50
DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE Janvier 2010

Charlotte Pbh

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Charlotte Pbh

DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux

Ponction Biopsie Hépatique

Dr Frédéric CHARLOTTE

Janvier 2010

Page 2: Charlotte Pbh

Ponction Biopsie Hépatique

Hépatite chronique

Page 3: Charlotte Pbh

Hépatite chronique et place de la PBH

1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques

Transaminases normales

2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques

Pronostic (fibrose)

Décision thérapeutique

3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques

4. Lésions associées

Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques

Stéatopathie non alcoolique

Surcharge en fer

Autres (auto-immune, médicaments)

Ann Intern Med 2002, 137:961–64

Page 4: Charlotte Pbh

Hépatite chronique

Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose

Page 5: Charlotte Pbh

Infiltrat lymphocytaire portal

Nécrose hépatocytaire

Fibrose

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Page 6: Charlotte Pbh

Infiltrat lymphocytaire portal

diffus

nodulaire

caractéristique d’une hépatite chronique.

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Page 7: Charlotte Pbh
Page 8: Charlotte Pbh

Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires

Evaluation de l’intensité

- Extension: focale ou diffuse (/ espace porte)

- Nombre d ’EP atteints

La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique

Nécrose périportale Piecemeal necrosis

Nécrose parcellaire Hépatite d’interface

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Page 9: Charlotte Pbh

NP2

Page 10: Charlotte Pbh

NP2NP2

Page 11: Charlotte Pbh

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Nécrose hépatocytaire et inflammation

Selon l ’étendue :

– Nécrose focale

– Nécrose en pont

– Nécrose confluente

Nécrose intralobulaire

Page 12: Charlotte Pbh

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire

– Nécrose focale

– Nécrose en pont

– Nécrose confluente

Page 13: Charlotte Pbh

Hépatite chronique Lésions élémentaires

– Nécrose focale

– Nécrose en pont

– Nécrose confluente

Page 14: Charlotte Pbh

Hépatite chronique - Lésions élémentaires

– Nécrose focale

– Nécrose en pont

– Nécrose confluente

Page 15: Charlotte Pbh

Fibrose

Page 16: Charlotte Pbh

F0

F2

F0

F1

Page 17: Charlotte Pbh

F3 F3

F3 F4

Page 18: Charlotte Pbh

Grade et stade de l’hépatite chronique

Quelles classification utiliser ?

Hépatite chronique - Classification

Grade ou activité:

intensité des lésions nécrotico-inflammatoires

Stade :

degré de fibrose

Page 19: Charlotte Pbh

Hépatite chronique - Classifications

Knodell et al. (1981)

METAVIR (1994)

Ishak et al. (1995)

Page 20: Charlotte Pbh

KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5.

Score de Knodell

Page 21: Charlotte Pbh

Score d’Ishak activité

A. Hépatite d’interface

0: Absente

1: discrète (focale, qq EP)

2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP)

3: Modérée (continue <50% des EP ou septa)

4: Sévère (continue >50% des EP ou septa)

B. nécrose confluente

0: Absente

1: nécrose confluente focale

2: nécrose CL qq zones

3: nécrose CL plupart des zones

4: nécrose CL +qq pont nécrotiques

5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques

6: nécrose panlobulaire

C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires

0 : Absent

1: ≤1 foyer/obj x10

2: 2-4 foyer/obj x10

3: 5-10 foyer/obj x10

4: >10 foyer/obj x10

D. inflammation Portale

0: None 0

1: discrète, qq ou tous les EP

2: Modérée, qq ou tous les EP

3: Modérée/sévère , tous les EP

4: sévère , tous les EP

Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995

Page 22: Charlotte Pbh

Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93.

Score METAVIR activité

The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobservervariations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

Page 23: Charlotte Pbh

cirrhose

Nbx ponts fibreux

qq ponts fibreux

Fibrose portale sans septa

Pas de fibrose

METAVIR1994

cirrhose, probable or certaine6

Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète)

5

Nbx ponts fibreux,

(EP-EP ou EP-CL)

cirrhose4

qq ponts fibreuxPonts fibreux

(EP-EP ou EP-CL)3

Expansion fibreuse de la plupart des EP2

Expansion fibreuse de qq EP

Fibrose portale sans septa1

Pas de fibrosePas de fibrose0

Ishak1995

Knodell

1981

Score

Scores de fibrose

Page 24: Charlotte Pbh

Score METAVIR – Avantages

1. Dissocie l’activité de la fibrose

2. Score linéaire

3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activiténécrotico-inflammatoire

The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobservervariations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

Page 25: Charlotte Pbh

Stéatose

Nodules lymphoïdes des espaces portes

Lésions des canaux biliaires

Hépatite chronique virale C - Lésions associées

Page 26: Charlotte Pbh

Macrovacuolaire

35 à 85% des cas selon les séries

Intensité <70% dans 90% des cas

Hépatite chronique virale C - Lésions associées

Stéatose

Leandro et al. GE 2006.

Bedossa et al. Hepatology 2007

Page 27: Charlotte Pbh

Corrélée au

BMI

génotype 3

Alcool

Age

Diabète

Hépatite chronique C - Lésions associéesStéatose

Leandro et al. GE 2006.

Page 28: Charlotte Pbh

Bedossa et al. Hepatology 2007.

278 patients

HCV+NASH : 9%

Déf de la NASH dans un contexte VHC+:

Ballonisation

FPS

NASH corrélé au F du METAVIR

Génotype 1 IR et TG

≠ Génotype 3

FPS

B

Page 29: Charlotte Pbh

Autres causes d’hépatite chronique

Virales

– virus B

– virus B + delta

Auto-immune

Toxique (médicaments)

Lésions simulant une hépatite chronique

– Cirrhose biliaire primitive

– Maladie alcoolique du foie

– Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)

– Maladie de Wilson

Diagnostics différentiels Hépatite chronique virale C

Page 30: Charlotte Pbh

Lésions histologiques évocatrices

Inflammation portale diffuse

Nodule lymphoïde

atteinte des canaux biliaires = 0

activité nécrotico-inflammatoire

+++

Pas de stéatose

Hépatocytes en verre dépoli

Immunohistochimie

AgHbS, Ag HbE

Hépatite chronique virale B

Page 31: Charlotte Pbh

Lésions histologiques évocatrices

Infiltrat inflammatoire portal

Nodules lymphoïdes

Plasmocytes

Activité marquée

Hépatocytes en rosette

Hépatite chronique autoimmune

Page 32: Charlotte Pbh

Lésions histologiques évocatrices

Granulomes épithélioïdes

Polynucléaires éosinophiles

Hépatite chronique médicamenteuse

Page 33: Charlotte Pbh

Lésions simulant une hépatite chronique

Maladie alcoolique du foie

Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)

Cirrhose biliaire primitive

Maladie de Wilson

Page 34: Charlotte Pbh

Ductopénie

cholestase

Cholangite +

activité +

Cirrhose biliaire primitiveCanal biliaire manquant

Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire

Page 35: Charlotte Pbh

Lésions simulant une hépatite chronique

Cuivre

Corps Mallory

Nx vaculoaire

PNN

Corps Mallory

Ballonisation

Maladie alcoolique du foie

Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)

Maladie de Wilson

Page 36: Charlotte Pbh

- Souvent non acceptée

– Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie)

•25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003)

•hétérogénéité des lésions

–Variation inter- et intraoservateurs

– Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++– Coût de la PBH

Évaluation de La fibrose hépatique

PBH: gold standard imparfait

Page 37: Charlotte Pbh

–Eviter Aiguille fine: 20-22G; • 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004

–Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005–Fragmentation : Argt Dg –Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, –Lésions associées

•Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose

•Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL)

–Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4)–--> désorganisation de l’architecture

Évaluation de La fibrose hépatiquePBH: éléments à décharge

Page 38: Charlotte Pbh

Score de fibrose Aire de fibrose

Standish et al. Gut 2006

Page 39: Charlotte Pbh

Apport de la géométrie fractaleDioguardi et al. World J Gastroenterol 2008

Page 40: Charlotte Pbh

Apport de la géométrie fractaleDioguardi et al. World J Gastroenterol 2008

Index tectoniqueTCI = D-DγD = dimension fractaleDγ = dimension euclidienne

Page 41: Charlotte Pbh

Quelques exemples

Page 42: Charlotte Pbh

4 EP13 mm 10 fragments

Exemple 1

Page 43: Charlotte Pbh

Exemple 1

Page 44: Charlotte Pbh

16 mm 15 fragmentsExemple 2

Page 45: Charlotte Pbh

Exemple 2

Page 46: Charlotte Pbh

Exemple 3 Cirrhose B+CTHO 2 prélvts

Prélvt 1 Prélvt 2

Page 47: Charlotte Pbh

PBH en 2005 VIH+VHC1 fragment40 mm

Exemple 4

Page 48: Charlotte Pbh

Exemple 4

Page 49: Charlotte Pbh

7,5 mm 1 fragments 4 EPVHC guérifibrotest

Exemple 4

Page 50: Charlotte Pbh

Exemple 4