ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR

HOSPITAL GENERAL DE MELILLA

IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

ECOGRAFIA DOPPLER DE TRONCOS SUPRA-

AORTICOS, CAROTIDAS Y VERTEBRALES

GUIA TECNICA Y PATOLOGIA

OBJETIVO

• Presentar un protocolo para realizar un estudio

ecográfico completo de troncos supraaórticos

extracraneales.

• ¿Qué?

• ¿Cómo?

• ¿Cuándo?

7-Evaluación postoperatoria en pacientes sometidos a revascularización cerebro-vascular (Endarterectomía, STENT, Bby-pasSC-Car).

8-Monitorización intraoperatoria de cirugia vascular.

9-Sospecha de síndrome de robo subclavio.

10-Sospecha de disección carotidea, fistiula AV o pseudoaneurisma.

11-Pacientes sometidos a reconstrucción carotidea

1- Pacientes con sintomas neurologicos

hemisfericos (AIT, Infacto, anaurosis

fugax).

2-Soplo cervical

3-Masas pulsátiles cervicales

4-Estudio preoperatorio en intervenciones

cardiovasculares

5-Evaluación de síntomas neurológicos no

explicados.

6-Seguimiento de pacientes con

enfermedad carotidea conocida.

INDICACIONES-¿CUÁNDO?

ACR-AIUM-SRU

¿QUÉ DEBE VALORARSE?

¿CÓMO DEBE VALORARSE?

Equipamiento necesario.

Preparación y posición del paciente.

Técnicas ecográficas imprescindibles:

Escala de grises.

Doppler color.

Doppler pulsado.

EQUIPAMIENTO

• RADIÓLOGO / TECNICO ECOGRAFISTA con experiencia suficiente.

• ECÓGRAFO DE ALTA RESOLUCION.

• Modo B, Doppler pulsado y color, triplex, harmónicos, etc.

• TRANSDUCTOR LINEAL MULTIFRECUENCIA (7- 12 Hhz.)

• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor cónvex < 7 MHz.

EQUIPAMIENTO

• TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA

FRECUENCIA (> 7 MHz).

• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor

cónvex < 7 MHz.

• Doppler color y pulsado.

• Capacidad de angulación en modo B

y de la caja de color.

POSICIÓN PACIENTE

Supino / Sentado.

Ligeramente en Hiperextensión.

Rotación 45º hacia el lado que no se

explora.

POSICIÓN PACIENTE

DOS OBJETIVOS:

RELAJADO SIN LLEGAR A RONCAR

BUSCAR POSICIÓN PARA QUE NO ME ECHE EL ALIENTO

ANATOMÍA DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS

Carótida Común / Primitiva.

Bifurcación / Bulbo.

Carótida Interna.

Carótida Externa.

Arteria Vertebral.

Imagen: Amirsys

ESTUDIO CERVICAL TSA.

BASES ANATÓMICAS

Carótida Común / Primitiva.

Bifurcación.

Carótida Interna / Externa.

Arteria Vertebral.

ESTUDIO CERVICAL TSA.

BASES ANATÓMICAS

Carótida Común / Primitiva.

Bifurcación.

Carótida Interna / Externa.

Arteria Vertebral.

ESTUDIO CERVICAL TSA

IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS

ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE

DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:

- LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN

- TAMAÑO

- RAMAS

- DOPPLER

IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS

ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE

DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:

- LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN

- TAMAÑO

- RAMAS

- DOPPLER

• DETECTAR AREAS DE ESTENOSIS Y

FLUJOS ALTERADOS

• SELECCIONAR LAS ZONAS DONDE

APLICAR EL DOPPLER PULSADO.

• DIFERENCIAR ESTENOSIS SEVERAS DE

OCLUSION COMPLETA (POWER

DOPPLER).

• DOPPLER ESPECTRAL CON ADECUADA

ANGULACION PARA MEDICION DE

VELOCIDADES EN LAS AREAS

REPRESENTATIVAS O SOSPECHOSAS

DE ESTENOSIS (DETERMINACION DE LA

VPS MAXIMA), Y ONDAS DE FLUJO

DISTALES A LA ESTENOSIS.

• AXIAL EN MODO B DESDE

SUBCLAVIA HASTA EL ANGULO

MANDIBULAR.

• LONGITUDINAL EN MODO B.

• LA MAYOR LONGITUD POSIBLE DE

LA ACC Y DE LA ACI

• ANGULACION CAUDAL Y CERVICAL

DE LA SONDA.

TECNICA DE RASTREO

ESCALA DE GRISES (MODO B) DOPPLER COLOR Y PULSADO

TÉCNICA DE RASTREO

AXIAL MODO B AXIAL DOPPLER COLOR

TECNICA DE RASTREO

LONGITUDINAL MODO B LONGITUDINAL DOPPLER COLOR

IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS

ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE

DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:

LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN

TAMAÑO

RAMAS:

TIROIDEA SUPERIOR

LINGUAL

FACIAL

MAXILAR

DOPPLER

ARTERIA VERTEBRAL 4 SEGMENTOS:

PREAPOFISARIO (S1)

INTERAPOFISARIO (S2)

DEL ATLAS (S3)

INTRACRANEAL (S4)

SE EXPLORA MEJOR EN EL SEGMENTO

INTERTRANSVERSO.

OSTIUM: depende del cuello. Mas difícil el izq.

ARTERIAS VERTEBALES

SEGMENTO PREAPOFISARIO SEGMENTO INTERAPOFISARIO

VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.

ARTERIA OFTÁLMICA:

Ramas terminales de la c. externa

conectan con ramas terminales de la

oftálmica (rama de la de la c. interna)

POLÍGONO DE WILLIS:

ICA – ICA

ICA – VERTEBRAL

Vertebral - Vertebral

VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.

ARTERIA OFTÁLMICA:

Ramas terminales de la c. externa

conectan con ramas terminales de la

oftálmica (rama de la de la c. interna)

POLÍGONO DE WILLIS:

ICA – ICA

ICA – VERTEBRAL

Vertebral - Vertebral

VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.

ARTERIA OFTÁLMICA:

Ramas terminales de la c. externa

conectan con ramas terminales de la

oftálmica (rama de la de la c. interna)

POLÍGONO DE WILLIS:

ICA – ICA

ICA – VERTEBRAL

Vertebral - Vertebral

¿QUÉ DEBE INCLUIR UN ESTUDIO TSA?

• A. Carótidas.

• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.

• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.

• 3. Características de la placa.

• 4. Valoración de permeabilidad, existencia y grado de estenosis.

• B. Vertebrales.

• 5. Valoración de la permeabilidad y posible patología.

• C. Hallazgos incidentales.

Estudio en escala de grises.

Doppler color.

Doppler espectral.

ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES

• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.

• Pared posterior.

• Carótida común pre-bifurcación (< 1 cm).

• Puede ser necesario angular la imagen en modo B para obtener mejor definición

de la pared.

• Medición automática (software)

VALORACIÓN DEL COMPLEJO INTIMA-MEDIA

ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES

• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.

• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.

ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES

• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.

• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.

• 3. Características de la placa.

• Homogénea / Heterogénea

• Posible ulceración.

• Presencia de calcificaciones.

¿CÓMO MEDIR EL GRADO DE ESTENOSIS?

• Área.

• Diámetro.

• Comparativamente con

la arteriografía!!!.

Confirma la presencia y dirección del flujo

Identifica alteraciones del flujo

Mejora diferenciación anatómica

Ayuda diferenciación CI/CE

Mejora la visualización de placas hipoecoicas.

Ayuda a elegir el lugar de medición mediante Doppler pulsado

EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR

VENTAJAS INCONVENIENTES

• SE PIERDE DEFINICION EN EL MODO-B.

• ARTEFACTOS DE MOVIMIENTO (PW)

ALTERACION DOPPLER COLOR

FLUJO TURBULENTO:

BIFURCACIÓN.

ESTENOSIS.

DIRECCIÓN FLUJO

COMPENSACIÓN EN OCLUSIONES / ROBOS

EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR

• DETECCIÓN DE ÁREAS DE FLUJO ANÓMALO.Detectar zonas de estenosis por el fenómeno de “aliasing” y turbulencia post-estenosis.

DOPPLER-COLOR

1. Detectar placas muy hipoecóicas que

no se visualizan en escala de grises.

2. Ayuda a valorar el calibre de la luz

del vaso y a delimitar el grado de

estenosis.

3. Ayuda a la detección de posibles

ulceraciones.

DOPPLER-COLOR

Ajustar la ganancia del color para que se adapte

a la superficie íntima del vaso. (Evitar el

“blooming”)

Corregir el ángulo de incidencia de la caja de

color para que esté paralela al flujo sanguíneo.

Hay que ajustar el rango de velocidades al vaso

explorado. Si se sospechan velocidades muy

bajas, puede ser útil el Power – Doppler.

ANÁLISIS DEL REGISTRO DOPPLER

• FLUJO = VELOCIDAD X ÁREA.

• SI DISMINUYE EL RADIO, PARA CONSERVAR

EL FLUJO HA DE AUMENTAR LA VELOCIDAD.

EVALUACIÓN REGISTRO DOPPLER PULSADO

Cuantificar la repercusión hemodinámica de una estenosis.

Grado de estenosis.

EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER

Representación gráfica de las células

sanguíneas durante el ciclo cardiaco.

Permite calcular la velocidad del flujo

sanguíneo a partir de la ecuación

Doppler.

Influye el ángulo entre la onda que

incide y la dirección del flujo.

ANGULO < 60º

EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER

• ONDA NORMAL TSA:

• FLUJO ANTERÓGRADO

• LAMINAR Y MONOFÁSICO

• INTERNA= BAJA RESISTENCIA

• EXTERNA= ALTA RESISTENCIA

EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER

• ONDA NORMAL:

• FLUJO ANTERÓGRADO

• LAMINAR Y MONOFÁSICO

• ARTERIAS VERTEBRALES

EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER

• TERRITORIO DE ALTA

RESISTENCIA:

– MUSCULATURA FACIAL

• TERRITORIO DE BAJA

RESISTENCIA:

– CEREBRO

Evaluación del registro Doppler.

• TERRITORIO DE ALTA RESISTENCIA: MUSCULATURA FACIAL

• TERRITORIO DE BAJA RESISTENCIA: CEREBRO

• Entonces el IR de las carótidas internas de

los hombres ha de ser más bajo que el de las

mujeres porque tenemos menos cosas en la

cabeza.

• ESTUDIO EN 200 PERSONAS

• LEED LA FRASE LENTAMENTE

• Universitat del Baix Llobregat, 2009

• ESTUDIO EN 200 PERSONAS

• LEED LA FRASE LENTAMENTE

• PENSAD UNA PALABRA CUALQUIERA

• Universitat del Baix Llobregat, 2009

• 35% Compra 25% Ropa

• 15% Perro 10% Mira

• 10% Vete 5% Rato

• Universitat del Baix Llobregat, 2009

• 99% Polvo

• Universitat del Baix Llobregat, 2009

• 99% Polvo

• 1% desatascador

• Universitat del Baix Llobregat, 2009

• REPETID LO QUE RECORDEIS DE LA FRASE.

• 100% HOMBRES ESCRIBIÓ LO MISMO

• Universitat del Baix Llobregat 2009

Evaluación del registro Doppler.

• PARÁMETROS DOPPLER:

• VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA.

• VELOCIDAD DIASTÓLICA MÁXIMA.

• INDICE DE RESISTENCIA

• CCA, ICA, ECA, VERTEBRAL.

• ÍNDICE VPS INTERNA / PRIMITIVA.

• INCREMENTO

VELOCIDAD

PROPORCIONAL AL

GRADO DE

ESTENOSIS:

• >50%: Vs: > 130

cm/s.

• >70%: Vs: >210 cm/s

(RATIO >4)

GRADO DE ESTENOSIS

• VPS> de 180 cm/s estenosis >50% • VPS> de 210 cm/s estenosis >70%

• LEVE < 50%

• VPS < 125 CM/S

• VTD < 40 CM/S

• RATIO CI/CC < 2

• MODERADA 50-70 %

• VPS 125-225 CM/S

• VTD 40-100 CM/S

• RATIO CI/CC 2-3

• SEVERA 70-90%

• VPS 225-235 CM/S

• VTD > 100CM/S

• RATIO CI/CC 5-9

• CRITICA > 90%

• VPS > 325 CM7S

• VTD > 100 CM/S

• RATIO CI/CC > 9

Gosingk

ESTENOSIS SUB - OCLUSIVA

• VELOCIDADES NO AUMENTADAS.

• REGISTRO ANÓMALO TURBULENTO

• PARVUS – TARDUS POST- ESTENOSIS

• IR ELEVADO PRE – ESTENOSIS.

OCLUSIÓN

• REGISTRO DE ALTA

RESISTENCIA C.COMÚN.

• AUSENCIA DE FLUJO.

• INVERSIÓN DE FLUJO

EN LA A. OFTÁLMICA.

• INTERNALIZACIÓN DE LA

EXTERNA

UTILIZACIÓN CONTRASTE ECOGRÁFICO

• Puede utilizarse con Doppler color o con método específico de contraste.

• Diagnóstico diferencial entre suboclusión y oclusión.

• Calibrar mejor el grado de estenosis.

• Para valorar la neoangiogénesis de placas de ateroma.

• AJR 2012

UTILIDAD DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO:

• Use of ultrasound contrast in the diagnosis of carotid artery

occlusion. Ferrer JM, J Vasc Surg 2000 Apr;31(4):736-41

• 85 oclusiones (Duplex – Doppler) 7 falsos + (8.2%)

Con contraste

Sin contraste

CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHY-

PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.

• Radiology 2004; 230: 561-568

• El porcentaje de estenosis medido mediante eco con contraste se correlaciona con el grado de estenosis mediante arteriografía .

CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHY-

PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.

ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.

• ESTENOSIS PROXIMAL (OSTIUM): PARVUS – TARDUS.

ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.

ESTENOSIS SEVERA – OCLUSIÓN DISTAL: IR ALTO.

ARTERIA VERTEBRAL:ARTERIOSCLEROSIS.

OCLUSIÓN: AUSENCIA DE FLUJO.

ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.

• ESTENOSIS INTERTRANSVERSO:

AUMENTO VELOCIDADES.

ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.

INVERSIÓN DE FLUJO: SÍNDROME DE ROBO SUBCLAVIO.

ARTERIA VERTEBRAL. SD DE ROBO DE LA SUBCLAVIA.

CONCLUSIÓN.

Un estudio TSA debe incluir la valoración en tiempo real, Doppler color y pulsado.

• Permeabilidad, presencia de placas, localización, tipo y tamaño.

• Grado de estenosis por imagen y registro Doppler.

Estudio sencillo y muy útil.

Información características de la placa.

Grado de estenosis.

Carótida / Vertebral

Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina

eremartineze@gmail.com