Derrame pleural maligno (dpm)

Derrame pleural maligno (DPM)

Tania Gabriela Monárrez Barrón

“Acumulación anormal de líquido entre la pleura y la cavidad

torácica”•No es una enfermedad•Desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido

Causas•Secundaria a enfermedad pleural•Enfermedades extrapulmonares, sistémicas o neoplásicas

Problema clínico común en pacientes portadores

de enfermedades malignas

•Aproximadamente el 50% de los pacientes con tumor maligno metastásico desarrollará un derrame pleural

En algunos casos una enfermedad maligna está asociada con un derrame pleural, pero no es posible demostrar la existencia de células neoplásicas malignas en líquido o tejido pleural “derrames paramalignos”

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Causas más comunes

cáncer de pulmón cáncer de mama

linfoma cáncer de ovario cáncer gástrico

80% de todos los derrames pleurales malignos

Tumor maligno pleural

primario mas asociado

Mesotelioma maligno

Aprox. 80-95 % tiene un gran

derrame pleural al momento del

diagnóstico.

Mujeres• Carcinoma mamario• Neoplasias del tracto

genital femenino• Ca pulmonar

Hombres• Neoplasias pulmonares• Linfomas• Leucemias• Ca tracto

gastrointestinal

1. Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

2. Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1 3. Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3,

julio-septiembre 2006

Cavidad pleural: Cantidad de líquido escasa

Deslizamiento de las pleuras parietal y visceral durante los movimientos

respiratorios

Líquido pleural está en constante movimiento de

Flujo de 1 a 2 lts al día desde la pleura parietal a la

visceral

Flujo del líquido: 0.01 ml/kg por hora

Movimiento del líquido: relación presión

hidrostática/oncóticapermeabilidad a fluidos y

macromoléculas por la eficiencia del drenaje

linfático

Presión hidrostática pleura parietal 30 cm de H2O vs

presión del espacio pleural es de – 5 cm de H2O

Gradiente positivo de 35 cm H2O a favor del flujo de líquido desde los capilares parietales hacia el espacio

pleural

Presión oncótica del plasma es de 34 cm H2O vs líquido

pleural de 5 cm H2O

Gradiente de 29 cm a favor de la salida de líquido

desde el espacio pleural

La gradiente neta es de 6 cm H2O a favor del

movimiento de líquido desde los capilares

parietales hacia la pleura

Factores se desprenden los posibles mecanismos causantes de un derrame pleural: 1. Aumento de la presión hidrostática 2. Disminución de la presión oncótica 3. Disminución de la presión intrapleural 4. Obstrucción al drenaje linfático 5. Aumento de la permeabilidad capilar

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Derrame pleural maligno

La etiología más aceptada es el bloqueo del sistema linfático. El tumor origina estomas en la superficie de la pleural parietal

(mediastino inferior, espacios intercostales del tórax inferior y la superficie diafragmática)

Linfáticos drenan subsecuentemente hacia los ganglios mediastinales, intercostales y esternales.

El bloqueo en cualquier punto de este sistema puede resultar en disminución de la depuración de líquido y proteínas con derrame subsecuente.

La invasión tumoral de los vasos sanguíneos o un aumento de la permeabilidad capilar de mediadores inflamatorios locales puede dar resultado a derrames sanguinolentos.

Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

“Derrame paramaligno”Efectos locales del tumor1) Obstrucción linfática: Mecanismo predominante para acumulación del líquido pleural. 2) Obstrucción bronquial con neumonía: Derrame paraneumónico: no excluye la resección quirúrgica del cáncer pulmonar. 3) Pulmón atrapado: Trasudado; debido a extensión directa de la superficie pleural. 4) Quilotórax: Ruptura del conducto torácico; linfoma la causa más frecuente. 5) Síndrome de la vena cava superior: Trasudado; debido a un aumento de la presión venosa sistémica.

Efectos sistémicos del tumor1) Embolismo pulmonar. 2) Hipoalbuminemia: Albúmina sérica < 1.5 g/dL; asociado con anasarca.


Cuadro clínicoEl DPM puede aparecer:• Durante el estudio diagnóstico y el

tratamiento de una enfermedad neoplásica maligna preexistente.

• Ser la primera manifestación de ella y a través de su estudio llevar al diagnóstico de la localización primaria.

Síndrome de ocupación pleural de cuantía variable

Disnea (>50%):↓ de la compliance de la pared torácica↓volumen pulmonar ipsilateral Desviación contralateral del mediastino.

Dolor torácico (especialmente en mesoteliomas): sordo y apagado más que pleurítico.

Por lo avanzado de la enfermedad primaria se presentan síntomas generales ominosos:Baja de peso o caquexia AsteniaAnorexia


2. Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1

Estudio por imágenes

Radiografía de tórax

Estudio diagnóstico

básico, permite confirmar los

hallazgos de la clínica.

DPM (disnea o dificultad

respiratoria) = velamiento de

cuantía variable del hemitórax

involucrado, en un rango de

500 a 2000 ml

10% derrame pleural masivo,

aquel que ocupa todo el

hemitórax afectado

Derrame pleural asociado a Ca pulmonar mismo lado de la lesión. Otros primarios no parece existir esta tendencia y la ocupación pleural es frecuentemente bilateral + silueta cardíaca normal = patología neoplásica maligna.

Gran ocupación pleural sin desviación contralateral del mediastino carcinoma del bronquio fuente ipsilateral con atelectasia, fijación del mediastino por compromiso de los linfonodos, mesotelioma maligno o infiltración tumoral extensa del pulmón


TAC de tórax: Diagnosticar derrames pleurales previamente no reconocidos. Información respecto

del compromiso nodal mediastínico, enfermedad de parénquima

pulmonar, metástasis pleurales, pulmonares y a distancia. Placas pleurales = asbesto

(antecedente clave en la sospecha de mesotelioma maligno)

Ultrasonografía de tórax. Evaluación de lesiones pleurales y

corrobora la existencia de un derrame pleural.

Guía la toracocentesis diagnóstica cuando el derrame es pequeño o está loculado, evitando de esta

forma eventuales complicaciones.

Resonancia nuclear magnética De utilidad limitada en los DPM, no tiene ventajas sustanciales sobre la TAC siendo de mucho mayor costo. Podría ayudar en la evaluación del compromiso tumoral de la pared

torácica

Tomografía de emisión de positrones

No existe mucha información, se ha reportado buen rendimiento en la evaluación de la extensión de la enfermedad en el mesotelioma

maligno


Toracocentesis diagnóstica

Posibilidad de DPM: realizarse en cualquier individuo con derrame uni o bilateral y silueta cardiaca normal en Rx de Torax

Contraindicaciones: derrame pleural muy pequeño (menos de 1 cm), coagulopatía, tratamiento anticoagulante y ventilación mecánica. Creatininemia alta (mayor de 6.0 mg/dl): riesgo de sangrado.

Complicaciones: neumotórax, hemorragia, infección pleural y lesión de bazo e hígado, todas ellas poco frecuentes.

Líquido pleural confirma el diagnóstico de derrame pleural neoplásico a través del análisis citológico, siendo uno de los métodos definitivos para realizar el diagnóstico.

Seroso, sanguinolento, o francamente hemorrágico. Número de células nucleadas: 1,500 a 4,000 células por mL (linfocitos, macrófagos y células mesoteliales)Linfocitos, 50 a 70 % El hallazgo de células malignas en el líquido pleural es raro, pero en otros constituyen virtualmente la totalidad de la población celular. Leucocitos polimorfonucleares 25%, cuando existe inflamación pleural éstos aumentan en porcentaje.


2. Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

La mayoría de los DPM corresponden a exudados

Unilateral, se desarrolla cuando la superficie pleural y/o permeabilidad capilar local están alteradas

Existe también un pequeño grupo de transudados.

Bilateral, ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas son alteradas a favor de la acumulación del líquido pleural

Permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal


Biopsia pleural cerrada.

Se refiere a aquella realizada en forma percutánea. Procedimiento de sensibilidad menor que la citología en DPN, con un rendimiento comunicado de entre 40 y 75% en el diagnóstico, según las distintas series.

Esto mejora cuando el compromiso pleural es visible a la TAC, ya que la biopsia puede ser guiada por imagen tomográfica.


Toracoscopía médica.

Procedimiento menos invasivo y más barato que la toracoscopía quirúrgica o VATS (video assisted thoracic surgery). Permite la visualización directa de toda la cavidad pleural y toma de muestras para biopsia. La técnica es similar a la instalación de un tubo de tórax, se realiza en un pabellón de endoscopia bajo anestesia local y/o sedación. Puede adicionarse un monitor para demostraciones y docencia, permitiendo además una adecuada documentación. En los centros en que se realiza debe existir libre acceso a cirugía de tórax. La sensibilidad de la toracoscopía médica es de 95%


Broncoscopía.

El rendimiento en cuanto a diagnóstico de la broncoscopía es bajo, por lo que no es de uso rutinario. Sin embargo es útil cuando se sospechan lesiones endobronquiales porque aparece hemoptisis, atelectasias o grandes derrames sin desviación contralateral del mediastino. También debería ser usado para excluir obstrucción bronquial en pacientes que serán sometidos a pleurodesis y así favorecer la expansión pulmonar y el éxito del procedimiento.


Tratamiento

El diagnóstico de DPM implica una enfermedad maligna avanzada Todas las terapias consideradas serán paliativas Evaluación de la sintomatología, del estado general y funcional del

paciente y las expectativas de sobrevida La principal indicación de tratamiento: disnea y el grado de ésta

depende del volumen del derrame y de la condición previa de pulmón y pleura.



Toracocentesis terapeúticaTodo paciente con disnea, portador

de DPM

Alivio sintomático

Evaluar el impacto del procedimiento sobre la función

respiratoria

Pacientes con gran compromiso de función resp. toracocentesis

evacuadora

Enfermedad avanzada, pobre

performance status y bajo pH

pleural

Grandes derrames: evacuación

cuidadosa y en etapas

Volumen que puede ser extraído

es desconocido

Monitoreo de la presión

intrapleural

Extraer 1 a 1.5 lts, interrumpir si

aparece disnea, dolor torácico o

tos1. Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico

Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Pleurodesis Es la fusión pleural que se produce como consecuencia de procesos

inflamatorios. Se realiza una abrasión de la superficie pleural o en el depósito de un

compuesto irritante estéril en la cavidad pleural, para producir la adherencia y fusión de las pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.

Hay principios básicos que debiera cumplir un agente esclerosante para lograr la pleurodesis:1. Altamente efectivo 2. Libre de efectos

adversos 3. De bajo costo 4. De fácil disponibilidad

TalcoTetraciclinaBleomicina



Catéter pleural

Inserción de un catéter pequeño en la cavidad pleural que permite el drenaje intermitente de fluido.

Puede ser considerado como tratamiento de primera línea junto con pleurodesis.

Se puede utilizar como tratamiento de segunda línea cuando la pleurodesis ha fallado o está contraindicada (en el caso de atrapamiento pulmonar)

Estudios recientes encontraron que ambos tratamientos son igualmente eficaces en el alivio de paciente reportado disnea y por lo tanto, es una alternativa viable a la pleurodesis, particularmente si el paciente prefiere un procedimiento mínimamente invasivo.




Pronóstico La presencia de DPM suele indicar cáncer en etapa avanzada Pronóstico es pobre La mediana de supervivencia después del diagnóstico de DPM:o Rangos de 3 a 12 meses (dependiendo del lugar de origen, el tipo

histológico y estadio)o Cuando el pH y la glucosa están bajos, (7.30 y 60 mg/dL,

respectivamente), el tiempo de sobrevida es menor (promedio dos meses) que aquellos que tienen estos parámetros normales, (promedio 10 meses).

El menor tiempo de supervivencia se observa en los derrames malignos secundarios a Ca de pulmón y el más largo en el Ca de ovario.


2. Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

Bibliografía

Derrame pleural neoplásico Alfonso Oropesa C, Sebastián Soto G., Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1


Health & Medicine

Derrame pleural maligno (dpm)