Conduite à tenir devant une masse focale hépatique

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    21-Jul-2015

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  • Conduite tenir devant une masse focalehpatique

    C AubF Oberti

    Rsum. La dcouverte dune masse focale hpatique est un vnement de plus en plus frquent en raisondes progrs de limagerie mdicale. Dans le cadre dune dcouverte fortuite, il sagit le plus frquemment detumeurs bnignes : kystes biliaires, hmangiomes, adnomes et hyperplasie nodulaire focale (HNF). Le kystebiliaire est diagnostiqu devant une lsion anchogne, et son diagnostic diffrentiel ne pose que trsrarement problme. La prsence dun hmangiome, frquemment hyperchogne, sera si besoin confirmepar limagerie par rsonance magntique. Le diagnostic diffrentiel entre adnome et HNF peut tre difficile,mais certains aspects peuvent assez souvent orienter vers une HNF. En cas de doute, notamment avec lecarcinome hpatocellulaire bien diffrenci, le diagnostic sera tay par la ralisation dune biopsieradioguide. La dcouverte de mtastases asymptomatiques est rare en dehors dun contexte noplasique. Lediagnostic repose essentiellement sur la biopsie hpatique.Dans le cadre de la surveillance systmatique dune hpatopathie chronique au stade de cirrhose, lesmodalits du dpistage du carcinome hpatocellulaire sont encore controverses. Le diagnostic diffrentielradiologique entre nodule cirrhotique, nodule dysplasique et carcinome hpatocellulaire peut tre difficile,notamment pour les lsions de petite taille. La prsence dun carcinome hpatocellulaire pourra alors treconfirme par la ponction biopsie hpatique, si aucune intervention chirurgicale nest envisage. 2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots-cls : tumeurs hpatiques bnignes, tumeurs hpatiques malignes, stratgie diagnostique,radiodiagnostic, chodoppler, tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique.

    Introduction

    Lintrt de cet article repose sur deux constatations. Dune part, ladcouverte dune masse focale hpatique est une situation cliniquefrquente en pratique mdicale quotidienne, soit loccasion dunedcouverte fortuite, soit oriente par un contexte clinique vocateur.Dautre part, les progrs des techniques radiologiques diagnostiquesont prcis les caractristiques smiologiques des lsions hpatiques,et en ont amlior la prise en charge (fig 1). Lchographie abnfici de la gnralisation du doppler et de limagerieharmonique. La tomodensitomtrie (TDM) a beaucoup volu, aveclapparition de lacquisition spirale puis des multidtecteurs. Outrela possibilit dobtenir des coupes fines sur lensemble duparenchyme hpatique, elle exploite au mieux linjection de produitde contraste iod, en permettant la description de la prise decontraste lsionnelle en fonction du temps vasculaire, artriel, portal,parenchymateux et tardif. Enfin limagerie par rsonancemagntique (IRM) avec les squences dacquisitions rapides, commeen TDM, permet dtudier la cintique de prise de contraste deslsions hpatiques, et bnficie toujours dun certain pouvoir decaractrisation tissulaire (fer, sang, graisse) en fonction dessquences utilises. Lintrt diagnostique des produitsparamagntiques spcificit hpatique est encore en valuation.

    Christophe Aub : Praticien hospitalier, radiologue.Frdric Oberti : Praticien hospitalier, hpato-gastroentrologue.Service de radiologie B, CHU Angers, 49033 Angers cedex 01, France.

    Comme toute conduite tenir, cet article est assez thorique etschmatique. Souvent, le cas particulier nentre pas exactement dansle schma prtabli et ncessite une attitude au cas par cas.

    Masse de dcouverte fortuite

    La dcouverte fortuite dune masse focale hpatique est le plussouvent le fait dun examen chographique, du fait de la multiplicitdes chographies ralises, ainsi que de lvolution technologiquede celles-ci. Aussi, cet article est prsent en prenant comme donneinitiale laspect chographique des lsions.

    IMAGES ANCHOGNES (fig 2)

    Kyste biliaire

    Cest la lsion anchogne la plus frquente, compte tenu de saprvalence dans la population gnrale (2 4 %). Lchographiepermet dans la majorit des cas daffirmer le diagnostic en prsencedun aspect caractristique, transsonore, arrondi, rgulier, avec unrenforcement postrieur, associ un contexte clinicobiologiquenormal. Il sagit dune lsion dysembryoplasique qui, dans 70 % descas est unique, et mesure moins de 3 cm de diamtre. Des aspectsatypiques peuvent exister : cloisonnement en prsence de kystesaccols, calcifications notamment dans le cadre de la polykystosehpatornale [47, 52], aspect htrogne avec niveau liquidien voquantune hmorragie intrakystique.

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    Toute rfrence cet article doit porter la mention : Aub C et Oberti F. Conduite tenir devant une masse focale hpatique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-519-A-10, 2002, 8 p.

  • Le recours la TDM ou lIRM est exceptionnel, et se conoituniquement en cas de kystes atypiques ou symptomatiques(suprieurs 8 cm de diamtre le plus souvent). La TDM montreune hypodensit non rehausse par le produit de contraste, et lIRMrvle une lsion en hyposignal sur les squences pondres T1 eten hypersignal franc sur les squences pondres T2.

    La ponction choguide vacuatrice peut galement avoir uneindication en cas de kyste douloureux ou compressif, permettant unsoulagement le plus souvent temporaire, et affirmant laresponsabilit du kyste. En revanche, elle est souvent dcevante entermes de diagnostic diffrentiel car paucicellulaire et peuinformative.

    1 Imagerie par rsonance magntique. Coexistence chez une mme patiente de troistypes de lsions : hyperplasie nodulaire, hmangiomes et kystes biliaires.Hyperplasie nodulaire focale du segment IV, pratiquement iso-intense en T2 eten T1, homogne. Rehaussement prcoce, intense et fugace aprs injectionde chlate de gadolinium. La zone centrale (ttes de flche courtes noires) est endiscret hypersignal T2, et se rehausse tardivement aprs injection de chlatede gadolinium.Hmangiomes des segments III et VI, hyperintenses en T2, hypo-intenses en T1,se rehaussant lentement, en motte, de faon centripte, aprs injection de chlatede gadolinium. La zone centrale de lhmangiome du segment VI (ttes de flche

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    longues noires) est plus hyperintense en T2 et ne se rehausse pas. Elle correspond unezone de ncrose.Kyste biliaire du segment VII, hyperintense en T2, hypo-intense en T1 (petites toilesblanches), bien limit, non rehauss par le chlate de gadolinium.

    A. Coupes horizontales de 7 mm dpaisseur en SSFSE pondr T2 (TE = 90 ms).B. Coupes horizontales de 7 mm dpaisseur en cho de gradient pondr T1, sansinjection de chlate de gadolinium.C. Coupes horizontales de 7 mm dpaisseur en cho de gradient pondr T1, aprsinjection de chlate de gadolinium avec des acquisitions ralises au temps art-riel.

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    33-519-A-10 Conduite tenir devant une masse focale hpatique Radiodiagnostic

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  • Autres images kystiques

    Ces diagnostics diffrentiels sont nombreux mais essentiellementthoriques, en raison des paramtres diagnostiques cliniques etbiologiques frquemment associs [42] :

    Les kystes parasitaires, et essentiellement le kyste hydatique : enpratique, seul le kyste dbutant ou les formes solides peuvent poserun problme diagnostique [42]. En cas de doute, la TDM et, dans unemoindre mesure lIRM, peuvent permettre de prciser le diagnostic.La srologie hydatique contribue galement au diagnostic. Laponction, ralise avec prcaution et sous certaines conditions(aiguille fine, passage dans le parenchyme hpatique adjacent aukyste, traitement antiparasitaire prophylactique) a galement tpropose [23] bien quelle soit de mauvaise rputation, du fait durisque classique de choc anaphylactique, et dessaimage pritonal.

    Les abcs et les hmatomes sont caractriss par une paroi pluspaisse, des contours polylobs moins bien dfinis, et leur aspectvolue rapidement avec le temps.

    Les mtastases ncrotiques pseudokystiques (neuroendocriniennes,ovariennes) sont rares et se caractrisent par un aspect de lsionsmoins transsonores, avec des parois plus paisses et la coexistencede lsions daspects diffrents. La ralisation dacquisitions TDM ouIRM tardives (10 minutes) permet de corriger un certain nombre dediagnostics de tumeurs prsumes kystiques ou ncrotiques entumeurs fibreuses [34].

    Le cystadnome biliaire est une tumeur rare de la femme aprs30 ans [40], volontiers volumineuse, unique, cloisonne, paroipaisse avec un rehaussement parital aprs injection de produit decontraste en TDM.

    Les kystes cilis bronchogniques sont des lsions congnitalesrares [10].

    Les ectasies des canaux biliaires dans la maladie de Caroli ont unaspect moins arrondi que le kyste biliaire simple, et sont

    1 (suite) Imagerie par rsonance magntique. Coexistence chez une mme patientede trois types de lsions : hyperplasie nodulaire, hmangiomes et kystes biliaires.

    D. Coupes horizontales de 7 mm dpaisseur en cho de gradient pondr T1, aprsinjection de chlate de gadolinium avec des acquisitions ralises au temps portal.

    E. Coupes horizontales de 7 mm dpaisseur en cho de gradient pondr T1,aprs injection de chlate de gadolinium avec des acquisitions ralises au tempstardif.

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    "D1 "D2

    "E1 "E2

    Kyste parasitaire : surtout kyste hydatique,rarement kyste amibien

    Cystadnome biliaire

    Mtastase pseudokystique : rare

    Stop

    TDM

    Atypie chographiqueet /ou anomalies clinicobiologiqueset /ou contexte pidmiologique

    Kyste biliaireCaractristique

    (arrondi, parois fines et rgulires,anchogne)

    Transsonore

    2 Arbre dcisionnel pour une lsion transsonore. TDM : tomodensitomtrie.

    Radiodiagnostic Conduite tenir devant une masse focale hpatique 33-519-A-10

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  • classiquement parallles aux axes vasculaires hpatiques. Lecaractre communicant de ces ectasies avec les voies biliaires estaffirm par la cholangiographie rtrograde endoscopique, par la bili-TDM, ou mieux par lIRM aprs injection de produit parama-gntique (gadolinium ou manganse) spcificit hpatique etexcrtion biliaire.En synthse, dans la pratique quotidienne, seul le diagnosticdiffrentiel entre un kyste biliaire compliqu et uncystadnocarcinome peut poser problme. La TDM ou lIRM doiventrechercher une prise de contraste dun bourgeon tissulaireintrakystique ou dune portion paissie de la paroi, en faveur duncystadnocarcinome. Lassociation dau moins un kyste biliairetypique est en revanche trs en faveur dun kyste biliairecompliqu [65].

    IMAGES ISO- OU HYPERCHOGNES (fig 3)

    Hmangiome (ou angiome)

    Il sagit de la lsion hyperchogne la plus frquente (prvalencedans la population gnrale : 4 %), survenant surtout chez la femme(comme les autres masses bnignes) et le plus souvent unique (90 %des cas). Laspect caractristique, rencontr dans 80 % des cas [18] estune image hyperchogne, homogne, arrondie, avec un faiblerenforcement postrieur, mesurant entre 1 et 4 cm. La localisationprfrentielle est la partie postrieure sous-capsulaire du lobe droit.Lorsque la lsion est plus volumineuse, langiome est souventremani, partiellement fibros, et limage chographique est moinscaractristique, avec un aspect plus htrogne et des contoursirrguliers, ncessitant de poursuivre les explorations diagnostiquespar une TDM, ou mieux, une IRM.En TDM, lhmangiome apparat hypodense avant injection deproduit de contraste. La cintique de prise de contraste permet defaire le diagnostic, avec une valeur prdictive positive de 96 % seloncertains auteurs [46]. La prise de contraste se fait en mottes par lapriphrie, limite quelques spots au temps artriel, avec unremplissage progressif de la lsion de manire centripte. Uneacquisition tardive met en vidence un remplissage complet de lalsion dans un dlai variant de 1 15 minutes suivant la taille de lalsion. Lintensit de la prise de contraste des mottes priphriquesvolue de faon parallle celle de laorte.Les aspects atypiques sont essentiellement en rapport avec la taillede la lsion : lorsque lhmangiome est volumineux (> 4 cm), leremplissage peut tre incomplet, du fait de lexistence dune zonede ncrose ou de fibrose volontiers centrale. Les hmangiomes depetite taille posent eux aussi problme, car le remplissage de la

    lsion est trs rapide, et la cintique de prise de contraste classiquedcrite prcdemment ne peut plus tre observe. Un problmeparticulier est pos par les hmangiomes hypervasculaires quireprsentent, selon certains auteurs, 16 % des hmangiomes [63]. Ceslsions sont souvent de petite taille, et se caractrisent par unrehaussement intense et homogne ds le temps artriel. Lintensitde leur prise de contraste volue de faon parallle celle de laorte.Le diagnostic diffrentiel avec de petits carcinomes hpatocellulaires(CHC) ou des mtastases hypervasculaires est alors trs difficile [28].Un lment important du diagnostic dhmangiome est lapersistance de la prise de contraste sur un temps tardif delangioscanner et son volution parallle celle de laorte [63].Aprs injection de chlate de gadolinium, lIRM montre la mmecintique de rehaussement des lsions quen TDM. En pondrationT2, lhmangiome apparat en hypersignal franc, homogne. Cethypersignal ne dcrot que trs peu, comparativement au signaltissulaire environnant lorsque la pondration T2 augmente [38]. Lacombinaison des squences en pondration T2, et les acquisitionsdynamiques en pondration T1 aprs injection de produitparamagntique, permettent dobtenir une sensibilit et unespcificit de lIRM allant de 90 99 % suivant les tudes, pour lediagnostic dhmangiome [17, 38, 56].En synthse, le diagnostic dhmangiome est possible dans 80 % descas par une simple chographie. Si une confirmation est ncessaire,le choix entre la TDM et lIRM est possible. Pour les nodulesmesurant plus de 2 cm, les deux techniques peuvent tre ralisesde faon quivalente, la cintique de prise de contraste permettantle diagnostic dans les deux cas. En revanche, pour un nodule deplus petite taille, la cintique de prise de contraste pouvant tre priseen dfaut, lIRM semble tre prfrable. Le diagnostic est alorsaffirm sur laspect trs hyperintense en T2. De mme, en casdangiome hypervasculaire, le caractre hyperintense en T2 de lalsion est un argument diagnostique important.Le recours la ponction-biopsie percutane sous contrlechographique ou TDM est possible, lorsque limagerie ne peut treconcluante et lorsquun doute diagnostique persiste. La notion decontre-indication la ponction biopsie de lhmangiome est obsolte.Lutilisation daiguilles fines (18 20 G) associe linterpositiondune languette de parenchyme hpatique sain entre la capsulehpatique et la lsion, est toutefois indispensable [29]. La sensibilitde la technique est suprieure 90 %, et sa spcificit estpratiquement de 100 %.

    Adnome et hyperplasie nodulaire focale

    Hyperplasie nodulaire focale

    Lhyperplasie nodulaire focale (HNF) est la tumeur hpatocytairebnigne la plus frquente. En raison des progrs des moyensdiagnostiques radiologiques, on estime que la prvalence de cettelsion pourrait tre denviron 1 % [13]. Lassociation unhmangiome hpatique est classique (20 % des cas) [ 4 1 ]vraisemblablement parce quil sagit des deux tumeurs bnignes lesplus frquentes. Lassociation chographie doppler et IRM permetle diagnostic dan...