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DOENÇAS DA MEDULA SUPRARENAL JESSICA SELEME, EPC 2015 UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA MEDICINA IV

doencas da medula supra renal

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DOENÇAS DA MEDULA

SUPRARENALJESSICA SELEME, EPC

2015

UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANEFACULDADE DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNAMEDICINA IV

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sumário Histórico Introdução anatomia da MSR embriologia da MSR histologia da MSR Fisiologia Hipofuncionalidade da MSR Feocromocitoma

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Histórico

Século XIX - foi distinguida pela primeira vez do cortéx supra renal 1886 Frankel- descreveu pela primeira vez os feocromocitomas1896 Manasse- constatou que os sais de cromo tornavam esses tumores castanhos escuros1901- o sustrato da reacção cromafin foi quimicamente indentificado como sendo 3,4-diidroxifenil-2-metilaminoetanol por 2 pesquisadores independentes Takamine denominou a substância de de ADRENALINA no ``journal of Physiology de Londres`` enquanto Aldrich denominou de EPINEFRINA no ´´American Journal of Physiology´´.

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introdução Glândula SR: são glândulas endócrinas

envolvidas por uma capsula fibrosa, tem cerca de 5 cm, situadas anterosuperiormente aos rins, a nível da 12 vertebra torácica, e são irrigadas pelas artérias supra renais. A direita tem um formato triangular em quanto que a esquerda tem a forma de meia lua..

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Intrudução Constituição:

Cortex e (externa - mesodérmico),

Medula (interna - neurodérmico)

Cortéx – produz esteroides(Aldosterona, Cortisol e Andrógenos) Medula – parte especializada

do sistema nervoso periférico que secreta catecolaminas.

(epinefrina e norepinefrina)

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MSR Constitui aproximadamente 10% do peso total da gândula. Não existe uma demarcação nítida entre o córtex e a medula. é inervada por fibras pré-gânglionares do SN Simpático. é suprida de sangue pelo ramos supra-renais superior, médio

e inferior da artéria frénica inferior directamente da aorta e das artérias renais, porém maior parte do suprimento sanguineo ocorre através de um sistema vascular portal que se origina dos capilares no cortéx.

As células cromafins que contêm epinefrina recebem a maior parte do seu suprimento sanguineo dos capilares que drenam da células corticais, já as que contém predominantemente norepinefrina são supridas pelas artérias que irrigam directamemte a medula.

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embriologia5 semanaestas migram dos ganglios espinhais primitivos na regiao toracica para formar a cadeia simpática posterior á aorta dorsal.

Origina se apartir

das células

primitivas da crista neural

6 semana:Estas

c.primitivas migram ao

longo da veia central,

penetrando o cortex supra-renal para formar a medula

Na 8 semana e

´composta de simpatogônia

s e feocromoblas

tos, que amadurecem

em feocromócito

s

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Embriologia da MSR

As células apresentam em estruturas que se assemelham a rosetas, sendo que as células mais primitivas ocupam uma posição central.

Os feocromoblastos e feocromócitos também se reunem em ambos lados da aorta para formaros paragânglios , fundem-se anteriormente para formar o orgão de zukerkandl, acredita se que este constitui uma importante fonte de catecolaminas durante o primeiro ano de vida, quando então atrofia.

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Histologia da MSR O tecido da Medula supra-renal:

Células cromafins ou feocromócitos

São grandes células colunares ovóides dispostas em aglomerados ou cordões em torno de vasos sanguineos , tem grandes núcleos e um A. Golgi bem desenvolvido, contém vesículas que armazenam catecolaminas. Células ganglionares

simpáticasescassas

estroma escasso, porém intensamente vascularizado.

ESTROMA

CROMAFIM

Venulas

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catecolaminas São moléculas com um núcleo catecol, que

consiste em benzeno com dois grupos hidroxila laterais mais uma cadeia lateral amina, estas são:

a dopamina (encontrada na MSR em neurónios noraadrenérgicos, em interneurónios especializados nos gânglios simpáticos e no corpo carotídeo)

norepinefrina( na MSR, no SNC e nos nervos simpáticos periféricos)

epinefrina( sintetizada principalmente na MSR).

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catecolaminas São encontradas na MSR( 0,5mg/g) e em

vários órgãos com inervação simpática:baço, o ducto deferente, o cérebro, a medula espinhal e o coração ( contém 1-5 ug/g) • fígado, o intestino e o músculo esquelético

contém 0,1-0,5 ug/g.

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Biossíntese das catecolaminas

Todas catecolaminas são sintetizadas a partir da tirosina. esta passa por hidroxilação para formar L-Dopa(l-diidroxifenilalanina) , que por sua fez há descaboxilação para a dopamina, que pela hidroxilação forma a Noreepinefrina que a sua metilação vai resultar na epinefrina.

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Estimulos da Produção das Catecolamidas

Reação de luta ou fuga Percepção ou antecipação de

perigo Traumatismo Dor Hipovolemia Hipotensão Hipóxia Extremos de temperatura Exercício intenso Hipoglicemia

SNS

Via efectora final comumFibra pre-ganglionares colinérgicas.- acetil. R. nicotinicos desp. M cel crom.Influxo de Ions ca

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Acção das Catecolaminas

Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da membrana plasmática que são:

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Acção das Catecolaminas

ReceptoresAlfa 1Alfa 2Beta 1Beta 2Beta 3

Principal LocalizaçãoVASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho

SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, OlhoCORAÇÃO

Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasosCélulas adiposas

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Mecanismo de Ação das Catecolaminas

Monofosfato de adenosina ciclico

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Metabolismo das Catecolaminas

1 via:Podem ser o-metilada e convertida em normetanefrina ou metanefrina pela acção da COMT, a seguir oxidadas para dar origem ao ACIDO VANIL-MANDÉLICO.2 via:Oxidadas pela MAO para dar origem a um composto intermédio 3-4- didroximandélico, que é convertido para VMA pelo COMT

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No Sistema Cardiovascular

↑ Freqüência cardíaca ↑ Força contrátil Vasoconstrição periférica

Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não se altera muito

No exercício físico, tais modificações são importantes para manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral

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Efeitos sobre outros Sistemas

Inibição da atividade motora gástrica Inibição genitourinária Relaxamento dos Bronquíolos Midríase Maior liberação de renina (receptores β) Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular

causando hipercalemia (receptores β2) Aumentam a síntese de hormônios tireóideos

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Distúrbios da função da MSR

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Hipofunção da MSR

Esta ocorre em indivíduos submetidos a terapia de reposição com esteróides adrenocorticais após supra-renalectomia.• Se o SNS esta intacto não se evidência incapacidade

clinicamente significativa.Estes pacientes podem ter defeitos mínimos na recuperação da hipoglicémia induzida por insulina.• Diabéticos ficam mais susceptiveis a episódios graves de

hipoglicémia.

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• Hipotensão ortostática ocorre em pacientes com insuficiencia autonômica generalizada .

Tratamento desta depende da manutenção de um volume sanguíneo adequado, podendo ser medidas físicas (elevação dos pés, roupas de suporte)Ou farmacológicas:Produtores de constrição do leito vascular ( efedrina, fenilefrina, metaraminol)Inibidores da monoamnoxidase (levodopa, propranolol e indometacina)Expansão do volume com fludrocortisona.

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Feocromocitoma Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e vários

neuropeptídeos, cuja origem mais frequente é a medula supra-renal. São encapsulados tanto por uma capsula verdadeira como por uma

pseudocapsula que consiste na capsula da GSR. são consistentes, raramente invadem orgãos adjacentes Tem aspecto vermelho escuro devido as hemorragias que ocorrem no seu

interior. também secretam um neuropeptídeo Y que actua como vasoconstritor não

adrenégico encontrado em grânulos neurosecretores adrenérgicos secretado juntamente com a NE:

90 a 95% Medulares• epinefrina e Norepinefrina

5 a 10% Extra Medular (ectopicos)• Paragangliomas

(retroperotonias, Norepinefrina)

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Outros tumores do SNA

Paragângliomas:

São FEO extra SR, surgem apartir de gânglios simpáticos. (intrabdominais, região justa-renal, para aortica, perinefrica, vesical, periaortica, cauda equina)60% são funcionais secretam catecolaminasTendem a metastizar para os pulmões, linfonodos e ossosExistem também PG que não secretam catecolaminas chamados de quimiodectomas encontram-se na cabeça, pescoço próximo ao corpo carotideo ou no pulmão.Neuroblastomas, ganglioneuroblastomas e ganglioneuromas surgem do tecido simpático. São de importância pediátrica.

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Epidemiologia Incidência de 2-8/1 milhão/ano Sexo F = sexo M 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans) Todas as raças (mais raro na raça negra) 50 a 75% são diagnosticados post-mortem.

Oligoassintomaticos ou assintomaticos 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por

outras razões. 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e

resistente. Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares

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Etiologia podem ser esporádicos (maioria) ou familiares 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-

suprarrenais).

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FEO Familiares

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Fisiopatologia estaHá perda de inibição de

retroalimentção sobre a tirosina hidroxilase

Hiperprodução de catecolaminas

ultrapassando a capacidade de

armazenamento das vesiculas

Levando ao acúmulo destas no

citoplasma

Onde estão sujeitas a

metabolismo intracelular

Difundem se da célula para corrente

sanguinea

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Patologia secretam mais NE que EN devido a falta de

proximidade imediata com o cortex adrenal que fornece PNMT que cataliza a conversão da NE em EP.

Os FEO tem inervação simpática mínima, na verdade crises hipertensivas são causadas pelas hemorragias espôntaneas dentro do tumor ou pela pressão exercida pelo tumor, causando liberação de sangue dos sinosóides venosos ricos em CTCLMNs, assim estas liberando se por estimulos fisicos.

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Patologia Níveis crónicamente altos de CTCLMNS

podem causar saturação dos axónios simpáticos normais c0m catecolaminas, explicando os paroxismos de hipertensão deflagrados por dor , distúrbios emocionais, intubação, anestesia.

a saturação de CTCLMNS adrenérgicas também pode explicar as elevações nos níveis séricos e urinários de catecolaminas que podem ser observados até 1o dias após cirurgia.

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Manifestações clínicas

Pacientes com HTA devido a FEO:

Durante ou após paroxismos: cefaleia; sudorese; ansiedade ou medo de morte eminente; tremores; fadiga ou exaustão; náuseas vómitos; dor abdominal; torácica e disturbios visuais:Entre os paroxismos: aumento da sudorese; mãos e pés frios; perda de peso; prisão de ventre.

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Manifestações clinicas

Episódios de: Cefaleia( 80%) diaforese (70%) papitações ( 60%) ansiedade ( 50%) sensação de medo, tremor (40%) desconforto torácico Alterações visuais durante crises agudas Sudorese (pés , mãos) dor abdominal e vómitos

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M. Clínicas Sinais:Presença de HTA em 90%, podendo ser sustentada (que tende a cair quando o paciente levanta de uma posição em decúbito para ortostática acompanhado de elevação da FC) , leve ou grave e resistente ao tto.

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Abordadem Diagnóstica do Feocromocitoma

História clínica HTA refratária e tríada clássica. Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM)

Exame físico HTA refratária,paroxismos, achados da HF

Confirmação Bioquimica Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou

2h/paroxismo)• Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR)

Localização anatômica (TC, RM, MIBG)

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Exames laboratoriais

. Medem catec livres e seus metabólitos (metanefrina e AVM)

Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias: Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate... Evitar: α e betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos,

aspirina, tetraciclina, eritromicina...

Dosagem

Na URINA

No SANGUE Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml)O intervalo limite é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina)Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml

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Exames laboratoriais

Na urina:composto excreção Substâncias que

interferemEpinefrinaNorepinefrinadopamina

24ug/24h100ug/24h480 ug/24h

Aumento por compostos altamente fluorescentes( tetraciclinas) por alimentos bananas contém norepinefrina e farmacos que contem catecolaminas( levodopa, metildopa)

Metanefrinanormetanefrina

230ug/24h540 ug/24h

Aumento por catecolaminas, inibidores da monoaminoxidade e outros agentesDependendo do método empregado

Acido vanilimandélico

Ácido homovanílico

7mg/24h

8,8mg /24h

Aumento com catecolaminas , alimentos contendo baunilha ou levodopaRedução por clofibrato, dissulfiram e inibidores da monoaminooxidade

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Localização anatômica

95% - abdomén. TAC e RMN

(sensível e inespecifico)

MIBGCintilografia com

meta-iodobenzilguanidina

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Método diagnóstico Sensibilidade Especificidade

Estudos da urina de 24 h  Detecção de ácido vanililmandélico

++ ++++

  Nivel de catecolaminas +++ +++  Metanefrinas fraccionadas

++++ ++

  Metanefrinas totais +++ ++++Estudos no plasma  Catecolaminas +++ ++  Metanefrinas libres ++++ +++  Cromogranina A +++ ++TAC c/contraste ++++ +++RMN ++++ +++Metayodobenzilguanidina /cintigrafia

+++ ++++

cintigrafia de receptores de somatostatina

++ ++

TEP ++++ ++++

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TratamentoO tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva.

• No pré-operatório deve:• Normalizar a HTA (induzida pelo stress,

anestésico) com bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), /dia (10-14 dias antes da operação).

• Bloqueadores de Ca: nicardipina 20-40 mg vo 8/8h, nifedipina 30-60 mg vo 12/12h

• Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD.

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Tratamento Tratamento C L Í N I C O

Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e 4g/dia)→80% .

Bloqueadores Canais de ca: nicardipina 20-40mg vo 8/8h

Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd incrementando 10mg a cada 3-4 dias ate atingir ta desejada

Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20mg/Kg, dd Paroxismos

(1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV, inf. contínua.

nifedipina 10mg cápsula mastigavel

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Cirúrgia Laparascopia supra-renalectomia por agulha cirurgia com preservação do cortéx SR LaparatomiaApós cirurgia deve se infundir dextrose a 5% 100ml/h para evitar hipoglicémia pós operatória

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Diagnóstico diferencial

Hipertensão essencial ataques de ansiedade(inicio abrupto com

taquicardia, taquipneia, desconforto torácico)

estenose da artéria renal e doença parênquimatosa renal( causam aumento da secreção de renina resultando em HTA grave)

hipogonadismo ( sudorese, rubor, palpitações)

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Prognóstico Sem trataento o prognóstico é reservado.

Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC, .... )

Após exerse: 75% ficam normotensos Em 95% te uma sobrevida de 5 anos Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos)

Sobrevida ao 5 anos Benigno – 95 % Malignos – 44%

Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos

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Bibliografia VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011• AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da

corticotrofina: atualização e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n. 6 São Paulo Dec. 2002..

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  http://www.uff.br/WebQuest/downloads/supra-renal.htm http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2

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ta_parte2.pdf http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf