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Funciones básicas Introducción Mientras los animales inferiores sólo están en el mundo, el hombre trata de entenderlo. Mario Bunge Hugo Marietan, www.marietan.com, 1994 Definiciones básicas ¿Qué es y de qué se ocupa la Psiquiatría? 1) La Psiquiatría es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con ella los mismos objetivos: la praxis, la acción sobre el hombre enfermo para aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos. 2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatría debe tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha división. Se ocupa entonces de: a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los

Funciones básicas introduccion

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  1. 1. Funciones bsicasIntroduccinMientras los animales inferiores slo estn en el mundo, el hombre trata de entenderlo.Mario BungeHugo Marietan,www.marietan.com, 1994Definiciones bsicasQu es y de qu se ocupa la Psiquiatra?1) La Psiquiatra es una rama de la Medicina, en consecuencia comparte con ella los mismos objetivos: la praxis, la accin sobre el hombre enfermo para aliviarlo y/o curarlo de sus sufrimientos.2) Para distinguirse del resto de las ramas de la Medicina, la Psiquiatra debe tener suficientes elementos diferenciadores como para producir dicha divisin. Se ocupa entonces de:a) Pacientes que estando afectados del cerebro no responden in toto a los parmetros de la neurologa (espaciales) (Ejemplo: S. Korsakoff, etctera).b) Pacientes que responden a sintomatologa compatible con algunos cuadros clnicos, pero que no responden adecuadamente a la teraputica para esos cuadros clnicos o que semiolgicamente no son coherentes, a pesar de estar bien diagnosticados (Ejemplo: hipocondracos, histricos, psicosis cenestsicas.)c) Pacientes que estando clnicamente bien, presentan conductas (motoras o verbales) exageradas y/o absurdas (Ejemplo: psicosis, delirios, depresiones), no debidas a intoxicaciones.d) Pacientes que presentan desadaptaciones sociales graves (psicopatas), intranquilidad interior parcialmente incapacitante (neurosis, psicopatas).e) Pacientes en quienes el sufrimiento, el malestar (subjetivo y/u objetivo), existe, pero que no encajan en las dems ramas de la Medicina.Cul es la metodologa de la Psiquiatra?La metodologa teraputica es pragmtica-reactiva: al hiperexcitado se lo trata de inhibir; al inhibido (depresivo) se lo trata de excitar; al desadaptado se lo intenta adaptar. Es decir, restablecer el desempeo equilibrado de la persona de acuerdo con sus parmetros individuales y culturales.Para ello se siguen los siguientes pasos:- Observacin;- Descripcin;- Estudios auxiliares (EEG, TAC, RNM, anlisis clnicos, derivaciones, etctera);- Deduccin diagnstica;- Clasificacin nosolgica;- Accin teraputica (frmacos, contencin, reclusin, acompaamientos peridicos, psicoterapia, etctera).La psicopatologaLas observaciones producen generalizaciones, y cuando a partir de estas generalizaciones tratamos de formular una teora, es decir, una serie de pensamientos coherentes acerca de los hechos observados, salimos del terreno de la Psiquiatra (eminentemente prctica) y entramos en los dominios de la psicopatologa. Aqu nos manejamos con abstracciones, mientras que en la Psiquiatra nos manejamos con elementos concretos.La psicopatologa, entonces, da cuerpo y estudia los sistemas tericos derivados de la observacin, descripcin y resultados de la teraputica psiquitrica.En consecuencia, la psicopatologa tiene dos fuentes: por un lado la accin psiquitrica, que le da los elementos primarios; y por otro lado la filosofa, que aporta los sistemas de pensamientos, necesarios para formular las teoras. Por qu la filosofia y no una ciencia psicopatolgica?Porque la Psiquiatra es, en la actualidad, bsicamente descriptiva (sntomas, signos); con ellos puede llegar a una primera generalizacin (sndromes) o segunda generalizacin (cuadros), pero ya el tercer paso es psicopatolgico, es decir, debe formular una clasificacin, una teora acerca de los hechos observados. Luego utiliza la deduccin, y hasta ah se llega.Para que sea una ciencia debe utilizar la induccin, que es propia del mtodo experimental (muy en paales aun en nuestra especialidad). Es decir, para que la psicopatologa sea una ciencia, le falta completud metodolgica. Por eso debe depender an de la filosofa.Como vimos anteriormente, la psicopatologa llega solamente a sistemas clasificatorios. Tanto el sistema de Kraepelin como el de Wernicke, Bonhoffer, Freud, DSM-IV, CIE-10, etctera, son clasificaciones, nosologas, que varan de acuerdo con el enfoque observacional y el sistema filosfico en que se basan.
    La clnica psiquitricaTodo el accionar profesional que realizamos sobre un paciente enfermo mental es propio de la clnica psiquitrica: desde el primer contacto (la entrevista inicial, los estudios especficos, el diagnstico, los tratamientos, seguimiento de la evolucin) hasta el alta mdica.La semiologa es una parte de la clnica psiquitrica que se ocupa de diferenciar los sntomas significativos para llegar a un diagnstico.La programacin teraputica es el accionar orientado por el diagnstico, realizado sobre el paciente y que tiende a restablecer el bienestar del mismo e incluye: tratamientos farmacolgicos, tratamientos biolgicos, psicoterapia, control clnico y diettico, teraputica familiar, laborterapia, evolucin (ajustes y conclusiones de la programacin teraputica), diagramacin de las salidas, preexternacin y externacin, etctera.La semiologaEl objetivo de estas clases es ofrecer nocin de los elementos que forman parte de las enfermedades mentales, es decir, los sntomas y signos. Para ello es necesario aprender un lenguaje con el cual describirlos.La herramienta primaria que se usa en la semiologa es la observacin: dado que no podemos entrar en la mente humana, dependemos de la transcripcin que haga el paciente de sus propias vivencias, es decir, dependemos de su discurso.El paciente debe pasar de un nivel vivencial a un nivel verbal. Ese pasaje nos da una transcripcin indirecta, y por supuesto, no del todo precisa. El receptor debe interpretar lo escuchado, con lo cual la decodificacin del mensaje verbal se vuelve menos confiable aun. La serie de imprecisiones que se van sumando facilita que el error se incremente.Otro elemento que debemos tener en cuenta es la conducta, lo no verbal: debemos prestar atencin a los distintos giros del lenguaje, como ser el tono de voz, el nfasis; la expresin corporal que acompaa al discurso, la armona entre los gestos y lo que el paciente expresa verbalmente.En este punto observamos a veces una desarmona en los esquizofrnicos, quienes dicen una cosa y expresan otra a travs de sus manifestaciones no verbales.Interviene tambin la interpretacin del observador, quien distorsiona con su marco terico lo observado.Son tantas las variables a tener en cuenta en las enfermedades mentales, que evidentemente la posibilidad de error es muy amplia.ConceptoLa semiologa psiquitrica se ocupa de los sntomas y signos que traducen los enfermos mentales, con el fin de llegar a un diagnstico.MetodologaLa metodologa de la semiologa es tomar los contenidos, por ejemplo un discurso o una conducta, y aislar las formas, que llamamos sntomas.Si el paciente nos dice, por ejemplo, que est triste, angustiado, que no le encuentra sentido a la vida, y esto va acompaado de posturas y gestos acordes con un estado de desgano y flexin, constituye en su conjunto un contenido del que aislamos las formas que son semiolgicamente significativas, lo que nos permite llegar a los sntomas, de ellos a los sndromes, y luego realizar un diagnstico presuntivo, para finalmente orientar la teraputica.ObjetivoEl objetivo de la semiologa es el diagnstico, y el objetivo del diagnstico es la teraputica.Caso clnicoAnalicemos un caso clnico real para comprender la importancia de los conocimientos semiolgicos:Una joven de 28 aos viene a la consulta despus de haber sufrido una crisis.Est bien vestida, presenta clara diccin y denota en su discurso una buena preparacin cultural. Informa que es pintora. Est empleada en una empresa importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia pblica. La paciente habra participado involuntariamente en ese problema administrativo.La joven deca que tena un insomnio que dur dos noches seguidas, que estaba agitada y muy apenada por lo que haba pasado. Le pregunto si est triste y me dice que s. Lloraba, se senta culpable, crea que el problema haba devenido a causa de su accionar.Tena una marcada inhibicin, deca que no poda dormir ni hacer cosas, no tena voluntad. Senta opresin precordial y sensacin de no poder respirar, como una cosa que le molestaba en el pecho. Este sntoma de angustia es muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psquico y pasa a manifestarse fsicamente.La actitud era de afliccin: tena el cuerpo flexionado hacia adelante, que es muy propio de los estados de angustia.Llamaba la atencin una midriasis (dilatacin pupilar).El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armnicos. Deca que se senta triste, culpable, sin ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo flexionado. El todo conformaba algo armnico.Tena trastorno del sueo, del apetito, y haba bajado de peso.A travs de lo que narra, automticamente vamos separando los elementos semiolgicos: tristeza, culpabilidad, inhibicin, llanto, predominio de la flexin, discurso coherente, armona entre el discurso y la expresin, trastorno del sueo, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de sntomas constituyen un sndrome: el sndrome depresivo.La tristeza, si tiene una intensidad o una duracin ajustada al motivo, no constituye algo patolgico. En el ejemplo, la tristeza de haber provocado un dao puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empata (colocarse en el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas circunstancias, tambin estaramos tristes.La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de vista de Dilthey, comprensibles.Estos elementos semiolgicos se valoran de acuerdo con dos parmetros bsicos: la intensidad y la duracin. Si se mantienen dentro de ciertos rangos, podemos valorarlos como estndar.
    Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atencin, pero si dura ms de un ao, es materia analizable.Aqu la midriasis desentona, ya que indicara una sobreestimulacin del simptico, mucha adrenalina, o podra el producto de una intoxicacin por drogas. Todo el resto dara un sndrome depresivo.Le pregunto si hay ms elementos, algn otro sntoma, y dice que no.La impresin que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura, melindrosa. La madre confirma estos rasgos de personalidad.As, la primera entrevista termina con una orientacin diagnstica de sndrome depresivo y una contencin psicofarmacolgica prudente de espera: ansiolticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el sueo. Mientras, se contina el estudio semiolgico de la paciente para sacar mayor informacin que confirme la depresin, o nos reoriente hacia otro cuadro. El diagnstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar la evolucin.Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parmetros.La paciente no mejora, aunque est menos ansiosa.Se siente muy culpable, entonces le recuerdo los trminos del contrato teraputico que se establece en la primer entrevista. Como se trabaja con informacin que da la paciente, se insiste en que sta no debe ser falsa ni se debe omitir informacin, es decir, se espera sinceridad.Le vuelvo a preguntar por los hechos, y en la cuarta entrevista dice lo siguiente: " Lo que pasa es que yo unos das antes de este escndalo fui a consultar a un lugar malo, donde haba una vidente que me dijo cosas" . (Es una catlica practicante).Frente a un discurso como ste hay que percatarse de que la paciente est dando slo los titulares de la noticia; es aconsejable entonces inquirir por los detalles y no realizar una escucha pasiva.La vidente le haba dicho qu iba a pasar con cada uno de los miembros de la empresa. La cuestin es que la paciente pensaba que la bruja haba incidido en el escndalo econmico. Se produce el siguiente dilogo:De qu manera incidi?A travs de la informacin que yo le di.Qu informacin?.Le di los nombres de los involucrados en el episodio administrativo.La vidente, qu hizo con esos nombres?Seguramente se los dio a los poderosos.Poderosos en qu aspectos?Altos ejecutivos.Con qu objeto, con que fin la vidente iba a usar tu informacin para drselos a un superior jerrquico?Para perjudicar al jefe, a mi familia, a m. (Ideas de perjuicio).Le argumento que no era necesario que ella le informara a la vidente quines eran los involucrados, ya que son figuras muy conocidas en el medio, y que el escndalo al que se refera era pblico, entonces me dice enfticamente:" Sin embargo, es as." A pesar de un intento suave de convencerla de un posible error, nos encontramos con una marcada conviccin (certeza).Y por qu no creerle? Se puede dar un caso as, donde se use informacin para perjudicar a un personaje importante?Pero ella slo haba mencionado a la vidente nombres muy conocidos, el valor de la informacin era insignificante. No encontramos mucho sentido a la relacin que hace entre dar slo nombres y el perjuicio a la empresa. A pesar de eso, la paciente crea haber gravitado en el desencadenamiento del problema empresario (ideas megalmanas).Cuando comienza a hablar ms libremente, cuando se rompe el cerco de la reticencia, salen ms elementos. Deca, por ejemplo, que cuando hablaban a su casa por telfono, las mismas personas le decan a la madre una cosa y a ella otra (suspicacia).Le pregunto en qu haba consistido su error administrativo, y dice que se haba equivocado en un nmero de formulario. Le digo que eso tiene un recorrido: de ella a su jefe, de su jefe al otro, etctera, es decir que su error haba sido visto por varias personas. Pero la que se senta culpable era ella. Esto constituye una sobrevaloracin de su papel en la empresa, es una idea megalmana.A las ideas de persecucin y perjuicio (la vidente, los de la administracin, los poderosos), se le agrega una sobrevaloracin de su importancia en el problema y una manera extraa, anmala, de relacionar hechos. La desconfianza, la certeza acerca de sus conclusiones, que no modifica con la contraargumentacin, y el sentido autorreferencial, completan el cuadro.En un primer anlisis semiolgico obtenemos una orientacin diagnstica (sndrome depresivo), y luego, una investigacin ms fina agrega otra presuncin diagnstica (sndrome delirante).El tipo de contencin psicofarmacolgica de un sndrome delirante es distinta a la de un sndrome depresivo.Se comprende entonces la importancia de realizar un anlisis semiolgico adecuado, el valor de la paciencia y el no quedarse con la primer etiqueta diagnstica.Al preguntarles, tanto a la madre como a la hija, por qu no haban comentado esto desde el principio, objetaron que era una cosa muy delicada, y teman que si trascenda las podan perjudicar laboralmente.La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la nocin de estar enfermos. Ella deca que vea claramente las cosas y que no estaba enferma: en consecuencia trataba de boicotear el tratamiento, es decir, no tomaba adecuadamente los comprimidos. S reconoca el sndrome depresivo, pero no su sndrome delirante, ya que la cosa era " as" , como ella lo pensaba.La madre seal que se pasaba horas explicndole a su hija que su importancia en todo ese problema era nfima, que en realidad todo se deba a una maniobra de tipo gerencial. Despus que terminaba toda su argumentacin (de horas de hablar), la hija mantena su conviccin inicial: la ideacin era irreductible al razonamiento.Se instrumenta una teraputica con neurolpticos con el fin de neutralizar la idea delirante, ya que ocupa mucho del pensamiento de la persona: la congoja va aumentando y le da la sensacin a la paciente de que los dems no la entienden. Como ella trata de explicar y la contrarrestan, concluye que no la interpretan, entonces toma la actitud de aislarse. No le encontraba sentido a hablar o expresarse, porque no iba a ser comprendida.Luego de cuatro o cinco das segua igual. Una de las caractersticas de los neurolpticos es que, suministrados a dosis bajas, llegan a su efecto completo al cabo de varios das. No as en el caso de los cuadros agudos, tratados a dosis altas en la Guardia del hospital.Pasada una semana ms la paciente " amortigua"su cuadro delirante: las ideas de perjuicio aminoran, habla ms y se conecta ms con sus amigas. Para ella sus amigas haban participado de todo. Deca, por ejemplo, que hablaban de cosas de siempre, pero en realidad estaban en " algo" . Esto, en semiologa, lo tipificamos como la sensacin de cosa artificial o preparada. Para algunos delirantes lo que sucede est armado especialmente para l (autorreferencia): no es producto de la casualidad, todo es causal.A partir de que el sndrome delirante se debilita, la paciente est activa, se re ms, cuenta chistes, es decir, disminuye tambin su sndrome depresivo sin haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado por la ideacin delirante.Un mes despus realiza una crtica de su cuadro diciendo que haba estado mal, que era posible que las cosas no hubieran pasado como se las imaginaba: hace una crtica de sus ideas delirantes.Pero aun as hay que estar alerta para evaluar si la paciente est mejorando o simplemente se siente mejor y hace otra coraza ms, es decir, no da informacin sobre sus certezas delirantes. Por eso es necesario realizar un seguimiento expectante.En esto consiste el trabajo semiolgico. La persona que consulta es una incgnita para nosotros, ya que no sabemos qu padece.Emite un discurso que analizamos, observamos sus expresiones, y tratamos de sacar la mayor informacin posible del paciente y/o de sus familiares.Se debe tener paciencia, persistencia, y esperar: un diagnstico no se hace en una sola consulta.Existen a veces esas intuiciones que permiten captar rpidamente el cuadro, pero por lo general el diagnstico psiquitrico se realiza despus de todo un trabajo que incluye, adems de lo observable, la consulta con otras especialidades, el psicodiagnstico, el pedido de anlisis comunes y especiales, estudios especficos como resonancia magntico nuclear, mapeo cerebral, etctera.Bibliografa1. Mario Bunge, La ciencia, su mtodo y su filosofa, Buenos Aires, Siglo Veinte, 1981.