Original Article | Nov/Dec 2009

DEFINIENDO LA EXTENSION FACIAL DEL MÚSCULO PLATISMAUna revisión de 71 liftings

Anil R. Shah, MD; David Rosenberg, MD

Divisions of Facial Plastic Surgery, Departments of Otolaryngology, University of Chicago, Chicago, Illinois (Dr Shah), and Manhattan Eye, Ear, & Throat Hospital, New York, New York (Dr Rosenberg).

Arch Facial Plast Surg. 2009;11(6):405-408. doi:10.1001/archfacial.2009.82.

RESUMENObjetivo. Delinear la extensión (facial) superior del músculo platisma.

Métodos. Se examinaron un total de 142 mitades faciales de 71 ritidectomías del plano profundo realizadas en un período de 3 meses. El músculo platisma fue identificado y aislado durante el procedimiento. La extensión superior del músculo platisma fue medida a lo largo de la línea creada desde el ángulo de la mandíbula a la eminencia malar, también conocida como la línea malar-mandibular.

Resultados. En promedio, el músculo platisma se extendió 3,98 cm a lo largo de la línea malar-mandibular, por encima del borde inferior de la mandíbula. El músculo platisma se encontró 3,09 cm por debajo de la eminencia malar a lo largo de la línea malar-mandibular. En promedio, el músculo platisma ocupaba el 56% de la línea malar-mandibular.

Conclusión. El músculo platisma puede tener una extensión facial más significativa que la descrita anteriormente.

A pesar de la gran cantidad de técnicas de liftings faciales disponibles, pocos cirujanos que realizan liftings faciales cuestionarían el papel que el músculo platisma juega en el rejuvenecimiento del cuello.1 Sin embargo, la extensión del músculo platisma en la cara no ha sido bien descrita. Muchos libros de texto de anatomía representan el platisma con su borde superior limitado por el borde inferior de la mandíbula (Figura 1).2 Sin embargo, creemos que el músculo platisma tiene una extensión facial significativa sobre la cara (Figura 2). Uno de nosotros (DR) ha desarrollado una técnica –una variante de ritidectomía del plano profundo- en la que el músculo platisma es aislado entre la cara y el cuello. Se ha demostrado, sobre la base de más de 7 años de experiencia con esta técnica y más de 1.000 pacientes tratados, que el músculo platisma

constituye un componente crítico en el proceso de envejecimiento facial. Para apoyar esta teoría, se realizó un estudio anatómico prospectivo en 71 pacientes sometidos a ritidectomía.

Figura 1. Representación artística del músculo platisma que demuestra el concepto clásico de la extensión superior del músculo limitado hasta el borde inferior de la mandíbula.

Figura 2. Representación artística de la extensión superior clínica del músculo platisma atenuada cerca del tercio medio facial.

Durante la ritidectomía del plano profundo, existe una perspectiva anatómica única cuando la disección tiene lugar a lo largo de la superficie inferior del músculo platisma (Figura 3 y Figura 4). Cuando las fibras masetéricas son liberadas y separadas, la extensión del músculo platisma se puede ver claramente, basado en los aspectos direccionales de las fibras musculares y la naturaleza a menudo gruesa del platisma facial. Durante la cirugía, la atenuación del platisma facial se puede ver claramente en la cara media a lo largo de su extensión superior.

Figura 3. Representación artística del músculo cutáneo del cuello con una extensión significativa en el tercio medio facial cuando se eleva la piel de la cara.

Figura 4. Fotografía intraoperatoria muestra el platisma en relación a la mandíbula y el hueso malar. Como se muestra, al contrario de muchas descripciones anatómicas, el músculo platisma a menudo tiene un componente muscular grueso en la cara.

El músculo platisma es un músculo laminar delgado que se origina en la fascia de las regiones deltoidea y pectoral y corre en sentido superior y medial, insertándose en la mandíbula, la piel de la mejilla, la comisura de la boca y el músculo orbicular de los labios.3 La inserción ósea del músculo se encuentra solamente en el tercio anterior de la mandíbula. Cuando el músculo platisma se tensa, se levanta el cuello (acentuando las bandas platismales), baja los párpados y el tercio medio facial (que acentúan los pliegues malares y nasolabiales) y la mandíbula (haciendo el cuello más corto y más ancho), por lo que es el principal músculo responsable de la respuesta emotiva de la sorpresa. Clínicamente, las acciones creadas por el platisma demuestran claramente un componente facial significativo.Muchos de los hallazgos mencionados asociados con la actividad del músculo platisma se ven con el envejecimiento.4 Con la edad, el platisma tiende a ser más delgado y menos definido.3 Además, el envejecimiento hará que el músculo platisma ceda y se debilite, lo que crea bandas platismales antiestéticas o ptosis del músculo y los tejidos subyacentes.El platisma es la capa muscular más superficial de la cara y está inervado por la rama cervical del nervio facial. Embriológicamente, el músculo platisma se deriva de la fascia platismal más superficialmente, en lugar del esfínter profundo del cuello, del que proceden los músculos de la cara.5

Por debajo del músculo platisma facial se encuentra un plano de deslizamiento embriológico que separa el músculo platisma, derivada del segundo arco branquial, del masetero un derivado del primer arco branquial.El objetivo de este estudio fue medir la extensión superior del músculo platisma facial. Se discuten brevemente las implicancias y aplicaciones de nuestros hallazgos.

METODOS

Sobre la base de más de 7 años de experiencia y más de 1000 pacientes en los que esta técnica se ha utilizado, se realizó un estudio prospectivo en el que se analizó la anatomía del platisma en 71 liftings del plano profundo realizadas entre el 1 de octubre a diciembre 31, del 2007. Los pacientes incluidos en este estudio se sometieron a una primer lifting, revisión y múltiples revisiones de liftings.Todos los procedimientos de este estudio fueron realizados por uno de nosotros (DR). La técnica utilizada es una variante de una ritidectomía del plano profundo, en el que el músculo platisma se aisló y se identificó en la cara y el cuello. Para aislar el componente facial del platisma, se utilizó una hoja de bisturí No. 10 para diseccionar el sistema músculo superficial

(SMAS) lateralmente desde la línea creada por el verdadero punto de inserción cigomático al ángulo de la mandíbula. La disección profunda al músculo platisma se lleva a cabo 1 cm posterior al surco nasolabial a lo largo de la cara y de 2 cm por debajo de la mandíbula. Las fibras oblicuas del músculo platisma se ven claramente en la superficie inferior de la disección, distinguiéndolo de los músculos subyacentes de la cara. La dirección de las fibras del músculo platisma lo distinguen de otros músculos subyacentes a lo largo de la cara.Para nuestro estudio, el músculo platisma fue medido a lo largo de la línea creada por el mismo cirujano (DR) desde el ángulo de la mandíbula a la eminencia malar, también conocida como la línea malar-mandibular (MML). Estos puntos de referencia fueron elegidos en parte porque se palpan con facilidad y es replicable de un paciente a otro. Además, las fibras del músculo platisma tienden a ser paralelas a esta línea. La extensión superior del músculo platisma se mide desde el borde inferior del ángulo de la mandíbula a lo largo de la MML hasta el punto de atenuación del platisma (Figura 5, línea A). Se realizó una medida adicional de la eminencia malar al borde superior del músculo platisma a lo largo de la MML, denominada línea B (Figura 5). Se calculó en cada paciente la distancia a la MML, debido a la variación normal asociada con el tamaño de la cara.

Figura 5. Representación artística que muestra las mediciones del ángulo mandibular a la eminencia malar, la línea denominada malar-mandibular. La línea A se refiere a la

línea creada por el ángulo de la mandíbula a la extensión superior del platisma, mientras que la línea B se refiere a la extensión superior de la platisma a la eminencia malar.

RESULTADOS

En total, se midio el músculo platisma, a los 71 pacientes sometidos a ritidectomías del plano profundo. 64 pacientes eran mujeres y 7 eran hombres. 17 pacientes habían tenido ritidectomías anteriores, mientras que 54 fueron sometidos a liftings faciales primarios.Para todos los pacientes, la distancia promedio de la línea A, de la extensión superior del músculo platisma a lo largo de la MML desde el ángulo de la mandíbula, fue de 3,98 cm. La distancia promedio desde la eminencia malar al borde superior del músculo platisma, a lo largo de la MML la línea B, fue de 3,09 cm. El músculo platisma ocupaba el 56% de la distancia de la MML.En los 7 pacientes de sexo masculino en el estudio, a la línea A fue en promedio de 3,65 cm, mientras que a la línea B fue en promedió de 3.15 cm, ocupando el 54% de la cara. La línea A en los 64 pacientes de sexo femenino fue en promedio de 4,12 cm, mientras que la línea B fue en promedio de 3,09 cm, ocupando 57% de la cara. Cuando se compararon pacientes masculinos y femeninos, se encontró que la distancia es mayor y que el platisma facial ocupa un porcentaje más alto de la cara en pacientes de sexo femenino, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.En los 17 pacientes sometidos a revisión de liftings, la línea A en promedio fue de 3.27 cm, mientras que la línea B en promedio fue de 3.04 cm, lo que significa que el platisma ocupaba el 52% de la cara. 54 pacientes fueron sometidos a ritidectomía primaria, y las líneas A y B en estos pacientes promediaron 4.32 y 3.11 cm, respectivamente, con el platisma ocupando el 58% de la cara. El platisma facial resultó ser menor a lo largo de la MML en pacientes sometidos a revisión en comparación con ritidectomía primaria.

COMENTARIO

Esto es, a nuestro entender, el primer estudio para determinar formalmente la extensión facial del platisma. La visión tradicional del músculo platisma (ver Figura 1) representa un músculo que en su mayoría es cervical en su naturaleza. Sin embargo, nuestro estudio demuestra que el músculo platisma tiene una extensión significativa sobre la cara (ver Figura 2).Hay varias razones por las que creemos que el componente facial del platisma se ha subestimado. Por lo general, los anatomistas utilizan un

abordaje de afuera hacia adentro en el estudio de las capas musculares. La íntima relación entre la fascia que la recubre y las fibras del platisma pueden ocultar esta relación y hacer que sea difícil de utilizar este abordaje. Mediante el uso de un plano natural de deslizamiento embriológico durante el procedimiento, la superficie inferior del músculo platisma puede ser fácilmente visualizado (véase la Figura 3). Además, el rejuvenecimiento facial se ha centrado específicamente en el SMAS. Aunque el SMAS desempeña claramente un papel en el rejuvenecimiento facial, gran parte del crédito dado al SMAS puede ser debido, de hecho, al platisma facial.El SMAS a menudo se considera una extensión anatómica del platisma. El SMAS es una capa de grasa fibrosa que fue descrita como un componente facial distinta en el estudio de Mitz y Peyroine.6 Creemos que distinguir el SMAS del platisma es importante por varias razones. En primer lugar, la cara y el cuello deben ser considerados como un concepto unificado en lugar de componentes separados. Cuando el SMAS y el platisma son tratados como 2 componentes separados, hemos visto notable flacidez lo largo de la línea de la mandíbula y un componente no natural, creando una falta de armonía visual a lo largo de la cara. El tratamiento de la cara y el cuello como una sola unidad permitirá una apariencia más natural (Figura 6). Para mantener el músculo platisma como una sola unidad y no atenuar sus fibras laterales, comenzamos la disección lateralmente. Además, en nuestra experiencia, lo que minimiza la elevación subcutánea del colgajo dará lugar a un menor número de problemas vasculares postoperatorios.

Figura 6. La fotografía intraoperatoria del abordaje para el rejuvenecimiento facial en la que el músculo platisma se aísla como una sola unidad en la cara y el cuello. El componente muscular grueso del músculo platisma permite un colgajo robusto para el rejuvenecimiento de la cara.

Otros autores que estudian aspectos de la anatomía facial han señalado la extensión del platisma en la cara. Mendelson et al7 recientemente describió la anatomía de la mandíbula y señaló la superposición del músculo platisma en esta área. Cuando se estudia la anatomía del tercio medio facial, Gassner et al8 también observaron que el músculo platisma estaba presente en el rostro.Encontramos que el músculo platisma estaba en realidad más baja en la cara en los pacientes sometidos a liftings faciales de revisión en comparación con los pacientes sometidos a liftings faciales primarios. Las técnicas de ritidectomía del plano profundo no se utilizaron para los procedimientos anteriores para ninguno de los pacientes que se sometieron a una revisión de liftings. Un estudio futuro que examine la ubicación del músculo platisma basado en técnicas anteriores puede dar una idea de las diferencias atribuidas a diversas técnicas de ritidectomía y su papel en el reposicionamiento del platisma facial. Debido a los bajos números en este estudio, una conclusión definitiva no sería aconsejable.Nuestro método de medir el músculo platisma en un entorno quirúrgico debe tenerse en cuenta. Queríamos un método que podría ser replicado fácilmente. Además, las fibras de músculo platisma se extienden a través de la cara en ángulo, en lugar de perpendicular a la línea horizontal de Frankfort. Las implicancias clínicas de este estudio demuestran que el músculo platisma puede cambiar el rejuvenecimiento de la cara y el cuello en un concepto unificado en lugar de dividirlo en los 2 componentes del SMAS y el platisma.En conclusión, nuestro estudio apoya la idea de que el músculo platisma tiene un componente facial significativo. Otros estudios anatómicos son necesarios. El músculo platisma facial puede desempeñar un papel más importante en los procedimientos quirúrgicos en el envejecimiento de la cara de lo que se pensaba.

REFERENCIAS

http://archfaci.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=407607#.VnsVhtgj_z4.facebook