Tuberkulose

Epidemiologie, Diagnostik und TherapieDr. med. R. Bätge (Dr. med. M. Weber)

EpidemiologieGlobale Situation

� 1/3 der Weltbevölkerung, d.h.

1,7 Milliarden Menschen infiziert

davon 95 % in den

Entwicklungsländern (WHO 1992)

� Inzidenz: Ca. 9 Millionen Neuerkrankungen /Jahr

Tendenz steigend (WHO 2000)

� Mortalität: Ca.3 Millionen Menschen /Jahr

sterben

Infiziert

NichtInfiziert

010203040

50607080

2000 2005 2010 2020

JahrM

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Sterberate/Jahr

EpidemiologieGlobale Situation

Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002

EpidemiologieEuropa

Inzidenz pro 100 000 Bevölkerung im Jahr 2002

EpidemiologieEuropa

TB Inzidenz in Europa, 1996-2002

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TB Fälle / 100,000

Osteuropa

Mitteleuropa

EU & Westeuropa

EpidemiologieDeutschland

� Erkrankungsrate ab 2009 stagnierend bei ca. 4000/ Jahr

� Risikogruppen: Sozial schwache Bevölkerungsanteile und Randgruppen

� HIV: Meist jüngere Menschen mit geringer Tuberkulose-Prävalenz

� TNF-alpha Inhibitoren: rheumatologische Erkrankungen

⇒Kein Einfluß auf Tuberkulose Inzidenz

� Inzidenz: 5 Ausland : 1Deutsch

0

2000

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 XX 2009 2010

Jahr

TB-Fälle gesamt

EpidemiologieDeutschland – Problem Resistente TB

� Zunahme resistenter Tuberkulosen in den letzten Jahren INH

RMP PZAEMB

SM

INH + RMP

jegl. Resistenz

0

4

8

12

�Anteil resistenter Tuberkulosen in %, Jahr 2003

EpidemiologieDeutschland – Problem Resistente TB

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2

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Anteil multiresistente Tb in %, 2002 Anteil multiresistente Tb in % in Deutschland nach Geburtsland, 2002

0123456

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der

Tuberkulose Infektionsweg

� Übertragung durch Aerosolpartikel (Keimlast 1-10, Größe < 5 µm)

� Deposition im Alveolarraum

� Phagozytose durch nicht aktivierte Alveolarmakrophagen

� Keimvermehrung intrazellulär

� Übertragung durch nicht pasteurisierte Milchinfizierter Rinder in Mitteleuropa heute ohne Bedeutung

Mycobacterium tuberculosis -Primär-Tuberkulose� Symptome unspezifisch!

� Allgemeinbefinden ↓↓

� Gewicht ↓↓� Fieber über mehrere Wochen� dumpfe lokalisierte

Thoraxschmerzen� pleuritische Schmerzen� Husten

� Kinder� 50% asymptomatisch

� Subklinisch hämatogene Streuung� Lungenspitzen, Knochen, Hirn,

Nieren

Mycobacterium tuberculosis -Klinische Stadien

Tb-ExpositionInfektion

25%

Spontan-

Heilung?

Superinfektion

Reinfektion?

keine Infektion

75%Reaktivierte Tb

erneute Tb-Exposition

latente Infektion

Progr.- Primär TbPrimär-Tb

5%

5%

95%

Mycobacterium tuberculosis -Progrediente Primär-Tb

� Lunge:� z. B.

endobronchiale Aussaat

� Pleura� Erguß bei ca 20-

30%

bronchogene Aussaat

Mycobacterium tuberculosis -Reakivierte Tb (Post-Primär-Tb)

� Jedes Organ kann betroffen sein

� Bevorzugte Regionen:� Lunge (Simon‘sche

Spitzenherde)

� Knochen

� Hirn

� Nieren

Mycobacterium tuberculosis -Miliar-Tb

� Ca. 1-3% der Tuberkulosen

� Unkontrollierte, hämatogene Dissemination

� Voraussetzung� geschwächtes oder nicht voll

entwickeltes zelluläres Immunsystem (früher: Kinder < 3a, alte Menschen; aktuell zusätzlich: AIDS, …)

� Mortalität 10 -20% (AIDS 40-50%)

Tuberkulose Diagnostik

� Tuberkulintest� derzeit einziger Nachweis einer Infektion

ohne Erkrankung (Latente Infektion)

� Probleme: Kreuzreaktion, falsch negative Befunde

� Röntgen� Erkennung (Kontaktpersonen,…),

� Verlaufsbeurteilung

Tuberkulose Diagnostik - IGRA� Interferon-Gamma-Tests (Interferon Gamma Release Assay = IGRA)

� Seit 2005 verfügbar

� Patientenblut + Tb-Antigene � Interferon Gamma Freisetzung, falls T- Lymphoz. (Gedächtniszellen) früher Kontakt hatten

� Sensitivität wie THT

� Spezifität besser� (BCG-Impfung ohne Interaktion)

� Kinder < 5 Jahre� Nicht empfohlen

Tuberkulose Diagnostik

� Bakteriologie� Mikroskopischer Nachweis (Ziehl-Neelsen,

Fluoreszenzmikroskopie)� 10 000 – 15 000 Keime /ml Material notwendig

� Kultur (Fest-, Flüssigkultur)� 100 Keime /ml Material notwendig� Ergebnis: Flüssig nach ca. 2 Wochen, Fest nach

ca. 4 Wochen

� Nukleinsäureamplifikationstechniken (PCR)� Indikationsuntersuchung (begündeter Verdacht,

Sputum mikroskopisch negativ, rasche Notwendigkeit Therapieeinleitung [Meningitis, HIV,…]

� Mindestens 2 unabhängige Proben untersuchen� Kein Therapiekontroll-Instrument

Tuberkulose Infektiösität� Kinder < 10 Jahre

� generell nicht infektiös

� Erwachsene� offene Lungentuberkulose

� mikroskopisch� kulturell

� andere Organe nicht infektös

� Therapieeffekt� 3 Wochen nach Therapiebeginn

Ansteckungsgefahr ↓↓↓

� Mikroskopisch offene TB: 3 mikroskopisch negative Sputa abwarten

infektiös!

Tuberkulose Therapie - Historischer Rückblick

� Streptomycin Monotherapie (Br Med J, 1948)

� Isoniacid Monotherapie (Lancet 1953)

� Streptomycin, Para-Aminosalizylsäure, Isoniazid über 18-24 Monate (Br Med J, 1958)

Tuberkulose Therapie - Natürliche Resistenz

� Resistenz gegen:

Streptomycin (SM), Isoniazid (INH), Ethambutol (EMB) in 1 von 105 - 106 Keimen

Rifampicin (RMP) in1 von 107 Keimen

� Populationsdichte von Tb-Keimen:

ca. 105 Keime in

verkäsenden Granulomen, Makrophagen

ca. 107 - 109 Keime in Kavernen

Tuberkulose Zielstellung moderne Therapie

� kurzdauernde Therapie mit gut verträglichen Medikamenten� → Optimierung der Patienten-Compliance

� Kombinationstherapie und rasche Reduktion der Keimzahl� → Vermeidung der Entstehung und Selektion von Resistenzen

� Effektive Sterilisation mit Abtötung auch der metabolisch gering aktiven Keime (Persister)� → Vermeidung eines Rezidivs

Tuberkulose Therapie – Initialphase

� 4 verschiedene Medikamente über 2 Monate

� Standardmedikamente

� INH Isoniazid 5 mg/kgKG (HD 300 mg)

� RMP Rifampicin 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

� PZA Pyrazinamid 25 mg/kgKG (HD 2500 mg)

� EMB Ethambutol 25 mg/kgKG (HD 2000 mg)

� (SM) Streptomycin 15 mg/kgKG (HD 1000 mg)

Tuberkulose Therapie – Kontinuitätsphase

� 2 Medikamente über 4 Monate

� INH 5 mg/kgKG (HD 300 mg)

� RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

Intermittierende Therapie (2x/3x Woche):

� INH 15 mg/kgKG (HD 900 mg)

� RMP 10 mg/kgKG (HD 600 mg)

Therapie 6 Monate, Heilungsrate > 95%

Tuberkulose Resistenz

� Monoresistenz� Resistenz gegen ein Standardmedikament

� Polyresistenz� Resistenz gegen mindestens 2

Standardmedikamente aber nicht INH und RMP zusammen

� Multiresistenz� Resistenz mindestens gegen INH und RMP

Tuberkulose Resistenz - XDR

� Extensive Resistenz (XDR-Tb) – 2006 erstmals� Resistenz gegen INH und RMP� Resistenz gegen Fluorochinolone � Resistenz gegen mindestens ein injizierbares

Zweitlinienmittel(Amikacin, Capreomycin, Kanamycin)

� Ca. 5-10% der Patienten mit Multiresistenz� MDR-Tb weltweit 5,4% (650.000 Patienten)

� Deutschland 2004-2006: 7 Fälle

Tuberkulose Resistenz - Therapie

� Monoresistenz� Initialphase: Immer 2 Monate mit den 4 verbleibenden

Standardmedikamenten � Kontinuität: Für INH oder RMP →EMB� Therapiedauer Kontinuität:

� INH oder RMP fehlt → 10 Monate� PZA fehlt → 7 Monate� EMB oder SM fehlt → 4 Monate

� Multi- / Polyresistenz� Mindestens 5 verschiedene effektive Medikamente über

mindestens 2 JahreHeilungsrate ca. 50%

Tuberkulose Therapieüberwachung

� Tägliche Selbstmedikation,

monatlicher Arztbesuch

� Ambulante Überwachung der täglichen oder intermittierenden Medikamenteneinnahme (DOT = directly observed treatment)

� Freiwillige Therapie im Krankenhaus

� Zwangseinweisung nach §30, Absatz 2, Infektionsschutzgesetz in abgeschlossenes Krankenhaus

Peru: Tuberkulose-Inzidenz Verlauf unter DOTS-Strategie

Tuberkulose Arbeitsfähigkeit

� Guter Allgemeinzustand � Keine wesentlichen funktionellen Einbußen� Gute Therapieverträglichkeit

⇒nach Sistieren der Infektiosität

� Cave � Isoniazid und auch Ethambutol können

Reaktionsvermögen beeinträchtigen� Berufe mit möglicher Eigen- oder Fremdgefährdung

26 Jahre, Asylant, Afghanistan

19 Jahre, Asylant, Afghanistan

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!