Hernies internes

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Hernies internes : types, diagnostics, et traitement.

Hernies internes : types, diagnostics, et traitement.Hugo LEBRUNDr. PLENIER, Dr. NZAMUSHEUrgences chirurgicales

Hernies internes : types, diagnostics, et traitements.

Mme B. (69 ans)

Mme B. Antcdents : Maladie de Crohn, lupus cutan, sigmodectomie sur diverticulite.Traitements au domicile : FIVASA, SPASFON, NIVAQUINE.Histoire de la maladie :Consulte aux urgences le 06/01/2017 car depuis 8 jours : constipation, avec apparition de vomissements depuis 3 jours, et distension abdominale.Elle consulte Armentires o on ralise un TDM abdomino-pelvien retrouvant un volvulus du grle : traitement par sonde naso-gastrique.

Mme B. Sur le plan hmodynamique, patiente apyrtique avec constantes dans les normes.

Sur le plan biologique, on retrouve une CRP 8 mg/L, le reste du bilan est sans particularit.

Cliniquement, pas de douleurs abdominales spontanes, arrt du transit gazeux et solide, SNG a donn 300 cc, labdomen est souple et dpressible douloureux droite sans dfense.

Mme B.

Mme B.

Mme B.

Mr. C (64 ans) Antcdents : Anvrisme de laorte abdominale trait par endoprothse (2005), pontage fmoro-poplit gauche, polype vsical, hypertrophie bnigne de prostate. Traitements au domicile : KARDEGIC, PRAVASTATINE, RAMIPRIL, AVODART, ALFUZOSINE.Histoire de la maladie : Hospitalis en chirurgie vasculaire pour volution de son anvrisme de laorte abdominale, trait par explantation dendoprothse. J7 : Syndrome occlusif grlique dorigine mcanique par strangulation sur bride.

Mr. C (64 ans) Au bloc opratoire :Hernie interne transmsocolique gauche.

Traitement par libration de lanse et rsection-anastomose

Dfinition Hernie interne :Protrusion dun viscre au travers dune ouverture dans les confins de la cavit pritonale (bien que toutes les hernies internes ne soient pas strictement intra-pritonales).Meyers et al, 2011.

Hernies internes : gnralitsLes orifices de hernie interne peuvent tre congnitaux ou acquis.

Dans la majorit des cas, lorgane incarcr est de lintestin grle.

Les hernies internes sont responsables de 4% des syndromes occlusifs grles.

Hernies internes : symptmes

Nauses

Vomissements

Douleurs abdominales

Distension abdominale

Hernies internes : Classification

Hernies internes : Classification

Hernies internes : ClassificationLes hernies lies une ouverture anormale du msentre ou dun ligament pritonal peuvent tre divises en deux catgories :

Transmsentriques (type fentre) quand les deux feuillets pritonaux sont impliqus.

Intermsentriques (type poche) si seul un feuillet pritonal est impliqu.

Hernies internes : Classification

A. Type fentreB. Type poche

Hernies internes : Diagnostic Difficile pour le clinicien en raison des symptmes non-spcifiques.

Examen complmentaire : Scanner multi-barrettes avec injection de produit de contraste.

Linjection de produit de contraste permet dapprcier le flux sanguin de lintestin herni, ainsi que le trajet des vaisseaux msentriques par rapport lorifice de hernie.

Hernies internes paraduodnalesPigeage de lintestin grle dans une fossette para-duodnale congnitale.

60% des hernies internes.

Deux fossettes sont responsables :

Fossette de Landzert, responsable des hernies paraduodnales gauches.

Fossette de Waldeyer, responsable des hernies paraduodnales droites.

Les hernies paraduodnales gauches sont trois fois plus frquentes que les droites.

Hernies internes paraduodnales

Fossette de Landzert : La veine msentrique infrieure et la portion ascendante de lartre colique gauche sont sur le bord antro-mdial de la fossette.

Fossette de Waldeyer : Lartre msentrique suprieure et la veine msentrique suprieure sont sur le bord antro-mdial de la fossette.

Hernie paraduodnale gauche Pigeage de lintestin grle dans la fossette de Landzert, qui est une fossette congnitale inhabituelle derrire le msocolon descendant.

De un chec de fusion du msocolon descendant avec le pritoine postrieur.

Prsente chez 2% des autopsies.

Hernie paraduodnale gauche

Hernie paraduodnale gauche Entre la 4me et la 5me dcade.50% des patientes se prsentent en syndrome occlusif.Histoire de douleurs abdominales rcurrentes et rsolutions spontanesNauses et vomissements frquents, post-prandiaux.Influence de la position : symptmes majors en orthostatisme, calms en dcubitus.Examen physique normal si le patient nest pas en occlusion.20-50% de dcs en prsentation aigue.

Hernie paraduodnale gauche Au scanner : cluster danses intestinales sous forme de sac dans lespace para-rnale gauche antrieur.

Ncessit didentifier la veine msentrique infrieure qui est antrio-mdiale lorifice de hernie.

Hernie paraduodnale gauche

Flche :Veine msentrique infrieure

Tte de flche :Intestin grle pig.

Hernie paraduodnale gauche

Hernie paraduodnale gauche

Flche blanche : fosse de LandzertFlche noire pleine : sac herniaireFlche noire vide : Premire anse jjunale

Hernie paraduodnale gauche Traitement : Chirurgical par rduction de la hernie et fermeture de lorifice.

Laparoscopie : 1re description en 1998 (Uematsu). Depuis, 28 cas dans la littrature.Avantages : diminution des douleurs post-opratoires, morbidit rduite, reprise alimentaire prcoce, diminution du temps dhospitalisation.Complications : plaie de la veine msentrique infrieure, rdicive de hernie.

Hernie paraduodnale droite Implique la fossette de Waldeyer

Rsulte de lchec de la fusion dune partie du msocolon ascendant avec le pritoine postrieur.

Plus frquent dans les configurations de non-rotation de lintestin grle : dfaut de rotation du segment pr-artriel autour de lartre msentrique suprieure.

Peut donc tre associe une agnsie du deuxime et troisime duodnum, inversion des vaisseaux msentriques, clon avec rotation incomplte.

Hernie paraduodnale droite

Hernie paraduodnale droite

Hernie paraduodnale droite

Hernie paraduodnale droite Au scanner : la fossette de Waldeyer est en arrire du 3me duodenum, juste derrire la racine du msentre.

Lartre et la veine msentrique suprieures longent le bord antriomdial de la fossette et sont des points de repre utiles.

La veine colique droite est dplace antrieurement par lintestin trapp.

Hernie paraduodnale droite

Tte de flche : jjunum

Flche : Artre et veine msentriques

Hernie paraduodnale droite

Hernie paraduodnale droite

Flches : Fossette de Waldeyer

Astrisque bleue : racine du msentre

Astrisque jaune : pritoine postrieur

Astrisque vert : msocolon transverse

Hernie paraduodnale droite : traitementsSi grande quantit dintestin grle trapp : dtacher les attaches latrales du colon ascendant, faire une rotation mdiale, et librer le grle trapp. (Bartlett, 1968)Cela revient remettre les segments intestinaux dans leur position aprs la premire rotation : duodnum, jjunum et ilon droite, caecum et clon gauche.

Si petite quantit : suture simple de lorifice herniaire par laparoscopie ou laparotomie.

Hernie paraduodnale droite : traitements

Traitement majoritairement par laparotomie.

6 cas dcrits de traitement par laparoscopie.

Hernies du msentreMsentre : connecte lilon et le jjunum au pritoine postrieur et stend du ligament de Treitz la jonction ilocaecale, contenant lartre et la veine msentrique suprieure, ainsi que leurs branches.

Deux types de dfect dans le msentre :

Hernie transmsentrique, les deux feuillets sont affects

Hernie intramsentrique, un seul feuillet est affect

Hernies transmsentriquesEcrasante prpondrance des hernies transmsentriques. 5 10 % des hernies internes.

Au scanner, il ny a ni daspect de sac, ni de vaisseaux cls. On retrouve un encombrement, tirement des vaisseaux msentriques ainsi quun dplacement vers la droite du tronc msentrique.

Les hernies transmsentriques ont tendance tre compliques de volvulus.

Chez lenfant, souvent associe une atrsie de lintestin.Chez ladulte, majoritairement post-opratoire.

Les dfects sont majoritairement proches de la valvule ilo-caecal ou prs de langle de Treitz.

Hernies transmsentriques

Vaisseaux msentriques engorgs et twists

Hernies transmsentriques

Flches bleues : grle incarcrFlches jaune : ilon terminalFlche verte : dfect de 19 centimtres

Hernies transmsentriques

Hernies transmsentriques

Volvulus du sigmode transmsentrique et ncrose du grle associ par compression de laxe vasculaire.

Hernies transomentales Grand omentum : suspendu entre la grande courbure de lestomac et la partie proximale du duodenum, recouvrant lintestin grle comme un tablier, et sattachant la partie suprieure du colon transverse. Comporte deux feuillets, chacun comportant deux feuillets pritonaux. (quatre au total)Dans la majorit des cas, les hernies passent au travers des deux feuillets : hernies transomentales. 1 4% des hernies internes.Scanner dallure similaire aux hernies transmsentriques. Un intestin grle en forme de boucle ferme, sans sac, dans la portion antrieure de la cavit pritonale, est classique. Le trajet est de postrieur vers antrieur. Les branches omentales des artres gastro-omentales droites et gauches sont des points de repre.

Hernies transomentales

Tte de flche : intestin grle en forme de boucle ferme (closed-loop)

Flches blanches : vaisseaux omentaux

Flches noires : convergence de vaisseaux msentriques et de graiss