HOSPITAL NACIONAL DE ITAGUA

SERVICIO DE CARDIOLOGIA

DRA. DAHIANA IBARROLA

INTRODUCCIÓN

La revascularización miocárdica ha sido uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades coronarias en los últimos cincuenta años.

La cirugía de revascularización coronaria (CABG), es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados, mientras que las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) han sido objeto de estudio de más ensayos clínicos aleatorizados que cualquier otro procedimiento intervencionista.

• los injertos se implantan en el segmento medio del vaso coronario

• proporciona al miocardio otras fuentes de flujo sanguíneo

• lo protege contra las consecuencias de una potencial obstrucción proximal.CABG

• busca normalizar la conductancia de los vasos coronarios nativos.

• no se protege al miocardio contra la aparición de nueva enfermedad coronaria en la zona proximal al stent. Stents

Coronarios

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

Ambos métodos conllevan riesgos diferentes en lo que se refiere a su tipo, su frecuencia y su momento de aparición.

Se debe buscar «el equilibrio entre la conveniencia a corto plazo de la ICP y la durabilidad de los beneficios de la cirugía.

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

La elección de la mejor forma de revascularización requiere la interacción de cardiólogos, cirujanos cardiacos, médicos de referencia y otros especialistas.

Los pacientes necesitan ayuda para tomar una decisión informada sobre su tratamiento, y probablemente los consejos más valiosos serán los provistos por un equipo cardiológico

ESCALAS Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La RM es apropiada cuando los beneficios

esperados, en términos de supervivencia o resultados clínicos son superiores a las consecuencias negativas esperadas del procedimiento.

MODELO EUROSCORE

Validado para predecir la mortalidad quirúrgica.

Predictor independiente de eventos cardiacos adversos graves (MACE) en estudios con brazos de tratamiento percutáneo y quirúrgico.

Puede utilizarse para determinar el riesgo de la revascularización sin tener en cuenta la elección de la estrategia de tratamiento.

MODELO SYNTAX

Es un predictor independiente de MACE demostrado en pacientes tratados con ICP pero no con CABG.

Tiene un papel en la selección del tratamiento óptimo porque permite identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones graves tras la ICP.

- Ninguna escala de riesgo permite predecir con precisión las complicaciones de un paciente individual.

- Debe utilizarse únicamente como guía.

- El juicio clínico y el diálogo multidisciplinario (Heart Team) son primordiales.

UTILIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE

IMAGEN CARDIACA

LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA SE UTILIZAN PARA:

Confirmar el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Documentar la isquemia en pacientes con síntomas estables.

Estratificar el riesgo del paciente con angina estable y SCA

En la elección de las opciones de tratamiento, así como en la valoración de su eficacia.

LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN CARDIACA SE

UTILIZAN EN:

La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con función ventricular izquierda deprimida.

Los pacientes con miocardio viable pero disfuncionante están en mayor riesgo si no son revascularizados.

El pronóstico de los pacientes sin miocardio viable no mejora con la revascularización.

Se recomienda la documentación de isquemia mediante pruebas funcionales previa a los procedimientos invasivos electivos, preferiblemente utilizando pruebas no invasivas antes de la angiografía invasiva.

REVASCULARIZACION EN LA

ENFERMEDAD CORONARIA

ESTABLE

REVASCULARIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE

Dependiendo de la complejidad anatómica, los síntomas y la capacidad funcional puede tratarse con TMO solo o en combinación con revascularización mediante ICP o CABG.

Las principales indicaciones para la revascularización son la persistencia de los síntomas a pesar de recibir TMO y el pronostico de la enfermedad.

EVIDENCIAS DE LA REVASCULARIZACIÓN

TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO FRENTEA INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA

En el estudio COURAGE, un total de 2.287 pacientes con enfermedad coronaria significativa y evidencia objetiva de isquemia miocárdica fueron asignados de forma aleatoria a TMO solo o a TMO+ICP.

A los 4,6 años de seguimiento no se observó una diferencia significativa en el objetivo compuesto de muerte, IM, ACV o ingreso por angina inestable.

La ausencia de angina al año de seguimiento fue un 12% superior en el grupo de ICP, pero a los 5 años el 21% de los pacientes del grupo de ICP y el 33% de los del grupo de TMO habían precisado revascularización adicional (p < 0,001).

Los autores concluyeron que la estrategia inicial de ICP+TMO en la enfermedad coronaria estable no redujo el riesgo de muerte, IM o MACE.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA CON

STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS FRENTE A

STENTS CONVENCIONALES

Kirtane et al, en un análisis no ajustado de 182.901 pacientes de 34 estudios observacionales sobre SC y SLF, observaron una reducción significativa de la mortalidad (HR = 0,78; IC del 95%, 0,71-0,86) y del IM (HR = 0,87; IC del 95%, 0,78-0,97) con SLF.

Tras el análisis multivariable, los beneficios de los SLF se atenuaron significativamente y no se excluyó la posibilidad de que al menos algún beneficio clínico de los SLF se debiera al tratamiento antiplaquetario doble concomitante.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA VSCIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN

CORONARIA

ENFERMEDAD PROXIMAL AISLADA DE LA DESCENDENTE ANTERIOR

IZQUIERDA.

No se observaron diferencias significativas en mortalidad, IM o ACV.

A los 5 años se observó una tasa 3 veces superior de angina recurrente y 5 veces mayor de RVD en pacientes tratados con ICP.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTEA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

ENFERMEDAD MULTIVASO (EMV)

Estudio MASS II

Estudio SYNTAX.

Estudio MASS II

Se comparan el TMO frente a ICP y frente a CABG.

La mayoría de los pacientes presentaban una función del VI normal con enfermedad coronaria de uno o dos vasos, sin estenosis proximal en la descendente anterior izquierda.

El uso de CABG se asocia a una necesidad de reintervención hasta 5 veces menor, con un beneficio discreto o inexistente en la supervivencia, excepto en pacientes de edad > 65 años o en pacientes diabéticos.

Estudio Syntax

Incluyó, con un seguimiento a 5 años, a todos los pacientes con enfermedad coronaria severa, incluidos aquellos con enfermedad de tronco común izquierdo o enfermedad de tres vasos.

Pudo recoger adecuadamente las decisiones clínicas tomadas en tres subgrupos:

1.800 pacientes asignados a ICP o CABG 1.077 pacientes asignados a CABG (no candidatos a ICP

por la complejidad de la EAC)198 pacientes asignados a ICP (con riesgo quirúrgico

excesivo)

Conclusiones del Syntax

Al año, el 12,4% del grupo de CABG y el 17,8% del grupo de ICP alcanzaron el objetivo primario compuesto( Muerte, IAM, ACV) (p < 0,002)

En el seguimiento a 1 y 2 años «la CABG sigue siendo el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad de tres vasos o enfermedad del tronco común izquierdo, aunque las diferencias en el objetivo primario compuesto se debían, en gran medida, a la necesidad de reintervención».

No se ha establecido si el exceso de ACV en el grupo de CABG en el primer año es una cuestión puramente periprocedimiento o si se debe al menor uso de medicación para la prevención secundaria (tratamiento antiplaquetario doble, estatinas, fármacos antihipertensivos e inhibidores de la ECA).

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTEA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

ESTENOSIS EN TRONCO COMUN

IZQUIERDO

Estudio CASS: TMO vs CRM

Estudio Syntax

Registro MAIN-COMPARE

ESTENOSIS DEL TRONCO COMÚN IZQUIERDO

Idónea para la ICP debido al calibre de dicho vaso y su localización proximal en el árbol coronario.

Existen dos factores que influyen negativamente en el éxito de la ICP:

a) hasta el 80% de la enfermedad de TCI afecta a la

bifurcación, con riesgo elevado de reestenosis. b) hasta el 80% de los pacientes con enfermedad de TCI

tienen también EMV en la que CABG ofrece ventajas en la supervivencia.

CONCLUSIONES DEL SYNTAX PARA TCI

A 1 año, sólo favorecen a la CABG en la

necesidad de reintervención, pero a costa de un mayor riesgo de ACV.

A los 2 años, ICP proporciona resultados equivalentes, si no superiores, a los de la CABG en las lesiones moderadas del TCI

ESTUDIO MAIN-COMPARE

Con 3.773 pacientes con estenosis de TCI, mostraron la ausencia de diferencias entre ICP y CABG en cuanto a mortalidad y el objetivo compuesto de muerte, IM y ACV a los 3 años.

Confirmaron que la necesidad de reintervención tras la ICP fue 4 veces mayor.

Estos resultados se confirmaron a los 5 años.

REVASCULARIZACIÓN EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL ST

REVASCULARIZACION EN SCASEST

Es la manifestación más frecuente de SCA.

Conforma el mayor grupo de pacientes sometido a ICP.

Estratificación precoz del riesgo para elegir las estrategias de tratamiento médico e intervencionista.

Los objetivos son el alivio de los síntomas y la mejora del pronóstico a corto y largo plazo.

REVASCULARIZACION EN SCASEST

El beneficio de la ICP en pacientes con SCASEST se asocia a una pronta realización.

El beneficio de la CABG es mayor cuando se puede intervenir al paciente tras varios días de estabilización médica.

REVASCULARIZACIÓN EN EL INFARTO

DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN

DEL SEGMENTO ST

Los pacientes sin dolor torácico o isquemia inducible que se presentaron a los 3-28 días con una oclusión coronaria persistente no se beneficiaron de ICP.

De los pacientes que ingresan días después del evento agudo con IM con onda Q totalmente desarrollado, sólo aquellos con angina recurrente o isquemia residual documentada y viabilidad documentada en un territorio miocárdico importante son candidatos a la revascularización mecánica.

DRA. DAHIANA IBARROLA

GRACIAS