LENFADENOPATİLERE YAKLAŞIMINTERN. DR. OĞUZHAN FATİH AY

GİRİŞ

• Lenfadenopati (LAP) lenf düğümünün boyut ve karakterindeki anormallik olarak tanımlanır.

GİRİŞ• Lenfadenopati bulgusu bazı durumlarda ciddi hastalıklara yönelik korkuyu artırmasına rağmen, birinci

basamakta sık görülen genellikle infeksiyöz hastalıkların sebep olduğu bir durumdur.

• Lokalize lenfadenopati ;yaygın lenfadenopatiyi ekarte etmek için, presipite eden lezyon için bir arama ve diğer nod alanların incelenmesini gerektirir.

• Rutinde , lenf nodlarının 1 cm'den büyük olması anormal olduğunu düşündürür.Supraklaviküler nod malignite yönünden en endişe vericidir.

GİRİŞ• Lenfatik sistem, vücudun korunmasında ve

immünolojik işlevin yürütülmesinde önemligörevler üstlenen;

• lenfositler,

• lenf damarları,

• lenf bezleri,

• dalak,

• tonsiller,

• adenoidler,

• peyer plakları,

• timustan, oluşur.

GİRİŞ• Vücudumuzda yaklaşık 600 lenf nodu bulunmaktadır.

• Lenfatik sistem, vücudun korunmasında ve immünolojik işlevin yürütülmesinde önemli görevler üstlenen;

• lenfositler,

• lenf damarları,

• lenf bezleri,

• dalak,

• tonsiller,

• adenoidler,

• peyer plakları,

• timustan, oluşur.

LENF BEZLERİ• lenf bezleri lenfatik

damarlar boyunca yerleşmiş kapsüllü yapılar büyüklükleri birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişen boyutta olabilir

LENF BEZLERİ• yenidoğanda genellikle ele gelmez,

yaşla giderek büyür ve çocukluk çağında servikal,aksiller ve inguinal lenf bezleri palpasyonla ele gelir. başka bir nedenle başvuran hastaların %56’sında servikal lenf nodlarının palpe edildiği vurgulanmaktadır

LENF BEZLERİ

• 1-Santral • 2-Lateral • 3-Pektoral • 4-İnfraklaviküler • 5-Subskapular

• Epitroklear

TANIMLAR• Yaygın lenfadenopati

Birbirine komşu olmayan iki lenf bezi bölgesinde lenfadenopati saptanması durumu

• Lokalize lenfadeopatiBir lenf bezi bölgesi ya da birbirine komşu lenf bezi bölgelerinde çıkan lenfadenopati

NİÇİN ÖNEMLİ• enfeksiyonlar ve çeşitli kanserlerin seyrinde ilk

bulgusu bu hastalarda tanıda geç kalınması önemli tıbbi sorunlara yol açabileceğinden bir doktor için lenf nodlarının iyi değerlendirilmeli eğer lenf nodu patalojik boyutta ise bir doktor lenfadenopatinin gerçek nedenini mutlaka tanımlanmalı

FİZYOPATOLOJİ• Bir lenf bezi

Bir antijenin uyarı sonucu normal lenfositlerin ve makrofajların sayılarının artması Lenf bezinin kendi enfeksiyonları sonucunda inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu Lenfositlerin ve makrofajların neoplastik infiltrasyonu Depo hücrelerin infiltrayonuile büyüyebilir.

ÖYKÜ• Hekim , hastanın öyküsünü alırken 4 kritik

noktayı yakalamalıdır.

• İlk olarak , lokalize semptomlar ya da bulgular infeksiyonu mu malignensiyi mi düşündürüyor ?

• Ikinci olarak; ateş , kilo kaybı, yorgunluk, gece terlemesi gibi konstitüsyonel semptomlar ; tüberküloz, lenfoma, kollajen vasküler hastalıklar, tanımlanamayan enfeksiyon veya malign tümörü işaret ediyor olabilir mi ?

• Üçüncüsü ; epidemiyolojik ipuçlarıdır ; mesleki maruziyet , seyahat öyküsü özel klinik bozukluklara işaret eden yüksek riskli davranışlar , var mı ?

• Dördüncüsü , hasta lenfadenopatiye yol açabilecek bir ilaç alıyor mu ?

LENFADENOPATİ İÇİN EPİDEMİYOLOJİK İP UÇLARIExposure Diagnosis

General

Cat Cat-scratch disease, toxoplasmosis

Undercooked meat Toxoplasmosis

Tick bite Lyme disease, tularemia

Tuberculosis Tuberculous adenitis

Recent blood transfusion or transplant Cytomegalovirus, HIV

High-risk sexual behavior HIV, syphilis, herpes simplex virus, cytomegalovirus, hepatitis B infection

Intravenous drug use HIV, endocarditis, hepatitis B infection

Occupational

Hunters, trappers Tularemia

Fishermen, fishmongers, slaughterhouse workers Erysipeloid

Travel-related

Arizona, southern California, New Mexico, western Texas Coccidioidomycosis

Southwestern United States Bubonic plague

Southeastern or central United States Histoplasmosis

Southeast Asia, India, northern Australia Scrub typhus

Central or west Africa African trypanosomiasis (sleeping sickness)

Central or South America American trypanosomiasis (Chagas' disease)

East Africa, Mediterranean, China, Latin America Kala-azar (leishmaniasis)

Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Egypt, Indonesia Typhoid fever

LENFADENOPATİYE YOL AÇAN İLAÇLAR Allopurinol (Zyloprim)

Atenolol (Tenormin)

Captopril (Capozide)

Carbamazepine (Tegretol)

Cephalosporins

Gold

Hydralazine (Apresoline)

Penicillin

Phenytoin (Dilantin)

Primidone (Mysoline)

Pyrimethamine (Daraprim)

Quinidine

Sulfonamides

Sulindac (Clinoril)

FİZİK MUAYENE• Lenf nodları tespit edildiğinde , beş parametre ile karakterize edilmeli ;

• Boyut

• Ağrı/hassasiyet

• Drene olduğu lenf nodlarıyla ilişkisi

• Lokalizasyon

• Kıvam- yoğunluk

LENFADENOPATİ İÇİN BOYUTLAR • 1 cm’nin altındaki lenfadenopatiler genellikle

nonspesifik servikal 1 cm,

inguiral 1.5 cm, abdomen için 2 cm, mediastinal 1.5 cm,

Oksipital bölge lenf nodları ile aurikuler lenf nodları çoğunlukla enfeksiyoz kaynaklı

• Yaygın lenfadenopati Enfeksiyonlar Otoimmün hastalıklar ve hipersensitivite reaksiyonları Depo hastalıkları Neoplastik ve proliferatif hastalıklar

• Lokalize lenfadenopati Servikal Submental Oksipital Preurikular Mediastinal Supraklavikular Aksiller Abdominal İnguinal

LENFADENOPATİDE TANIYA GİDİŞ

NE ZAMAN BİOPSİ YAPALIM?• Hikaye ve FM bulguları maligniteden

şüphelendiriyorsa, Laboratuar testlerinden netice alınamamış ve 2.5 cm ‘den büyükse, Lenf nodu giderek hızla büyüyorsa, Uygun AB tedavisine bir ay içinde yanıt alınmamışsa,

• Biopside; Eksizyonel biopsi tercih edilir, En büyük lenf nodu seçilir, Kapsül korunmalı,lenf nodu parçalanmamalı,

LENFADENOPATİ İLİŞKİLİ KLİNİK SENDROMLAR • 1) mononükleoz tipte sendrom : lenfadenopati, yorgunluk, halsizlik, ateş ve artmış atipik lenfosit sayısı

ile karakterize. Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu mononükleozun en yaygın nedenidir. Tipik semptomların varlığı ve heterofil antikor testinde (monospot testi) pozitif sonuç tanıyı doğrular.

heterofil negatif mononükleozun en yaygın nedeni erken Epstein-Barr virüsü enfeksiyonudur. heterofil antikor testleri yanlış negatif sonuçlar dört yaştan daha genç hastalarda özellikle yaygındır.

• Epstein-Barr virüsü enfeksiyonu, yedi ila 10 gün içinde monospot testi tekrarlayarak doğrulanabilir. Nadiren IgM viral kapsid antijen veya erken antijen antikor titreleri ile tanıyı doğrulamak için gereklidir

LENFADEOPATİ İLE İLİŞKİLİ KLİNİK SENDROMLAR • 2)ülseroglandüler sendrom :Bu Sendrom; bölge

lenfadenopati ile deri lezyonunun varlığı ile tanımlanır.Klasik neden enfekte bir tavşan veya kene ile temas yoluyla edinilmiş tularemi ; daha yaygın nedenleri arasında streptokok (örneğin, impetigo) enfeksiyonu, kedi tırmığı hastalığı ve Lyme hastalığı sayılabilir.

• 3)oküloglandüler sendrom : Bu sendrom konjunktivit ve ilgili preauriküler lenf düğümleri kombinasyonunu içerir

LENFADEOPATİ İLE İLİŞKİLİ KLİNİK SENDROMLAR

• 4) HIV enfeksiyonu : en az iki extrainguinal bölgenin en az üç ay boyunca devam eden lenf nodlarının genişlemesi sürekli genel lenfadenopati olarak tanımlanır ve HIV ile enfekte hastalarda ilk aşamalarında yaygındır.

• HIV ile enfekte hastalarda yaygın lenfadenopati diğer nedenleri Kaposi sarkomu, sitomegalovirüs enfeksiyonu, toksoplazmozis, tüberküloz, kriptokokkozis, frengi ve lenfoma bulunmaktadır.

OLGU SUNUMU-1 • 44 yaşında bayan hasta

• 6 aydır sol boynunda şişlik şikayeti

• özgeçmişinde 3 kere antibiyotik kullanım öyküsü

• Boyun muayenesi: sol submandibuler gland posteriorundan başlayıp üst juguler bölgeyi dolduran 4 cm boyutunda hassas, mobil, yumuşak kıvamda kitle mevcuttu.

• Nazal kavite, nazofarinks, larinks, orofarinks ve dil kökü endoskopik muayeneleri normaldi. Tam kan sayımı, sedimantasyon ve biyokimyasal incelemeleri normaldi. PPD negatifti

• Boyun ultrasonografisinde sol submandibuler bölgede 3.2x1.1 cm ve üst juguler bölgede 4.2x2 cm boyutlarında iki adet lenfadenopati mevcuttu. Olgunun kranial, nazofarinks ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemeleri normaldi

• İnce iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) sonucu şüpheli sitoloji idi. Olguya boyun eksizyonel biyopsi uygulandı

OLGU SUNUMU –1 • Patolojik incelemeler sonucunda indiferansiye

nazofarinks karsinomu tanısı kondu. Olgunun tanısı nazofarinks biyopsi ile doğrulandı

• Boyun bölgesi lenfadenopatileri kulak-burun-boğaz prati-ğinde sık karşılaşılan bir durumdur. Erişkinlerde servikal lap nedenleri çok çeşitlidir. Bunlardan enfeksiyon hastalıklarına bağlı olanlar anti enfektif ajanlarla tedavi edilirken, metastatik kaynaklı olanların zaman kaybetmeden primer araştırması yapılmalıdır

OLGU SUNUMU –2 • 45 yaşında erkek hasta

• 10 aydır sağ boynunda şişlik şikayeti

• özgeçmişinde 3 kere antibiyotik kullanımı dışında özellik yok

• Boyun muayenesinde sağ boyun posterior üçgende 3x2 cm boyutunda yumuşak mobil kitle

• Hematolojik incelemelerinde sedimentasyon 27 mm/h ve c-reaktif proteini 0.79 idi. Seroloji testleri ve ppd negatifti

• Olgunun nazofarinks ve boyun bt incelemesinde sağ derin servikal zincirde 3x2.5 cm boyutlarında lap ile uyumlu kitle izlendi. İİAB sonucu şüpheli sitoloji idi. Olguya eksizyonel biyopsi uygulandı

OLGU SUNUMU-2

• Patoloji sonucu malign melanom metastazı olarak rapor edildi. İmmün histokimyasal değerlendirmeler ile patoloji teyit edildi

OLGU SUNUMU –3 • 79 yaşında bayan hasta

• 3 aydır sağ boyunda şişlik

• tekrarlayan antibiyotik kullanım öyküsü

• Boyun muayenesi: sağ posterior üçgende 2x2 cm boyutunda lastik kıvamında kitle

• Endoskopik nazofarinks orofarinks , larinks ve hipofarinks muayeneleri normaldi. Sedimentasyon 78mm/h ve c-reaktif proteini 0.75 idi. PPD negatifti.

• Boyun ve toraks bt incelemesinde sağ derin servikal zincirde en büyüğü 3.2x2 cm büyüklüğünde lap ile uyumlu görünüm izlendi

• İİAB benign idi. Eksizyonel biyopsi uygulandı.

OLGU SUNUMU-3

• Patoloji incelemesinde kazeifiye granülomatöz lenfadenit saptandı. Olguya 3 aylık anti-tüberküloz tedavisi uygulandı

SONUÇ• yetişkinlerde boyun lenfadenopatilerinin malign bir durumla ilişkili olabileceği unutulmamalıdır.

• Ayrıntılı bir baş-boyun muayenesi tanısal yaklaşımın en önemli basamağıdır. Muayene laboratuar incelemelerle desteklenmelidir.

SONUÇ• Anamnez muayene ve rutin diagnostik testler sonucunda

inflamatuar lap olasılığının yüksek olduğu durumlarda 2 haftayı geçmeyecek şekilde non spesifik bir antibiyoterapi verip sonucu beklemek uygun bulunmaktadır.

• yaşlı erişkinlerde olguların takipten çıkma olasılığına karşı uyanık olunmalıdır.

SONUÇ• Devam eden veya tekrarlayan lap varlığında ek

tanısal incelemeler gereklidir. Bu durumlarda üst aerodigestif traktın bütün mukozal yüzeyleri endoskopik olarak muayene edilmelidir. Bu olgularda rutin muayenelerden sonra ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri uygulanabilir

• Laboratuar ve endoskopik incelemelerle tanı konulamayan durumlarda biyopsi için zaman kaybedilmemelidir. Başlangıç olarak ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) standarttır, ancak çok deneyimli sitopatolog gerektirir. Dilber ve ark. (6) İİAB’ nin gereksiz açık biyopsileri önleyeceğini bildirmişlerdir.

• İnce iğne biyopsinin sonuç vermediği durumlarda eksizyonel biyopsi planlanmalıdır

• İnsizyonel biyopsi bölgesel nüks oranını arttırdığından cilde infiltre olmuş olgular dışında yapılmamalıdır

SONUÇ• erişkin yaş boyun lenfadenopatilerinde, tekrarlayan

antibiyotik tedavileri tanı ve tedaviyi geciktirmektedir. Bu durum erken evrede yakalanabilecek bir malignensinin daha geç tanınmasına ve prognozun kötü olmasına neden olabilmektedir.

• Bu yüzden antibiyotik tedavisinin bu durumlarda iki hafta ve tek seferle sınırlandırılması önem taşımaktadır.

KAYNAKÇA

• Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation - Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1313-1320

• Erişkin Boyun Lenfadenopatilerinde Yaklaşım ve Antibiyotik Tedavisi: 3 Olgu Sunumu Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Cilt: 1 • Sayı: 3 • Temmuz 2010

TEŞEKKÜRLER