Hipertension y embarazo alcalde

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

HOSPITAL ALCALDEMEDICINA INTERNA.


• La hipertensión es el problema médico más común que acompaña al embarazo.

• Es la primera causa de morbimortalidad maternofetal.

• Complica del 7 al 10% de todos los embarazos.


• EN CASO DE HIPERTENSION PREVIA, SE INCREMENTA LA MORTALIDAD PERINATAL (3.6 VS 1.5)

• 5 A 14% DESARROLLAN PREECLAMPSIA COMPLICADA

• 15 A 30% SUFREN CRISIS CONVULSIVAS• OCURRE UNA MUERTE DIARIO POR ESTE

CONCEPTO


• PREECLAMPSIA PREVIA• EXTREMOS DE LA EDAD REPRODUCTIVA • EMBARAZO MÚLTIPLE• MASA CORPORAL ELEVADA• ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO• TROMBOFILIAS• PATOLOGÍAS QUE DISMINUYAN FLUJO

SANGUINEO PLACENTARIO



HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• TA sistólica ≥ 140mmHg.

• TA diastólica ≥ 90 mmHg.

EMBARAZO• El embarazo induce un aumento del

volúmen intravascular y del gasto cardiaco, que comienza al final del primer trimestre y alcanza su máximo entre las semanas 28 y 30 de gestación.

TOMA DE TA• El manguito debe cubrir dos tercios de

la longitud del brazo.

• Los manómetros aneroides deben calibrarse cada 6 meses frente a un manómetro de mercurio (estos últimos son preferibles).

TOMA DE TA• Inflar el manguito hasta 20 mmHg por

encima de la presión sistólica (indicada por la desaparición del pulso radial).• Tomar el punto V de Korotkoff como

indicador de la presión arterial diastólica.

• Mantener sentada cuando menos 20 minutos y repetir toma de TA en 6 hrs

CLASIFICACIÓN ACOG

• 1-Hipertensión Inducida Por El Embarazo. Preeclampsia. Eclampsia.• 2-Hipertensión Arterial Crónica (Cualquier

causa).• 3-Preeclampsia Sobreañadida a HAC.• 4-Hipertensión Transitoria.• 5-Alteraciones Hipertensivas No Clasificables.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

• Preeclampsia-Eclampsia.• Hipertensión arterial crónica.• Preeclampsia superimpuesta a

Hipertensión arterial crónica.• Hipertensión gestacional.• Hipertensión transitoria del embarazo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HAC Y EMBARAZO

• El diagnóstico se basa en la historia de hipertensión arterial o en la elevación de la presión sanguínea antes de la semana 20 del embarazo.

HAC Y EMBARAZO

• Más del 90% de las hipertensas crónicas embarazadas, tienen hipertensión arterial esencial.

• El resto padece hipertensión secundaria (Vgr: hipertensión renovascular, hiperaldosteroismo, enf. de la colágena, enf. endócrinas, enf. vascular, de origen diverso).

HAC Y EMBARAZO

• El descenso fisiológico de la presión arterial observado en embarazadas sanas, que ocurre durante el primer y segundo trimestre, también se observa en pacientes con hipertensión arterial crónica.

HAC Y EMBARAZO• RIESGOS MATERNOS Y FETALES :–Preeclampsia sobreañadida.–Desprendimiento prematuro de

placenta.–Retraso en el crecimiento

intrauterino.–Parto pretérmino.

HAC Y EMBARAZO• El RCIU afecta del 15 al 31% de

todos los embarazos de madres con hipertensión crónica.

• El nacimiento pretérmino se presenta entre el 15 y 62% de los casos.

HAC Y EMBARAZO

HAC Y EMBARAZO

PREECLAMPSIA• Toxemia Gravídica.• Hipertensión Arterial Gestacional

Proteinúrica.• Hipertensión Arterial Inducida por el

Embarazo. • Gestosis.

PREECLAMPSIA• Síndrome multiorgánico específico del

embarazo, cuyo cuadro clínico inicia más comunmente con hipertensión y proteinuría.

• Causa desconocida.

PREECLAMPSIA• Falla de la invasión normal de las células

trofoblásticas, llevando a una mala adaptación de las arterias espirales maternas.

• Circulación útero-placentaria de alta resistencia y bajo flujo.

• Isquemia placentaria e hipoxia.• ¿“Gatillo” placentario ?

PREECLAMPSIA• Daño endotelial con alteración del árbol

vascular (integridad del aparato vascular, modulación del tono de la pared de los vasos y prevención de la coagulación intravascular).

• “Falla” de las respuestas compensadoras propias del embarazo (Volúmen plasmático, volumen eritrocitico, tensión arterial).

PREECLAMPSIA• Hipertensión Arterial. (TA sistólica ≥ 140 mmHg, TA diastólica ≥ 90 mmHg, o PAM ≥106 mmHg, después de la semana 20 de gestación). • Proteinuria > 300 mgr./24 hs.

PREECLAMPSIA• El diagnóstico definitivo de proteinuria debe

realizarse mediante la cuantificación de la excreción de proteínas en 24 horas.

• Si esta no está disponible, la proteinuria se define como una concentración al menos de 30 mg/dL (1+ en tira reactiva) en al menos dos muestras al azar, recolectadas al menos con 6 horas de separación.

PREECLAMPSIA• El espectro clínico de la preeclampsia abarca

desde leve a grave (severa).• En la mayoría de los casos la progresión

dentro del espectro es lenta, pero en otros casos progresa rapidamente (dias o semanas).

• En la mayoría de los casos serios, la progresión puede ser fulminante (dias o incluso horas).

PREECLAMPSIA• Preeclampsia Leve:

TA sistólica menor a 160 mmHg.• TA diastólica menor a 110 mmHg.• Proteinuria > 300 mg en 24 hs.

• Preeclampsia grave:• TA sistólica ≥ 160 mmHg.• TA diastólica ≥ 110 mmHg.• Proteinuria ≥ 5 gr/24 hs• Oliguria ≤ 500 cc/24hs• Daño a órganos blanco.

• Eclampsia:• Convulsiones de origen no epiléptico, o estado de coma• acompañando a la preeclampsia.

PREECLAMPSIA

• Angioespasmo (daño endotelial)– Corazón= Hipertensión.– Cerebro= Hiperexcitabiidad hasta convulsiones y

coma.– Riñón: proteinuría oliguría hasta IRA.– Hígado: Elevación enzimas hepáticas hasta

ruptura hepática.– Placenta: RCIU, DPPNI.– Sangre: Hemolisis y trombocitopenia.

PREECLAMPSIA• APARECE EN ETAPAS TEMPRANAS DEL EMBARAZO• HAS GRAVE Y REBELDE A MANEJO TRADICIONAL• EDEMA GENERALIZADO• SINTOMATOLOGÍA VASCULO ESPASMÓDICA• OLIGOANURIA• HEMORRAGIAS ANORMALES• TASAS ELEVADAS DE MORBIMORTALIDAD

MATERNO FETAL• AFECCIÓN MULTIORGANICA

CUADRO CLÍNICOLEVE GRAVE

TAD MENOS DE 110 MAS DE 110 TORR

CONVULSIONES NO SI

CEFALEA NO A MÍNIMA INTENSA

ALT. VISUALES NO SI

OLIGURIA NO SI

DOLOR ABDOMINAL NO SI

HEMOLISIS NO SI

RETENCION AZOADA NO SI

TROMBOCITOPENIA NO SI

ENZIMAS HEPÁTICAS NO SI

ALTERACIONES RETINA NO SI

RCIU NO SI

DAÑO MULTIORG. NO SI

PREECLAMPSIA• Evitar la eclampsia• Reducir el vasoespasmo• Evitar complicaciones cerebrovasculares• Obtener un niño sano• PAM de 90 a 95 mm Hg• PVC de 6 a 10 cm H2O• Osmolaridad plasmática 310 mOsm/L• Presión coloidosmótica corregida• Electrolitos séricos normales• Gasometría arterial normal compensada

PREECLAMPSIA

• Alfa metil dopa.• Hidralazina.• Beta bloqueadores.• Nifedipina (Tabletas)• IECA y ARA, contraindicados en

embarazo.

TRATAMIENTOHIDRALAZINA 5 A 10 MG EN BOLO

HASTA CADA 20 A 30 MIN.

VASODILATADOR ARTERIOLAR

LABETALOL 20 A 40 MG IV RAPIDO, SEGUIDOS DE 80 MG POR NO MAS DE 220 MG

BB NO SELECTIVO Y POSTSINERGICO A1

NIFEDIPINA 10 MG CADA 4 A 6 HRS POR VIA ORAL

BLOQUEADOR CANALES CALCIO

DIAZOXIDO 30 A 60 MG EN BOLO CADA 20 MINUTOS

RELAJANTE MUSCULO LISO A-V

NITROPRUSIATO 0.1 MCG A 5 MCG KG/MIN

RELAJANTE MUSCULO LISO A-V

PREECLAMPSIA• ESQUEMAS DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL• Betametasona 12 mg c/ 12 hr IM 2

dósis• Dexametasona 8 mg c/12 hr IM 4

dósis• Hidrocortisona 500 mg c/12 hr IV 2

dósis• Metilprednisolona 125 mg c/12hr IM 2 dósis• Aminofilina 250 mg c/ 8 hr IV 6 dósis• Ambroxol 2 comp c/12 hr VO al menos 5 días

PREECLAMPSIA• Para todas las mujeres con

preeclampsia, el autorregistro de movimientos fetales es una herramienta útil. Los exámenes formales (PSS, Perfil Biofísico) deben realizarse periódicamente aun cuando la actividad fetal sea normal.

PREECLAMPSIA• El nacimiento vaginal es preferible a la

cesárea en las mujeres con preeclampsia, porque evite el stress adicional de la cirugía a las múltiples aberraciones fisiológicas.El acceso agresivo a la inducción incluye un punto final claro para el nacimiento, usualmente dentro de las 24 horas de la decisión de inducir el trabajo de parto.

PREECLAMPSIA• El nacimiento es siempre la terapia

apropiada para la madre, pero puede no serlo para el feto.

• El nacimiento es el único tratamiento definitivo para la preeclampsia.

• Se debe realizar siempre posterior al alumbramiento legrado manual.

¿QUIEN AMERITA UTI?

DESCONTROL HIPERTENSIVODOLOR EPIGÁSTRICOTRASTORNOS VISUALES (SVE)PROTEINURIA MAYOR A 3.5 GRS 24 HRSHELLPEDEMA PULMONAR AGUDODETERIORO DE LA FUNCION RENALTROMBOCITOPENIA MENOR A 100,000CONVULSIONES

ECLAMPSIA

SÍNTOMAS PREMONITORIOSCEFALEA SEVERA PERSISTENTE 50-70%ALTERACIONES VISUALES 20-40%ALTERACIONES AUDITIVAS 20-30%DOLOR EPIGÁSTRICO 20%NAÚSEAS Y-O VÓMITOS 15-25%ALTERACIONES MENTALES 10-15%

CONVULSIONESESQUEMAS DE MAGNESIO

PRITCHARD 5 G IV + 5 G IMZUSPAN 4 G IV + 1-2 G/HSIBAI 6 G IV + 2 G IV +BARBITÚRICO + PARÁLISIS MUSCULARHGO CMO 2 G IV + 2 G IV/H, 1 GR IV/H, DFH + COMA BARBITÚRICO

MAGNESIO

1.5 A 2.5 MG% CIFRA NORMAL4 A 8 MG% TERAPEÚTICA

ÓPTIMA8 A 12 MG% PÉRDIDA DE ROT15 A 17 MG% PARÁLISIS MUSCULAR30 A 35MG% PARO CARDIACO

HELLP

HEMÓLISIS: Frotis sanguíneo anormal, bilis mayor a 1.2 mg%, DHL mayor a 600 mg%INCREMENTO DE ENZIMAS: TGO, TGP mayores a 70 UIPLAQUETOPENIA: Menor a 100 mil

CRISIS CONVULSIVASEVITAR LESIONES MATERNASCONSERVAR OXIGENACIÓN MATERNOFETALEVITAR BRONCOASPIRACIÓNCAJA DE ECLAMPSIA

GRACIASPOR SU

ATENCIÓN

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