Doctora, estoy muy nerviosa.

A propósito de un caso clínico

Àngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS República Argentina. HCUV

Enfermedad actual

👩 Mujer de 39 años que acude a urgencias por cuadro de al menos un

mes de evolución de taquicardia, pérdida de peso de 4 kg en el último mes,

aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, náuseas y

vómitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual.

Dicha clínica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.

Antecedentes personales

No reacciones medicamentoses adversas conocidas.

- No hábitos tóxicos.

- AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17)

- IQx: cornetes nasales (2012)

- Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/día, TEBETANE COMPUESTO

30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h

FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo

Exploración físicaTA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5ºC

BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en

reposo. Afebril

Exploración neurológica: Sin focalidad aparente. Fuerza y sensibilidad

conservadas. Lenguaje coherente y conservado.

Cuello: Presencia de bocio tanto a la palpación como a la inspección. No IY,

no AP.

AC: Rítmica, con presencia de soplo sistólico en foco Aórtico

AP: MVC sin ruidos sobreañadidos

ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación de hipogastrio y FID. No se

palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Blumberg (-) y

Murphy (-). RHA presentes. PPR(-)

EEII: Pulsos bilaterales presentes y simétricos. No signos de TVP. No

edemas.

Stop & think

Diagnóstico diferencial

Crisis ansiedad

Hipertiroidismo

Tiroiditis

Taquicardia sinusal

Arritmia cardiaca

Síndrome de

hiperestimulación ovàrica

(SHO)

Pruebas complementarias

ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, PR normal, QRS estrecho, no signos de isquemia

aguda ni alteraciones de la repolarización

BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 98 mg/dL; Urea 32 mg/dL; Creatinina 0,35

mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,5 mmol/L; Cloro 102 mmol/L; PCR 0,2 mg/L.

HEMOGRAMA: Leucocitos 6,28 x10^9/L; Neutrófilos 58,10 %; Neutrófilos (Abs)

3,65 x10^9/L, Linfocitos (Abs) 1,74 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,76 x10^9/L;

Hematíes 4,41 x10^12/L; Hemoglobina 12,8 g/dL; Hematocrito 40 %; VCM 91 fL;

ADE 11,50 %; Plaquetas 254 x10^9/L; Plaquetocrito 0,29 %.

Test de Embarazo NEGATIVO

Pruebas complementarias

SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilinógeno: 0.2 mg/dl; Proteínas

orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetónicos:

Negativo; Pigmentos biliares: Negativo; Glucosa orina: Negativo; Sedimento urinario:

Hematíes 0-1 por campo; Leucocitos 0-1 por campo; Células epiteliales frecuentes

SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana.

ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de tamaño de

ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su vascularización, hallazgos

compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones.

En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusión: Hallazgos

compatibles con tiroiditis aguda.

ALTA

Tratamiento:

BB (Bisoprolol)

Analitica ambulatòria con control por su medico de atención primaria y cita en

CCEE de Endocrinología

Ambulatoriamente…BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140

mmol/L; Potasio 4,2 mmol/L; Cloro 107 mmol/L; Colesterol 150 mg/dL; Triglicéridos 61

mg/dL; HDL 54 mg/dL; LDL 94 mg/dL; Proteínas totales 6,7 g/dL; PCR 1,1 mg/L.

HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrófilos 51,60 %; Neutrófilos (Abs) 3,57

x10^9/L; Linfocitos (Abs) 2,22 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,90 x10^9/L; Hematíes 4,45

x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %;

Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm.

HORMONAS: TSH < 0,01 µU/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre

(Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL.

AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml;

Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L

Tiroiditis

Inflamación de la glándula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y

produce el hipertiroidismo analítico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo,

siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo.

- Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral

- Aguda/ Supurativa

- Radiación/ Tx/ Palpación

- Crónica AI/ Hasimoto

- Silente/ Linfocítica

- Post-parto

- Inducida por fármacos

- Fibrosante/ Reidel

DOLOROSAS NO DOLOROSAS

Subaguda de Quervain / VíricaCLINICA

- Inflamación y dolor cervical

- Síntomas generales

- Cuadro viral en semanas previas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- ↑ RFA- Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea- Curso trifásco

TRATAMIENTO- AINE- AAS 3-4g/ dia- Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia- BB si tirotoxicosis

Aguda / Supurativa

CLINICA

- Fiebre, inflamación, dolor cervical, masa fluctuante (UL)

- Inmunodeprimidos: Diseminación hematógena

- Cocos +; Hongos; TBC

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- ↑ RFA- Función tiroidea normal

TRATAMIENTO- Valoración immediata -> ECO ± Drenaje + Muestras- ATB precoz

Complicaciones locales

Septicemia

Crónica autoinmune / Hashimoto

CLINICA

- Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso.

- Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis)

- Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Ac a TPO +++- Ac A TG ++

TRATAMIENTO: Levotiroxina

HIPOTIROIDISMO

LINFOMA

Silente / Linfocítica

CLINICA

- Variante de tiroiditis de Hasimoto

- Leves síntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Curso trifásico

- Gammagrafia hipocaptante

TRATAMIENTO:

- BB ± Prednisona

- Puede requerir Levotiroxina

Recuperación

Tiroiditis crónica

Posparto

CLINICA

- Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente año al parto

- Más frecuente en DM-1

- 8-10% de los partos, habitualmente asintomática

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- a TPO +

TRATAMIENTO:

- BB

- Levotiroxina (en fase hipotiroidea)

Recidiva

Hipotiroidismo

Fibrosante / de Reidel

CLINICA

- Fibrosis tiroidea. Asociación a fibrosis sitémica

- Bocio de crecimiento progresivo.

- Clinica compresiva

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Eutiroideos

- Biopsia

TRATAMIENTO:

- Prednisona

- Cirugía si compresión

Probable

hipotiroidismo

Radiación / Tx / Palpación

CLINICA

- Dolor e inflamación tras procedimiento ( hasta

15 dias)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hipertiroidismo transitorio

- ↑ RFA

- Función tiroidea normal

TRATAMIENTO: No requiere

ESTIMULACIÓN DE SÍNTESIS/SECRECIÓN:

Contrastes Iodados; Amiodarona

Glándulas con cierto grado de automatismo o en

bocios endémicos.

INMUNOLÓGICO:

Interferón, Ac monoclonales

AMIODARONA:

- Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del

Yodo sobre una glàndula con alteración

subyacente

- Tirotoxicosis tipo II: Daño directo sobre la

glàndula. Tiroiditis

Inducida por fármacos

SILENTE / LINFOCÍTCA

Volviendo al diagnóstico por imagen…

ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de

tamaño de ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su

vascularización, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan

complicaciones. En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm.

Conclusión: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.

Estudio de nódulo tiroideo• Prevalencia entre 5-30% de la población

• Mujeres y aumenta con la edad

• 5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignización

MALIGNOS

Ca. Papipar

Ca. Folicular

Ca. Medular

Ca. Anaplásico

Linfoma tiroideo primario

Ca. Metastásico (Mama, hipernefroma)

BENINGNOS

Bocio multinodular (Adenoma coloideo)

Tiroiditis crònica autoinmune

Quistes simples y complejos

Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares

Adenomas de cèl·lules de Hurthle

Estudio de nódulo tiroideo

FACTORES DE RIESGO:

1. Irradiación de cabeza y cuello en la infància

2. Radiación total o cervical, perviu a la realización de trasplante

3. Exposición ionizante en la infància o adolescència

4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o síndromes asociados ( SD

Cowden, SD Werner, PAF, MEN2)

5. Hombres

6. >65 años

Estudio de nódulo tiroideo1.

Estudio de

función

tiroidea

2.Imagen

3.Biopsia (PAAF)

TSH:

↓: Nódulo hiperfuncionante

↑: Hipofuncionante

ECO

- Nódulo palpable

- Incidentaloma

- BMN

- Factores de riesgo

GAMMAGRAFIA:

- Nódulos con TSH ↓

- Citologia fol·licular

- BMN

Caliente -> NO PAAF

Nódulo solido hipoecoico

Márgenes irregulares

Microcalcificaciones

Más alto que ancho

Anillo calcificado con intrusiones

Extensión extratiroideas

Estudio de nódulo tiroideo

Iso -Hipoecoi

coFrío

DuroAdherido a planos

💣

Gracias!Reflexiones

Gracias!