Julgue as assertivas abaixo se verdadeiras ou falsas.

1. As doenças diarréicas são as principais causas de mortalidade abaixo de 5 anos.

2. A maioria das internações é causada por rotavírus.

3. O exame de sangue e o parasitológico de fezes deve ser indicado em diarréias que não

melhoram em 3 dias.

4. O tratamento inicial das diarréias deve ser feito com jejum e com soro de reidratação

oral ao invés de água.

5. O aleitamento materno deve ser mantido mesmo com diarréia abundante e aquosa.

6. Zinco deve ser prescrito para toda criança com diarréia

7. A criança com boca seca deve ser tratada como desidratada de primeiro grau.

8. A hidratação em criança que acabaram de vomitar deve ser feita com soro intravenoso.

9. Uma criança comatosa com perfusão ruim deve receber soro em bolus intravenoso.

10. Anti-espasmódico devem ser usados em casos de cólicas fortes.

11. A vacina contra rotavírus reduz 80% dos casos graves de diarréia.

12. Gatorate (solução isotônica) pode ser usada na terapia de reidratação oral (TRO)

DIARRÉIA INFECCIOSA AGUDA NA INFÂNCIA

Diarréia: Redução da consistência das fezes (que se tornam líquidas ou semi-líquidas) com

aumento da freqüência.

Definição da OMS: Três ou mais evacuações com fezes líquidas ou semi-líquidas/dia.

(Definição mais conceitual, na prática se até então só houve 02 evacuações semi ou líquidas já

pode ser classificada como diarréia.)

Disenteria: Quando há presença de muco (catarro/pus) ou sangue nas fezes.

Classificação quanto à duração:

Aguda: até 14 dias (tema da aula)

Persistente: > de 14 dias

Crônica:> de 1 mês

Classificação das diarréias agudas quanto à etiologia:

Infecciosa (geralmente associada com vômitos e com febre)

o Vírus

o Bactéria

Osmótica

Causada também pela ingestão excessiva de doces - alta carga osmolar.

A causa mais comum de diarréia é viral. Antibiótico pode até piorar o quadro da

criança. Rotavírus é (disparado) o agente etiológico mais comum (tanto das diarréias leves,

quanto das mais graves). A causa mais comum de internações também é o rotavírus

(responsável por 40% delas). Por isso o governo tem investido tanto na vacina.

Vírus:

Calicivírus: primeiro vírus a ser isolado (na época conhecido como Norwalk ou

Norovírus). Causa diarréia em adultos, principalmente.

Astrovírus: importância em países mais ricos, onde ele é responsável por vários surtos

em creches.

Adenovírus: além do quadro de diarréia, causa sintomas típicos de uma gripe ou

resfriado, é comum.

Sarampo, citomegalovírus e HIV também levam a diarréia secundária.

Bactérias:

Escherichia coli é a principal causadora atualmente. (Shiguella e Salmonella já

competiram com a E. coli pelo lugar de principal causadora bacteriana também.) Nem

toda E. coli causa diarréia, os principais subgrupos causadores são:

o ECEAg (E. coli Enteroagregativa): mais comum de todas, presente em 60% dos

casos. As bactérias se agregam como “tijolinhos”

o ECET (E. coli Enterotoxigênica): responsável por 25% dos casos de diarréia,

causadora da diarréia do viajante, produz toxinas.

o ECEH (E. coli Entero-hemorrágica): importante estudá-la porque ela é

causadora da síndrome hemolítico-urêmica (SRU) – anemia grave +

insuficiência renal – Indivíduo apresenta quadro de diarréia e entre 5 a 6 dias

após o início do quadro o indivíduo manifesta uma insuficiência renal grave e

uma anemia importante com hemólise. Geralmente necessitando de diálise logo

após o quadro de diarréia.

o ECEP (E. coli Enteropatogênica): causa invasão na mucosa.

o ECET (E. coli Enteroinvasiva): causa invasão mais intensa fazendo indivíduo

perder sangue nas fezes.

o ECED (E. coli Enteroaderente): adere à mucosa, podendo ou não invadir.

Shiguella: causa invasão na mucosa, também produz uma toxina (Shiga-like) que ataca

o sistema nervoso central, com manifestação de convulsões. Portanto, diarréia com

sangue + crise convulsiva = antibiótico, não tenho dúvida que nesse caso é bactéria.

Salmonella não tifóide: causa muita infecção em comidas de festas, maionese

preparadas no dia anterior. Bactéria presente no ovo. É produtora de toxinas nas

comidas contaminadas, levando àqueles surtos que acontecem em casamentos. Têm

uma característica de invadir muito os tecidos, chega a invadir osso (!), gerando quadros

de osteomielite, principalmente em pacientes mais susceptíveis, como os portadores de

anemia falciforme.

Campylobacter jejuni: incomum no Brasil, mais presente em imunodeprimidos.

Yersinia enterocolítica: também incomum no Brasil, diarréia de países desenvolvidos.

Vibrio cholerae: outra que é incomum atualmente, ainda é comum na África. Quadro

bem agressivo, fezes em grande quantidade, tipo “água de arroz”. Lembrar que apesar

de incomum ainda existe por aqui e é bactéria (antibiótico!).

Clostridium difficile, causa muita diarréia em pacientes internados e em uso de

antibiótico. Ele elimina a flora normal do intestino e causa uma diarréia difícil de tratar.

Quanto mais bactéria em pacientes internados, pior a higiene do local.

Protozoários:

Giárdia: não é destruída pelo cloro, por isso presente na água de torneira mesmo que

bem tratada.

Ameba: forma disentérica (sangue + muco nas fezes) e forma não disentérica, onde a

pessoa manifesta episódios de diarréia de repetição.

Cryptosporidium.

Pesquisa no HUSE (2004), etiologia da diarréia: 1º lugar: E.coli (33%), 2º lugar: Rotavírus

(30%), 3º lugar: Giárdia

Obs: Na prática, eu penso primeiro em rotavírus. Se tiver sangue e/ou muco nas fezes e

história compatível, eu penso em bactéria. Se eu trato como vírus e a diarréia melhora, mas fica

se repetindo, eu posso pensar em um desses protozoários. Sem esse raciocínio eu sairia tratando

todo mundo com Metronidazol pra pegar os protozoários + Cefalexina pra pegar bactérias +

Soro de Reidratação Oral (SRO). Esses dois primeiros medicamentos por si só já

interromperiam a diarréia, o que não seria algo bom, pois isso facilita a proliferação do agente

no organismo. Inclusive algumas bactérias quando mal tratadas também causam SRU, ou seja,

vc pode mandar um paciente pra diálise usando um antibiótico desnecessariamente!

A diarréia aguda infecciosa (depois das infecções respiratórias) é a 2ª maior causa de

mortalidade em criança abaixo de 15 anos. Na verdade, a principal causa de mortalidade geral

na infância até os 18 são os acidentes causados por agentes externos. Abaixo dos 5 anos, as

doenças infecciosas são as principais.

Saber tratar bem essas duas doenças significa contribuir bastante para combater a

mortalidade infantil no Nordeste, pois apesar do Brasil ter diminuído a mortalidade infantil nos

últimos anos (57 mil pra 19 mil - nos países desenvolvidos ela caiu pra 7 mil), no Nordeste ela

se mantém de 30 mil, valores da década de 80 (há muito pra correr atrás e o combate começa

pelo tratamento adequado). Em Sergipe, a mortalidade infantil está um pouquinho menor que a

média do Nordeste, mas em relação à média brasileira ela ainda é muito ruim.

Aqui no país a contaminação é fecal-oral, na maioria dos casos, pelas ruins condições

higiênico-sanitárias. Nos países desenvolvidos a principal fonte de transmissão é aérea, ou seja,

a criança só de brincar com o coleguinha pode pegar diarréia (a mãe não precisa colocar a culpa

da diarréia da criança na última coisa que ela comeu).

FISIOPATOLOGIA

Importante: Paciente não vai morrer por sepse (agente entra na corrente sanguínea faz

sepse e mata), ele vai morrer por desidratação! Portanto, toda vez que um paciente faz um

quadro agudo de diarréia infecciosa ou de vômitos, eu tenho que classificar na parte de

hipóteses diagnósticas se o paciente está hidratado, desidratado ou muito desidratado (porque é

isso que mata). É um absurdo que os pacientes recebam alta do pronto-socorro com um quadro

de diarréia sem uma prescrição de um Soro de Reidratação Oral (SRO), vindo a morrer depois

por desidratação.

Existem vários mecanismos no nosso organismo de absorção e secreção de água. Vários

mediadores interferem nesse processo, inclusive mediadores do SNC. Dependendo dessa

balança que regula a quantidade de água que é secretada/absorvida eu posso ter uma

desidratação (secretando muito e absorvendo pouco). Ou seja, mesmo uma criança que não está

com muita diarréia, pode vir a morrer por desidratação se ela não ingere água. Se ela apresenta

quadro de muita diarréia então e a água não entra, ela desidrata mesmo.

As células da mucosa intestinal têm vilosidades em suas superfície. Essas vilosidades

por sua vez também têm uma superfície formada por vilosidades, o que aumenta a superfície da

mucosa intestinal de 2 metros para alguns quilômetros.

Mecanismos de entrada de água na célula:

Carreamento de água junto com glicose: como esse mecanismo é passivo, mesmo que a mucosa

esteja danificada, a água entra se houver glicose. Esse é o mecanismo mais importante de

entrada de água na célula. Quem descobriu isso ganhou o prêmio Nobel, porque descobriu o

mecanismo básico do soro de reidratação oral (fornecer água + glicose). No soro, além da

glicose temos alguns outros íons. Só assim é possível reidratar o paciente porque a glicose +

íons levam a água pra dentro da célula. Não adianta fornecer água pura, principalmente se a

mucosa intestinal estiver danificada.

Carreamento de água junto com Na+ através dos canais de Na+.

Carreamento da água junto com alguns outros íons como o Cl2-.

Mecanismo de saída:

Excreção através da bomba Na+-K+ ATPase. Vírus da cólera ataca justamente essa bomba, por

isso o paciente perde uma quantidade enorme quantidade de água. (mecanismo secretório).

Exemplo I: Rotavírus possui mecanismo osmótico/citotóxico. Sua atuação no enterócito se dá

de duas formas:

Ação direta de toxinas que danificam as microvilosidades.

Destruição das dissacaridases. As dissacaridases são enzimas localizadas na superfície dos

enterócitos que quebram os dissacarídeos como a lactose, formando no fim duas moléculas de

glicose (a molécula de galactose vira glicose também depois) prontas pra ser absorvida pela

célula. O objetivo dessas enzimas é não deixar os dissacarídeos, como a lactose, parados na luz

Carreamento passivo água-glicose

Transporte ativo água-sódio

Transporte ativo de água- outros íons. Única forma

de excreção. Ação da Na+-K+ ATPase

Principal forma de absorção de água pela célula é ligada à glicose, por isso não adianta fornecer água pura!

intestinal. Se moléculas de lactose acumulam na luz do intestino, as bactérias metabolizam esse

substrato por respiração anaeróbia, o que causa aumento da acidez do meio e produção de gases.

As características observadas são fezes ácidas (orientar a genitora para lavar a criança após a

evacuação para evitar assadura), explosivas (fezes que sujam todo o vaso sanitário), com

liberação mais intensa de gases. (Essas características me apontam uma diarréia de etiologia

viral!)

ANAMNESE

Questionar:

Vômitos

Febre (sugere mecanismo infeccioso)

Diarréia

o Aspecto

o Volume

o Freqüência

o Se estão ácidas

o Se vazam pela fralda (mostrando grande volume = mecanismo osmótico)

Apetite

Normalmente no primeiro dia sempre há redução.

Débito urinário

Comum que esteja diminuído, criança pode ficar o dia inteiro sem urinar, porque já está

perdendo muita água pelas fezes.

Mudança de hábitos alimentares

Identificar se ingeriu algo diferente ou doce excessivamente em festas (mecanismo osmótico)

OBS I: A disenteria é geralmente provocada por bactérias que invadem a parede da mucosa,

causando lesão tecidual, lesando vasos sanguíneos inclusive, por isso, leva à presença de sangue

nas fezes. As fezes são de pequeno volume. A criança tem vontade de ir ao banheiro com muita

freqüência porque dói (cólon machucado) e porque no mecanismo invasivo há muita

sensibilização dos receptores. Ao ir ao banheiro, quase não há fezes, (às vezes só um pouco de

sangue). O tenesmo (muita vontade sem que haja fezes para serem evacuadas) também é

característico da disenteria e pode levar à prolapso retal.

OBS II: Na história clássica da diarréia por rotavírus a criança apresenta: 1º dia (dor

abdominal), 2º dia (muitos vômitos), 3º dia (vômitos bem melhores e começa a diarréia). A

diarréia se mantém por 5 a 6 dias quando evolui pra melhora. Nesse caso, não é bom que

nenhum medicamento seja usado pra cortar esses sintomas, porque os vômitos e diarréia são

mecanismos de eliminação dos agentes do organismo. Normalmente a freqüência dos vômitos é

de 2 a 3x/dia e a diarréia de 3 a 5x/dia (maior nº no primeiro dia e depois vai reduzindo), uma

freqüência acima disso também é ruim porque atrapalha a ingestão de alimentos e contribui para

desidratação. Orientar a genitora para ela ficar tranqüila e explicar que os sintomas contribuem

para “limpar” o intestino.

Desintérica (geralmente bacteriana) Osmótica (geralmente viral)

EXAME FÍSICO

Quantificar desidratação a partir da porcentagem de peso que a criança perdeu desde o

início do episódio de diarréia. (1 g de peso perdido = 1 mL de água). Se uma criança de

10 Kg perdeu 500 g, calcula-se que ela perdeu 500 mL, 5% do peso inicial. (A literatura

traz isso, mas na prática vc não tem o peso inicial da criança e o grau de desidratação é

classificado pela clínica):

o Diarréia leve: < ou = 5%

o Diarréia moderada: entre 5% e 10%

o Diarréia importante: > ou = 10%

Analisar a característica das fezes na fralda (estão aquosas? tem sangue?)

Ruído hidroaéreo aumentado. Fazer ausculta nos 4 quadrantes antes da palpação.

Normalmente vc ausculta um ruído, pára por uns 15 segundos, ausculta de novo, pára...

O RHA está aumentado quando vc ausculta ruído o tempo inteiro.

Avaliar grau de hidratação. (vai da criança hidratada ao choque hipovolêmico)

Pequeno volume Mais cólica Com sangue e muco Tenesmo

Grande volume de fezes aquosas Ácidas Raramente com sangue e muco Fezes explosivas

DIAGNÓSTICO

Basicamente clínico. (aquosa + grande volume + ausência de sangue = viral; disentérica

com sangue = bacteriana) OBS: Apesar de o professor ter enfatizado bem isso, a diretriz

traz que via clínica só é possível suspeitar da provável causa e não determinar o agente

de modo definitivo.

Se < 14 dias Hipótese diagnóstica= Diarréia Aguda Infecciosa com ou sem

Desidratação (mesmo que ainda seja o primeiro dia e a criança só tenha tido vômitos, eu

posso colocar assim - eu não posso deixar de colocar se há ou não desidratação!)

Grande maioria auto-limitada (3 a 5 dias)

Não preciso de nenhum exame! (Eu peço exames pra crianças abaixo de 2 anos,

desnutridas, imunodeprimidas, portadoras de HIV, em sepse ou com risco de sepse e

que geralmente já estão internadas, ou seja, graves!)

Investigação básica (só para aquelas crianças graves)

o Coprocultura (pesquisa de E. coli, Shiguella, Salmonella, depende do

laboratório)

o Pesquisa de vírus (no SUS não faz – não define conduta porque demora pra

sair. Se +, só serve pra suspender o antibiótico caso vc tenha iniciado)

o Parasitológico de fezes (esse mais usado para diarréias de repetição, quando vc

pensa em Giárdia etc.)

o Ph fecal e pesquisa de outros elementos nas fezes (me ajuda a definir o

mecanismo da diarréia, não se a etiologia é bacteriana ou viral. Se pH <7 e

substâncias redutoras + = mecanismo osmótico. Se sangue e leucócitos + =

mecanismo disentérico)

COMPLICAÇÕES

Desidratação e distúrbios eletrolíticos (é o que mata!)

Desnutrição (ocorre em criança com diarréia de repetição. A diarréia de repetição é

causa comum de desnutrição na África Subsaariana)

Sepse (raramente – mais comum em criança abaixo de 2 anos e desnutridas)

Insuficiência Renal Aguda (também rara – somente ocorre se houver hipovolemia

importante na fase aguda ou síndrome hemolítico urêmica- SRU)

Convulsões (deixa dúvida se é causada por convulsão febril ou convulsão causada por

neurotoxinas do agente – shiguella, por exemplo)

TRATAMENTO

OBS: Abaixo segue o tratamento básico, indicado em diarréias de qualquer etiologia e

suficiente na diarréia de etiologia viral. A base do tratamento é o TRO (Terapia de Reidratação

Oral)

1. Repor perdas (diarréias e vômitos)

A cada episódio de diarréia ou vômito fornecer para a criança uma quantidade x de

SRO. Esse soro tem quantidade de sódio, potássio, bicarbonato e etc. equivalentes às

perdidas no vômito e na diarréia (alguém fez essa dosagem pra criar o SRO). Portanto,

só com SRO é feita a reposição do que ele perdeu, outros líquidos incluindo o

Gatorate®, cujas concentrações de íons são semelhantes as do suor e bem diferentes das

do vômito/diarréia, não fazem reposição de perdas.

2. Prevenir perdas

Aumentar ingestão hídrica (suco, água, água de coco etc.). Ingeri-los em pequenas

quantidades e com certo intervalo para não intensificar ou desencadear vômitos.

3. Nutrição adequada

Manter dieta habitual (fazendo as correções). Cortar doces, chocolates e tudo mais que

solta o intestino.

Oferecer líquidos em maior freqüência e menores volumes. Por ex.: se a criança tomava

uma mamadeira de 240 mL, orientar a genitora a oferecer 80 mL (mesmo que a criança

queira mais), distraí-la por uns 30 minutos e oferecer mais 80 mL, esperar mais 30 min

e oferecer mais 80 mL.

Quem está amamentando, mantém a mama independente do quadro. O leite materno é

de excelente qualidade e não aumenta a diarréia.

Evitar pausas alimentares. Antigamente os pediatras orientavam que a criança passasse

algumas horas em jejum para interromper a diarréia (de fato interrompe), mas

atualmente isso não é algo recomendado.

Só se faz atualmente jejum em alguns casos específicos (por 4 a 6 horas):

o Vômitos persistentes

o Distensão abdominal

o Sepse

Atenção: Essas são crianças são as que não conseguem ingerir absolutamente nada e já

estão internadas e com soro na veia. O jejum prolongado provoca morte dos enterócitos porque

essas células se nutrem dos restos alimentares que estão na luz.

CONHECENDO O SRO

Constituição: Glicose , Sódio, Cloro, Potássio (20 mEq/L – quantidade grande pq perde-

se muito potássio mesmo) e Citrato ou Bicarbonato.

Apresentação:

o Pó para preparo da solução (Apresentação fornecida no posto, no qual 1

envelope é diluído em 1 litro de água filtrada ou fervida, orientar a família que

essa solução só dura 24 horas).

o Preparações prontas: possuem validade de 48 horas em média. Pedialite® é o

mais comum e mais caro, custa R$ 18,00 um frasco com 500 mL (enquanto 1

envelope faz 1 litro e custa 67 centavos, quando o posto não fornece). Opções:

Pedialite 90®, Pedialite 45®. OBS: Esse número que vem na frente é quantos

mEq/L o soro tem de sódio. 90 mEq/L é uma quantidade grande. Na prática

mostrou-se que nessas diarréias comuns aqui da América e Europa, a criança

não perde tanto sódio assim. Entretanto, na África em diarréias por cólera a

criança pode perder essa quantidade ou até mais. A OMS recomenda, desde

2002, que o SRO trouxesse 75 mEq/L de sódio. O sódio em menor quantidade

torna o SRO bem mais palatável, diminui os vômitos e evacuações, diminui

chance de fazer hipernatremia etc. O Reidrate 50®, por exemplo, (envelope que

dissolve em 250 mL, sabor laranja) é bem gostosinho e as crianças aceitam bem

e 50 mEq/L é uma quantidade suficiente para as nossas diarréias. O envelope

que é fornecido no posto tem 90 mEq/L (governo não se interessa pra melhorá-

lo).

Orientação da OMS (2002) SRO tradicional (1975) (dos postos de saúde)

Preprarações prontas:

Pó para preparo de soluções:

Uso: Para as diarréias leves, oferecer pra criança 5 a 10 mL/kg toda vez que a criança

tiver um episódio de diarréia ou vômito. (não precisa oferecer logo em seguida do

vômito, pode-se esperar de 30 min. a 60 min. ou até mais tempo até que a criança

aceite, de preferência antes do próximo vômito, e não precisa oferecer tudo de uma vez

só).

OBS: suco, água e outros líquidos são fornecidos se a criança gostar, além do SRO.

IMPLANTAÇÃO DO SRO

Segundo dados da OMS, somente 33% das crianças com diarréia no mundo recebem

orientação para usar ao menos 1 envelope se SRO.

Em um estudo da UNIT, o pessoal da fez um trabalho onde eles passavam nas farmácias

pedindo um remédio para diarréia (para o filho doente) e somente 16% dos farmacêuticos e 7%

dos balconistas indicaram o SRO. Em São Paulo estudos mostram que somente 27% das

pessoas com diarréia (incluindo crianças e adultos) utilizam SRO. Esses dados demonstram o

porquê da alta mortalidade por diarréia (porque se morre de desidratação.)

Osmolaridade de 245 mOsm/L, Na+: 75mEq/L, Cl-: 65mEq/L, K+: 20mEq/L, Citrato: 10mEq/L, Glicose: 75mMol/L.

Osmolaridade de 311 mOsm/L, Na+: 90mEq/L, Cl-: 80mEq/L, K+: 20mEq/L, Citrato: 10mEq/L, Glicose: 111 mMol/L

Só 66 países no mundo tem um programa nacional para adesão ao SRO. O seu uso

diminuiu em 33% o uso de soro endovenoso entre muitos outros benefícios.

PREPARAÇÕES CASEIRAS

Na década de 80 era indicado a preparação do soro caseiro a partir de 200 mL de água e

uma pitada de sal e três pitadas de açúcar. Depois de um tempo a OMS passou a distribuir uma

colher padrão para ajudar na preparação desse soro indicando que deveriam ser usadas duas

medidas de açúcar para uma medida de sal. O grande problema é que alguns estudos

começaram a mostrar que geralmente as mães preparavam o soro com excesso de sódio, o que

gerava a transformação de uma diarréia normonatrêmica (de fácil tratamento) em uma diarréia

hipernatrêmica (quadro grave: com crise convulsiva e sangramento no SNC). Portanto os

médicos não podem mais indicar o uso de soro caseiro em hipótese alguma! Antigamente era

usada também a água de arroz, porque do mesmo modo que a glicose os aminoácidos são

absorvidos passivamente pelos enterócitos. Entretanto a água de arroz não tem uma

concentração de íons adequada para a reposição dos mesmos.

DESIDRATAÇÃO

(é necessário entender o princípio da desidratação para saber manejar o paciente

adequadamente)

Distribuição da água corporal: líquido intracelular 65%; liquido extracelular 35% ( 28%

é líquido intersticial e 7% intravascular). É fundamental que não falte água dentro do vaso

porque isso afetaria o débito cardíaco, prejudicando a irrigação dos tecidos. Portanto numa

situação de deficiência hídrica o organismo vai desviar água do espaço intersticial e intracelular

para o intravascular. Quando há déficit de água no espaço intravascular o paciente entra em

descompensação.

Alguns sinais clínicos:

Sinal da prega: (ao fazer uma prega na pele do bebê a prega não se desfaz

rapidamente). Isso indica que o conteúdo de água no espaço intersticial é

insuficiente para suprir a necessidade de água intravascular e o organismo passa

a absorver a água da pele.

Encovamento dos olhos: (também indica desidratação acentuada por

mecanismo semelhante)

Taquicardia: (também indica que está faltando água no espaço intravascular, se

ele não tiver com febre).

Aumento de tempo de perfusão: (no paciente prestes a entrar em choque a

perfusão altera antes da queda da pressão arterial- tempo de perfusão >3s é

igual a choque).

Rebaixamento do nível de consciência: (defesa do organismo para

sobrevivência nos quadros de desidratação importante)

Oligúria: (difícil de ferir no pronto-socorro).

Choro sem lágrimas.

Cavidade oral seca. Não tem aquela pequena poça de água que forma debaixo

da língua (a boca seca isoladamente não indica desidratação).

Diferenciação entre criança desidratada grave e hidratada (na desidratação moderada devem estar presentes ao menos dois dos sinais):

ComatosoOlho encovado

Lágrima ausentePrega lenta

Língua debaixo secoFreqüência cardíaca aumentada

Perfusão >3s

AlertaOlhos normais

Lágrima presentePrega rápidaPoça de água

Freqüência cardíaca normalPerfusão <3s

Planos de tratamento sugeridos pelo Ministério da Saúde:

o Crianças hidratadas: Plano A;

o Desidratação leve-moderada: Plano B;

o Desidratação grave: Plano C.

PLANO A (criança hidratada)

1. SRO (5-10 mL/kg após cada evacuação ou vômito como descrito acima); 2. Aumento da ingestão hídrica;3. Prescrição de zinco (para todos os pacientes com diarréia);4. Nutrição;5. Orientação aos pais (orientar para retornar se fezes com sangue, vômitos persistentes >

3x/dia ou febre > 72h)

ZINCO

A nossa dieta é pobre em zinco. Quase todo mundo nos países em desenvolvimento têm deficiência. Alguns estudos mostraram que o uso de zinco diminui em 25% o tempo total do quadro de diarréia. Esse mineral tem grande importância no fortalecimento do sistema imune. Tem sido demonstrado que o uso de zinco tem os seguintes benefícios:

o Diminui a gravidade do quadro diarréico;

o Diminui 40% das mortes causadas por diarréia persistente;

o Evita internação;

o Previne recorrência precoce de outro caso de diarréia (melhora da imunidade);

o Melhora o apetite da criança;

o Aumenta a aceitação da criança ao SRO;

o Deixa a criança mais ativa;

o Diminui a prescrição de antibiótico e antidiarréico (porque a prescrição de um

medicamento diminui a ansiedade dos pais e evita que antibióticos e outros medicamentos sejam prescritos desnecessariamente).

Não existem formulações de medicamentos com zinco puro! Na prática a gente manda manipular:

Zinco quelado, 5 mg/mL

o Crianças acima de 6 meses: 20 mg/dia, ou seja, 4 mL/dia durante 14 dias (60 mL).

o Crianças abaixo de 6 meses: 10 mg/dia, ou seja, 2 mL/dia durante 14 dias (30 mL)

No mercado tem disponível Pedialite 60 zinco® (60 mg de Zn /mL). Excelente opção para quem pode pagar.

PLANO B (desidratação leve-moderada: ao menos 2 dos sinais vistos na tabela)

1. Fornecer SRO, 50-100 mL/kg de peso corporal ao longo de 4 h e em regime de

internamento, por via:

a. Oral (quando a criança consegue) Ingerir aos poucos. Para criança de 10 kg, se

prescrito 80 mL/kg = 800 mL, ingerir 200 mL a cada hora.

b. Sonda nasogástrica. Indicado em caso de vômitos persistentes: quando a criança

não suporta por via oral e vomita o soro após ingestão. Indicado fazer o soro via

SNG após a 2º tentativa da ingestão do soro que culmina em vômito. Fazer o

mesmo volume de 50 a 100 ml/kg lentamente (ao longo dessas 4 horas).

Eu posso usar como parâmetro para saber que a criança está hidratada quando houver

diurese clara e abundante por duas vezes. Nesse momento ela já estará chorando com lágrimas e

todos aqueles outros sinais de desidratação terão remitido. Quando este estágio é atingido, a

criança recebe alta e aplica-se o Plano A. Isso salva a criança sem que seja necessário pegar

acesso venoso.

PLANO C (desidratação grave)

1. Infusão de soro intravenoso (aqui não faz TRO!)

Estima-se que essa criança que perdeu > 10% do peso corporal em água.

Considerar duas situações:

a. Criança em choque. Fazer tratamento padrão para choque = SF 0,09%, 20 ml/kg de

peso ao longo de 10 min. – soro aberto, em curto período de tempo. Mantém soro até

que a criança apresente os primeiros sinais de que saiu do choque: acorda, pede para

urinar, a pressão subiu. Se criança continua chocada, eu mantenho o soro aberto

reavaliando em curtos intervalos de tempo. Posso repetir o soro por 4 vezes, após isso

tenho que fazer ionotrópico na veia - Dobutamida. Lembrar: choque = rebaixamento do

nível de consciência + hipotensão (tem oligúria tb, mas não usa porque esse parâmetro é

difícil de quantificar).

b. Criança não está em choque, mas apresenta sinais de desidratação grave. Fazer 100

mL/kg intravenoso em duas horas. Eu vou infundir solução de 50% de Soro Fisiológico

para 50% de Soro Glicosado 5% até a criança apresentar os seguintes sinais: diurese

clara e abundante (dois episódios) ou bexigoma. Se a criança não tiver apresentado

sinais de hidratação refazer isso por mais 2 h, reavaliando em períodos regulares.

Após esse período de duas horas, quando a criança já apresenta os primeiros sinais que está

recuperando a hidratação, mantém-se a criança internada com soro na veia por 24 h. Nesse

período eu vou fornecer: quantidade de soro calculada através da fórmula de Holliday +

quantidade de soro para reposição de perdas.

Fórmula de Holliday: fornece o quanto de água eu preciso fornecer a uma criança para que ela

recupere a hidratação em um período de 24 h.

Reposição de perdas: quantidade extra de água que eu forneço (no caso de uma criança que

ainda está vomitando 2 a 3x/dia ou com diarréia 3 a 5x/dia) antecipando a reposição das perdas

que ela terá.

PREVENÇÃO

1. Saneamento básico;

2. Vacina contra rotavírus; (as novas vacinas não têm risco de intussuscepção)

3. Alimentação adequada;

4. Vitamina A; (previne diarréia persistente)

5. Lavar a mão com água e sabão.

MEDICAMENTOS

1. Antiemético (professor é contra ou uso de antiemético para cortar vômito – ele só usa

em poucos casos, ás vezes, uma dose intramuscular, quando a criança chega à urgência

para que ela aceite o SRO naquele momento e depois a deixa continuar tendo os

vômitos)

Efeitos adversos do uso de antiemético:

a. Sonolência e distensão abdominal (atrapalha a beber o soro e a avaliação

clínica do SNC);

b. Reações extrapiramidais (em criança é comum simular convulsões após

Plasil e Domperidona);

c. Aumenta a peristalse e, consequentemente, a diarréia;

Os antieméticos mais usados são ondansetrona (1ª escolha, mas muito caro). Não dá pra

ouvir direito os outros. Acredito que eram: domperidona - antagonista dopaminérgico- e

metoclopramida – antiserotoninérgico.

2. Antibióticos:

Caso de fezes com sangue, crianças desnutridas ou imunodeprimidas, com sepse grave e

internadas. Indicações:

Sulfametoxazol + trimetoprim (mas tem apresentado uma resistência muito alta)

Ampicilina

Ceftriaxona;

Pode usar também: Azitromicina ou Cefalexina.

3. Pré e pró-bióticos

Pré-biotico – comida de bactéria;

Pró-biótico – fungo ou bactéria viva;

Benefícios:

o Reduz o tempo total da diarréia em um dia;

o Reduz o risco de internação;

o Reduz o risco de recidiva em 2 semanas

(Esses efeitos são os mesmo do zinco e o zinco é mais barato).

Para que ele seja efetivo é necessário colonizar todo o intestino. Em menos de 3 dias,

não coloniza. É necessário um comprimido pela manhã e um à noite (6 comprimidos). Ele reduz

volume das fezes e reduz mais 65% a possibilidade de passar mais de 5 dias com diarréia.

4. Antisecretivo

Tiofan® (rossecadotrila) é o mais comum. Ele inibe a encefalinase, ou seja, inibe a secreção.

Inibindo secreção, diminui o volume de fezes, mas não traz benefícios na evolução do quadro

infeccioso e não significa melhora. Custa cerca de 80-100 reais para um efeito cosmético. Usa-

se 1,5 mg/kg/dose, 3 vezes ao dia. Nunca deve ser usado em diarréia com sangue.

5. Antiespasmódico

Redutores do peristaltimo: Imosec® (loperamida), Lomotil® (difenolato). Esses

antiespasmódicos predispõem a ileoperfuração. É absolutamente contra-indicado! Aumenta a

chance de fazer SRU. Quem prescreve antiespasmótico é um mau médico.

6. Adstringente (efeito cosmético).

Deixa as fezes parecidas com um “barro”, mas não muda nada; pode inclusive gerar

constipação.