ANTIAGREGACIÓN

El punto de vista de la atención primaria

DOBLE ANTIAGREGACIÓN DESPUÉS DE STENT

Circulation. 2014;129:e506-e508

DOBLE ANTIAGREGACIÓN DESPUÉS DE STENT

BMJ 2015; 350:h1618

META-ANALISIS: 10 RCT, N= 32.287 -Stent liberador de fármaco-

RESULTADOS: Comparado con 12meses: DAPT < 12 MESES:

Menos sangrados. {OR: 0.58 (95% confidence interval 0.36 to 0.92); P=0.02}

No difs. en isquemias o trombosis

DAPT > 12 MESES: ✦ OR para IAM: 0.53 (0.42 to 0.66); P<0.001

✦ OR para stent thrombosis 0.33 (0.21 to 0.51); P<0.001

✦ OR: HEMORRAGIAS 1.62 (1.26 to 2.09); P<0.001

✦ NO DIFS. EN MORTALIDAD CV.

✦ OR MORTALIDAD GLOBAL: 1.30 (1.02 to 1.66); P=0.03

PREVENCIÓN PRIMARIA CON

ASPIRINA

Utilizar aspirina (75-162mg/dia como estrategia de prevención primaria en los diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo cardiovascular elevado, incluyendo aquellos > 40 años o que tienen otros factores de riesgo(Historia familiar de ECV, HTA, Tabaco, dislipemia o albuminuria)

NIVEL DE EVIDENCIA A

ASPIRINA EN PREVENCION PRIMARIA

Considerar aspirina (75-162mg/dia) como estrategia de prevención primaria en diabéticos tipo 1 ó 2 con riesgo CV> 10% a los 10 años. Esto incluye a la mayoría de hombres >50 años o mujeres >60 que tienen al menos un FRCV mayor adicional (historia familiar de Enf CV, HTA, Dislipidemia o albuminuria

NIVEL DE EVIDENCIA C

Dos recientes ensayos de aspirina en diabéticos no

consiguieron reducir significativamente los objetivos

en Enf CV, despertando nuevas preguntas sobre la

eficacia de aspirina en prevención primaria en

diabéticos.

JPAD:

JAMA 2008 y

POPADAD: BMJ 2008

CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS

NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA

AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA

OBJETIVO: DISMINUIR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

Se finalizó antes de tiempo por: ► dif. significativa en riesgo de iam► las difs en mortalidad cv > año 2000► la aspirina se prescribió al 85% de los

sujetos

1º ensayo randomizado de aspirina en prevención primaria

CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS

NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA

AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA

1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV

EN CONCLUSIÓN, HEMOS MOSTRADO QUE LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE

NO HAN TENIDO UN INFARTO TIENEN SIMILAR RIESGO QUE LOS NO DIABÉTICOS CON

INFARTO PREVIO………. SUGIERE QUE TODAS LAS PERSONAS CON DIABETES DEBERÍAN

SER TRATADOS COMO SI TUVIERAN ENF. CORONARIA ESTABLECIDA.

N Engl J Med 1998;339:229-34

N Engl J Med 1998;339:229-34

NO ENCONTRAR DIFERENCIAS EN LA RELACIÓN DE RIESGOS¿QUIERE DECIR QUE TIENEN EL MISMO RIESGO?

IGUALA EL RIESGO CV DE LA DIABETES AL DE HABER SUFRIDO UN INFARTO

2001

CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS

NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA

AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA

GUIAS CLINICAS: ADA 2003INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª

1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV

2007: RECOMENDACIONESADA - AHA

¿RIESGO CV DE DIABÉTICOS = INFARTO PREVIO?

En EUROPA hay GRADIENTE NORTE-SUR EN LAS TASAS DE IAM

Riesgo de IAM en DIABETICOS: ESPAÑA : 0,33 (0,27-0,41)

U.K: 0,42 (0,33-0,54)

Finlandia: 0,69 (0,54-

0,88)

LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEBERÁN ADAPTARSE A CADA PAÍS O REGIÓN

Cano JF. DIABETES CARE 2010;33:2004-2009

¿ES EFICAZ LA ASPIRINA EN PREVENCION PRIMARIA?

RIESGO DETROMBOSIS

RIESGO DE SANGRADO

El balance entre prevención de trombosis y riesgo de sangrado depende del riesgo absoluto hemorrágico y trombótico del

paciente

BALANCE BENEFICIO - RIESGO

BENEFICIOS DE ASPIRINA SEGÚN EL NIVEL BASAL DE RIESGO

European Heart Journal (2013) 34, 3403–3411

EFECTOS SECUNDARIOS DE ASPIRINA

EDAD: a los 60 años: 1/1000, a los 85: 5/1000

Hª de enf. GI: dispepsia, ulcera y ulcera complicada

Uso simultáneo de AINE, o ISRS (estudio 2006: el 13% de personas antiagregadas tomaban AINE)

Coagulopatías

LA Asociación de IBP disminuye el riesgo de sangrado GI

ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO

C. Sostres, C.J. Gargallo / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 141–151

ASPIRINA RIESGO DE SANGRADO

CÓMO SE LLEGA A LA EVIDENCIA “A” EN DIABÉTICOS

NEJM 1989: 1º ENSAYO CLÍNICOPREVENCION PRIMARIA

AÑOS 70-80: EVIDENCIA PREV. SECUNDARIA

GUIAS CLINICAS: ADA 2003INCORPORA ASPIRINA PREV 1ª

1998-2001RIESGO CV DIABETICOS = ENF. CV

2009: META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA

2007: RECOMENDACIONESADA - AHA

ATT Collaboration (Lancet, 2009):• Meta-analisis: 6 ensayos clínicos. Prevención primaria.

95.000 personas) • RESULTADOS:

1. IAM NO MORTAL: reducción proporcional del riesgo (RRR): 12%

(0,51% con AAS vs 0,57% controles / año, p=0,001).

2. NO DISMINUCIÓN DE ICTUS NI MORTALIDAD C.VASCULAR

3. AUMENTO DE HEMORRAGIAS EXTRACRANEALES

• CONCLUSIÓN: en prevención primaria la aspirina tiene un valor neto incierto en la reducción de eventos vasculares frente al aumento de hemorragias mayores

NECESITA SER VALORADO CON PRECAUCIÓN

META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA

META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA

Archives of Internal Medicine 2012:

Meta-analisis 9 ensayos clínicos prevención primaria >100.000 personas seguimiento promedio: 6 años

RESULTADOS:

AAS reduce el total de eventos CV en un 10% (NNT: 120)

No reducción de MORTALIDAD CV ni por CANCER

MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIAS (NND: 73)

CONCLUSIONES: el uso rutinario de AAS para la prevención primaria no está justificado

Se precisan más estudios

Se justifica la reevaluación de las actuales guías

META-ANALISIS PREVENCION PRIMARIA

Arch Intern Med. 2012;172(3):209-216

(Archives of Internal Medicine 2012)

9 ensayos de prevencion secundaria: 9969 personas31 ensayos prevencion primaria o CI estable: 11701 personas

CONCLUSIONES:TODOS estudios de subgrupos de análisis.

Baja calidad de evidenciaEn personas con IRC el tratamiento los beneficios de añadir

antiagregantes son inciertos y potencialmente menores que el riesgo de sangrado

PREVENCION PRIMARIA GRUPOS DE ESPECIAL RIESGO CV

INSUF. RENAL CRÓNICA

AÚN HAY MÁS

JPPP 2014 ENSAYO CLÍNICO:OBJETIVO:

conocer si 100 mg aspirina reduce el nº de eventos CV en 14464 japoneses 60 - 85 años con HTA DM o DL.

Randomizado y abierto de 2005- 2007 Reclutamiento en clínicas de atención primaria. Finalizó 2012

RESULTADOS:

NO se encontró beneficio en morbi-mortalidad CV.

Reducción significativa de IAM no mortal y de AIT

Aumento de hemorragias severas.

ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA

ENSAYOS CLINICOS EN MARCHA EN PREVENCIÓN PRIMARIA CON ASPIRINA 100MG/DIA

INDIVIDUOS SIN ENF CV

Nº SUJETOS EDAD Y FR OBJETIVO PRINCIPAL

SEGUIMIENTOINICIO/FIN

ARRIVE ~ 12,000 No known CVD Without diabetes

Men > 55 y with 2-4 RFs Women > 60 y with > 3 RFs

Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death

~ 5 years Event driven

ASPREE ~ 15,000 No overt CVD

Men and women > 70 y Multiple RFs

Major adverse CV events and dementia

~ 5 years

ASCEND

(REINO UNIDO)

15,480 Type I and II diabetes No overt CVD

Men and women > 40 y With diabetes

Nonfatal MI Nonfatal stroke* CV death

~ 7.5 years Start 2005 End ~ 2017

ACCEPT-D

(ITALIA)

5,170 Type I and II diabetes on, or eligible for, statin therapy No overt CVD

Men and women > 50 y With diabetes on statin therapy

Nonfatal MI Nonfatal stroke CV death Hospital admission for CV cause

Event driven

ENVIS ~ 600 No overt CVD Normal cognitive function

Men and women > 70 y Multiple RFs

Brain lesions at magnetic resonance imaging

~ 3 years Start 2008

PREVENCION PRIMARIA

La importancia del encuadre

Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de

morir del corazón

SCORE : 20%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 14%RAR (reducción absoluta de riesgo): 7%, 1/RAR (%): 1/7=14,3NNT= Hay que tratar a 14.3 pacientes para prevenir un evento

RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO

RIESGO RELATIVO vs RIESGO ABSOLUTO Con este tratamiento vamos a reducir en un 30% su riesgo de morir del

corazón

SCORE : 1%. Si reducimos un 30% ------------NUEVO RIESGO: 0,7%RAR (reducción absoluta de riesgo): 0,3%, 1/RAR (%): 1/0,3=333,3NNT= Hay que tratar a 333,3 pacientes para prevenir un evento

Su probabilidad de seguir sana es del 99% y con este tratamiento subirá al 99.3%

LA IMPORTANCIA DEL ENCUADRE

Su riesgo de morir del corazón es del 1% y con este tratamiento lo vamos a reducir al

0.7%

NO RECOMIENDAN ASPIRINA

mayo 2014

RECOMIENDAN ASPIRINA

CONCLUSIONES I

1. LOS BENEFICIOS DE ASPIRINA EN PREVENCIÓN CV

DEPENDEN DEL NIVEL INICIAL DE RIESGO.

(LOS ESPAÑOLES TIENEN RIESGO

CV BAJO)

2.EN PREVENCIÓN PRIMARIA, ASPIRINA NO

DISMINUYE LA MORTALIDAD CV Y EL AUMENTO DE

HEMORRAGIAS NEUTRALIZA LA DISMINUCIÓN DE

IAM.

3.EXISTE DISCREPANCIA ENTRE LAS

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS

CONCLUSIONES II

1. CON LA EVIDENCIA ACTUAL NO SE PUEDE

RECOMENDAR ASPIRINA EN PREVENCIÓN PRIMARIA

CARDIOVASCULAR.

2. ESTÁN EN MARCHA ENSAYOS CLÍNICOS QUE PODRÁN

ACLARAR SI LA ASPIRINA TIENE UN LUGAR NÍTIDO EN LA

PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR.

3. REFLEXIONAR SOBRE LOS RIESGOS DE PREVENIR

ENFERMEDADES CON FÁRMACOS CUYOS EFECTOS

SECUNDARIOS PUEDEN PRODUCIR GRAVES DAÑOS PARA

LA SALUD.

A VUELTAS CON LA ASPIRINA

o cómo hacer que un sano tome pastillas el resto de su vida para no enfermar

Dr. David Sackett, Who Proved Aspirin Helps Prevent Heart

Attacks, Dies at 8013- mayo- 2015