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LA DYSPROPORTION FOETO PELVIENNE

LES DYSTOCIES OSSEUSES

DEFINITION C'est une dystocie mécanique qui concerne les anomalies du travail (anomalie de la

dilatation et de la progression de la présentation) liées à un bassin trop étroit pour un

enfant de poids normal.

RAPPEL DES MENSURATIONS NORMALES DU BASSIN Elles sont mesurées grâce au pelviscanner qui a supplanté la radiopelvimétrie.

Le bassin est un cylindre coudé, symétrique par rapport à l'axe frontal et sagittal, et

que l'on divise en 3 étages.

Le détroit supérieur: le diamètre promonto-rétropubien : 10.5 cm

le diamètre transverse médian : 12.5

l'indice de Magnin = PRB + TM - 23

le diamètre sacrocotyloïdien : 9 cm

Le détroit moyen le diamètre bi-sciatique : 10 cm

Le détroit inférieur le diamètre bi-ischiatique : 11 cm

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CLASSIFICATION DES ANOMALIES Les anomalies vraies du bassin sont devenues très rares dans les pays développés.

On distingue la classification :

- étiologique très peu utilisée maintenant

- anatomique la plus utilisée en pratique

- morphologique ou scientifique qui ne sera que citée.

1. La classification étiologique, distingue les anomalies congénitales et acquises.

a) Les anomalies congénitales sont exceptionnelles actuellement.

Les anomalies sacrococcygiennes (agénésies ou assimilation)

Les agénésies :

- les agénésies d'un aileron sacré : bassin asymétrique de Naegele,

- les agénésies bilatérales des ailerons sacrés : bassin symétrique mais étroit de

Robert

Les assimilations entraînent des variations de la hauteur du sacrum :

- les lombalisations enlèvent des vertèbres

- les sacralisations ajoutent des vertèbres.

Elles jouent de manières diverses sur la charnière lombosacrées en créant par exemple

de faux promontoires qui peuvent gêner l'engagement au DS.

Elles sont moins bien visibles sur le pelviscanner que sur la RPM.

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Les anomalies pubiennes : - les bassins fendus associés à des exstrophies vésicales qui conditionnent l'attitude

obstétricale

- les synostoses ou bassins « soudés »

Les anomalies coxales : - la protusion acétabulaire

- les bassins de naines et d'achondroplastes

- les bassins d'adolescentes < 16 ans (taille définitive à 18 ans).

b) Les anomalies acquises Les affections médicales sont rares dans nos pays

- bassin de tuberculeux, de poliomyélite...

- l'ostéomalacie et le rachitisme...

- la luxation de hanches...

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Les affections chirurgicales avec les fractures du bassin sont par contre de plus en

plus fréquentes (AVP, sport...).

Elles peuvent entraîner des séquelles majeures hautement suspectes d'entraver la

mécanique obstétricale.

Elles peuvent entraîner les lésions radiologiquement invisibles appelées cals fibreux

mais qui peuvent être des obstacles infranchissables.

Les atteintes indirectes remontent à l'enfance et affectent la colonne ou les membres

inférieurs.

Le dépistage et le traitement précoce des anomalies de la courbure du rachis (cyphose,

scoliose), et des anomalies des membres inférieurs ont fait disparaître les

malformations secondaires et parfois graves du bassin qui autrefois pouvaient avoir un

retentissement important sur le déroulement de l'accouchement.

En règle générale, plus l'atteinte est précoce, plus l'atteinte est proche du bassin,

plus la déformation sera évidente et le retentissement sur le bassin important.

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2. La classification anatomique distingue les bassins asymétriques et

symétriques.

Les bassins asymétriques sont peu fréquents et souvent secondaires à une fracture.

Actuellement les bassins de polio, de tuberculose, de scoliotiques...se voient

essentiellement dans les pays en voie de développement.

L'asymétrie du DS se caractérise par une asymétrie des diamètres sacrocotyloïdiens

- asymétrie violente > 3 cm

- asymétrie modérée 2-3 cm

- asymétrie légère 1 -2 cm

Elle est très souvent associée à une asymétrie du détroit moyen qui complique encore

la descente de la présentation.

La classification des bassins symétriques fait partie de notre pratique quotidienne.

Les rétrécissements du détroit supérieur (DS):

On parle de:

- bassin aplati quand il y a une réduction isolée du diamètre antéro-postérieur

PRP < 10.5

- bassin transversalement rétréci quand il y a une réduction isolée du diamètre

transverse médian

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TM < 12.5

- bassin généralement rétréci quand les 2 diamètres sont inférieurs à la normale

PRP < 10.5 et TM < 12.5

Actuellement les bassins présentent une diminution modérée du TM au profit du PRP

avec un Indice de Magnin > 23 ce qui n'est pas pathologique.

Les anomalies de l'excavation :

Elles sont souvent associées aux rétrécissements du DS.

Les rétrécissements isolés du DM sont exceptionnels voire niés.

Un DM est dit rétréci si le diamètre bi sciatique est inférieur à 10 cm.

Mais les niveaux d'atteinte de cette excavation sont également appréciés par le profil

radiologique du sacrum:

- le bassin dit annelé ne comporte qu'un rétrécissement isolé de l'anneau du DS.

La cavité pelvienne est harmonieuse et bien creusée. L'engagement au DS obtenu,

l'évolution dans la cavité est facile.

- le bassin étage comporte des saillies liées à des faux promontoires (bord supérieur

de la 2° vertèbre sacrée ou bord inférieur de la 5° vertèbre lombaire).

On a pour habitude de dire que si les obstacles s'ajoutent les difficultés se multiplient.

Leur pronostic est assombri.

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- le redressement du sacrum transforme l'excavation en un véritable canal.

Généralement tout arrêt de la progression doit faire réévaluer la poursuite de la

voie basse.

Quant au détroit inférieur, son rétrécissement donne lieu à une fermeture de

l'ogive pubienne et forme le bassin en entonnoir. Le diamètre bi-ischiatique est

alors inférieur à 11 cm.

En pratique on distingue:

- les bassins normaux

- les bassins chirurgicaux qui imposent une césarienne prophylactique

- les bassins limites qui autorisent à priori la voie basse sous couvert de l'épreuve du

travail.

les bassins chirurgicaux ont les mensurations suivantes

- PRP ≤ 8.5 cm

- TM ≤ 9.5 cm

- Indice de Magnin ≤20

- Bi sciatique < 8cm

- ou différence BIP - bi ischiatique < 5mm

- Asymétrie sacro-cotiloïdienne > 3cm

- Sacro-cotiloïdien < 7cm

les bassins limites ont des dimensions intermédiaires

PRP > 8.5 cm et < 10.5cm

TM > 9.5 cm et < 12.5 cm

Indice de Magnin > 20 et < 23

Bi sciatique > 8cm et < 10cm

Sacrocotiloïdien > 7cm et < 9cm

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Asymétrie sacrocotiloïdienne 1-2 cm

3. la classification morphologique de Caldwel et Moloy a un intérêt plus

scientifique que pratique (influence du mode de vie, du sport, de l'ethnie sur les

formes du bassin). Elle s'appuie sur la mesure de l'arc antérieur et du diamètre

bi-ischiatique. Leur élargissement progressif fait passer du bassin androïde à

gynécoïde.

Tout au plus notons nous actuellement une tendance à l'agrandissement du PRP et à

une diminution du TM.

LES PARTICULARITES DE LA MECANIQUE OBSTETRICALE 2 aspects sont à considérer:

- l'influence et les contraintes que subit le mobile foetal dans son attitude

- les caractéristiques des temps successifs de l'accouchement.

1. influence du rétrécissement pelvien sur le mobile fœtal

La poussée utérine entraîne des contre-pressions sur le mobile foetal dont l'évolution

est plus ou moins entravée.

3 phénomènes doivent être connus, diagnostiqués et analysés dans leur valeur

pronostique, leurs limites et leurs risques :

- le changement de posture

- l'asynclitisme

- le modelage céphalique

a) le changement de posture ou l'hyper flexion

Le diamètre sous occipito-frontal de 10.5 cm

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—> le diamètre sous occipito-bregmatique de 9.5 cm.

Cette hyperflexion est constatée par le présence de la petite fontanelle au centre de

l'excavation et de l'aire d'examen. On tente de la provoquer dans les extractions

instrumentales.

L'absence d'hyperflexion dans les variétés postérieures est de mauvais pronostic.

b) l'asynclitisme ou l'esquive de l'obstacle

Il consiste à faire franchir l'anneau osseux par le passage successif des bosses

pariétales (tel un spéléologue dans un passage étroit).

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Le toucher vaginal perçoit une asymétrie des écailles pariétales par rapport à la

grande suture qui se trouve déportée soit en avant vers la symphyse, soit en arrière vers

le rectum.

C'est l'écaillé pariétale la plus déclive qui définit l'asynclitisme :

- dans l'asynclitisme postérieur, l'écaille postérieure est mieux perçue et la grande

suture se rapproche de la symphyse.

- Dans l'asynclitisme antérieur, l'écaille antérieure est mieux perçue et la grande

suture se rapproche du sacrum.

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L'avantage est modeste toutefois, moins de 1 cm.

De plus il comporte le risque de traction au niveau de la suture longitudinale et donc

de lésions des structures sous jacentes (méninges et sinus veineux).

Cet asynclitisme est à proscrire avec la ventouse et le forceps dont les prises doivent

être médianes et symétriques.

c) le modelage céphalique par le biais des contre pressions latéralement exercées

sur les écailles pariétales font chevaucher le frontal et l'occiput sous les

pariétaux. Il est dangereux et sa constatation de mauvais pronostic d'autant qu'il

s'y associe souvent des modifications cardiotocographiques.

2. l'évolution dans l'excavation

a) l'engagement II est dirigé essentiellement par la forme du bassin :

- dans les bassins asymétriques modérés, le diamètre oblique court est parfois

praticable au prix d'une hyperflexion.

- dans les bassins symétriques, l'engagement dépend de la forme du DS

* le bassin aplati offre un diamètre transverse préférentiel. Son franchissement

nécessite un asynclitisme.

* le bassin généralement rétréci offre des diamètres obliques préférentiels qui

imposent une hyperflexion.

* le bassin transversalement rétréci offre des diamètres préférentiels obliques

avec une aire postérieure plus vaste d'où la fréquence plus élevée des variétés

postérieures.

b) la descente

- dans les bassins asymétriques l'enclavement au niveau des épines sciatiques est très

fréquent.

- Dans les bassins symétriques, cela dépend de la courbure sacrée pour les bassins

aplatis et du bi-épineux pour les bassins transversalement rétrécis. Les enclavements

de la partie haute ou moyenne sont tout à fait possibles mais souvent masqués par une

bosse séro-sanguine. Extraire par voie basse peut être tentant, mais la prudence doit

souvent y faire renoncer.

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c) le dégagement

- dans les bassins asymétriques il est parfois atypique, mais rarement difficile.

- dans les bassins symétriques, la fermeture de l'ogive pubienne gêne la rotation de

l'occiput vers l'avant, et favorise les expulsions en occipito-sacrée qui menacent le

périnée.

V) DIAGNOSTIC

A. signes cliniques

1) Interrogatoire

- Parité

- Notion de travail long, d'expulsion assistée pour des enfants de poids normaux

- Notion de césarienne, pour bassin, récupérer les comptes-rendus opératoires

- Notion de fracture du bassin

- Notion d'anomalies du squelette, du rachis...

2) Examen du 9è mois

- La taille de la patiente

- Mise en évidence d'une boiterie

- Mesure de la hauteur utérine

- Appréciation de la présentation, ampliation du segment inférieur, hauteur de la

présentation

- Recherche de l'engagement, palper introducteur

3) Examen en salle de travail

- Mesure de la hauteur utérine

- Appréciation de la variété de présentation

- A poche rompue, recherche d'un débord sus symphysaire

- En cours de travail, survenue d'une « dystocie fonctionnelle » avec anomalies de

tonus et de fréquence de la contraction (cf chapitre), qui entraînent un ralentissement,

voire une stagnation de la dilatation.

- Mise en évidence d'une présentation mal fléchie souvent postérieure.

- Mise en évidence d'un asynclitisme

- Mise en évidence éventuellement d'un chevauchement

- Absence d'engagement

- Attention aux volumineuses bosses séro-sanguines ! ! !

B. les examens complémentaires

1) la radiopelvimétrie ou le pelviscanner

2) l'échographie / biométrie foetale a. au 3° trimestre donne une première estimation

b. à refaire éventuellement au 9° mois et/ou à l'entrée en salle de naissance

- Estimation BIP et poids de naissance

- Variété de présentation

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c. BIP à confronter aux mensurations du bassin Le risque de dystocie est important si :

- (PRP) - (BIP) < 7 mm

- (Bi-sciatique) - (BIP) < 1 mm

3) Le diagramme de Magnin confronte le BIP à l'index de Magnin (DS) peut être une

aide à la décision.

VI) CONDUITE À TENIR

A) LA CESARIENNE PROPHYLACTIQUE ou quand doit on refuser la voie basse.

1) les bassins chirurgicaux

a. Indice de Magnin <20

b. PRP < 8.5cm

c. TM<9.5cm

d. Bi-sciatique <8

e. Asymétrie sacro cotyloïdienne > 3cm.

2) Les bassins limites sur utérus cicatriciel

3) Les bassins limites et présentation du siège y compris sur 2° jumeau.

4) Les antécédents d'extractions difficiles pour des enfants de poids normaux avec

a. Dégâts maternels : importantes déchirures vaginales (nécessitant transfusion),

déchirure périnéale complète compliquée,....

b. Dégâts fœtaux : SFA sévère, lésion du plexus...

—> récupérer Compte-rendu +++

5) Les bassins limites et obésité morbide

6) Les bassins limites / terme dépassé et conditions cervicales très défavorables (avant

ou après maturation cervicale)

7) Les bassins limites / RPM à terme et conditions cervicales très défavorables (avant

ou après maturation cervicale)

8) Bassins limites et altération du RCF ou liquide amniotique teinté

B) LE DECLENCHEMENT SUR BASSIN LIMITE

Peut se discuter chez les multipares à 39SA

- dont le bassin à fait ses preuves,

- afin de limiter le poids fœtal

- de travailler « en journée »

- si les conditions cervicales sont favorables +++

C) L’EPREUVE DU TRAVAIL = essai de voie basse

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L'indication est posée à la consultation du 9°mois et clairement marquée sur le dossier.

La patiente est informée et en a compris et admis le principe.

La HU, les conditions cervicales, la variété de présentation sont systématiquement

recherchés à l'admission.

Le partogramme débute avec la survenue de la phase active vers 3-4cm.

L'épreuve débute avec la rupture des membranes, spontanée ou artificielle vers 4 cm.

La péridurale est indiquée à condition qu'elle n'entraîne pas une augmentation de la

durée de l'épreuve.

La progression de la dilatation et de la variété de présentation est suivie heure par

heure.

RCF normal, LA clair.

Le syntocinon n'est là que pour obtenir une bonne dynamique utérine et non pas une

dilatation coûte que coûte. Si besoin, s'aider d'une tocographie interne.

Attention aux variétés postérieures,

Attention aux bosses séro-sanguines qui miment un engagement

Attention auKfmSde travail qui ralentissent voir s'éternisent

1) L'épreuve est positive La dilatation est rapide, l'engagement franc : la patiente accouchera normalement.

2) l'épreuve se déroule anormalement par altération du bien être fœtal - en début de travail —> césarienne

- en fin de travail —> fonction de la variété de présentation, du LA, de l’oxymétrie...,

les indications de césarienne sont larges.

3) l'épreuve se déroule anormalement par stagnation de la dilatation - les contractions sont de mauvaise qualité

o —> Synto +/- toco interne et réévaluation

o Si stagnation de deux heures —> césarienne

- Les contractions semblent de bonne qualité

o Toco interne +/- synto et réévaluation

o Si stagnation de deux heures —> césarienne.

4) l'épreuve se déroule anormalement par défaut d'engagement - Vérifier la dynamique utérine

- Revérifier la présentation

- Attention aux faux engagements

- Position d'engagement

o si absence d'engagement à 2 heures —> césarienne

o on peut être plus interventionniste sur présentation postérieure, travail lent...

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