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DÉCISIONS EN URGENCE ET AUX URGENCES
SAU Centre Hospitalier Le Mans
JC Callahan
Spécificités de la médecine d’urgence
SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT• N’avait pas prévu de venir nous voir…• Motifs de consultation parfois un peu « flous »• ATCD, TT habituel inconnus…• Anamnèse difficile: souvent stressés, parfois confus, agressifs,
comateux…
Incertitude
SPÉCIFICITÉ N°1: LE PATIENT• Incertitude, qui est un frein pour prendre des décisions
diagnostiques, thérapeutiques, d’orientation…• … rapidement…• … si le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu…• … aussi car il y a souvent d’autres patients qui attendent…• … et vous ne savez pas ce qu’ils ont!
Le patient le plus grave, c’est celui que vous n’avez pas encore vu.
Dr J. Choukroun
SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE• Mauvais « rapport signal sur bruit »
• Beaucoup de présentation bénignes pour peu de maladies graves
• Mais des maladies graves qui se présentent de façon bénigne• Et beaucoup de pathologies bénignes ayant des présentations
potentiellement graves
SPÉCIFICITÉ N°2: LA MALADIE• Pathologies aiguës ou aiguë/chronique
• Décisions rapides• Interventions rapides
• Risque de sur-traiter (iatrogénie, coûts) ou de sous-traiter (passer à côté d’une pathologie grave)
MÉDECINE D’URGENCE = ( Incertitude Diagnostique
+Contrainte de Temps)
X Nombre de Patients en Charge
SURCHARGE COGNITIVE
vs.
SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES URGENCES
• Imposer une structure au chaos.• Ouvert H24:
• Rotation des équipes• Transmissions• Travail de nuit et alternances jour/nuit
• Interruptions fréquentes• Variations dans les charges de travail au cours de la journée et
de l’année
SPÉCIFICITÉ N°3: LE SERVICE DES URGENCES
• Risques:• Suivi des patients / continuité des soins, dans et en dehors du
service• Erreurs médicales• Burn-out
• Donc nécessité de créer une structure et une organisation interne capable de limiter ces risques
Le raisonnement médical en médecine d’urgence
OU « Comment limiter la casse… »
• Avec des informations incomplètes
• Alors qu’on est fatigué, stressé, constamment interrompu…
• Rapidement
• Quel diagnostic?• Quel bilan?• Quel traitement?• Quelle orientation?
DÉCIDER!Quoi? Comment?
TELLEMENT DE DÉCISIONS À PRENDRE… SI PEU DE TEMPS!
Analyse déductive raisonnée… Ou juste improviser?
TEST
• Une balle et un raquette coutent 1.10€ au total.• La raquette coûte un euro de plus que la balle.• Combien coûte la balle?
• Il faut 5 minutes à 5 machines pour faire 5 vis.• Combien de temps faut-il à 100 machines pour faire 100 vis?
• Imaginez un lac avec quelques nénuphars. Chaque jour la surface de nénuphars sur le lac double. Il faut 48 jours pour que le lac soit entièrement recouvert de nénuphars.
• Combien de temps a-t-il fallu pour recouvrir la moitié du lac?
RÉPONSES• 5 centimes.
• 5 minutes.
• 47 jours.
OBJECTIF DE CE TEST:• Evaluer la capacité de votre cerveau à critiquer une réponse
immédiate intuitive.
• Mais quel rapport avec la médecine d’urgence?
• Un patient de 55 ans se présente pour une douleur de fosse lombaire importante. Il se tord de douleur sur son brancard. L’IDE vous montre sa BU: sang +++.
• Quel est votre diagnostic?
CN! AAA?
LA RECONNAISSANCE DES TABLEAUX CLINIQUES
• Notre esprit est formaté pour la reconnaissance des schémas• Recherche de sens, de causalité… même lorsqu’il n’y en a pas• Automatique, intuitif, rapide• S’affine avec l’expérience• La plupart du temps correct• Mais pas toujours…
Patient
Tableau Clinique
Système 1 Système 2
Reconnu Non Reconnu
Kahneman, Croskerry, Nickson…
Modèle du « Double Processus »
« SYSTÈME 1 »• Intuitif• Automatique et ne demandant aucun effort, rapide• Prompt à établir des liens de causalité• Influencé par l’expérience, l’affect, le stress, la fatigue…• Moins fiable en cas de surcharge cognitive-> Source de biais
« Facile! C’est une colique néphrétique! »
D. Kahneman
It is a basic truth of human condition thateverybody lies.The only variable is about what.
Gregory House MD.
VOUS VOUS MENTEZ À VOUS-MÊME!• Biais d’ancrage, biais de confirmation…
• Ne pas considérer les diagnostics différentiels
• Biais de disponibilité cognitive
• Négliger les prévalences des pathologies (le plus fréquent est aussi le plus probable)
• Être trop influencé par les transmissions du collègue
• Etre influencé par le « type » de patient: transfert négatif ou positif
• Et tant d’autres… plus de 40 biais cognitifs décrits!
« SYSTÈME 2 »• Nécessite un effort de volonté• Conscient• Raisonnement abstrait• Moins influencé par le contexte• Plus lent
-> Mis en jeu lorsque le système 1 ne parvient pas à une conclusion « logique »
-> Moins sujet aux biais
« Peut-être qu’il faudrait éliminer un AAA? »
SYSTÈME 1 / SYSTÈME 2• Le système 1 a raison dans la grande majorité des cas
• Un système peut outrepasser l’autre
• Les urgences sont un milieu privilégié pour favoriser les erreurs du système 1
• Une tâche répétée dans le système 2 -> système 1
• Comment encadrer le système 1 pour éviter ses excès?
COMMENT DÉCIDER MIEUX?
METACOGNITION
Garder un esprit critique
Rechercher le feedback
Utiliser des outils cognitifs
Diminuent la charge cognitiveAident à calculer les probabilités
ProtocolesChecklistsRègles d’OttawaScores pronostiques…
Inoculation au stress
Le vivre en simu…
avant de le vivre au déchoc.
Pauses cognitivesActiver son système 2
Environnement / système Organisation du servicePlanningInterruptions de tâcheErgonomieRangement du matériel…
CONNAÎTRE SES LIMITES
« Connais-toi toi-même. »
Socrate
Situations à risque
Stress
Fatigue…
MERCI!