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Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis

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Text of Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis

  • Doctora, estoy muy nerviosa.

    A propsito de un caso clnico

    ngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS Repblica Argentina. HCUV

  • Enfermedad actual

    Mujer de 39 aos que acude a urgencias por cuadro de al menos un mes de evolucin de taquicardia, prdida de peso de 4 kg en el ltimo mes,

    aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, nuseas y

    vmitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual.

    Dicha clnica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.

  • Antecedentes personales

    No reacciones medicamentoses adversas conocidas.

    - No hbitos txicos.

    - AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17)

    - IQx: cornetes nasales (2012)

    - Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/da, TEBETANE COMPUESTO

    30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h

    FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo

  • Exploracin fsicaTA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5C

    BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en

    reposo. Afebril

    Exploracin neurolgica: Sin focalidad aparente. Fuerza y sensibilidad

    conservadas. Lenguaje coherente y conservado.

    Cuello: Presencia de bocio tanto a la palpacin como a la inspeccin. No IY,

    no AP.

    AC: Rtmica, con presencia de soplo sistlico en foco Artico

    AP: MVC sin ruidos sobreaadidos

    ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpacin de hipogastrio y FID. No se

    palpan masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. Blumberg (-) y

    Murphy (-). RHA presentes. PPR(-)

    EEII: Pulsos bilaterales presentes y simtricos. No signos de TVP. No

    edemas.

  • Stop & think

  • Diagnstico diferencial

    Crisis ansiedad

    Hipertiroidismo

    Tiroiditis

    Taquicardia sinusal

    Arritmia cardiaca

    Sndrome de

    hiperestimulacin ovrica

    (SHO)

  • Pruebas complementarias

    ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, PR normal, QRS estrecho, no signos de isquemia

    aguda ni alteraciones de la repolarizacin

    BIOQUMICA GENERAL: Glucosa 98 mg/dL; Urea 32 mg/dL; Creatinina 0,35

    mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,5 mmol/L; Cloro 102 mmol/L; PCR 0,2 mg/L.

    HEMOGRAMA: Leucocitos 6,28 x10^9/L; Neutrfilos 58,10 %; Neutrfilos (Abs)

    3,65 x10^9/L, Linfocitos (Abs) 1,74 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,76 x10^9/L;

    Hemates 4,41 x10^12/L; Hemoglobina 12,8 g/dL; Hematocrito 40 %; VCM 91 fL;

    ADE 11,50 %; Plaquetas 254 x10^9/L; Plaquetocrito 0,29 %.

    Test de Embarazo NEGATIVO

  • Pruebas complementarias

    SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilingeno: 0.2 mg/dl; Protenas

    orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetnicos:

    Negativo; Pigmentos biliares: Negativo; Glucosa orina: Negativo; Sedimento urinario:

    Hemates 0-1 por campo; Leucocitos 0-1 por campo; Clulas epiteliales frecuentes

    SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana.

    ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glndula tiroidea aumentada de tamao de

    ecoestructura heterognea y con marcado aumento de su vascularizacin, hallazgos

    compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones.

    En LTI se identifica adems ndulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusin: Hallazgos

    compatibles con tiroiditis aguda.

  • ALTA

    Tratamiento:

    BB (Bisoprolol)

    Analitica ambulatria con control por su medico de atencin primaria y cita en

    CCEE de Endocrinologa

  • AmbulatoriamenteBIOQUMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140

    mmol/L; Potasio 4,2 mmol/L; Cloro 107 mmol/L; Colesterol 150 mg/dL; Triglicridos 61

    mg/dL; HDL 54 mg/dL; LDL 94 mg/dL; Protenas totales 6,7 g/dL; PCR 1,1 mg/L.

    HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrfilos 51,60 %; Neutrfilos (Abs) 3,57

    x10^9/L; Linfocitos (Abs) 2,22 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,90 x10^9/L; Hemates 4,45

    x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %;

    Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm.

    HORMONAS: TSH < 0,01 U/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre

    (Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL.

    AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml;

    Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L

  • Tiroiditis

  • Inflamacin de la glndula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y

    produce el hipertiroidismo analtico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo,

    siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo.

    - Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral

    - Aguda/ Supurativa

    - Radiacin/ Tx/ Palpacin

    - Crnica AI/ Hasimoto

    - Silente/ Linfoctica

    - Post-parto

    - Inducida por frmacos

    - Fibrosante/ Reidel

    DOLOROSAS NO DOLOROSAS

  • Subaguda de Quervain / VricaCLINICA

    - Inflamacin y dolor cervical

    - Sntomas generales

    - Cuadro viral en semanas previas

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - RFA- Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea- Curso trifsco

    TRATAMIENTO- AINE- AAS 3-4g/ dia- Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia- BB si tirotoxicosis

  • Aguda / Supurativa

    CLINICA

    - Fiebre, inflamacin, dolor cervical, masa fluctuante (UL)

    - Inmunodeprimidos: Diseminacin hematgena

    - Cocos +; Hongos; TBC

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - RFA- Funcin tiroidea normal

    TRATAMIENTO- Valoracin immediata -> ECO Drenaje + Muestras- ATB precoz

    Complicaciones locales

    Septicemia

  • Crnica autoinmune / Hashimoto

    CLINICA

    - Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso.

    - Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis)

    - Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - Ac a TPO +++- Ac A TG ++

    TRATAMIENTO: Levotiroxina

    HIPOTIROIDISMO

    LINFOMA

  • Silente / Linfoctica

    CLINICA

    - Variante de tiroiditis de Hasimoto

    - Leves sntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - Curso trifsico

    - Gammagrafia hipocaptante

    TRATAMIENTO:

    - BB Prednisona

    - Puede requerir Levotiroxina

    Recuperacin

    Tiroiditis crnica

  • Posparto

    CLINICA

    - Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente ao al parto

    - Ms frecuente en DM-1

    - 8-10% de los partos, habitualmente asintomtica

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - a TPO +

    TRATAMIENTO:

    - BB

    - Levotiroxina (en fase hipotiroidea)

    Recidiva

    Hipotiroidismo

  • Fibrosante / de Reidel

    CLINICA

    - Fibrosis tiroidea. Asociacin a fibrosis sitmica

    - Bocio de crecimiento progresivo.

    - Clinica compresiva

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - Eutiroideos

    - Biopsia

    TRATAMIENTO:

    - Prednisona

    - Ciruga si compresin

    Probable

    hipotiroidismo

  • Radiacin / Tx / Palpacin

    CLINICA

    - Dolor e inflamacin tras procedimiento ( hasta

    15 dias)

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

    - Hipertiroidismo transitorio

    - RFA

    - Funcin tiroidea normal

    TRATAMIENTO: No requiere

    ESTIMULACIN DE SNTESIS/SECRECIN:

    Contrastes Iodados; Amiodarona

    Glndulas con cierto grado de automatismo o en

    bocios endmicos.

    INMUNOLGICO:

    Interfern, Ac monoclonales

    AMIODARONA:

    - Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del

    Yodo sobre una glndula con alteracin

    subyacente

    - Tirotoxicosis tipo II: Dao directo sobre la

    glndula. Tiroiditis

    Inducida por frmacos

  • SILENTE / LINFOCTCA

  • Volviendo al diagnstico por imagen

    ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glndula tiroidea aumentada de

    tamao de ecoestructura heterognea y con marcado aumento de su

    vascularizacin, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan

    complicaciones. En LTI se identifica adems ndulo isoecoico de 13 x 7 mm.

    Conclusin: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.

  • Estudio de ndulo tiroideo Prevalencia entre 5-30% de la poblacin

    Mujeres y aumenta con la edad

    5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignizacin

    MALIGNOS

    Ca. Papipar

    Ca. Folicular

    Ca. Medular

    Ca. Anaplsico

    Linfoma tiroideo primario

    Ca. Metastsico (Mama, hipernefroma)

    BENINGNOS

    Bocio multinodular (Adenoma coloideo)

    Tiroiditis crnica autoinmune

    Quistes simples y complejos

    Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares

    Adenomas de cllules de Hurthle

  • Estudio de ndulo tiroideo

    FACTORES DE RIESGO:

    1. Irradiacin de cabeza y cuello en la infncia

    2. Radiacin total o cervical, perviu a la realizacin de trasplante

    3. Exposicin ionizante en la infncia o adolescncia

    4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o sndromes asociados ( SD

    Cowden, SD Werner, PAF, MEN2)

    5. Hombres

    6. >65 aos

  • Estudio de ndulo tiroideo1.

    Estudio de

    funcin

    tiroidea

    2.Imagen

    3.Biopsia (PAAF)

    TSH:

    : Ndulo hiperfuncionante

    : Hipofuncionante

    ECO

    - Ndulo palpable

    - Incidentaloma

    - BMN

    - Factores de riesgo

    GAMMAGRAFIA:

    - Ndulos con TSH

    - Citologia follicular

    - BMN

    Caliente -> NO PAAF

    Ndulo solido hipoecoico

    Mrgenes irregulares

    Microcalcificaciones

    Ms alto que ancho

    An