Gestió Clínica

Veritat o mentida?

•La medicina és l’art d’entretenir

al malalt mentre la naturalesa

cura la malaltia (Voltaire)

Definició de Salut

•“La salut és el complet estar de

benestar, físic, psíquic i social, i

no només l’absència de

malaltia” (OMS)

El “filtre” de l’atenció primària

• “Que l’atenció primària faci de filtre

per accedir a l’especialista permet que

el sistema sigui més eficient sense

perjudicar gaire als pacients”

Pràctica Basada en l’evidència (PBE)

• “L’actuació del professional ha d’

estar sempre basada en l’

evidència científica”

Gestió Clínica

Gestors o Clínics?

“Gestió clínica”

És un oxímoron?

¿Qué es la Gestión Clínica?

• Es el uso de los recursos, intelectuales, humanos,

tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los

enfermos y está en relación con el conocimiento clínico, la

mejora de los procesos asistenciales y la organización de

las unidades clínicas.

• Es decir, practicar GC es integrar la mejor práctica clínica y

el mejor uso de los recursos.

Rev Calidad Asistencial. 2002; 17: 305-11

Què preten la gestió clínica?

Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud





11





GESTIÓ

PENSAR(Com ha de ser…)

ACTUAR(fer que ho sigui)

SISTEMA D’ INFORMACIÓ

PLANIFICACIÓ PROCESSOS RESULTATS

15

Ser “R” de família: 3 o 4 idees

clau per no perdre en nord

Prevenció de la desmotivació

• L’ R1 arriba amb les piles de la motivació

carregades “a tope” i amb unes determinades

expectatives

• Mantenir la motivació consisteix en adequar les

expectatives i oferir un servei que s’hi ajusti, o las

superi

• L’ oci és la mare de tots els vicis

Èxit o

Fracàs?

• Presió assistencial

excessiva

• Consulta

“floreciente”

• Pacient

hiperfrequentador

• Client VIP

The Paradox of HealthNEJM 1988; 318: 414-8 (AJ Barsky)

• L’increment de la despesa sanitària s’ha acompanyat d’una millora

dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual

de salut és pitjor. La societat es sent més malalta.

– Augment prevalença patologies cròniques

– Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties

– Clima alarmista-aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de

comunicació)

– Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari

Massa medicina?BMJ 2002; 324: 860-1 (A Sen)

Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada

27

EL BINOMI SALUT-MALALTIA

+ SALUT - SALUT

MORTSALUT“OMS”

CR

ÒN

ICS

PA

T.A

GU

DA

NO

MA

LALT

.P

.SO

CIA

LSP

REV

ENC

IÓ

28

QUIN PERILL DE DESMOTIVACIÓ TE EL RESIDENT?

NO ADQUIRIR MÈTODE

PERDRE EL CAMÍ

EL MÈTODE

UNA NOVA FORMA DE

“FER CIÈNCIA”?

Atrapats per l’evidència

Experiment d’aprenentatge - 1

• Es posen 20 micos en una habitació tancada• Es penja un plàtan al sostre i es posa una escala per poder arribar-hi (no hi ha altra forma possible)• Quan un mico intenta pujar l’escala cau aigua gelada a tota la habitació

APRENENTATGE

DIRECTE

• Els micos aprenen

que no és possible

pujar evitant l’aigua

gelada i deixen de

pujar l’escala

Experiment d’aprenentatge – 2

CANVI DE L’ENTORN• Desconnectem el sistema de l’aigua gelada• Canviem un dels 20 micos per un mico nou• Aquest intentarà pujar a buscar el plàtan i serà colpejat pels altres micos, sense saber per què.


NOU CANVI DE L’ENTORN

• Canviem un altre mico. En la mateixa situació també serà apallissat. El mico anterior serà el que pegui més fort.

• Continuem el procés fins a canviar tots els micos.


LA NOVA “CULTURA”

• Cap mico intentarà pujar l’

escala

• Si algun ho intenta serà

massacrat pels altres

• Cap mico coneix el per què

d’aquesta situació.


Fibromiàlgia

Faringitis crònica

Dispèpsia funcional

Mareig

Colon irritable

Sdme. Fatiga crònica

Trastorn de personalitat

Cal posar sempre “etiquetes”?

• Les “etiquetes” tenen efectes positius,

però també efectes secundaris.

• No cal sucumbir a la “tiranía del

diagnòstic”

P.B.E no és només “E”

✰ millors evidències disponibles

+✰ “maestría” clínica individual

+✰ preferències del pacient

L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària

NO apliquemevidència

Apliquemevidència

Existeixevidència

NO existeixevidència

P.B.OBEDIÈNCIA

P.B.EVIDÈNCIA

P.B.EXPERIÈNCIA

P.B.VIDÈNCIA



Apliquemevidència

Existeixevidència


P.B.OBEDIÈNCIA

P.B.EVIDÈNCIA

P.B.EXPERIÈNCIA

P.B.VIDÈNCIA

1. Pràctica basada en l’EVIDÈNCIA

CONSULTA

■ Home de 58 anys

■ Tabac, HTA, sedentarisme...

■ Ha patit un IAM

Fem el que hem de fer?

Seguimenthabitual

Seguiment infermeria:• tabac• dieta• exercici• HTA• Estatines• AAS

n=13434,7 anysMortalitat

↓ Mortalitat – NNT 23Murchle et al. BMJ 2003; 326: 84-9

LA REFLEXIÓ

Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractadapermet aconseguir la immortalitat !!

Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica:

• B-Bloq disminueix mortalitat un 23%• AAS disminueix mortalitat un 27%• Estatines disminueixen mortalitat 24%• IECA disminueixen mortalitat un 26%

100%

Aquí hi ha alguna cosa que no acaba de quadrar...

És que e

n realitat

no disminuïm

la mortal

itat.

La mortal

itat segu

eix sent d

el 100%

L’únic que

fem és e

ndarrerir

-la.

Quant de t

emps l’endar

rerim?

Mirem-ho en horitzontal...

DM -II

HBP

ICC

C.Isquèm

.

HTA

Dislipèmia

Artrosi

ACxFA

CONSULTA HOME 82 ANYSMetformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II), aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona.

espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom, AINE i omeprazol.

Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d’aquest pacient?

← PRESSIÓ ARTERIAL →

CLASSIFICAR

139 mmHgNormotens

140 mmHgHipertens

Les GPC generen tendència a la sobreactuació

• Visió blanc/negre

• Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir,

no necessàriament el punt on hem d’arribar

• Benefici marginal vs acarnissament terapèutic

• Objectius econòmics associats (DPO o similars)

• Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»



Apliquemevidència

Existeixevidència


P.B.OBEDIÈNCIA

P.B.EVIDÈNCIA

P.B.EXPERIÈNCIA

P.B.VIDÈNCIA

2. Práctica basada en l’OBEDIÈNCIA

Una consulta gens infreqüent

• Bon dia, vinc a fer-me unes anàlisi, però com

més complertes millor.

• Què vol dir amb això de molt complerts? Què

vol que mirem?

• No se... ¡Vosté sabrà, que és el metge!

NO SE QUÈ VULL... ...PERÒ VULL MOLT

Les anàlisi de cribratgeen població general

• Quines proves recomanarem?

• Amb quina freqüència?

LA REFLEXIÓ

TRACTAMENT BROT ULCERÓS

“Repòs: s’enten que ha de ser físic i mental, recomanant-se s’efectui al llit, a ser possible amb el malalt hospitalitzat... Dieta: ha d’estar exenta, en tots els casos, de substàncies excito-secretores, com brous, fregits, begudes amb alcohol i, en general, totes les apetitoses...”

J.García San Miguel (Farreras 1978)

Una “anècdota” actualDieta recomanada per conduir

(Noticias médicas, nº 3764, juny 2000)

“Tomar preferentemente pan, patatas, arroz y pasta, poco

condimentados, y productos lácteos desnatados. Como

segunda opción legumbres y huevos; mejor pescado que

carne. No se aconsejan embutidos...”

“Si va a conducir de noche, ingerir alimentos que

contengan vitamina A, como zanahoria, espinacas, hígado,

pez espada y huevos.”



Apliquemevidència

Existeixevidència


P.B.OBEDIÈNCIA

P.B.EVIDÈNCIA

P.B.EXPERIÈNCIA

P.B.VIDÈNCIA

3. Pràctica basada en l’EXPERIÈNCIA

“... un parell d’ ous...”

(màxim per setmana)

la “cultureta” del greix (1)

Hu F et al. A prospective study of egg

consumption and risk of cardiovascular

disease in men and women. JAMA 1999;

281: 1387-94.

“El consum de més d’un ou al dia no

mostra cap impacte en el risc de

cardiopatia isquèmica o ictus en homes i

dones sans”.


“... no cal

tocar

els ous...”(de la dieta)


LA REFLEXIÓ

Vacuna grip i sintrom

• Recomanació de la guía: via SC

No n’hi ha prou amb saber-ho

INFORMACIÓ -> CONEIXEMENT

(Risc per ignorància)

REFLEXIÓ -> ACTITUDS(Risc per experiència)

INTERIORITZACIÓ -> ACCIONS(Risc per rutina)



Apliquemevidència

Existeixevidència


P.B.OBEDIÈNCIA

P.B.EVIDÈNCIA

P.B.EXPERIÈNCIA

P.B.VIDÈNCIA

4. Pràctica basada enla VIDÈNCIA

CONSULTA

CONSULTA AMB DUBTES

∙ Dona de 85 anys∙ 2 episodi AIT fa 18 mesos -> AAS∙ HDA (AINE?) fa 4 mesos∙ Diag -> Angiodisplàsia colónica∙ Intervinguda fa 7 dies amb làser∙ NO AAS

∙ Ve a consulta per saber que fer

Risc d’hemorragia per angiodisplàsia colónica

Risc d’AVC pels antecedents de 2 episodi de AIT

A.A.S.

Triar la relació benefici/risc més favorable

LA REFLEXIÓ

Què fem quan no hi ha evidència? - 1

• És clar que no sempre trobarem resposta

Considerar aspectes diferents a l’efectivitat de la intervenció:

• risc• durada del tractament• cost• dany evitable• experiència d’ us

Què fem quan no hi ha evidència? - 2

• Està demostrat que la intel·ligència mitjana dels

pacients és similar a la intel·ligència mitjana de la

població general

Que el pacient sigui responsable de les decisions

▪ El que no està tan clar és si nosaltres tenim la

capacitat i coneixements per a informar de forma

adequada

Coses que la pràcticano ens ensenya

• Curació espontània

• Placebo vs regressió a la mitjana

• Manca de feed-back negatiu

Evidència vs seny

EL CAMI

TENIR CLARES LES IDEES

PER SEGUIR EL CAMÍ RECTE

Primarista o especialista?

U.K.

Bélgica

Francia

España

130

357

272

336

Med/100.000 h. % MAP

Ortún V. Gérvas J. Med Clin (Barc) 1996; 106:97-102

42

46

54

15

55164

167

50

76193

125

286

MAP ESP

Unitat de ....

• Pas 1: reunions i congressos sobre menarquia,

fisiologia i patologia

• Pas 2: Definició rígida de la menarquia “normal”

• Pas 3: Protocol de menarquia (consens de Societats

Científiques) AP pot actuar “tutelada”

• Pas 4: Bateria d’ exploracions físiques, analítiques,

ecogràfiques i psicològiques

• Pas 5: unitats de menarquia hospitalàries

• Pas 6: “Master” de menarquia per a AP

Gérvas J, 1999

MENARQUIA

Starfield B. Lancet 1994

Més orientació APMillors resultats

en salut i satisfacció

POBLACIÓ

ATENCIÓPRIMARIA

AT.ESP.

∙ eficiència tecn.∙ pat. infreqüents

∙ pat. prevalents∙ persones

sanes

EL “FILTRE” DE LA AP

Prevalença

Prova + 95 5

5 95

Valor predictiu +

Malalt No M.

Prova -

S=95% E=95%

50 %

95 %

Prevalença

Prova + 95 500

5 9.500

Valor predictiu +

Malalt No M.

Prova -

S=95% E=95%

0.1 %

16%

Interès

Informació

Incertesa

Persona Malaltia

Tova i dura Dura

Tolerable Intolerable

Longitud. Sí No

AP Especial.

Gervas J, Ortún V. Aten Primaria 1995

Quins són els elements que “marquen la diferència”?

• Conviure amb la incertesa

• Ritme de consulta

• El més freqüent és el més freqüent

• Proves “per comprovar”

Marcant la diferència - 1

Conviure amb la incertesa

• Angoixa de no saber el diagnòstic

• “Saber” que no és res important

• Possibilitats de solució espontània (Regressió a la

mitjana)

• Saber no fer res (proves, tractaments)


El Ritme de la consulta

• Conviure amb el “contra-rellotge”

• Eliminar les superfluïtats (història al llarg

de la vida, actuacions “eficients”...)

• Seguretat (evita recitació)

• Treball en equip i organització


El més freqüent és el més freqüent

• La prevalença de patologia és diferent a l’AP que a l’

hospital

• Les malalties “rares” no existeixen

• La majoria són “sans”

• Valor predictiu de les proves és diferent

• Risc més alt de iatrogènia

• Protocols han de ser diferents


Les proves són per “comprovar”

• Lligat al punt anterior (valor predictiu i

prevalença de malaltia)

• Sol.licitem proves per comprovar una hipòtesi

diagnòstica no una “bateria de proves”

• La font d’informació diagnòstica bàsica és l’

anamnesi (la “cadira”)

"La tarea diagno ́stica del especialista es

reducir la incertidumbre, explorar lo posible y

marginalizar el error. Contrasta abiertamente

con la del me ́dico general, la de e ́ste es

aceptar la incertidumbre, explorar lo probable

y marginalizar el peligro”.

Marshall Marinker

Per acabar…

un parell de conceptes

Ir al CAP puede

ser perjudicial

para la salud

La Medicina, un factor de risc

• Els efectes adversos de l’atenció sanitària representen un dels principals

factors de risc

Lucian Leape, 2/2001

¿COM DE PERILLOSA ÉS L’ATENCIÓ SANITÀRIA?

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10

100

1.000

10.000

100.000

1.000.000

10.000.000

Nombre de contactes per cada fatalitat

Vide

s pe

rdud

es/a

ny

REGULAT

PERILLÓS(>1/1000)

ULTRA-SEGUR(<1/100

K)Atenció sanitària

Alpinisme

Tràfic

Indústria Química

Manufacturing

Vols Charter

Vols convencionalsFerrocarrils europeusEnergiaNuclear

PRIMUM

NON

NOCERE

Sempre cal fer alguna cosa?

Concepte de prevenció quaternària

• S’anomena prevenció quaternària a qualsevol

intervenció que evita o atenua les

conseqüències de l’activitat excessiva o

innecessària del sistema sanitari

• El concepte va ser inicialment formulat pel

belga Marc Jamoulle (1998) i s’ha ajustat

posteriorment a la definició exposada

• Quant més malalt està un individu major probabilitat te d’obtenir

algun benefici del sistema sanitari

• Quant més sa està un individu més probabilitats te de sortir

perjudicat si contacta amb el sistema sanitari

• No és el mateix actuar sobre el malalt que demana ajuda, que

sobre el sa que no l’ha demanada (ètica de la prevenció)

Veritat o mentida?

• La medicina és l’art d’entretenir al

malalt mentre la naturalesa cura la

malaltia (Voltaire)

• No es lo mismo “entretener” que

“entrometer”

Definició de Salut

• “La salut és el complet estar de benestar, físic,

psíquic i social, i no només l’absència de

malaltia” (OMS)

• La salut és una manera de viure autònoma,

solidària i joiosa (Congrés metges i biòlegs de

llengua catalana 1976)

El “filtre” de l’atenció primària

• “Que l’atenció primària faci de filtre per

accedir a l’especialista permet que el

sistema sigui més eficient sense perjudicar

gaire als pacients”

• És la clau de la prevenció quaternària

M.B.E

• “L’actuació del metge de família

ha d’estar sempre basada en l’

evidència científica”

M.B.E

• “L’actuació del metge de família ha d’estar

sempre basada en el seny ajustant de forma

prudent el seu coneixement i la seva

expertesa a cada pacient concret.

Health & Medicine

Gestió Clínica