DÉCISIONS EN URGENCE ET AUX URGENCES

SAU Centre Hospitalier Le Mans

JC Callahan

Spécificités de la médecine d’urgence

SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT• N’avait pas prévu de venir nous voir…• Motifs de consultation parfois un peu « flous »• ATCD, TT habituel inconnus…• Anamnèse difficile: souvent stressés, parfois confus, agressifs,

comateux…

Incertitude

SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT• Incertitude, qui est un frein pour prendre des décisions

diagnostiques, thérapeutiques, d’orientation…• … rapidement…• … si le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu…• … aussi car il y a souvent d’autres patients qui attendent…• … et vous ne savez pas ce qu’ils ont!

Le patient le plus grave, c’est celui que vous n’avez pas encore vu.

Dr J. Choukroun

SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE• Mauvais « rapport signal sur bruit »

• Beaucoup de présentation bénignes pour peu de maladies graves

• Mais des maladies graves qui se présentent de façon bénigne• Et beaucoup de pathologies bénignes ayant des présentations

potentiellement graves

SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE• Pathologies aiguës ou aiguë/chronique

• Décisions rapides• Interventions rapides

• Risque de sur-traiter (iatrogénie, coûts) ou de sous-traiter (passer à côté d’une pathologie grave)

MÉDECINE D’URGENCE = ( Incertitude Diagnostique

+Contrainte de Temps)

X Nombre de Patients en Charge

SURCHARGE COGNITIVE

vs.

SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES URGENCES

• Imposer une structure au chaos.• Ouvert H24:

• Rotation des équipes• Transmissions• Travail de nuit et alternances jour/nuit

• Interruptions fréquentes• Variations dans les charges de travail au cours de la journée et

de l’année

SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES URGENCES

• Risques:• Suivi des patients / continuité des soins, dans et en dehors du

service• Erreurs médicales• Burn-out

• Donc nécessité de créer une structure et une organisation interne capable de limiter ces risques

Le raisonnement médical en médecine d’urgence

OU « Comment limiter la casse… »

• Avec des informations incomplètes

• Alors qu’on est fatigué, stressé, constamment interrompu…

• Rapidement

• Quel diagnostic?• Quel bilan?• Quel traitement?• Quelle orientation?

DÉCIDER!Quoi? Comment?

TELLEMENT DE DÉCISIONS À PRENDRE… SI PEU DE TEMPS!

Analyse déductive raisonnée… Ou juste improviser?

TEST

• Une balle et un raquette coutent 1.10€ au total.• La raquette coûte un euro de plus que la balle.• Combien coûte la balle?

• Il faut 5 minutes à 5 machines pour faire 5 vis.• Combien de temps faut-il à 100 machines pour faire 100 vis?

• Imaginez un lac avec quelques nénuphars. Chaque jour la surface de nénuphars sur le lac double. Il faut 48 jours pour que le lac soit entièrement recouvert de nénuphars.

• Combien de temps a-t-il fallu pour recouvrir la moitié du lac?

RÉPONSES• 5 centimes.

• 5 minutes.

• 47 jours.

OBJECTIF DE CE TEST:• Evaluer la capacité de votre cerveau à critiquer une réponse

immédiate intuitive.

• Mais quel rapport avec la médecine d’urgence?

• Un patient de 55 ans se présente pour une douleur de fosse lombaire importante. Il se tord de douleur sur son brancard. L’IDE vous montre sa BU: sang +++.

• Quel est votre diagnostic?

CN! AAA?

LA RECONNAISSANCE DES TABLEAUX CLINIQUES

• Notre esprit est formaté pour la reconnaissance des schémas• Recherche de sens, de causalité… même lorsqu’il n’y en a pas• Automatique, intuitif, rapide• S’affine avec l’expérience• La plupart du temps correct• Mais pas toujours…

Patient

Tableau Clinique

Système 1 Système 2

Reconnu Non Reconnu

Kahneman, Croskerry, Nickson…

Modèle du « Double Processus »

« SYSTÈME 1  »• Intuitif• Automatique et ne demandant aucun effort, rapide• Prompt à établir des liens de causalité• Influencé par l’expérience, l’affect, le stress, la fatigue…• Moins fiable en cas de surcharge cognitive-> Source de biais

« Facile! C’est une colique néphrétique! »

D. Kahneman

It is a basic truth of human condition thateverybody lies.The only variable is about what.

Gregory House MD.

VOUS VOUS MENTEZ À VOUS-MÊME!• Biais d’ancrage, biais de confirmation…

• Ne pas considérer les diagnostics différentiels

• Biais de disponibilité cognitive

• Négliger les prévalences des pathologies (le plus fréquent est aussi le plus probable)

• Être trop influencé par les transmissions du collègue

• Etre influencé par le « type » de patient: transfert négatif ou positif

• Et tant d’autres… plus de 40 biais cognitifs décrits!

« SYSTÈME 2 »• Nécessite un effort de volonté• Conscient• Raisonnement abstrait• Moins influencé par le contexte• Plus lent

-> Mis en jeu lorsque le système 1 ne parvient pas à une conclusion « logique »

-> Moins sujet aux biais

« Peut-être qu’il faudrait éliminer un AAA? »

SYSTÈME 1 / SYSTÈME 2• Le système 1 a raison dans la grande majorité des cas

• Un système peut outrepasser l’autre

• Les urgences sont un milieu privilégié pour favoriser les erreurs du système 1

• Une tâche répétée dans le système 2 -> système 1

• Comment  encadrer le système 1 pour éviter ses excès?

COMMENT DÉCIDER MIEUX?

METACOGNITION

Garder un esprit critique

Rechercher le feedback

Utiliser des outils cognitifs

Diminuent la charge cognitiveAident à calculer les probabilités

ProtocolesChecklistsRègles d’OttawaScores pronostiques…

Inoculation au stress

Le vivre en simu…

avant de le vivre au déchoc.

Pauses cognitivesActiver son système 2

Environnement / système Organisation du servicePlanningInterruptions de tâcheErgonomieRangement du matériel…

CONNAÎTRE SES LIMITES

« Connais-toi toi-même. »

Socrate

Situations à risque

Stress

Fatigue…

MERCI!