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Informations pratiques sur la securité sociale: tout ce que vous devez savoir! Votre guide d'assurance maladie et de complémentaire santé..
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COMPAREO MUTUELLE
Système de Protection Sociale en France
Guide de l’Assurance Maladie
Assurance maladie : qu’est-ce que c’est ? Quelle est sa mission ? Comment ça fonction ? Que rembourse t-elle ?
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Sommaire Guide de l’assurance maladie ....................................................................................................................... 3
Un peu d’histoire .......................................................................................................................................... 3
Les Missions de l’Assurance Maladie ............................................................................................................ 6
Gestion de risques .................................................................................................................................... 6
Offre de services aux assurés .................................................................................................................... 7
Résumé ....................................................................................................................................................... 10
Comment ça fonctionne ? ........................................................................................................................... 11
Les remboursements de l’assurance maladie ............................................................................................. 15
Le parcours de soins coordonnés ........................................................................................................... 16
Postes de santé ....................................................................................................................................... 18
Remboursements en parcours de soins coordonnés ......................................................................... 20
Hors Parcours de soins coordonnés .................................................................................................... 23
Les consultations chez les médecins en accès direct autorisé ........................................................... 24
Tarifs des consultations pour les enfants moins de 16 ans ................................................................ 25
Remboursement de médicaments ...................................................................................................... 26
Remboursement de vaccins ................................................................................................................ 26
Tarifs et remboursements soins et prothèses dentaires .................................................................... 27
Tarifs et remboursements de traitements d’orthodontie .................................................................. 30
Tarifs et remboursements soins optiques .......................................................................................... 31
Les dépenses restant à la charge de l’assuré .......................................................................................... 33
Franchise médicale ............................................................................................................................. 33
La participation forfaitaire d’un euro (1€) .......................................................................................... 34
Le forfait hospitalier ............................................................................................................................ 34
Ticket modérateur .............................................................................................................................. 35
Participation forfaitaire de dix huit euros (18€) ................................................................................. 36
Contrat responsable ................................................................................................................................ 36
Résumé ....................................................................................................................................................... 37
Liens utiles................................................................................................................................................... 38
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Guide de l’assurance maladie
Un peu d’histoire Le signe annonciateur fut la promulgation des ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 relatives à
l’organisation de la sécurité sociale, par le gouvernement du Général de Gaulle. But était de
venir en aide aux personnes qui avaient tous perdu dans la deuxième guerre mondiale en
créant une solidarité nationale. Ces ordonnances ont conduit à la fusion des caisses existantes
et à l’affirmation du principe d’une « gestion des institutions de sécurité sociale par les
intéressés ».
Avec l’allongement de l’espérance de vie, le développement des progrès médicaux ainsi que les
retraites, la sécurité sociale a fait face à des difficultés financières.
Pour remédier à cette situation, l’ordonnance du 21 Aout 1967 relative à l’organisation
administrative et financière de la sécurité sociale a séparée la sécurité sociale en plusieurs
branches :
- Branche Maladie (CNAMTS) – Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs
salariés, des caisses régionales et des caisses primaires d’assurance maladie des
travailleurs salariés,
- Famille (CNAF) – Caisse nationale des allocations familiales et des caisses d’allocations
familiales,
- Vieillesse (CNAVTS) – Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés et,
pour les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, une Caisse régionale
d’assurance vieillesse,
- Accident de travail et maladie professionnelle,
- Une agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS),
- Des unions de recouvrement,
- Des unions ou fédérations de caisse,
- Caisse dans les départements d’outre-mer, des caisses générales de Sécurité Sociale.
Cette organisation a attribué à chaque branche de sécurité sociale l’autonomie de gestion.
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La santé étant la priorité de tous, les frais médicaux de plus en plus onéreux, l’assurance
maladie est devenue la branche la plus importante de la sécurité sociale.
La loi constitutionnelle du 22 Février 1996, instituant les lois de financement de la sécurité
sociale, a doté le parlement du droit de vote sur l’équilibre financier de la Sécurité Sociale.
L’ordonnance du 24 Avril 1996, issue du « Plan Juppé », relative à l’organisation de la sécurité
sociale, a apportée plusieurs changements au niveau de la prise en charge de l’assurance
maladie. Ces changements portent sur :
- La mise en place d’un Régime Universel d’Assurance Maladie accessible à toute
personne, âgée de plus de 18 ans, résident en France de façon régulière et stable, quel
que soit sa catégorie sociale professionnelle et son niveau de revenu,
- Le paritarisme le paritarisme à fait son retour au sein des conseils d’administration en
répartissant les responsabilités de gestion du système de protection sociale entre le
gouvernement, le parlement, les gestionnaires du système de sécurité sociale, les
professionnels de santé et les assurés sociaux,
- Une meilleure maitrise dans les dépenses de santé.
Le 22 juillet 1996, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale à
institué l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM). ONDAM représente
le montant prévisionnel des dépenses de soins de ville et à l’hôpital voté chaque année par le
parlement.
Ainsi, une liste reprenant les dépenses sur lesquels l’assurance maladie n’effectuera plus de
remboursements a été établie. Elle contient :
- Le Ticket Modérateur,
- Les dépassements d’honoraire médicaux,
- Les prestations exclues de par leur nature du remboursement.
Ce plan concerne aussi la qualité et la sécurité des soins dispensés lors d’une hospitalisation
dans les établissements de santé publiques ou privés. Désormais ces établissements doivent
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faire l’objet d’une accréditation délivrée par les autorités de santé. Cette procédure atteste de
la qualité des services offerts.
La réforme de 1996 a montré ses limites face aux difficultés financières de l’assurance maladie.
C’est pourquoi, le 4 Aout 2004, une ordonnance correspondant aux commissions de réforme
des agents de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière, a été
prononcée pour la coordination des prestations de l’Assurance Maladie.
Le Premier Ministre de l’époque, Jean Claude Juncker, ainsi que les acteurs concernés, se sont
réunis pour restructurer l’Assurance Maladie. Se rassemblement avait pour but de renforcer
d’avantages les conditions de l’assurance maladie et améliorer sa situation financière.
C’est dans cette logique qu’a été définie trois (3) axes principaux afin de contrôler des dépenses
de santé et responsabiliser les assurés sociaux sur leurs « consommation en santé ».
- Le parcours de soins coordonné, il est obligatoire. L’assuré doit choisir un médecin
traitant, le plus souvent un généraliste (recommandé) établie non loin de son domicile.
Cette formalité vise à diminuer les dépenses de santé liées aux consultations abusives,
- Le dossier médical personnel, contient les informations sur l’état de santé passé et
actuelle de l’assuré,
- La nouvelle carte vitale, c’est est une carte à puce portant la photo, le nom et prénoms
de l’assuré ainsi que son numéro de sécurité sociale, contenant les informations sur ses
droits à l’assurance maladie.
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Enfin, une autre disposition de l’ordonnance du 4 Aout 2004, est l’introduction de la
participation forfaitaire d’un (1) euro par consultation laissée à la charge de l’assuré et la
réaffirmation des principes fondamentaux de l’assurance maladie que sont :
- La qualité des soins, les soins sont accessibles à tous ceux qui vivent régulièrement en
France, quels que soient leurs revenus,
- L’égalité des soins, les professionnels de santé doivent offrir des prestations
équivalentes,
- La solidarité, principes fondateur du système de protection sociale en France, chaque
personne cotise selon ses moyens et bénéficie des soins selon ses besoins médicaux.
Force est de constater une évolution accompagnée de multiples réformes avec un objectif
d’efficacité économique et médicale.
Les Missions de l’Assurance Maladie Ses missions consistent à gérer les risques (maladie, maternité, accident de travail et maladie professionnelle) et garantir son offre de service aux publics.
Gestion de risques
Avec plus de 55 millions d’assurés que compte l’assurance maladie, la nécessité d’une gestion
efficace de risques s’impose.
Pour se faire, elle privilégie certaines pistes :
- Les actes de préventions, l’assurance maladie a entreprit des campagnes de prévention
à travers spots publicitaires qui sont diffusés actuellement à la télévision, exemple MT’
Dent,
- Information et accompagnement, Pour renseigner les professionnels de santé, les entreprises et les assurés sur leurs droits et démarches,
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- Contrôle du périmètre des soins, comme solution de lutter contre les abus et dépenses
médicales inutiles. Elle réclame donc un justificatif après chaque consultation et
rembourse sur la base du tarif de convention,
- Organisation de l’offre de soins, l’assurance maladie a établie le parcours de soins
coordonné qui doit être obligatoirement suivi par tous ses assurés,
- Pilotage et contrôle du système de soins, L’assurance maladie est le « centre » de toute
activité concernant la santé, en France. S’assurer du bon fonctionnement du système de
soin fait partir de ses objectifs.
Offre de services aux assurés
La deuxième mission de l’assurance maladie est de rendre ses services accessibles pour faciliter
les démarches des assurés sociaux, employeurs et professionnels de santé, à travers son
système multi-canal (CPAM, Borne Libre Service, www.ameli.fr, le 3646).
CPAM
ASSURANCE MALADIE
CNAMTS
3646
Accueil Libre
LIBRE
www.ameli.fr
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CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie)
Implantées dans plusieurs villes de France, elles représentent l’assurance maladie sur le plan
local et agissent en tant qu’intermédiaires entre l’assurance maladie et ses assurés. Elles
réalisent l’accueil du public, l’information et l’accompagnement, la réception et traitement
des feuilles de soin, le remboursement des dépenses de santé et le paiement des indemnités
journalières.
Borne Libre Service
Une borne libre service est un guichet automatique (différent d’un distributeur de billet de
banque) se trouvant dans chaque CPAM. Accessible aux assurés sociaux, à l’aide d’une carte
vitale, elle permet de réaliser les formalités telles que :
Imprimer une attestation d’assurance maladie, comme justificatif pour un futur employeur,
Une fiche de déclaration du médecin traitant,
- Notifier à l’assurance maladie une perte ou un vol de carte vital,
- Mise à jour de la carte vitale, pour actualiser ses droits à l’assurance maladie,
- Le suivi des remboursements,
- Edition d’un justificatif de versement d’indemnités journalières,
- Faire une demande de carte européenne d’assurance maladie.
Le but est de dégager du temps libre aux agents, lesquels utilisent cette disponibilité pour
traiter les cas complexes ou formalités nécessitant un conseil personnalisé.
Enfin, pour l’assuré social, une borne libre service permet de gagner du temps en évitant les fils
d’attente dans des agences souvent remplies.
Service d’assistance téléphonique : 3646
Le 3646 est le service téléphoniques de l’assurance maladie à disposition des assurés sociaux.
Ce numéro vous donne accès aux télé-conseillers de l’assurance maladie.
A partir de cette ligne téléphonique, vous pouvez demander :
- Les coordonnées des professionnels de santé se trouvant dans votre région,
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- des informations sur le tarif de consultations pratiquées par les professionnels de santé
et le montant du remboursement de l’assurance maladie,
- déclarer un changement d’adresse ou de situation à l’assurance maladie afin d’avoir ses
informations toujours actualiser (par exemple : la possibilité de recevoir les courriers de
l’assurance maladie à sa nouvelle adresse).
Service internet: www.ameli.fr
Pour rendre accessible ses services aux « couches jeunes » de la population (jeune actifs, jeune
adulte, jeune couple), l’assurance maladie a construit et mis ligne un site internet
(www.ameli.fr), qui permet de réaliser les formalités courantes, en restant chez soi et à l’aide
d’une imprimante, éditer les documents et formulaires relatifs au droits et démarches.
Ce site propose l’espace d’accueil en ligne de l’assurance maladie, dédié aux particuliers, aux
professionnels de santé et aux employeurs et entreprises.
Dès leur inscription sur ce site, les assurés sociaux peuvent bénéficier des services de
l’assurance maladie, allant d’une simple édition des décomptes de remboursements à une
demande de changement d’adresse ou de renouvellement de droit.
A travers ce site, l’assurance maladie a créée une porte d’accès universel à ses services pour
tous ses assurés. C’est aussi un moyen de diminuer les fils d’attente dans les caisses primaires
d’assurance maladie. L’assuré peut réaliser à tout moment ses formalités selon ses besoins.
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Résumé
Pendant un siècle, plusieurs réformes ont conduit à la création de structures chargées d’offrir
une protection sociale aux résidents français. La sécurité sociale est née après la seconde
guerre mondiale pour apporter une couverture contre les risques sociaux.
Elle dispose de régimes (régime obligatoire, régime complémentaire) et de branches (maladie,
maternité, invalidité, vieillesse, accidents de travail et maladies professionnelles, l’allocation
familiale).
L’assurance maladie est la branche de sécurité sociale qui prend en charge les risques maladie,
accident de travail et maladie professionnelle (AT-MP). Elle compte aujourd’hui plus cinquante
cinq (55) millions d’assuré.
Avec l’allongement de l’espérance de vie et le progrès des techniques médicales, les dépenses
de santé sont de plus en plus importantes, d’où le déséquilibre financier.
Pour remédier à cette situation, elle réalise des campagnes de prévention, informe et
accompagne les assurés sociaux et professionnels de santé, veille au bon fonctionnement du
système grâce aux contrôles qu’elle effectue.
Enfin, elle garantie l’accès à ses services avec ses CPAM, son numéro d’accès direct (3646), ses
bornes libre service et pour un objectif de modernité, un site internet (www.ameli.fr) accessible
gratuitement sur simple inscription.
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Comment ça fonctionne ?
L’assurance maladie est organisée autour de trois principaux pôles qui sont responsables de son
fonctionnement. Pour mieux couvrir l’ensemble de la population dans toute son intégralité
contre les risques liés à la maladie, l’assurance maladie a mis en place une stratégie qui consiste
à assurer une couverture maladie à trois niveaux distincts : national, régional ainsi que local par
l’intermédiaire des caisses qui offrent leur service au public.
Quelles sont les caisses de l’assurance maladie ?
En France, l’assurance maladie est mise en œuvre par plusieurs régimes. Le plus important est,
le régime général qui couvre les salariés ainsi que leurs familles, soit près de 90% de la
population selon les chiffres recueillies par la Caisse National d’Assurance Maladie au 31
décembre 2005.
On distingue ainsi trois caisses d’assurance maladie :
La caisse principale est la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés(CNAMTS) au niveau national
16 Caisse Régionales de l’Assurance Maladie (CRAM) au niveau régional
101 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) au niveau local
L’Organisation de
l’Assurance Maladie
CNAMTS
CPAM CRAM
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Caisse National d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
La Caisse National d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés est institué au niveau national.
Elle a deux rôles essentiels : assurer le financement de l’assurance maladie et aussi celui de
maintenir l’équilibre des dépenses avec les recettes qui lui sont versées. De plus, elle cordonne
les actions des caisses CRAM et CPAM et définit les stratégies mises au point par l’assurance
maladie.
Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM)
Les caisses primaires ont été conçues pour assurer que tous les citoyens habitant régulièrement
en France soient affiliés à l’assurance maladie afin de bénéficier d’une couverture en cas de
maladie. Chaque assuré est affilié à sa caisse primaire qui se situe dans son lieu de résidence. Le
but des caisses primaires est de privilégier un service de proximité avec les assurés. La CPAM
traite aussi les questions concernant les remboursements de soins médicales et les versements
des indemnités journalières de l’assuré. La CNAMTS lui envoie des directives qu’elle
communique sur le plan local.
Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM)
La CRAM est un organisme privé de l’assurance maladie, chargé de la gestion d’un service
publique. Comme son nom l’indique, la caisse régionale d’assurance maladie a une compétence
régionale. Le rôle de la CRAM consiste à :
verser des sommes d’argent, ce qu’on appelle des prestations en espèces, en cas de
maladie professionnelle ou accident de travail.
contrôler les services d’hospitalisation publique aussi bien que privé pour offrir de
meilleurs soins.
veiller à ce que les politiques définies par la Caisse Nationale de l’Assurance maladie des
Travailleurs Salariés (CNAMTS) soient appliqué au niveau régional.
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promouvoir la santé afin de faire bénéficier les assurés d’une prise en charge et de soins
de qualité.
aider les personnes en difficulté dû à une maladie, handicap ou grand âge en leur
procurant un soutien financier, sanitaire et humain.
Améliorer les conditions de travail en conseillant les entreprises sur les démarches à
effectuer pour prévenir les risques professionnels.
Les bénéficiaires
Toute personne, quelle que soit sa nationalité, qui a en France le statut de " travailleur salarié"
bénéficie automatiquement d’une couverture d’assurance maladie. Elle cotise auprès de la
sécurité sociale par prélèvement direct sur son salaire en contrepartie ses frais médicaux sont
remboursés. Ce travailleur salarié est donc considéré comme assuré social.
L’assurance maladie couvre non seulement l’assuré mais aussi ses ayants droit.
Un ayant droit :
Toute personne bénéficiant de la couverture sociale d’un assuré dû au lien de parenté qui leur
lie est appelé « Ayant droit ».
Qui peuvent être ayants droit ?
Dans la majorité des cas, ce sont les membres de la famille de l’assuré. Il s’agit :
Du conjoint légal de l’assuré
Du partenaire lié à l’assuré par un Pacte Civile de solidarité (PACS)
Une personne vivant sous la charge de l’assuré depuis un an, il peut s’agir d’un membre
de la famille autre que le conjoint ou l’enfant de l’assuré (parents de l’assuré)
Les enfants de l’assuré jusqu’à 16 ans. Ils peuvent être légitimes, naturels ou même
adoptifs
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Les enfants de l’assuré jusqu’à 21 ans s’ils sont dans l’incapacité de travailler dû à un
handicap ou maladie chronique et poursuivent leurs études
Les personnes vivant sous le même toit que l’assuré et qui se consacrent au ménage et à
l’éducation d’au moins deux de ses enfants âgés de moins de 14 ans.
Exceptions
Même si le lien avec l’assuré n’est plus maintenu, les personnes concernées telle que un
ex-conjoint peut continuer à bénéficier des prestations de l’assurance maladie pendant
un an à compter de la date du divorce ou de la rupture s’il s’agit d’un conjoint(PACS).
Dans le cas du décès du conjoint, le veuf ou la veuve continue à bénéficier de la
couverture d’assurance maladie pendant un an à compter de la date du décès.
Cependant, bien qu’ils bénéficient des prestations en nature tout comme l’assuré, les ayants
droit n’ont pas accès aux prestations en espèces (indemnités journalières).
De quelles prestations peut bénéficier un assuré social ?
Les prestations de l’assurance maladie
Ses prestations concernent principalement les consommations de soins de santé, remboursées
en partie ou en totalité par l’assurance maladie. Tous les assurés sans distinction ont droit aux
prestations maladie.
Elles interviennent après l’exercice d’un emploi salarié 120 heures, durant le mois suivant la
demande ou six cent (600) heures au cours du semestre passé.
L’assurance maladie offre deux types de prestation : les prestations en espèces et les
prestations en nature.
Prestation en nature :
L’assuré bénéficie des soins dispensés par le praticien, le quel est remboursé par l’assurance
maladie selon l’acte pratiqué.
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Prestation en espèces :
Elle se traduit sous forme de versement d’argent (par exemple l’indemnité journalière)
effectué par l’assurance maladie au compte de l’assuré, pour compenser la perte de revenu
occasionnée en cas de maladie, accident de travail, maladie professionnelle, invalidité ou
encore maternité. L’assuré peut prétendre à l’indemnité journalière que lorsqu’il a assez cotisé
et sous prescription d’un arrêt de travail délivré son médecin traitant.
En cas d’accident de travail, l’indemnité journalière vous est versé régulièrement, à compter du
troisième (3ème) jour précédant l’accident jusqu’à ce que vous soyez dans la capacité de
reprendre le travail.
Si vous êtes au chômage, vous bénéficierez d’une indemnité journalière pendant votre arrêt
maladie, au terme d’un délai de carence de trois (3) jours, calculée sur la base du salaire que
vous touchiez, antérieur à votre admission à l’ASSEDIC ou à la cessation de votre activité depuis
moins d’un (1) an. Pour compenser la perte de vos allocations chômage. Les indemnités
journalières sont versées tous les quatorze (14) jours, elles sont soumises aux cotisations
sociales et, en général, à l’impôt sur le revenu.
Les remboursements de l’assurance maladie
L’assurance maladie prend en charge les dépenses de santé de chaque assuré. Cependant, elle
ne rembourse pas complètement tous les soins médicaux. Elle n’intervient qu’à la hauteur de
certains tarifs. Elle a défini un tarif précis pour chaque soin médical à partir duquel les
remboursements sont calculés. Ce tarif est communément appelé « tarif de convention ».
Comment sont fixés les tarifs de convention ?
La relation que partage l’assurance maladie avec les médecins généralistes et spécialistes est
régie par la convention médicale du 12 janvier 2005. Cette convention est responsable de la
fixation des tarifs de remboursements des consultations médicales. Le tarif de convention varie
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selon que le médecin soit généraliste ou spécialiste (psychiatres, neuropsychiatres,
neurologues). Quant aux pédiatres et les cardiologues, ils bénéficient de tarifs particuliers.
Pour être mieux remboursé par l’assurance maladie, les assurés doivent respecter le parcours
de soins coordonné.
Le parcours de soins coordonnés
Introduit par la reforme du 4 août 2004 relative à l’organisation des soins, il vise à créer une
coordination entre les différents intervenants dans l’orientation et le traitement, et faciliter la
communication entre les professionnels de santé et leurs patients, afin d’éviter le gaspillage et
les abus.
Le parcours de soins tient compte de deux éléments : le dossier médical personnalisé et le
médecin traitant. Le premier reprend toutes les informations concernant l’état de santé passé
et présent d’un assuré social, il est confidentiel et sa consultation doit faire l’objet d’une
demande spécifique auprès d’un tribunal compétent.
Le choix de médecin traitant est une seconde disposition de cette reforme qui oblige les assurés
sociaux à déclarer un médecin traitant, le plus souvent un médecin généraliste, résident non
loin de son domicile. Le parcours de soins commence par une visite chez le médecin traitant,
lequel après consultation établit une ordonnance ou, si il faut, oriente l’assuré vers un confrère
spécialiste (médecin correspondant) pour un avis plus poussé.
Le recours au médecin correspondant est nécessaire dans certains cas :
- Pour une demande d’avis ponctuel, le médecin traitant oriente son patient vers un
médecin correspondant. Ce dernier procède à la consultation du patient mais doit
s’abstenir de procurer des soins répétés. Après la première consultation, le médecin
correspondant partage son avis en ce qui concerne l’état de santé du patient avec le
médecin traitant. Ce dernier s’assure du respect, par le patient, des prescriptions
établies par son confrère.
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- Pour des traitements nécessitant l’intervention de plusieurs praticiens,
- Lorsque le médecin traitant est un spécialiste, il fait appel à un confrère généraliste,
- Pour les affections de longue durée par exemple diabète, cancer, le médecin traitant
dresse un plan de soin avec le médecin correspondant. Avec ce plan, le patient a donc
un accès direct aux soins spécialisés sans avoir à passer systématiquement par le
médecin traitant.
Le choix du médecin traitant est fait par l’assuré auprès de l’assurance maladie grâce à « la
fiche de déclaration du médecin traitant » disponible auprès des caisses primaires d’assurance
maladie (CPAM). Cette fiche est à remplir et signer à la fois par le praticien et l’assuré lui-même
et adressé à la CPAM.
Le respect du parcours de soin n’est pas obligatoire dans certaines circonstances. C’est le cas
lorsque l’assuré se trouve loin de son lieu de résidence et exprime le besoin de consulter chez
un médecin, par exemple lors de ses vacances dans un lieu éloigné de son domicile. C’est aussi
vrai pour une urgence médicale et lors d’une visite chez certains spécialistes tels que
l’ophtalmologue, le gynécologue et le psychiatre.
L’assuré n’est pas obligé de respecter le parcours de soins coordonnés en cas de non
déclaration du médecin traitant.
Enfin, certains spécialistes (ophtalmologue, gynécologue et psychiatre) son disponible en accès
directe et il n’est nécessaire de passer par son médecin traitant avant de les rencontrer.
Pourquoi respecter le parcours de soins coordonné ?
Le non respect du parcours de soins implique des pénalités financières (-40%) déduite par
l’assurance maladie sur ses remboursements. En plus de la sanction financière, l’assuré
s’expose aux risques d’interaction médicamenteuse et de traitements répétés avec des
examens identiques, due à une absence de coordination et de communication entre les
différents intervenants.
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A l’opposé, il peut être certain de bénéficier d’un service personnalisé de la part de son
médecin traitant, comme ce dernier le connaît bien, il est le mieux placé pour le soigné.
Postes de santé
Les dépenses de santé peuvent être regroupées en quatre grands postes que sont :
Hospitalisation, Soins médicaux (SM), Optique et Dentaire.
Depuis 1971, les généralistes ont signé une convention avec la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie (CNAM) qui définit le prix de leur consultation. Cette convention a permis à l’assurance
maladie d’établir sa base de remboursement pour chaque acte médical, appelé tarif de
convention. Cependant, tous les médecins ne pratiquent pas les mêmes tarifs. Les tarifs varient
en fonction du secteur d’activité (secteur 1 ou 2), de la discipline (généraliste, spécialiste) et le
fait que le médecin soit conventionné ou non.
Les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent strictement les tarifs de convention fixés
par l’assurance maladie. De ce fait ils bénéficient de la prise en charge de leurs cotisations
sociales. Par contre, sous condition de soins particuliers demandés par le patient, le médecin
du secteur 1 peut effectuer un dépassement d’honoraire.
La mise en place du secteur 2 date de 1980 et elle est le fruit de la convention signée par la
Fédération des Médecins de France (FMF) sous gouvernement Barre. Tout comme ses
confrères du secteur 1, le médecin de secteur 2 pratique également le tarif de convention avec
la possibilité de fixer lui-même ses honoraires.
Au fil des années, il y a eu un nombre accroissant de médecins choisissant le secteur 2. En mars
1990, l’assurance maladie établi une convention restreignant l’accès au secteur 2 pour faire
face à cette situation. De ce fait, tous les nouveaux praticiens à compter de 1990,
appartiennent systématiquement au secteur 1.
Désormais pour exercer en secteur 2, les médecins doivent respecter les conditions fixées par
l’arrêté du 13 Novembre 1998, selon laquelle : « peuvent exercer en secteur 2 les médecins
qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du RCM, s'installent pour la première fois en
exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er
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décembre 1989 et son titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements
publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou
au sein de la Communauté européenne ancien chef de clinique des universités, assistant des
hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU,
ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux
militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 du
24 février 1984 ».
On remarque là deux secteurs de médecins qui ont tous signés une convention et respectent
les dispositions établies par l’assurance maladie. Aussi, les médecins conventionnés du secteur
2 sont autorisés par l’assurance maladie de fixer leurs propres honoraires dans la limite
acceptable. Cependant, force est de constater que nos dépenses de santé peuvent varier d’un
professionnel de santé à l’autre. Cette différence de tarif est dû au fait qu’il existe une
deuxième catégorie de praticiens exerçant en toute autonomie et qui n’ont jamais signé de
convention avec l’assurance maladie.
Un médecin non conventionné (hors convention) est libre de choisir et d’appliquer ses propres
tarifs, il pratique des honoraires libres. Selon l’article L162-5-10, « le remboursement d’un acte
médical chez un médecin hors convention s’effectue sur des tarifs d’autorité » qui ont été
fixés par l’arrêté du 9 mars 1966 et qui n’ont connu aucune réévaluation depuis. Contrairement
aux Tarifs de convention, les tarifs d’autorité sont extrêmement faibles. Le médecin non
conventionné prendre en charge ses cotisations sociales à l’inverse de ses confrères
conventionnés de secteur 1.
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Remboursements en parcours de soins coordonnés
Tarifs et remboursement de l’assurance maladie pour vos consultations dans le cadre du
parcours de soins coordonnés.
Médecin Consulté TarifBase de Remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant Remboursé
par l’assurance
maladieGénéraliste Secteur 1 22 € 22 € 70% 14,40€
Généraliste Secteur 2 Honoraire Libres 22 € 70% 14,40€
Spécialiste Secteur 1 25 € 25 € 70% 16,50€
Spécialiste Secteur 2 Honoraire Libres 23 € 70% 15,10€
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue secteur 1
37 € 37 € 70% 24,90€
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue secteur 2
Honoraire Libres 34,30€ 70% 23,10€
Tarifs des consultations du médecin traitant
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Tarifs des consultations lorsque l’assuré est orienté vers un médecin correspondant par son
médecin traitant.
Médecin Consulté TarifBase de Remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant Remboursé par
l’assurance maladie
Généraliste
-Secteur 1
-ou secteur 2 avec
option de
coordination
25 € 25 € 70% 16,50€
Généraliste
Secteur 2 Honoraire Libres 22 € 70% 14,40€
Spécialiste
- Secteur 1
- ou Secteur 2 avec
option de
coordination
28 € 28 € 70% 18,60€
Spécialiste -Secteur 2
Honoraire Libres 23 € 70% 15,10€
Neuropsychiatre
Neurologue
-Secteur 1
-ou secteur 2 avec
option de
coordination
41 € 41 € 70% 27,10€
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue
Secteur 2
Honoraire Libres 34,30€ 70% 23,01€
Cardiologue
-secteur 1
-ou secteur 2 avec
option de
coordination
49 € 49 € 70% 33,30€
Cardiologue
Secteur 2Honoraire Libres 45,73€ 70% 31,01€
Tarifs de remboursements des médecins correspondants
22
Tarifs des consultations lorsque l’assuré est orienté vers un médecin correspondant pour un
avis ponctuel.
Médecin consulté TarifBase du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Spécialiste -
secteur 1 - ou
secteur 2 avec
option de
coordination
44 € 44 € 70% 29,80€
Spécialiste secteur
2honoraires libres 44 € 70% 29,80€
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue -
secteur 1 - ou
secteur 2 avec
option de
coordination
55 € 55 € 70% 37,50€
Psychiatre
Neuropsychiatre
Neurologue
secteur 2
Honoraires Libres 55 € 70% 37,50€
Tarifs des consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel
23
Hors Parcours de soins coordonnés
Au cas où l’assuré consulte directement un praticien (généraliste ou spécialiste) sans être
orienté par son médecin traitant, il sera moins bien remboursé par l’assurance maladie et c’est
aussi valable s’il n’a pas déclaré de médecin traitant.
Tarifs des consultations lorsque l’assuré consulte un généraliste sans être orienté par son
médecin traitant
Médecin Consulté
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Généraliste Secteur 1 5,60€
Généraliste Secteur 2 5,60€
Tarifs des consultations d'un médecin généraliste
Tarif
Base du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement
de l’assurance maladie
22 € 22 € 30%
Honoraires Libre 22 € 30%
Tarifs des consultations lorsque l’assuré consulte un spécialiste sans être orienté par son
médecin traitant
Médecin Consulté TarifBase du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladieSpécialiste Secteur
133€ (maximum ) 25 € 30% 6,50€
Spécialiste Secteur
2Honoraires Libres 23 € 30% 5,90€
Neurologue Secteur
149€ (maximum ) 37 € 30% 13,82€
Neurologue Secteur
2Honoraires Libres 34,30€ 30% 13,01€
Cardiologue Secteur 1
58€ (maximum ) 45,73€ 30% 21,01€
Cardiologue Secteur 2
Honoraires Libres 45,73€ 30% 21,01€
Tarifs des consultations des médecins spécialistes
24
Les consultations chez les médecins en accès direct autorisé
Pour les consultations chez les médecins en accès direct autorisé, l’assuré peut consulter
directement un spécialiste sans passer par son médecin traitant. Les spécialistes en accès
directe autorisé sont notamment le gynécologue, l’ophtalmologue et le psychiatre ou
neuropsychiatre (l’assuré est âgé entre 16 et 25 ans). Tarifs de consultations
Médecin Consulté TarifBase du remboursement
de l’assurance maladie
Taux de remboursement
de l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Gynécologe
Ophtamologue
Consultation en
dehors du suivi
régulier secteur 1
28 € 28 € 70% 18,60€
Gynécologye
Ophtamologue
Consultation en
dehors du suivi
régulier secteur 2
Honoraires Libres 23 € 70% 15,10 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
pour les patients de
(16 à 25 ans) secteur
1 ou 2 avec option de
coordination
41 € 41 € 70% 27,70 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
(pour les patients de
16 à 25 ans) secteur
2
Honoraires Libres 34,30 € 70% 23,01€
Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant
25
Tarifs des consultations pour les enfants moins de 16 ans
L’assurance maladie ne tient pas compte du parcours de soins coordonnés pour effectuer le
remboursement des consultations pour les enfants de moins de 16 ans. Par contre, les tarifs
dépendent de l’âge de l’enfant ainsi que de la discipline du médecin (généraliste, pédiatre ou
spécialiste).
Tarifs des consultations d’un médecin généraliste
Médecin Consulté Age de l'enfant TarifBase du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Généraliste secteur 1 moins de 2 ans 27 € 27 € 70% 18,90€
Généraliste secteur 1 de 2 à 6 ans 25 € 25 € 70% 17,50€
Généraliste secteur 1 de 6 à 16 ans 22 € 22 € 70% 15,40€
Généraliste secteur 2 moins de 2 ans Honoraires Libres 27 € 70% 18,90€
Généraliste secteur 2 de 2 à 6 ans Honoraires Libres 25 € 70% 17,50€
Généraliste secteur 2 de 6 à 16 ans Honoraires Libres 22 € 70% 15,40€
Tarifs des consulations des médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans
Tarifs des consultations d’un pédiatre
Médecin Consulté Age de l'enfant TarifBase du remboursement
de l’assurance maladie
Taux de remboursement
de l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Pédiatre secteur 1 moins de 2 ans 31 € 31 € 70% 23,20 €
Pédiatre secteur 1 de 2 à 6 ans 28 € 28 € 70% 19,60 €
Pédiatre secteur 2 de 6 à 16 ans Honoraires Libres 28 € 70% 21,10 €
Pédiatre secteur 2 moins de 2 ans Honoraires Libres 23 € 70% 16,10 €
Tarifs des consultations des pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans
26
Remboursement de médicaments
L’assurance maladie a classé les médicaments sous différentes vignettes et le taux de
remboursement varie selon ces vignettes.
Taux de remboursement pour les médicaments
Vignette
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
vignette blanche barrée 100%
vignette blanche 65%
vignette bleue 35%
vignette orange 15%
Remboursement de vaccins
Les vaccins sur prescriptions médicales sont remboursés à 65%, sur la base du prix indiqué sur
la vignette.
L’injection du vaccin est aussi prise en charge par l’assurance maladie. Le taux de
remboursement est de 70% au cas où c’est votre médecin traitant qui fait la vaccination et de
60% au cas où vous êtes vacciné par une infirmière sur la prescription de votre médecin
traitant.
Le remboursement des vaccins est effectué pour les maladies suivantes :
coqueluche ;
diphtérie ;
tétanos ;
rougeole ;
oreillons ;
rubéole ;
poliomyélite (ou polio) ;
tuberculose ;
27
varicelle ;
hépatite B ;
infections à haemophilus influenzae B ;
Infections à papillomavirus humains;
Infections à pneumocoques.
Tarifs et remboursements soins et prothèses dentaires
L’assuré bénéficie du remboursement de l’assurance maladie pour les consultations, soins
dentaires, prothèse et les traitements d’orthodontie à 70% sur la base du tarif de convention.
Tarifs des consultations d’un chirurgien-dentiste ou médecin stomatologie
Praticien consulté TarifBase du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement
de l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Chirurgien -
dentiste21 € 21 € 70% 14,70€
Chirurgien-dentiste
spécialisé en
traitement ODF
23 € 23 € 70% 16,10€
Médecin
stomatologie
exerçant en
secteur 1
28 € 28 € 70% 18,60€
Médecin
stomatologie
exerçant en
secteur 2
Honoraires Libres 23 € 70% 15,10€
Tarif et remboursements des consultations
28
Tarifs et remboursements pour les soins dentaires pour les personnes âgées de plus de 13
ans.
Les soins réalisés sur les dents de lait ainsi que les dents permanents ont des tarifs spécifiques.
Soin dentaire Tarif de convention Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Détartrage 28,92€ 70% 20,24€
Traitement
d'une carie
une face
16,87€ 70% 11,80€
Traitement
d'une carie 2
face
28,92€ 70% 20,24€
Traitement
d'une carie 3
faces et plus
40,97€ 70% 28,67€
Dévitalisation
d'une incisive
ou d'une
canine
33,74€ 70% 23,61€
Dévitalisation
d'une
prémolaire
48,20€ 70% 33,74€
Dévitalisation
d'une molaire81,94€ 70% 57,35€
Extraction
d'une dent de
lait
16,72€ 70% 11,70€
Extraction
d'une
permanente
33,44€ 70% 23,40€
Tarifs et remboursements des soins dentaires
29
Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanents des enfants
âgés de moins de 13 ans.
Soin dentaire Tarif de conventionTaux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Traitement
d'une carie une
face
19,28€ 70% 13,49€
Traitement
d'une carie
deux faces
33,74€ 70% 23,61€
Traitement
d'une carie trois
faces ou plus
48,20€ 70% 33,74€
Dévitalisation
d'une incisive
ou d'une canine
38,56€ 70% 26,99€
Dévitalisation
d'une
prémolaire
57,84€ 70% 40,48€
Dévitalisation
d'une molaire 93,99€ 70% 65,79€
Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanentes des
enfants de moins de 13 ans
Tarif et remboursement pour le scellement des sillons
Ceci concerne les 1e et 2e molaires permanentes des enfants âgés de moins de 14 ans et n’est
remboursé qu’une fois par dent.
Soin Dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant Remboursé
Scellement de sillons 21,69€ 70% 15,18€
Tarif et remboursement du scellement de sillons
Tarifs et remboursements de prothèses dentaires
A l’inverse des consultations et des soins dentaires, le remboursement des prothèses dentaires
s’effectue sur un tarif dit « libre ». Mais, les praticiens concernés doivent néanmoins fixer leurs
honoraires avec tact et mesure et informer le patient préalablement des tarifs au moyen d’un
devis écrit.
30
Prothèse dentaire Tarif Base du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l'assurance maladie
Montant remboursé
par l'assurance Couronne Honoraires Libres 107,50 € 70% 75,25 €
Inlay-core Honoraires Libres 122,55 € 70% 85,78 €
Inlay-core à
clavetteHonoraires Libres 144,05 € 70% 100,83 €
Appareil dentaire
(1 à 3 dents)Honoraires Libres 64,50 € 70% 45,15 €
Appareil dentaire
complet (14 dents)Honoraires Libres 182,50 € 70% 127,75 €
Bridge de trios
éléments (2 dents
piliers+1élément
intermédiaire pour
remplacer une
dent absente)
Honoraires Libres 279,50 € 70% 195,65 €
Tarifs et remboursements des prothèses dentaires
*Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si les
soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.
Tarifs et remboursements de traitements d’orthodontie
Ces traitements sont remboursés à 70% pour les actes inférieurs à 91 euros ou à 100% pour les
actes supérieurs à 91 euros sur la base de tarifs libre. Les praticiens procurant les traitements
d’orthodontie doivent fixer leurs honoraires avec tact et mesure et informer préalablement le
patient concernant leurs tarifs.
Traitement d'orthodontie Tarif Base du remboursement de
l’assurance maladie
Taux de remboursement de
l’assurance maladie
Montant remboursé par
l’assurance maladie
Traitemen par semestre
(6 semestres maximum )Honoraires Libres 193,50 € 100% 193,50 €
Séance de surveillance
(2 séances maximum par
semestre )
Honoraires Libres 10,75 € 70% 7,53 €
Contention 1ère année Honoraires Libres 161,25 € 100% 161,25 €
Contention 2ème année Honoraires Libres 107,50 € 100% 107,50 €
Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie
31
Tarifs et remboursements soins optiques
Le taux de remboursements pour vos lunettes dépend de votre âge et ou de votre type de
correction (lunettes équipées de verres de correction). Le remboursement s’effectue à 65% sur
la base de tarifs qui varie en fonction du degré de correction.
Tarifs et remboursements des verres pour les personnes âgées de moins de 18 ans.
Types de verresTarif servant de base aux remboursements (euros)
des moins de 18 ans
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à
+6,0012,04 €
Verre blanc simple foyer, sphère de -6,25 à
+10,0026,68€
Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à -10,00 26,68€
Verre blanc simple foyer, sphère de -10,00 à
+10,0044,97€
Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à
+4,00, sphère de -6,00 à +6,00 14,94€
Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à
+4,00,sphère hors zone de -6,00 à +6,00 36,28€
Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00 27,90€
Verre blanc simple foyer, cylindre > à
+4,00,sphère hors zone de -6,00 à +6,0046,50€
Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -4,00
à +4,0039,18€
Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -4,00
à +4,0043,30€
Verre blanc multifocal ou progressif sphère de -8,00
à +8,0043,60€
Verre blanc multifocal ou progressif sphère hors zone
de -8,00 à +8,0066,62€
Tarifs servant de base au remboursement des verres pour les moins de 18 ans
32
Tarifs et remboursements des verres pour les personnes âgées de plus de 18 ans.
Types de verres Tarif servant de base aux remboursements
(en euros) des plus de 18 ans
Verre blanc simple foyer, sphère de -
6,00 à + 6,002,29€
Verres blanc simples foyer, sphère de -
6,25 à -10,004,12€
Verres blanc simple foyer, sphère de
+6,25 à + 10,004,12
Verre blanc simple foyer, sphère hors
zone de -10,00 à + 10,007,62€
Verre blanx simple foyer cylindre < ou
= à +4,00, sphère de - 6,00 à + 6,003,66€
Verre blanc simple foyer, cylindre <
ou = à + 4,00, sphère, hors zone de -
6,00 à + 6,00
6,86€
Verre blanc simple foyer, cylindre > à
+ 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,006,25€
Verre blanc simple foyer cylindre > à +
4,00, sphère hors zone de - 6,00 à +
6,00
9,45€
Vere blanc multifocal ou progressif,
sphère de - 4,00 à + 4,007,32€
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de - 4,00 à + 4,0010,82€
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de - 8,00 à + 8,0010,37€
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de - 8,00 à + 8,0024,54€
Tarifs servant de base au remboursement des verres pour les plus de 18 ans
33
Les dépenses restant à la charge de l’assuré
L’assurance maladie laisse à la charge de l’assuré le paiement, en partie, de certaines dépenses
de santé. Il s’agit notamment de la franchise médicale, la participation forfaitaire d’un euro,
le forfait hospitalier, le ticket modérateur ainsi que la participation forfaitaire de dix huit
euros (18€). Cette démarche a pour but de responsabiliser le patient, le sensibiliser et aussi de
le faire participer au coût réel des soins que nécessite son état. L’assurance maladie compte
ainsi réduire les dépenses inutiles et surtout les abus des soins médicaux dont font
généralement preuve certains assurés sociaux.
Franchise médicale
Introduite le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme d’argent restant à la charge
de l’assuré déduite des remboursements de l’assurance maladie. Son concernés par cette
franchise, le remboursement des boites de médicament, les actes paramédicaux (actes
dispensés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes
et les pédicures-podologues) ainsi que les transports sanitaires.
L’assurance maladie a limité le montant de la franchise médicale. Ce montant ne peut excéder
le plafond de cinquante euros (50€) annuellement, il est prélevé au fur et à mesure des
remboursements effectués par l’assurance maladie. Elle est limitée à 2€ par jour sur les actes
paramédicaux et 4€ par jour sur le transport sanitaire.
Le montant de la franchise médicale est de cinquante centimes d’euros (0,5€) par boîte de
médicaments et par acte paramédical et de deux euros (2€) par transport sanitaire.
Chaque assuré social est concerné par cette franchise à l’exception des enfants et jeunes de
moins de 18 ans, des femmes enceintes et des bénéficiaires de la couverture maladie
universelle complémentaire.
34
La participation forfaitaire d’un euro (1€)
Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire est laissée à la charge de l’assuré pour
toutes les consultations effectuées par son médecin spécialiste ou généraliste à son domicile,
au cabinet du médecin ou à l’hôpital. C’est aussi valable pour les examens radiologiques et les
analyses de biologie.
L’assurance maladie a fixé un plafond pour la participation forfaitaire d’un euro. Elle est limitée
à un montant de quatre euros (4€) par jour si l’assuré a eu recours au même médecin ou
laboratoire pour bénéficier des soins médicaux. Aussi, elle est plafonnée à cinquante euros
(50€) par an (du 1er janvier au 31 décembre) et par assuré.
Tout le monde est concerné par cette contribution financière sauf les enfants âgés de moins de
18 ans, les femmes enceintes à partir de 6e mois de grossesse jusqu’à douze (12) précédant
l’accouchement et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire
(CMUC) et de l’aide médicale de l’état (AME).
La participation forfaitaire d’un euro (1€) est également exonérée au cas où l’assuré consulte
un masseur-kinésithérapeute, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmière libérale,
orthophoniste ou orthoptiste.
Le forfait hospitalier
Crée en 1983, il représente la contribution financière de l’assuré aux frais d’hospitalisation. Il
s’applique pour tout séjour supérieur à vingt quatre (24) heures dans un établissement
hospitalier public ou privé.
Applicable depuis le 1er Janvier 2010, le forfait hospitalier s’élève à 18€ par jour dans les
hôpitaux et clinique, 13,50 € par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé.
Les cas suivants sont exonérés du paiement du forfait hospitalier:
- L’assuré est bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire
(CMUC) ou de l’aide médicale de l’État (A.M.E) ;
- l’assuré bénéficie des soins médicaux dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
35
- Dans le cas d’une hospitalisation durant les quatre (4) derniers mois de la grossesse et
pendant les douze (12) jours suivant l’accouchement ;
- L’assuré bénéficie d’une pension militaire ;
- En cas d’hospitalisation d’un nouveau-né durant les trente (30) jours précédant sa
naissance ;
- Au cas où l’assuré a un enfant handicapé de moins de 20 ans qui est hospitalisé dans un
établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
- Pour les bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle.
Ticket modérateur
C’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’assurance maladie.
Cette contribution financière s’applique sur tous les frais médicaux remboursables
(consultation, achat des médicaments sur prescription ou soins dentaires, optiques ainsi que les
soins courants).
Le montant du ticket de modérateur dépend de :
- La nature du risque (maladie, maternité, accident de travail ou maladie
professionnelle) ;
- L’acte ou le traitement ;
- le respecte ou non son parcours de soins ;
- l’affiliation au régime d’Alsace-Moselle ;
- Dans le cas d’une affection de longue durée ;
- Pour les bénéficiaires d’une pension d’invalidité.
Le principe du ticket modérateur sert avant tout à sensibiliser la population sur les
consultations abusives.
Sont exonérés du paiement du ticket modérateur, les personnes atteintes d’affection longue
durée (ADL) telles que diabètes, cancer, les femmes enceintes à partir du sixième (6ème) mois
de grossesse, les enfants de l’assuré jusqu’à l’âge de 16 ans, les bénéficiaires d’une pension
36
d’invalidité et d’une rente militaire et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle
complémentaire.
Participation forfaitaire de dix huit euros (18€)
A compter du 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de dix huit (18) euros est laissée
à la charge de l’assuré. Elle s’applique sur les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieur
à quatre vingt onze euros (91€). Certaines personnes sont exonérées de cette participation
forfaitaire. Ce sont les bénéficières de la CMU complémentaire, du régime d’Alsace-Moselle, les
ADL et les femmes enceintes à compter du 6ème mois de la grossesse.
Frais médicaux exonérés de la participation forfaitaire de 18€ :
- Frais des actes médicaux :
Radiodiagnostic,
Imagerie par résonance magnétique,
Scanographie,
Scintigraphie,
Tomographie à émission de positrons,
- Frais de transport d’urgence pour une hospitalisation (acte effectué est égal ou
supérieur à quatre vingt onze euros (91€),
- Frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif,
- Frais d’acquisition de prothèse oculaires et faciales, d’orthoprothèses et de véhicules
pour handicapés physiques,
- Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés et de lait
humain.
Contrat responsable
Instauré suite à la reforme de l’assurance maladie de 2004, il vise à responsabiliser les assurés
sociaux ainsi que les organismes complémentaires. Ces derniers ne peuvent plus pendre en
37
charge certains frais médicaux que l’assurance maladie laisse à la charge de l’assuré. Cette
initiative vise à faire participer les assurés sociaux au coût réel de leurs dépenses de santé.
Ces dépenses sont :
- La participation forfaitaire d’un euro (1€) ;
- Le remboursement total ou partiel des majorations du ticket modérateur ;
- Le remboursement total ou partiel des dépassements d’honoraires en cas de non
respect du parcours de soins.
Résumé L’assurance maladie telle qu’on la connait aujourd’hui est le fruit de plusieurs années de
réformes et d’organisation. Sa stratégie de gestion mise sur la proximité avec ses assurés sur le
plan local et régional à travers les CPAM et CRAM, chapotées par la CNAMTS.
Pour être assuré social et bénéficier des prestations de l’assurance maladie, il faut justifier
d’un statut de « travailleur salarié », d’une résidence régulière en France et cotiser à la sécurité
sociale.
L’assurance maladie rembourse, en totalité ou en partie, les dépenses de santé liées à
l’hospitalisation, aux soins courant, optique et dentaire sur la base du tarif de convention.
Pour être mieux remboursé de sa part, les assurés sociaux doivent respecter le parcours de
soins coordonné. Le non respect de ce parcours implique des pénalités financières et le risque
d’interaction médicamenteuse due à l’absence de communication entre les praticiens
intervenant dans le traitement.
Enfin, elle fait participer les assurés sociaux au coût réel des soins en laissant à leur charge le
paiement des franchises médicaux (La franchise médicale, la participation forfaitaire d’un euro
(1€), le forfait hospitalier, le ticket modérateur et le forfait dix huit euros (18€). Cette mesure a
pour but de responsabiliser les assurés et faire des économies sur ses remboursements.
38
Liens utiles Histoire de l’assurance maladie
http://www.club-assureur.com/fr/assurance-maladie-en-france
http://www.e-torpedo.net/article.php3?id_article=578
http://www.cram-bretagne.fr/cram_bretagne/jsp/service/historique-1967.jsp
http://fr.wikipedia.org/wiki/Loi_de_financement_de_la_s%C3%A9curit%C3%A9_sociale
http://fr.wikipedia.org/wiki/S%C3%A9curit%C3%A9_sociale_en_France
La reforme
http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/approfondissements/reforme-
assurance-maladie.html
http://www.groupemornay.com/DSM/retraite.nsf/Alias/retraite_reforme_ass_maladie!OpenDocument
&Num=3
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/connaitre-l-assurance-maladie/missions-et-organisation/la-
securite-sociale/histoire-de-l-8217-assurance-maladie.php
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1999_num_14_3_1089
Mission
http://www.hopital.fr/Hopital/L-Hopital-comment-ca-marche/L-hopital-au-sein-de-l-organisation-
generale-de-la-sante/Les-institutions-du-systeme-de-sante-francais/L-Assurance-Maladie
http://www.lamutuelledunet.com/reforme-assurance-maladie.html
http://vosdroits.service-public.fr/F2971.xhtml
Fonctionnement
http://www.ameli.fr/
http://www.cramif.fr/
http://fr.wikipedia.org/wiki/Assurance_maladie
http://www.cpam92-si.com/
http://vosdroits.service-public.fr/F648.xhtml
39
http://fr.wikipedia.org/wiki/Ayant_droit
http://vosdroits.service-public.fr/F241.xhtml
http://securite.reseaux-telecoms.net/actualites/lire-des-beneficiaires-de-l-assurance-maladie-vont-
tester-le-dossier-medical-sur-cle-usb-21764.html
http://www.guide-assurance.com/assurance_maladie.htm
http://www.securite-sociale.fr/chiffres/baremes/montantsmal.htm
http://www.terresdeurope.net/prestations-sociales-agriculteurs.html
Remboursement
http://santemeuse.free.fr/vos_droits/remb_convention.htm
http://www.fmfpro.com/article.php3?id_article=13
http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=20114
http://www.service-public.fr/recherche/afsrecherche.php?KEYWORDS=m%C3%A9decin+de+secteur+1
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-
soins-coordonnes/objectif-des-soins-coordonnes.php
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-rembourse/le-parcours-de-
soins-coordonnes/vous-etes-hors-du-parcours-de-soins-coordonnes.php
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-
rembourse/consultations/les-consultations-en-metropole/dans-le-cadre-du-parcours-de-soins-
coordonnes.php
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/index.php
http://www.mnea.fr/reforme/ftcontratresponsable.pdf
