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Autores:Dª Cristina Lerín Baldero.DUE de Hospitalización Médica, de FHC.
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II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO MEJORAS MEJORAS
PROACTIVAMENTPROACTIVAMENTEE
AMFEAMFE
CALIDAD
AMFE QFD DIAGRAMA DE
ISIKAWA SPC DOE BRAINSTORMING ….
¿Por qué pasan las
Las cosas?
¿ Qué podríamos
haber hecho?
ANTICIPARNOANTICIPARNOSS
PLANIFICACIÓN
ANALISIS
MODAL CAUSAS
EFECTOS
AMFE es un procedimiento de análisis de fallos potenciales en un sistema de clasificación determinado por la gravedad o por el efecto de los fallos en el sistema.
Es decir, es un procedimiento que otorga una prioridad a los fallos dependiendo de cuales serían sus consecuencias, la frecuencia con la que ocurren y con qué dificultad pueden ser localizadas.
Finales de los años 40 Comenzó con las fuerzas armadas EEUU Se implantó en el desarrollo aeroespacial Boom en los años 60 Industria automovilística en los 70 Software, industrias alimentarias y salud
Nombre del Sistema (Título):
Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área):
Fecha Revisión
Responsable de AMFE (persona):
Función del Servici
o
Modo de Fallo
Efecto
CausasMétodo
de detecci.
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR inicial
Accio.Recome.
Resp
Acción Tomad
a
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR final
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AMFEAMFE , “ la foto de , “ la foto de familia”familia”
MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA
“El fallo es una desviación o defecto de una función o especificación.”
Un fallo puede no ser inmediatamente detectable por el cliente y sin embargo hemos de
considerarlo como tal.
Suponiendo que el fallo potencial ha ocurrido, en esta columna se describirán los efectos del mismo tal como lo haría el cliente.
+Si un modo de fallo tiene muchos efectos, a la hora de evaluar, se elegirá el más grave.
- La causa potencial de fallo se define como indicio de una debilidad del diseño o proceso cuya consecuencia es el modo de fallo.
- Refleja todas las causas potenciales de fallo atribuibles a cada modo de fallo.
Numero de prioridad de riesgo. Cuanto más elevada sea la gravedad,
la ocurrencia y detección, mayor será el número.
El más importante es el riesgo mayor
GRAVEDAD DEL FALLO
El índice de gravedad valora el nivel de las consecuencias sentidas por el cliente.
Escala 1-10
OCURRENCIA
Se define como la probabilidad de que algo ocurra (escala 1-10)
Se define como la localización o descubrimiento de la existencia de algo en cuanto a la valoración de exposición de ese algo (10-1)
DETECCIÓN
AMFEAMFE Área de Seguridad: Área de Seguridad:
CaídasCaídas
Nombre del Sistema (Título):
Proyecto de Seguridad del Paciente FHC. Área: Caídas
Fecha AMFE:
24/11/10
Responsable (Dpto. / Área): Fco. José Sanjuán Portugal
Fecha Revisió
n ???
Responsable de AMFE (persona): Equipo Área
Función del
Servicio
Modo de Fallo
Efecto
Causas
Método de detec
ci.
G g
ravedad
O o
curre
ncia
D d
ete
cción
NPR inicial
Accio.Recome.
Resp
Acción
Tomada
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR final
Caídas
Mobiliario
Material
insuficiente
o inadecuado
0 0
Instalaciones
Existencia de
barreras
arquitectónicas
0 0
Procedimientos
Procedimientos
obsoletos,
inexistentes o no
divulgados entre
el personal
0 0
Paciente
Deterioro
físico, cognitivo y
polifarmacia
0 0
Acompañante
Incumplimiento de
los consejos del perso
nal sanita
rio
0 0
Determinar el riesgo más importante , y por tanto determina la acción específica a realizar
Evaluar las prioridades de la gestión de riesgo
Fallos potenciales Causas asociadas
Eliminar o reducir los fallos Mejora continua
Elegir un área de seguridad Elegir un responsable del área Elegir un responsable de AMFE Identificar fallos y efectos Puntuar: NPR Describir acciones y recomendaciones Evaluar AMFE
Al comenzar un nuevo proyecto Al cambiar las condiciones de
funcionamiento Cuando se realizan cambios en el diseño Con la aprobación de nuevas leyes y
normativas Si el feedback recibido por los usuarios
indican que hay un problema
Mejora de la calidad , fiabilidad y seguridad de un producto o proceso.
Mejorar la imagen y competitividad de la organización
Aumentar la satisfacción del usuario Reducir el tiempo y coste del desarrollo
del sistema Recopilar información para reducir
fallos futuros
Identificación y eliminación temprana de problemas potenciales
Énfasis en la prevención de problemas Incentiva trabajo en equipo Incentiva comunicación entre
trabajadores de diferentes áreas Intercambio de ideas, mejora
continua
AMFE = CALIDAD
BASE AREAS DE TRABAJOPROYECTO SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Cristina Lerín [email protected]
