1

WorkshopEl moviment Right Care a Catalunya:

debat d’estratègies

jordi@gcvarela.com

@gesclinvarela

El moviment Right Care al món: conceptes i tendències

Jordi Varela

Secció de Gestió Clínica Societat Catalana de Gestió SanitàriaCASAP de Castelldefels, 20 de juny de 2014

22

Les bases conceptuals

2

1Els 3 pilars porterians i

la triple aim d’IHI

Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-11.

1. Value for patients

2. Reorganise services

3. Outcomes

3

4

“Triple Aim” Institute for Healthcare Improvement

Primer objectiu: Millorar l’experiència del pacient, incloent-hi la qualitat del procés i la satisfacció pel tracte rebut.Segon objectiu: Millorar la salut de les persones i de les poblacions.Tercer objectiu: Reduir els costos

4

55

Recerca i medicina basada en l’evidència

5

2No tenim alternativa,

però siguem crítics

6

La recerca de les farmacèutiques és tan corrupte com el de les tabaqueres: per tal d'augmentar vendes sembla que tot valgui.

Els medicaments són la tercera causa de mort, en part atribuïble a evidències defectuoses que malgrat això han estat publicades a les majors (revistes científiques de primer nivell).

Sabem, de fa temps, que la recerca finançada per la indústria té més possibilitats de donar resultats favorables als nous medicaments que no pas la recerca finançada amb fons públics.

Les farmacèutiques publiquen els resultats positius a les majors, mentre que els menys favorables es fan a revistes de segona categoria a través d'escriptors fantasmes. La meitat dels assaigs clínics no es publiquen mai.

Richard Smith va ser editor del BMJ

Should journals stop publishing research funded by the drug industry? BMJ 2014

Model de transparència de la recerca by Richard Smith & Pere Gøtzsche

7

Sir Muir Gray

Chief Knowledge Officer (NHS)

Les 7 impureses que contaminen el coneixement:1. Biaix inicial que parteix del patrocini2. Obscurantisme a la publicació de resultats3. Biaix de la informació que arriba als metges4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans5. Conflictes d’interessos a tots els nivells6. Pràctica de la medicina defensiva7. Innumeracy generalitzada

8

"Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense escrúpols que ha furgat en la por ancestral al patiment i a la mort, i ha fet diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament científic va fer creure que la pràctica mèdica deshonesta havia quedat enterrada, però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la venda de malalties inexistents i amb tot el desplegament terapèutic i comercial que d'això se'n deriva."

Noves malalties, noves?

9

La MBE va fer un gir quan la indústria farmacèutica va entendre que els seus principis i mètodes eren més una oportunitat que una amenaça, i per això avui ha esdevingut una arma carregada apuntant a la templa del metge.

Dr. Des Spence. Metge de família de Glasgow. Evidence Based Medicine is broken. BMJ 2014

Som nosaltres els que ens hem d'esforçar per garantir que les guies de pràctica clínica no es descentrin, perquè fer això també és part de la nostra feina com a metges

Dr. William Cayley. Metge de família de Wisconsin. Evidence Based Medicine. It’s time to be critical. BMJ blog 2014

1010

El sobrediagnòstic i el sobretractament

10

3Un dilema clínic contraproduent

1111

Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran quedat

cobertes per noves capes de gel

12

Si no coneixem la història natural de les malalties, des del seu principi, actuar abans de la

manifestació clínica genera incerteses

1313

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar

1414

Estimar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*) combinat amb nivells sanguinis de Dimer-DReservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o altUtilitzar sistemes experts en la petició de CTPA que continguin informació basada en el risc combinatIndicar gammagrafía pulmonar de ventilació-perfusió (VQ scan) o d’eco-Doppler per a pacients amb baix riscConsiderar la possibilitat de no anticoagular alguns pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari

Qué s’hauria de fer per pal·liar el sobrediagnòstic?

A propòsit de l’embolisme pulmonar

15

El sobrediagnòstic és un concepte probabilístic de difícil

maneig a l’àmbit clínicCal investigar més la història

natural de les malalties i elaborar escales de riscos

1616

A la medicina basada en l’evidència li costa arribar a la consulta

16

4Llistes negatives i comissions per a la millora de la pràctica clínica

171717

Do not do recommendations

12 sociedades científicas

181818

19

Estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

10VERSIÓ 2014

20

Decàleg d’estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Revisar actuacions preventives controvertides

2. Ajustar pràctiques oncològiques de manera realista

3. Reduir sobreactuacions en neuro-psiquiatria

4. Ajustar activitat clínica en cardiologia i pneumologia

5. Revisar actuacions en aparell locomotor

6. Reforçar criteris clínics en obstetrícia i ginecologia

7. Tractar les persones grans de manera molt acurada

8. Racionalitzar actuacions en tots els camps clínics possibles

9. Potenciar la integració i la reordenació de serveis

10. Elaborar criteris per als episodis de final de vida

VERSIÓ 2014

20

2121

Cadascuna de les 10 estratègies es desenvolupa en una llista específica de pràctiques clíniques que, d’acord amb les fonts “Right Care”, es consideren controvertides.

Per aquest motiu, es proposa que cada institució sanitària revisi aquestes pràctiques amb el triple objectiu: augmentar la implicació dels pacients durant el procés, millorar resultats clínics i reduir costos atribuïbles al malbaratament.

2222

La atenció centrada en el pacient

22

5El gran canvi cultural

La medicina basada en la preferència dels pacients redueix l’intervencionisme quirúrgic en favor d’opcions

més conservadores

Revisió de 2012 basada en 115 assaigs clínics i 34.444 pacients (Stacey D, Bennett CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions” 28 de febrer de 2014

Alguns treballs sobre patologies específiques conclouen que aquestes reduccions poden ser del 20%, o fins i tot superiors

23

24

Implicar més els pacients en les decisions clíniques és positiu, millora molts aspectes del procés assistencial i, probablement, fins i tot és cost-efectiu. Però, ara per ara, convindria que els que prometen que en això han trobat la clau per combatre el malbaratament, haurien de ser més continguts.

252525

Instruments de suport a les persones per prendre decisions sobre la seva salut

262626

272727

2828

Medicina mínimament disruptiva i integració de serveis és la resposta

28

6 Cronicitat complexa i fragilitat geriàtrica

292929

S’han d’ajustar els plans terapèutics a les realitats de les vides diàries de les persones que pateixen diverses patologies. Hem d'esforçar-nos per superar la mena de medicina que aquest col·lectiu de pacients rep massa sovint en ser derivats a diversos especialistes, que al seu torn els ofereixen recomanacions i prescripcions descoordinades, les quals els acaben abocant a la polifarmàcia i a iatrogènies causades per interaccions imprevisibles.

Dr. Víctor Montori (Mayo Clínic): A propòsit d’un cas

303030

La deprescripció de medicaments: una aplicació de la medicina mínimament disruptiva

31

32

33

Chronic Care Model: les claus wagnerianes

343434

353535

3636

Final de vida

36

7Evitar actuacions

inapropiades

37

38

S’estudia una cohort prospectiva de 386 pacients oncològica avançats que, de mitjana, van tenir 4 mesos de vida després d’haver entrat a l’estudi.Els que van rebre quimioteràpia en els últims mesos van tenir més probabilitats de rebre, al final, actuacions inapropiades com ressucitació cardíaca o ventilació mecànica, o bé d’acabar els seus dies en una UCI.

Entre un 20 i un 50% de pacients amb càncer avançat (a EUA) reben quimioteràpia en els 30 dies abans de morir

39

Fer la pregunta encertada pot ajudar als pacients que pateixen càncer metastàsic a entendre els riscos i els beneficis dels tractaments i a formular els seus objectius personals de manera més apropiada

En un estudi al NEJM es van entrevistar 1.200 pacients amb estadiatge IV de càncer de pulmó o colorectal. Tots ells rebien quimioteràpia pal·liativa. Malgrat això, el 69% dels pacients amb càncer de pulmó i el 81% amb càncer colorectal desconeixien que les intencions del tractament no eren curatives.

40

41

Fòrmula Smith: tancar hospitals amb sentit comunitari

4242

El moviment Right Care

42

8Una proposta d’agenda

estratègica per a Catalunya

43

1) Cochrane Collaboration. Worldwide organisation. 14 centres, 16 grups metodològics, 53 grups de revisió: trusted evidence, informed decisions, better health. 2) Kaiser Permanente: integrated care, patient empowerment. 3) Darmouth Institute: variations in use of clinical resources. 4) Geisinger: bundle payment. 5) Mayo Clinic: parsimonious medicine, minimally disruptive medicine, decision aids. 6) Lown Institute: Right Care Alliance, Right Care blog. 7) Obamacare: Accountable Care Organisations. 8) JAMA Network: Less is More. 9) ABIM Foundation: Choosing Wisely. 10) Six American Cientific Societies: Antimicrobial Stewardhsip Program (ASP). 11) Commonwealth Fund: high-preforming healthcare system. 12) King's Fund: integrated care, chronic management and unplanned admissions. 13) Nuffield Trust: evidence based research and policy analysis. 14) NICE: clinical guidelines, do not do recommendations. 15) British Medical Journal: Too much medicine campaign. 16) National Health Service: commissioning experiences, Right Care blog. 17) All Trials Initiative (EU Parliament): obligació de publicar tots els resultats de tots els assaigs clínics. 18) Prescrire: informations rigoureuses et fiables sur les traitements et les stratégies de soins. 19) Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya: projecte Essencial de recomanacions clíniques. 20) Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears: Right Care 21) SEMFYC: No hacer. 22) Doce Sociedades Científicas: recomendaciones clínicas. 23) Tres Sociedades Científicas: Programa de Optimización del uso de antimicrobianos (PROA). 24) Shoham Geriatric Medical Centre (Israel): deprescribing. 25) University of Otago (New Zeland): deprescribing. 26) Royal Perth Hospital (Australia): deprescribing. 27) Network of Advanced of Transfusions Alternatives (NATA): Patient Blood Management.

444444

Medicalitzar la prevenció més enllà del que diu l’evidència.

No ser francs amb els pacients quan no els informem dels riscos del sobrediagnòstic als quals es poden veure induïts com a conseqüència de l’accés a determinades proves diagnòstiques.

No tenir en compte els valors i la manera de ser dels pacients quan apareix la cronicitat i l’actuació del sistema sanitari esdevé complexa i fragmentada.

Utilitzar de manera inapropiada el recurs hospitalari per a la població de pacients crònics complexos i els pacients geriàtrics fràgils.

Oferir quimioteràpia fins al final de vida, impedint als pacients els beneficis de l’atenció pal·liativa.

Confiar més en les proves diagnòstiques que en el raonament clínic.

Mostrar variacions inexplicables en tècniques que són eficaces i que tenen indicacions precises.

Impacte de pràctiques clíniques de poc valor a CatalunyaSecció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària

454545

Repensar les polítiques preventives que indueixen al sobrediagnòstic, i implicar més a cada ciutadà en la decisió que ha de prendre davant de determinades proves.

Aplicar més benchmarking a les variacions de l'ús de recursos, sobretot pel que fa a intervencions quirúrgiques programades.

Potenciar la pràctica de la decisió clínica compartida amb més materials pràctics i més formació.

Fomentar la integració de serveis per atendre de manera continuada i ajustada els pacients crònics complexos i els pacients geriàtrics fràgils.

Desplegar més la pràctica de la medicina pal·liativa en tots els camps on es cregui que pot aportar benestar als pacients.

Proposta d’agenda estratègica adaptada de Lown Institute (1)Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària

464646

Revisar les guies de pràctica clínica sota l'òptica d'una evidència el més independent possible. Introduir l'ensenyament de la pràctica de la medicina sòbria i la implicació dels pacients en la formació dels nous metges i infermeres.

Aconseguir que les agències públiques de fons de recerca estableixin una agenda d'investigació de la sobreutilització dels serveis sanitaris.

Revisar els models de finançament basats en pagament d'activitat i reorientar-los cap a la promoció del valor que els proveïdors aporten a la saluts de les persones.

Interessar més als mitjans de comunicació perquè ajudin a canviar la percepció dels serveis sanitaris i que canviïn escàndols i troballes científiques, per històries reals que ajudin a que les persones s'impliquin més en les decisions que afecten la seva salut.

Proposta d’agenda estratègica adaptada de Lown Institute (2)Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària