KARıN AĞRıSı ILE GELEN HASTAYA

YAKLAġıM

Stj.Dr.Oğuzhan Fatih Ay

ABD’de 2002’de tüm acil servis baĢvurularının %6.5’i karın

ağrısıdır.Türkiye Ġstatisk Kurumu 2004 verilerine göre karın

ağrısı Ģikayetiyle gelen hastaların tanılarında önemli yer tutan

peptik ülser,gastrit,duedonit,apandisit,intestinal obs. Ve herni

nedeniyle hastaneye toplam 304.432 hasta yatırılmıĢ.(Tüm

hospitalizasyon ları %5.73 ‘ünü ifade eder.) Karın ağrısı

vakalarının yaklaĢık % 30’una ise tanı konulamamaktadır.

KARıN AĞRıSı OLUġUMU

BaĢlıca iki tip afferent lif tarafından ağrı beyine

sunulmaktadır.Tip A Delta lifleri talamusta sonlanır.Bu

nedenle beyin ağrının lokalizasyonunu daha kesin

algılayabilir.Paryatel peritonda bu sinir lifleri bulunur.

Tip C lifleri beyin sapında sonlanır. Bu liflerle iletilen ağrı daha

derin, daha yavaĢ ve hasta tarafından karakter ve

lokalizasyonu tam tarif edilemeyen bir ağrıdır.

1) VISSERAL AĞRı

A) Gerilim Tipi;Kolik ağrı olarak da bilinir ve tipik olarak artmıĢ

güçlü peristaltik dalga nedeniyle oluĢur.Bu ağrı çeĢidinde

sıklıkla barsak,irritan bir maddeyi atmayı denerken

oluĢur.Barsak parsiyel veya lokal obstrüksiyon,adezyon hatta

konstipasyon durumlarında da kuvvetli kontraksiyon sonucu

gerilim tipi ağrı ortaya çıkar.

Bir organ kapsülünün akut yırtılması da bu tip ağrıya yol

açar.FM’ de gerilim tipi ağrı tipik olarak belirsiz ,lokalizasyonu

tam olarak anlaĢılamayan bir ağrıdır.Hastalar rahat bir

pozisyon için sürekli bir çaba içindedir.

1) VISSERAL AĞRı

B) Ġnflamatuar Ağrı;Gerilim tipi ağrı gibi derin ve lokalizasyonu

belirsiz olarak baĢlar.Farklı olarak kaynağı visseral peritondaki

inflmasyondur.

Klasik örneği apandisittir.

BaĢlangıçta hasta ağrıyı visseral perion etkilendiği için

idabdominal veya periumbilkuler olarak tarif eder.Saatler

sonra inflmasyon paryatal peritona ulaĢınca,hasta ağrıyı daha

kesin olarak sağ alt kadranda lokalize eder.Gerilime bağlı

visseral ağrıdan farklı olarak,inflamatuar ağrılı hasta

hareketsiz kalmayı tercih eder.

1)VISSERAL AĞRı

C) Ġskemik Ağrı;En ciddisi ,en az görüleni

Karakteri,ani baĢlangıçlı,yoğun devamlı ilerleyici;Analjeziklere

yanıt vermez

1) VISSERAL AĞRı

Visseral ağrının 5 klinik özelliği vardır;

Her zaman doku harabiyeti ile birlikte değildir.

Her organdan kaynaklanmaz

Yaygındır,kolaylıkla lokalize edilemez

Motor ve otonom reflekslerle birlikte seyreder

Visseral ağrı,en çok epigastirumda,göbek çevresinde yada

karın alt bölümlerinde hissedilir.Ağrı yaygındır,ağrının yüksek

eĢik değeri vardır.Bunun nedeni,organdaki sinir uçlarının

seyrek dağılması ve çoğu organ innervasyonun

multisegmenttal olmasıdır.

2)PARIYETAL AĞRı

Tipik olarak keskin ve iyi lokalizedir.Peritonun direkt

irritasyonundan kaynaklanır, ve bu inervasyon tek taraflı

olduğundan ağrının lateralizasyonu yapılabilir. Tip a delta

liflerle iletilir

3) YANSıYAN AĞRı

Afferent sinirlerin, merkezi yolları paylaĢması sonucu hasta organ ağrılarının değiĢik ve uzak yerlerde hissedilmesidir; gerçekte pariyetal veya visseral ağrıdır. Hem visseral ağrının hem de pariyetalağrının özelliklerini taĢır.

Yansıyan visseral ağrı; ağrılı uyaranın çok Ģiddetli olması veya uzun bir süre devam etmesi sonucu meydana gelir. Ağrılı uyaran çok Ģiddetli olduğu için splanknik liflerle taĢınır. Bu lifler spinal korddacildin somatik sinirleri ile sinaps yaptığı için yansıyan visseral ağrı; embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde veya hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir. Yansıyan visseral ağrı gerçek visseralağrıdan daha iyi lokalize edilir . Barsakta hava veya sıvı ile distansiyon oluĢturulması bu tip ağrıya neden olur. Safra kesesi ve yolları ile ilgili hastalıklarda sırt, sağ omuz ve skapulada; akut ve kronik pankreatitte belde hissedilen ağrı yansıyan ağrıdır

Yansıyan pariyetal ağrıda ise ağrı etkilenen organdan uzak bir bölgede hissedilir

FIZIK MUAYENE

Anamnez alınıĢ yöntemi;

1. ġimdiki Yakınma;

2. Hastalıkla Ġlgili Soruların Sorulması

3. ÖzgeçmiĢi

4. SoygeçmiĢi

5. Beden Fonksiyonları

6. Sosyal Durumu ve AlıĢkanlıkları

7. Ġlaçlarla Ġlgili Sorular

FM

Bu bölgeler anatomik olmaktan çok klinik değer

taĢırlar.Bölgleri oluĢturan çizgiler,

Midklaviküler çizgiler

10.kostanın en alt yerinden horizontal çizgi

SĠAS’ları birleĢtiren horizontal çizgi

FM/ĠNSPEKSIYON Karın Derisi;

Multiparlarda,hele doğumlardan hemen sonra karın derisi pörsüktür.Büyük

kilo kayıplarında ve karın boĢluğunda büyük miktarda sıvı boĢaltıldığında da

aynı görünüm bulunur.Beyazımtrak renkte çizgilenmeler-striae derialtındaki

çatlamalar sonucu oluĢur.Cushing hastalığında da hem karında hem de

uylukta ve kalçalarda çizgiler bulunur.

Deride ekzantemleripeteĢiler,anjiomlar görüldüğünde not edilmeli.Tifonun ilk

haftasının sonunda karnın üst yarısında ,sayılar az pembe renkli küçük

maküller bulunur

Renk değiĢimi önemli bir bulgudur.Periton boĢluğunda kanama olduğu

zaman –ektopik gebelik rüüptürü-göbek çevresinde morumtrak bir renk

görünür.(Cullen)Akut pankreatitte ise bu bölge sarımtrak

renktedir.(jonston)Geblerde göbek ve pubis arası siyahlaĢır.

Zona hastalığında sinir segmenti ile ilgili olarak karnın belirli kısımların da çok

sayıda veziküller görülebilir.

FM/ĠNSPEKSIYON

Karın derisi

Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak karın derisinde genel renk değiĢikliği görülebilir. Yaygın esmer pigmentasyonaddison,hemokromatozis ve primer bilier sirozda;lokal renksiz alanlar vitiliogda ve konjentinal pigmentasyon bozukluklarında dikkati çekebilir.

Hepatobilier hastalığın önemli bir bulgusu olan ikter,karın cildinde de görülebilir.KaĢıntı sözkonusu ise kaĢıntı izlerine rastalanılabilir.

Diastasis rekti;Linea alba da yarık olabilir.Çok doğrurmuĢkadınlarda,kas tonusu azalması sonucu görülebilir.

Göbek over kistinde yukarıya,peritonda serbest asit biriktiği zaman aĢağıya doğru yer değiĢtirir.

FM/ĠNSPEKSIYON

Karın duvarında görülen urlar ve ödem;

Karın duvarında gözle görülen bir kabarıklık intraperitoneal bir

büyüme olabileceği gibi karın duvarına ait lokalize bir ĢiĢde

olabilir.Ayrım;Carnett testi;sırt üstü yatan hasta her iki alt

ekstremitesini dizleri bükmeden yukarıya kaldırır.Bu sırada

karın kasları kasılır ve intra peritoneal kitle kaybolur.

FM/ĠNSPEKSIYON

Venler;

VCI tıkandığı hallerde karında geniĢ bir kollateral ağ

görülür.Karın alt yarısından üst yarısına doğru uzanan

kollateraller,alt tarafın kanını epigastrik venler aracılığıyla VCI

a aktarır.Kollateral venler parmakla sıvazlanıp

boĢaltıldıklarında alttan yukarı doldukları görülür.

Portal vende basınç artmasına yol açan KC sirozunda ve

portal ven trombozunda ,portal sistem kanının VCI-S a

aktarılması yine karın kolateraleri yardımı ile olur.Kollateraller

göbekten etrafa yayılır.Üsttekiler epigastrik venlere,alttakiler

iliak venlere akar=>Caput medusa

FM/ĠNSPEKSIYON

Solunuma eĢlik;

Peritonitler karın solunuma eĢlik etmez.Lokalize peritonitlerde

sadece o kısım solunuma eĢlik etmez.Ağrıdan ötürü karın

solunumu durmuĢtur.Lakin,abdominal solunumun durması

enfeksiyonun daha da yayılmasını önler.

FM/ĠNSPEKSIYON

Karında pülzasyon

Normal kimsede ,epigastriumda abdominal aortanın

pülzasyonu fark edilebilir.Özellikle zayıf ve mide ptozlu

kimselerde daha kolay palpe edilir hatta görülebilir.

Abdominal aorta anevrizmasında pülzasyonlar daha

kuvvetlidir ve her sistolde geniĢleme gösterir.Abdominal

aortun önünde bulunan bir tümör aortadan gelen pülzasyonu

karın duvarın aktarır.

FM/ĠNSPEKSIYON

Karın ġekli;

Dehidtatasyonda,kaĢekside karın çöküktür.

Duedonum ve mide ülseri perforasyonlarında ileri derecede kontraktürden ve

solunumla Ģekil değiĢtirilememesinden ötürü karın çökük görünür.

Gebelik,büyük over kisti karının alt yarısınd abombelik oluĢtururlar.

Nörojen yada obstrüktif nedenlerle boĢalamamıĢ mesaneyi tümör sanma

tehlikesinden uzaklaĢmak için Ģüpheli hallerde mesane kateterizasyonu

yapılmalıdır.

FM/ĠNSPEKSIYON

Peristaltik Dalga

Pilor stenozunun kompanse döneminde epigastriumda,solda

n sağa peristaltik dalgalar görülebilir.Transvers kolonun

önünde bir engel varsa yine eigastriumda peristaltik dalagalar

görülür.,fakat yönü sağdan sola doğrudur.

Eski bir ülserin oluĢturduğu fibröz doku darlığa neden

olur.Bazende ülserin alevlendiği dönemde,ülser çevresindeki

ödem,akut stenoz tablosu oluĢturur.Konjentinal pilor

stenozunda hipertrofik pilor,epigastirumda bir tümor gibi

palpe edilebilir.

Ġleoçekla valv kapalı bulunduğu sürece ĠB geniĢleme ve

peristaltizm bulunmaz

FM/OSKÜLTASYON Normal barsak seslerinin kaybı; normalde 5 10 saniyede bir barsak

gürültüleri duyulur.Akut pertionitlerde ,karın cerrrahi giriĢimleriden

sonra,ileusların geç döneminde,perforasyonlar,akut pankreatitte ve diğer

nedenlerle paralitik ileus oluĢunca karın sesleri tamamen kaybolur.

Barsak seslerinin artması;Ġshallerde,GĠS kanamalarında,barsakların herhangi

yerinde darlık bulunduğunda ,barsak sesleri sıklaĢır ve Ģiddetlenir..Ġleus

da, geniĢlemiĢ bir anstan diğerine sııvı ve havanın geçiĢi nargile sesini taklit

eden bir gürültüye neden olur.

FM/OSKÜLTASYON

Vasküler sesler; Abdominal aortanın trombotik daralmalarında

,anevrizmalarında,dissekan anevrizmasında abdominal sistolik üfürm

duyulur

Üst mezenterik veya çöliak pleksus arter daralmalarında epigastriumda

sistolik üfürüm vardır.

Portal venlerle sistemik venler arasında geniĢ kollaterallerin bulunduğu

hallerdegöbek çevresindeki venlerde hafif,yumuĢak ve sürekli ses alınır.

FM/PALPASYON Karın palpasyonu, subjektif bir his olan ağrının, objektif bir bulgu

olan hassasiyet olarak kendini göstermesi bakımından önemlidir

Zorunluluk bulunmamakla beraber Ģu sıraya uyarak karın bölgeleri ve organları palpe edilir;

Önce sol iliak bölgeden baĢlanır,saatĢn aksi yonünde giderek bütün bölgelerden geçilir ve hipogastrik bölgeye kadar gelinir.Önce yüzeyelsonra derin palpasyon yapılmalıdır.Patolojik bir bulgu saptanırsa o bölgeye sonradan tekrar gelinir.

Dalak,KC,her iki böbrek ,abdominal aorta,mesane,kasık ganglionlarıayrı ayrı palpe edilir.

Palpasyonda ,ağrının bulunduğu yerden değil uzağından baĢlanılmalı,ağrılı bölgeye yavaĢ yavaĢ gelinmelidir.

FM/PALPASYON

Amfizemlilerde ve kronik bronĢitlilerde ekspiryumgüçlenmiĢtir.Ekspiryuma yardımcı olmak için karın duvarı kaslarıda kasılır.,karın içi basınç artar,diyafragma yükselir.Bunun sonucu olarak rektuslarda hipertrofi oluĢur. YaĢlı bir kimsdeebeklenenden daha hipertrofik rektus kasları bulunduğunda amfizem düĢünülmeli.

Akut peritonitler karın serttir,genel bir kasılma vardır.Ağır vakalarda karın bir tahta kadar serttir. Karın solunuma eĢlik etmez.

Karında genel veya lokalize defans olup olmadığı mutlaka evalüeedilmelidir. Defans, karın duvarı üzerine elin yavaĢ olarak bastırılmasıyla araĢtırılır. Derin palpasyon esnasında hastanın dikkati baĢka yere çekilerek el karından aniden çekilir. Bu esnada basıdan kurtulan karın organları pandüler olarak hızla yer değiĢtirirler. ĠĢte bu sırada inflamasyonu olan organın serozalyüzeyleri ile pariyetal periton arasında düzensiz bir temas olur. Organ bölgesinde ağrı oluĢur. Bu belirti çok kıymetlidir ve ‘REBOUND TENDERNESS POZĠTĠF’ olarak isimlendirilir.

FM/PALPASYON

Çalkantı belirtisi/Klepotaj

Garguyman;;çekum bölgesine bastırmakla bazen garguyman

denen nargile sesi bulunur.Çekumda sınvı bulunduğunu

gösterir.Ġleuslar,barsakta bol sıvı ve hava bulunduğu zaman

garguyman alınabilir.

FM/PALPASYON

Buz belirtisi;

Periton boĢluğunda büyük miktarda sıvı bulunduğunda karın

ĢiĢ ve gergindir-palpasyon olanağı ortadan kalkar.

Organın veya kitlenin bulunduğu sanılan yerde

parmaklarla,birden vuruĢ yapılır.Allta bulunan organ ve tümör

biraz sonra gelip hekimin eline çarpar.

FM/PALPASYON

KC Palpasyonu;

KC büyüklüğüğ midklaviküler çizgi üzerinde ölçülür.Midklaviküler çizgi üstünde 1 parmığı geçen KC,büyümüĢ olarak kabul edilir.Ancak amfizemli hastada aĢağıya itilmiĢ olduğunda nbüyümüĢ sanılabilir.Normalde4 veya 5. interkostal aralıkta baĢlayan matite,amfizemlilerde daha aĢağıdan baĢlar.Büyüme olarak alınmamalıdır.

Bazı normal kiĢilerde midklaviküler çizgi üstünde geniĢleme göstermeyen KC kenarı,biraz daha dıĢta birden dik olarak aĢağıya iner

Bütün alt kenar sağdan sola palpe edilmelidir.Kenarın keskin veya künt oluĢuna KC kıvamına ,kenarın ve yüzeyin düz veya pürtüklü oluĢuna ,tümoral kabarıklıklar bulunup bulunmadığına ,duyarlılık derecesine bakılmalı efem

FM/PALPASYON Normalde KC kenarı haif künttür,keskin değildir.Orta

sertliktedir,ağrısızdır.

KC fibrozunda kenar sert ve keskindir.

Staz KC’inde ve KC yağlanmasında KC büyük fakat kenarı

künttür.Alt yüzü palpe edilemez.Staza bağlı olan hepatomegalilerde

palpasyon ağrılıdır.

Aynı zamanda hepatojuguler reflü de pozitiftir.

KC normalde esnekliği olan sertliktedir.Kanserde,sirozda ve infiltratif

hastalıklarda sertliği artar.Hepatitlerde,akut infeksiyonlarda

yumuĢaktır.Kalp yetersizliğinde ,akut veya kronik perikarditlerde

görülen staz KC’i normalden daha serttir.

FM/PALPASYON

Safra Kesesi palpasyonu,

TaĢlı kesede infeksiyon yoksa veya safra yolları tıkanmamıĢsa semptom vermeyebilir.TaĢla birlikte kolesistitvarsa ,palpasyonla birlite safra kesesi bölgesinde ağrı duyulur..MURPHY belirtisi,parmaklar safra kesesi bölgesine konduktan sonra hastanın soluk almasının yarıda kesmesine denir.

Sistik kanalın tıkandığı durumda kese ĢiĢmiĢtir, fakat sarılık yoktur.Buna karĢılık koledok kanalının tıkandığı hallerde sarılık vardır.TaĢa bağlı koledok tıkanmalarındavgenelliklesafra kesesi ĢiĢ değildir.Kronik kolesistitten ötürü büzülmüĢyütr.

Koledokun son kısmını tıkayan pankreas baĢı kanserinde kese ĢiĢ olarak elde edilir.

FM/PALPASYON

Dalak palpasyonu;Normal büyüklüğünün iki mislini geçmeyen

dalak palpe edilemez.Soluk alıp verme ile inip yükselmeyen

bir kitle dalak olamaz.

Çok büyümüĢ ve sert dalak bazen sol böbrek

sanılabilir.Median kenarde çentik bulunuĢu,solunumda inip

çıkması,üst kutuba varılamaması dalak olduğunu gösterir.

Adrenalin testi uygulanabilir; Deri altına 0.5 mg adrenalin

zer edilince dalak küçülür,böbrek küçülmez.BüyümüĢ dalak

sol kolon köĢesini aĢağıya doğru iterken;büyümüĢ böbrek

kolon sol köĢesini yukarıya iter ve kendisi kolon yayının içinde

kalır.

FM/PALPASYON

Karın içi Tümör ve ġiĢkinliklerin Muayenesi

Fertil çağdaki kadında pubis ütünde bir kitlede önce gebelik düĢünülmeli

Komadaki hasta muayene edilirken dolu mesane aranmalı

Over kistleri içi sıvı doludur,periton boĢluğundaki serbest sıvı aksine

dalgalanma duyusu vermez. Matite üst sınırı,açıklığı aĢağıya bakan

bir yay çizer.

Transvers kolon tümörü, solunumla yer değiĢtirir. Çekum,çıkan kolon

ve sigmoid kolon tümörleri solunumla mobil değildirler.

Mezenterik ganglionların ileri derecede büyümesi, derin palpasyonda

güçlükle palpe edilen tümörler oluĢturur.Tbc’de,Hodgkinde,mezenterik

adenemegali bulanabilir.

Abdominal aorta anevrizması pülzatil bir tümör gibi palpe edilir.8 cm

de daha geniĢ anevrizmaların prognostiği karanlıktır, her an patlayabilir.

FM Karın çeĢitli bölgelerinde ağrılı noktalar;

Sağ Hipokondirum;KC,safra kesesi,sağ kolon köĢesi bu bölgededir.Sağ kalp yetersizliğide ve akut perikarditte ,akut hepatite ,KC absesinde infekte hidatik kistte,KC kanserinde büyük ve ağrılıdır.

Epigastrium;Ksifoid hemen altındaki ağrı genellikle KC sol lobuna aittir.Göbekle ksifoidin arası çizginin üst 1/3’ünde mide noktası bulunur.Bunun ağrılı olmasının semiolojik bir değeri yoktur. Duedonum noktası göbeği safra kesesi noktasıyla birleĢtiren çizginin tam ortasıdır.Duedonum ülseri ağrılıdır.

Umblikus bölgesi;ĠB,transvers kolon,derinde pankreas,solerplekssu,abdominal aort,sap ve sol kenarına yakın orta üreternoktaları,sağda apendiks;

Paraumblikal noktalar-üreter üst noktları;üreter üst darlık taĢlarında bu nokta ağrılıdır.

Göbeğin üzerinde ve biraz sağın da pankreatik nokta bulunur,akut pankretit derin palpasyon dabu nokta ağrılıdır.

FM Karnın çeĢitli bölgelerinde ağrılı noktalar

Appendikse ait olan Mc Burney noktası aslında sağ fossa iliaca’da

değil,umblikal bölgededir.

Sağ fossa iliak bölge;ileum,çekum,appendiks,kadında sağ over ve

salpinks bulunur..Palpasyonda çekum üstünde nargile sesi alınması

her zaman patolojik değildir.Kolon kanserlerinde çekum geniĢlemiĢtir

ve garguyman alınır

Sol fossa iliak bölge;sigmoid kolon,sol over ve salpinks

bulunur.Sigmoiiditlerde,divertikülitlerde,spastik kolonda daha

ağrılıdır.

Hipogastrium bölgesi;mesane iltihaplarında ,kanserinde ,taĢında

,buraya basmakla ağrı uyanır

Lomber bölge;Lomber vertebralar teker teker vurmalı ve duyarlılık

bulunup bulunmadığı aranmalıdır.Pott hastalığınd a,kanser

metastazında ,infeksiyoz spondilitler de vurmakla ağrı vardır.

SPESĠFĠK ORGAN AĞRILARI

Karın içi organlarının oluĢturduğu ağrılar klinik ve lokalizasyonlarına göre farklılıklar

göstermektedir.

Özefagus

Özefagus lezyonlarında ağrı genellikle substernal rahatsızlık hissi Ģeklindedir

Boyunda ve ksifoid civarında ağrı hissedilebilir. Daha Ģiddetli olanlar sırta vurabilir

Mide-Duodenum

Mide ve duodenumda oluĢan visseral ağrılar epigastrik bölgede; duodenum ve bulbus

hastalıklarında oluĢan ağrı karnın sağ üst tarafında hissedilir. Duodenumdan daha

aĢağıdaki bölgelerde oluĢan ağrılar epigastriumun altında algılanır. Ağrılar sırta

yayılabilir. Peptik ülser ağrısı genellikle yavaĢ baĢlangıçlıdır ve ağrı hafif

derecededir, perforasyonda ise ani başlangıçlı ve şiddetli ağrı vardır. Beraberinde

kusma, mide bulantısı olabilir ve antiasitler ağrıyı hafifletirler .

Ġnce barsaklar

Jejunumdan distal ileuma kadar olan ağrılar karında orta hat bölgesinde, yani göbek

etrafında duyulur. Ağrı Ģiddetli ise veya kiĢinin ağrı eĢiği düĢük ise sırta yayılabilir.

Crohn hastalığında ağrı periumblikal bölgede ya da sağ hipokondriak bölgede

hissedilir, Ģiddeti ve baĢlangıcı değiĢkendir. Ağrıya

kramp, ĢiĢkinlik, meteorizm, ishal, bulantı, kusma ve ateĢ eĢlik edebilir

SPESĠFĠK ORGAN AĞRILARI

Kolon

Kolon ağrıları genellikle alt orta bölgede lokalize olur. Rektumun

stimülasyonu sakrumun kaba adalelerinde hissedilen ağrıya neden

olabilir. Ülseratif kolitteki ağrı Ģiddeti değiĢken veya tedrici

olarak artan karakterdedir. Kanlı ve/veya mükopürülan

ishal, ateĢ, halsizlik ve taĢikardi ağrıya eĢlik edebilir. Divertükülitteki

ağrı en çok sol hipokondriak bölgede hissedilir ve baĢlangıç ani veya

tedrici olabilir. Hastanın özgeçmiĢinde kabızlık, meteorizm; hastalığın

akut evrelerinde ishal, bazen bulantı, kusma ve ateĢ olabilir. Barsak

enfarktüsünde yaygın ve Ģiddetli kolik tarzda ağrı vardır, barsaklar

geniĢledikçe ağrı sürekli bir hal alır. Sıklıkla kusma dehidratasyon ve

hatta Ģok vardır. BaĢta hiperaktif olan barsak sesleri zamanla azalır

ya da yok olur. Barsak perforasyonu ve peritonitte Ģiddetli ve ani

baĢlayan ateĢ, kusma ve Ģokun eĢlik ettiği hareketle artan bir ağrı

hakimdir, barsaklar sessiz ve gergindir

SPESĠFĠK ORGAN AĞRILARI

Safra kesesi ve yolları

Safra kesesi ve safra yollarının hastalıkları orta epigastrium, sağ üst kadranda ağrı oluĢturabilir. Sırtta ve sağ skapula altında yansıyan ağrı Ģeklinde hissedilebilir. Biliersistemden lifler T9 ve T10’a taĢınmakla birlikte çoğunluğu T9 dermatomunda yoğunlaĢır. Ġnnervasyon bilateral olmasına rağmen, liflerin çoğu sağ splenik sinirler içinden korda ulaĢır. Akut kolesistitte sağ epigastriuma lokalize olan ağrı akut baĢlar, kolik tarzdadır ve baraberinde yağlı besinlere tahammülsüzlük, kusma, bulantı bazen ateĢ vardır ve Murphybelirtisi pozitiftir. Akut kolanjitte sağ epigastriumdaki ağrı akut baĢlar, sarılık, kaĢıntı, bulantı, kusma, titreme, ateĢ, kilo kaybı ve hepatomegali eĢlik edebilir .

Pankreas

Pankreas ağrıları epigastriumun sol tarafında veya ortasında hissedilebilir. Sinirler T9 ve T10 segmentlerinde yükselir. Pankreatitte ağrı sırtın ortasında ve sol omuz içinde de hissedilebilir. Bu durum pankreas kuyruk lezyonlarının inflamasyon yoluyla komĢu sol diyafragmatik ağrı liflerini aktive etmesiyle oluĢur. Akut pankreatitte ani baĢlayan sürekli delici ağrıya ateĢ, Ģok, halsizlik, bazen ileus ve sarılık eĢlik edebilir

Pelvik organlar

Uterus ağrıları hipogastrik pleksustan geçerek S2-S4 segmentlerine doğru yayılırlar. Uterus motilitesine bağlı ağrılar, diğer solid organların aksine daha az cevap oluĢturur. Çünkü uterusun kapsülü yoktur. Overlerin inflamasyonu, tümör ve kistleri rüptür veya torsiyona neden olmadıkça ağrı oluĢturmazlar. Over kisti torsiyonunda ağrı yaygın ya da hipogastrik, kolik veya sürekli olabilir. Mittelschmerz de ağrı hipogastrik, tek taraflı olabilir, hastanın özgeçmiĢinde adet siklusu ortasında benzer ağrılar görülmektedir, ağrı değiĢkendir ve bazen bulantı, kusma eĢlik eder. Ektopik gebelikte ağrı hipogastrik ve ilgili taraftadır, Ģiddetlidir, akut baĢlar, bulantı, kusma, hipotansiyon, taĢikardi, baygınlık, adet gecikmesi ve muayenede adnekste kitle bulunabilir

FM/HERNILER

Fıtık kesesi içinde barsak ansı,omentum veya sadece

ekstraperitoneal yağ bulunur.Muayene sırasında karın içi basınç

artırılmalıdır.

Epigastirum fıtkı;line alba daki defektten ekstraperitoneel yağ fıtkı

oluĢabilir.

Rektus diyastazı;

Ġngunial herni;en sık görülen;indirekt ingunial herni kanalın iç

halkasında geçer.Ġngunial kanal boyunca ilerleyerek skrotuma

girer/Direkt ingunial herni,lig.inguniale üstünde;duvarın zayıf noktası

Hasselbach üçgeninde oluĢur.

Femoral fıtık;Lig.inguniale altında,femoral üçgenin üst kısmında

pubis tüberkülünün dıĢ altındadır.Femoral fıtık safen ven varisi ile

karıĢabilir.Ayırmak için öksürtebilirsiniz,varis ise öksürmekle

ayrılmaz

FM/KASıK GANGLIONLARı

Kasıkta iki grup lenf düğümü bulunr;lig.ingunialeye paralel olanlar ve

femoral arter doğrultusunda

olanlar.Bacakların,genitalanın,kalçaların,karın alt duvarının ve

anüsün lenf damarları kasıktaki lenf düğümlerine boĢalırlar.Kasıkta

büyümüĢ ve ağrılı lenf düğümü bulunduğu zaman bu

bölgelerde bir enfeksiyon odağı aranmalıdır.

FM/PERKÜSYON

Bir sarılık sırasında KC matite alanının gittikçe küçülmesi kötü prognostikiĢarettir,

Mide ve barsak perforasyonunda periton boĢluğuna giren havadan ötürü KC matite alanı küçülür

Dalak matitesi küçük bir alanı kaplamaktadır.Sol orta aksiller çizgi üstünde 9. ve 11. kaburgalar arası oval bir matite bulunur.BüyümüĢ dalak traubebölgesinde matite alınmasına neden olur.

Normal karında sindirim kanlındaki havadan ötürü sonorite ile timpanizmarası ses alınır.Kolonlardaki gaz miktarı ĠB dan fazla olduğu için karın yanlarında perküsyon sesi daha timpaniktir.

Karın perküsyonuna ksifoiide baĢlanılmalı ve çeĢitli doğrultularda yukarıdan aĢağı inmelidir.

Meteorizmalar(sindirim kanalı içindeki havanın artması);perküsyonda davul gümbürtüsünü andıran timpanizma bulunur.Bu durumda KC matitesine bakılmalıdır.Kc matitesi kaybolmuşsa hava periton boşluğundadır(perforasyon) .Paralitik ileus lardakarın ne kadar ĢiĢerse ĢiĢsin KC matitesi kaybomaz.

FM/PERKÜSYON

Serbest asit varlığında matite yer değiĢtirir.Büyük over kistinde matite yer

değiĢtirmez.Over kisti durumlarında matite,açıklığı aĢağıya bakan eğri çizer

Karın ağrısı nedenleri

Karın içi

ParyatelPeriton Ġnf

Yaygın peritonit

Lokalize peritonit

Mezenteringerilmesi

Mekanik tıkanma

Ġnce veya kalın barsak tıkanmaları

Safra yolunda tıkanma

Üreter tıkanmaları

Solidorganların kapsülünü gerilmesi

KC Kapsülü

Dalak kapsülü

Böbrek kapsülü

Akut iskemi

Mezenterik tromboembolizm

Spleniktromboembolizm

Hepatik infarktüs

Safrakesesi infarktı

Orak Hücreli Anemi

Karın dıĢı

Göğüs içi

Nörolojik

MetabolikPsikoje

nik

Tablo III: Karın Kadranlarına göre Akut Karın Nedenleri

SAĞ ÜST KADRAN

Hepatit

Kolesistit

Kolanji

Pankreatit

Budd-Chiar Snd

Pnömoni, ampiyem, plörezi

Subdiyafragmatik abse

SOL ÜST KADRAN

Splenik abse

Splenik infark

Gastrit

Gastrik ülser

Pankreatit

SAĞ ALT KADRAN

o Apandisit

o Salpanjit

o Ektopik gebelik

o Ġngüinal herni

o Ġnflamatuvar barsak hst

o Mezenterik lenfadenit(yersina)

SOL ALT KADRAN

Divertikülit

Salpanjit

Ektopik gebelik

Ġngüinal herni

Ġnf. Barsak Hst.

Ġrritabl kolon

EPĠGASTRĠK BÖLGE

Peptik ülser

Gastro-özefagiyal reflü

Gastrit

Pankreatit

MI

Perikardit

Aort anevrizma rüptürü

KARINA DĠFFUZ YAYILAN

Gastroenterit

Mezenter iskemisi

Metabolik (DM, PORFĠRĠA)

Malarya

FMF

Barsak obstrüksiyonu

Peritonit

GÖBEK ÇEVRESĠ

Gastroenterit

Erken apandisit bulgusu

Ġleus

Anevrizma rüptürü

KARIN AĞRISININ KLĠNĠK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Ağrının baĢlama Ģekli

Ağrının lokalizasyonu

Ağrının Ģiddeti ve karakteri

AKUT KARıN Akut karın aslında cerrahi acil durumdur ve cerrahları ilgilendirmektedir.

Akut karın=> travmaya bağlı olmayan ,ani baĢlayan, cerrahi giriĢim

gerektiren

Bu tablo için kullanılan akut tabiri MI’da olduğu gibi dakikalar değil, akut

apandisitte 6 – 48 saat,akut kolesistit de 4-5 gün,akut pankreatittte 6-7 gün

kadardır.

Akut karın ağrıları ağrı karakterine göre beĢ gruba ayrılır.

1. Ġnflamatuar ağrı: Akut karın tablosu oluĢturan hastalıkların % 80'i inflamatuar ağrı

modeliyle ortaya çıkar. Ağrı baĢlar, yavaĢ yavaĢ Ģiddetlenir ve sonra sürekli devam

eder. En önemli özelliği sürekli oluĢudur. Ağrı kendiliğinden geçmez, eğer geçerse

inflamasyonlu organın perforasyonuna bağlıdır. Örnek olarak apandisitte inflamasyon

ilerleyince apandiks zayıf noktasından perfore olur. Ağrı distansiyon azaldığı için

azalır, fakat daha sonra inflamasyonun pariyetal peritonu daha fazla etkilemesiyle

hastanın ağrısı tekrar artar ve sürekli bir hal alır.

2. Kolik ağrı: Genellikle içi boĢ organların herhangi bir nedenle tıkanması sonucu

oluĢan düz kas spazmıdır. Ağrı baĢlar, Ģiddetlenir ve sonra kendiliğinden geçer. Ana

özelliği aralıklı olmasıdır. Gastroenterit ve gıda zehirlenmelerinde de ağrı bu tiptir.

Kolik ağrı ile seyreden ve gerçek akut karın nedeni olan tek hastalık mekanik

intestinal obstrüksiyondur (9,11).

3. Ġskemik ağrı: En Ģiddetli karın ağrısı tipidir. Visseral bir ağrı olduğu halde tüm sinir

uçlarını uyardığı için ağrı geniĢ bir alanda çok Ģiddetli olarak hissedilir. Ani, Ģiddetli

baĢlar ve süreklidir. Akut mezenterik iskemide tanı hızlı konmalı, 7-8 saat içinde de

müdahale edilmelidir (9,11).

4. Perforan ağrı: Peptik ülser perforasyonuna özgü bir ağrı modelidir. Serozanın

delinmesi ile peritona sızan safralı ve asitli sıvı pariyetal peritonda kimyasal peritonite

neden olur ve ani bıçak saplanır gibi tarif edilen ağrıyı oluĢur. Ağrının baĢlangıcı

iskemik ağrıya benzer fakat perforasyon olunca ağrının Ģiddeti azalır. Devam eden

kimyasal irritasyon ağrıyı tekrar arttırır, sürekli bir hal alır. Ağrının inflamatuar

modeli tabloya hakim olur (5,9).

5. BirleĢik ağrı: Mekanik barsak obstrüksiyonuna özgü bir ağrı modelidir.

Obstrüksiyon baĢlangıcında kolik ağrı baĢlar. Tıkanıklık devam ettikçe geliĢen ödem

nedeniyle mezenterik damarlarda iskemi olur. Tabloya iskemik ağrı eklenir (9).

AKUT KARıNDA AĞRı YAYıLıM YERLERI

LAB Laboratuvar testleri öykü ve fizik muayene ıĢığında muhtemel tanıları

doğrulamak veya ayırıcı tanıları dıĢlamak için kullanılmalıdır. En sık

kullanılanlar hemogram, karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), pankreas

enzimleri, serum elektrolitleri, serum kreatin (Cr) ve üre nitrojeni (BUN)

ve idrar analizidir. Doğurgan yaĢtaki her hastadan idrarda gebelik testi

(ßhCG) istenmelidir . Eğer hastada veya ailesinde kardiyak hastalık

öyküsü varsa, EKG ve kardiyak enzimler de istenmelidir

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERI

DKG; viseral perforasyon, obstüksiyon veya yabancı cisim yutma durumlarında DKG ilk istenecek görüntüleme metodudur. DKG ince barsak obstrüksiyonu Ģüpheli hastaların yaklaĢık % 60’ında tanısaldır.

DKG; Ġntraluminal havanın lokalizasyonu, hacmi ve dağılımı, hava-sıvı seviyelerinin varlığı ve dağılımı ile luminal çap; parsiyel veya tam ince veya kalın barsak obstrüksiyonu, ileus, pseudoobstrüksiyon gibi obstrüktifbir durumla obstrüktif olmayan durumları ayırt etmede yardımcı olur.Perfore barsakta olduğu gibi büyük hacimdeki havanın ortaya çıktığı durumlar için DKG’nin sensitivitesi % 100 kadar yüksek rapor edilmiĢtir.

BT: BT akut karın ağrısının tanısında en tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmiĢtir. Örneğin, akut apandisit tanısında BT’ninsensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 98 ve % 97’dir.

USG: USG safra kanalı hastalığı Ģüphesi olanlar için (sağ üst kadran ağrısı) ve jinekolojik nedenli karın ağrısı düĢünülenler için ilk istenecek görüntüleme yöntemi olmalıdır. Safra kesesi taĢları için sensitivite ve spesifitesi sırasıyla % 84 ve % 99’dur.

GÖRÜNTELEME YÖNTEMLERI

Koledokolitiazis için daha az sensitif olup bu durumda

manyetik rezonans (MR)

kolanjiyopankreatografi, endoskopik retrograd

kolanjiyopankreatografi (ERCP) veya endoskopik

ultrasonografi gibi daha ileri tetkikler kullanılabilir.

SONUÇ

Akut karın ağrısının pek çok nedeni olduğundan, sistematik

bir yaklaĢım ayırıcı tanıları daraltmak için gereklidir.

Klinisyeni ağrının oluĢum mekanizmasını anlaması ve karın

ağrısın sebep olan sık karĢılaĢılan hastalıkların özelliklerini

bilmesi çok önemlidir. Öykü, fizik muayene, görüntüleme

yöntemleri ve labaratuvar bulgularındaki alarm iĢaretlerini

tanımak; hangi hastaların altta yatan hastalığının ciddi

olduğunu anlama ve bu hastalara daha ciddi tetkik ve tedavi

yaklaĢımında bulunmayı temin edeceğinden gereklidir.

KAYNAKLAR;

1)TeĢhiste Temel Bilgi

2)Ġç hastalıkları semiyoloji

3) Mücahit Emet1, Murat Eroğlu2, ġahin Aslan1, Gürkan Öztürk3-Karın Ağrısı Olan Hastaya YaklaĢım

4) ACĠL CERRAHĠ POLĠKLĠNĠĞĠNE KARIN AĞRISI ĠLE BAġVURAN HASTALARIN ÇOK YÖNLÜ PROSPEKTĠF DEĞERLENDĠRĠLMESĠ-Dr. AyĢe COġKUN

5) AKUT KARINA YAKLAġIM DOÇ.DR.KORAY ÖCAL