 à obtenir une saturation en oxygène satisfaisante (SaO2 > 90%).

c. Dans les cas les plus sévères :l’intubation et peuvent s’avérer nécessaires. L’intubation sélective de la bronche saine ou l’intubation par une sonde à double lumière sont des solutions qui permettent de protéger le côté sain.

Page 29: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.1.5- Reconstitution de la masse sanguine :La compensation de la perte sanguine doit se

faire par du sang isogroupe isorhésus. 

2.1.6- Les anxiolytiques :Leur indication peut se justifier par l’angoisse

et l’agitation qui accompagne tout saignement. Un entretient rassurant avec le patient est souvent suffisant.

2.1.7- Les antitussifs :L’utilisation des antitussifs est controversée. Les antitussifs sont formellement contre

indiqués chez l’insuffisant respiratoire chronique.

Page 30: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :A- Moyens médicaux :Les vasoconstricteurs sont de loin les plus

efficaces. - La glypressine est de moins en moins utilisée en

IVIl s’agit d’un puissant vasoconstricteur avec risque: d’AVC, angor et/ou IdM, d’angor mésentérique,

etc. demi-vie de 8 heures, retarde la pec =

artérioembolisation (radiologue)

- L’adrénaline :administrée au cours de l’acte endoscopique ou en nébullisation.0,2mg d’adrénaline pr 20 cc Xylocaïne ou SSI

Page 31: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

o Le recours aux antifibrinolytiques per os :

(acide epsilon aminocaproïque) ainsi qu’aux substances à action vasculaire comme l’étamsylate (Dicynone) ou le carbazochrome (Adrénoxyl) est discutable.

Page 32: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

B- Moyens endoscopiques :En plus de son indication diagnostique, l’endoscopie bronchique est de plus en plus souvent effectuée à visée thérapeutique au cours de l’hémoptysie.– Diagnostique :précise l’origine du saignement (droite/gauche,bronchique ou alvéolaire), permet de visualiser des images endobronchiques évocatrices (tumeur, DDB…).pas de biopsie en période hémorragique. Cependant, prélèvement à visée bactériologique et cytologique (aspiration, PDP…).

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

Page 33: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

But Fibroscopie (suite)– Thérapeutique : on tentera d’arrêter le saignement d’abord avec de l’eau froide localement, puis de l’adrénaline (locale) et enfin, en cas d’échec, glypressine (locale toujours).

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

Page 34: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

C. Moyen mécanique:La compression locale peut être réalisée par

une sonde de Fogarty introduite par le chenal du bronchoscope ou du fibroscope.

Permet oxygénation du patient en protégeant le poumon sain de l’inondation sanguine

Technique difficile, médecin expérimenté, mauvais positionnement dans 50% des cas.

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

Page 35: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

D- Moyens chirurgicaux : Chir thor = ttt radical grevé d’une morbidité et

d’une mortalité non négligeable

Indiquée devant :- Des lésions pulmonaires localisées compliquées

d’hémoptysie grave et/ou répétée(DDB localisée)

- Des lésions étiologiques hautement hémorragique: aspergillome

- Des lésions pulmonaires relevant d’un mécanisme artériel proximal

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

Page 36: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

5- Moyens radiologiques : L’artériographie bronchique avec embolisation

bronchosystémique est d’un apport considérable dans la prise en charge des hémoptysies graves ainsi que celle des hémoptysies récidivantes

Technicien qualifié, médico-légale (artère oesophagienne: nécrose de l’œsophage, artère médullaire thoracique: myélite transverse,paraplégie)

Si échec de l’embolisation, envisager une chirurgie d’hémostase

2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE :

Page 37: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

A/Hémoptysie minime● Pas de traitement immédiat.● Surveillance et bilan étiologique.● Traitement de la cause.● Fibroscopie dans tous les cas (peut être la face émergée de l’iceberg…).

B/ Autres hémoptysiesModérée tous les moyens ci haut cités

C/ Sévère: réanimation avec collaborations d’une équipe pluridisciplinaire

2.3.INDICATIONS :

Page 38: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Les étiologies à évoqués sont multiples variables suivant l’épidémiologie des pathologies pulmonaires suivant les régions

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 39: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

Tub active

Seq tub

PAB

Cancer B

BPCO

DDB

Abcès poumon

Sarcoïdose

Indéterminées

0 10 20 30 40 50 60%

ETIOLOGIES DES HEMOPTYSIES AU CHNU FANN DE DAKAR DE 1996 à 2001 à propos de 452 cas

Etiologies des hémoptysiesAu CHNU fann de Dakar

Rev Pneumol Trop 2011 ; 15 : 20-30

Page 40: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

1. L’hémoptysie peut survenir dans un contexte évident● Traumatisme thoracique, fracture costale, rupture trachéo-bronchique, contusion pulmonaire, plaie thoracique.● Barotraumatisme.● Inhalation de gaz toxiques.● après fibroscopie bronchique avec biopsies ● Ponction transpariétale (plaie vasculaire).

Le traitement est chirurgical

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 41: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

2.L’hémoptysie peut être révélatrice de:

a) Dilatations des bronches Diagnostic évoqué sur :* l’anamnèse : bronchorrhée chronique, hippocratisme digital ;* radiographie pulmonaire : image en rail, en rosette (parfois normale) ;* nécessite systématiquement un scanner thoracique en coupes fines pour confirmer le diagnostic.

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 42: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

b) Tuberculose pulmonaire active (surtout forme ulcéro-nodulaire commune)

– Évoquée sur la clinique et la radiologie.– Confirmée par la bactériologie (BK crachats, tubages, aspiration bronchique perfibroscopique) et la culture sur milieu LJ.

Traitement = les antituberculeuxc) Tuberculose ancienne traitée et supposée guérie– Elle doit faire évoquer les séquelles* une bronchectasie séquellaire (DDB) * une greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle :■ image en grelot (radio de thorax, scanner),■ recherche d’aspergillus dans les expectorations,■ sérologie aspergillaire (> 3 arcs) ;* une ulcération vasculaire par une caverne(anévrysme Rasmussen: hémoptysie cataclysmique)• un cancer sur cicatrice fibreuse

Traitement est chirurgical

Page 43: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

d) Cancer bronchique primitif– Évoqué sur :* le contexte clinique (tabagisme,hypocratisme digital…) ;* la radiographie et la tomodensitométrie thoracique (image : masse spiculée, atélectasie).– Confirmé par :* la fibroscopie avec biopsies (pas de biopsie en période hémorragique !…).

Traitement= chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 44: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

e) Embolie pulmonaire– Évoquée sur :* le contexte (alitement, chirurgie, phlébite…) ;* la gazométrie, l’ECG, la radiographie.

– Confirmée par :* la scintigraphie ou l’angioscanner thoracique ;* l’angiographie pulmonaireTraitement= réanimation cardiologique, anticoagulant, embolectomie ,correction des facteurs de risque cardovasculaire modifiable etc….

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 45: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

f) Rétrécissement mitral– Évoqué sur le contexte :* cardiopathie connue ou de découverte auscultatoire (auscultation de Durosiez)

* signes d’insuffisance cardiaque gauche.

– Confirmé par les investigations cardiologiques (échographie cardiaque, ECG…).

Traitement = chirurgie thoracique et cardiovasculaire, remplacement valvulaire, anticoagulant

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 46: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

g) Autres causes plus rares– Pneumonie aiguë, bronchite aiguë

– Aspergillose broncho-pulmonaire primitive et autres mycoses.

– Parasitoses (amibiase, kyste hydatique).

– Corps étranger (enfant, alcoolique)

– Malformation vasculaire (angiome, anévrisme, séquestration) : artériographie bronchique

– Endométriose pulmonaire (hémoptysie cataméniale).

Page 47: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

– Hémorragie alvéolaire :* Goodpasture (anticorps antimembrane basale, syndrome pneumorénal…) ;* vascularite, lupus, Wegener, microangéite (FAN, ANCA)

* hémosidérose pulmonaire idiopathique

* hémopathie.

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 48: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

h) Parfois, au terme du bilan étiologique, aucune cause n’est retrouvée

– hémoptysie idiopathique ou cryptogénétique 15 à 20% des cas

2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE

Page 49: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

CONCLUSION

L’hémoptysie a une valeur symptomatique sans liaison avec son abondance.  Le choix de l’approche thérapeutique dépend de sa gravité et de la disponibilité du plateau technique.

Page 50: CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

14

/04

/20

23

50

Merci de votre lecture