LACTENTE SIBILANTE 2014

Prof. Amilcare VecchiFac. Medicina UFPel

Introdução

O diagnóstico de asma no lactente é muito difícil de ser realizado. Muitos lactentes sibilantes são considerados transitórios, e, a exposição a vírus, especialmente ao vírus respiratório sincicial, pode ser a maior causa da hiperresponsividade.

Definição de lactente

Criança com idade compreendida entre 29 dias de vida e 2 anos de idade.

Lactente sibilante (bebê chiador)

Aquele que apresenta sibilos recorrentes por um mês, 3 ou mais episódios em 1 ano.

Epidemiologia

20 - 30% das crianças apresentam chiado no peito no 1º ano de vida

das crianças menores de 3 anos de idade até 40% apresentam crises recorrentes de chiado no peito

Epidemiologia

No Chile, Mallol e colaboradores demonstraram que 80,3% dos lactentes de famílias de baixa renda sibilaram no primeiro ano de vida; destes, 43,1% apresentaram mais de três episódios.

Mallol J, Andrade R, Auger F, Rodriguez J, Alvarado R, Figueroa L. Wheezing during the first year of life in infants

from low–income population: a descriptive study. Allergol Immunopathol (Madr). 2005;33:257–63.

Epidemiologia

Nos EUA e Reino Unido, o número de crianças que sibilaram no primeiro ano de vida, evidenciado por estudos de coorte, variou entre 10 e 42%, sendo que de 8 a 17,2% apresentaram mais de três episódios.

Gold DR, Burge HA, Carey V, Milton DK, Platts–Mills T, Weiss ST. Predictors of repeated wheeze in the first year of life: the relative roles of cockroach, birth weight, acute lower respiratory illness, and maternal smoking. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:227–36

Epidemiologia

No Brasil, verificamos que a prevalência de lactentes sibilantes foi de 45,4%, com início das crises aos 5,5 meses. O número de sibilantes que apresentaram três ou mais crises foi de 22,6%, sendo superior ao de países desenvolvidos, porém inferior ao encontrado no Chile com famílias de baixa renda.

Chong Neto HJ et al. Fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida, J Pediatr (Rio J) 2008;84(6).495-502.

História natural asma

VVmaxFRCmaxFRC: 123.3: 123.3

VVmaxFRCmaxFRC: 70.6: 70.6VVmaxFRCmaxFRC: 104.6: 104.6 VVmaxFRCmaxFRC: 107.1: 107.1

53%53%

19%19%

13%13% 15%15%

59%59%

41%41%

Early Wheezing 32%

Martínez F. et cols. NEJM 1995, 332:133-8Martínez F. et cols. NEJM 1995, 332:133-8

005050

100100

150150

200200

250250

300300

350350400400

450450

NoNoWheezingWheezing

TransientTransientearlyearly

wheezingwheezing

PersistentPersistentWheezingWheezing

Late-onsetLate-onsetWheezingWheezing

Lactentes com sibilância transitória são filhos de mães fumantes, início precoce, sem antecedentes de atopia, que apresentam alteração da prova de função pulmonar ao nascimento com diminuição do calibre das vias aéreas.

Lactentes com sibilância persistente são filhos de mães com asma, maior número de crises no 1º ano de vida, associado a outros sintomas de atopia (eczema, rinite e crises de sibilância sem infecções respiratórias), testes cutâneos positivos a alérgenos e prova de função pulmonar normal ao nascimento.

História natural

Lactente sibilante

Intermitentes/ Agudos

1. Asma

2. HR Pós viral

3. Síndromes aspirativas

4. ACE

Crônicos/Prolongados

1. BO

2. Displasia Bcopulmonar

3. Malformações

4. TBC

5. Fibrose Cística

6. Imunodeficências

Lactente sibilante

Ambiente hospitalar

1. Asma2. BVA3. HR Pós-viral4. Síndrome aspirativa5. Bronquiolite Obliterante6. Imunodeficência7. TBC8. Malformações, cardiopatias9. DBP10. FC

Ambiente ambulatorial

1. Sibilância não atópica relacionada a viroses

2. Asma

3. HR Pós-viral

4. RGE

Fisher G. Lactente Sibilante. www.pneumoatual.com.br -Publicação:Out-2002

Abordagem diagnóstica

Anamnese

Idade de início Evolução Sintomatologia associada às crises Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Moradia

Perguntas a serem consideradas

Início súbito? Corpo estranho?

Recorrente ou persistente?

Piora com alimentação?

Associação com doenças respiratórias?

Variação sazonal?

Há associação com tosse?

Exame Físico

Peso/Altura Sinais atópicos (RA, Dermatite) Sibilo localizado, difuso Sibilo / estridor ??? Rinoscopia

Abordagem diagnóstica

Exames complementares

Rx, Hmg, PFP Pesquisa de aeroalérgenos Dosagem de IgE

Aqueles que apresentam dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores, devem ser considerados de alto risco para sibilância persistente e com provável diagnóstico de asma (risco relativo 2,6 a 5,5 vezes maior).

Castro–Rodriguez JA, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403–6.

Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente

Causas freqüentes de sibilância

Infecções respiratórias virais IVAS (rinovírus, metapneumovírus) Bronquiolite (VRS)

Asma Brônquica (de início precoce)

Causas pouco freqüentes de sibilância

Aspiração de corpo estranho Imunodeficiências, HIV Fibrose cística Tuberculose Cardiopatias Laringotraqueomalácia Parasitoses de ciclo pulmonar Displasia broncopulmonar Síndromes Aspirativas

RGE Distúrbios de deglutição

Causas raras de sibilância

Alergia ao leite de vaca Anomalias vasculares Malformações pulmonares congênitas Massas mediastinais Raquitismo Discinesia ciliar Deficiência de alfa-1-antitripsina

Fatores de risco para VSR

Falta de instrução do “cuidador” Creche Menos de 6m de vida Irmãos em idade escolar Superpopulação intradomiciliar Nascimento 6m antes do inverno Alta da UTI neonatal no inverno Exposição passiva ao tabaco

Lamber RH . Pediatric Respiratory Reviews 2008;9:11-20

Fatores de risco x hospitalização

A renda familiar e a idade gestacional estiveram diretamente relacionadas

O aleitamento desempenhou papel protetor. Cças c/tempo de LM <1m tiveram risco 7 vezes maior de serem internadas até os 3m.

O risco de hospitalização foi 57% maior naqueles expostos ao fumo materno.

Albernaz E et al. Rev Saúde Pública. São Paulo 2003

Farmacoterapia

Broncodilatadores (para tratamento das crises) B2-agonistas inalatórios de ação rápida Anticolinérgicos (Brometo de ipratrópio)

Anti-inflamatórios Corticóide inalatório: isolado ou associado???

Antileucotrienos

Vacinas (gripe, pneumo 13)

Farmacoterapia

Os CI devem ser usados em presença de:

sintomas contínuos ou mais que duas vezes por semana crises mais de duas vezes por mês lactentes que apresentam asma com risco de morte, ou

seja, evento ameaçador da vida com insuficiência respiratória aguda grave;

lactentes com função pulmonar anormal entre as crises (difícil de avaliar em nosso meio);

Farmacoterapia: CI como???

lactentes chiadores graves: (pacientes internados por insuficiência respiratória aguda, em unidade de tratamento intensivo que, após a alta, mantêm sibilância persistente). Iniciar com altas doses e diminuir o mais rapidamente possível;

lactentes chiadores moderados: sibilância persistente, após episódio de bronquiolite viral aguda. Iniciar com baixas doses e manter ou aumentar a dose, dependendo da resposta clínica.

Equivalência dos corticóides

IV Dir Bras Man Asma. J Bras. Pneumol - Volume 32 - Suplemento 7 - 2006

Baixa Média Alta

Argumentos contra o uso de CI em lactentes Nem sempre é possível identificar precocemente os asmáticos,

e as crises de obstrução brônquica são devidas a várias doenças com diferentes fisiopatologias, vias aéreas estreitas e infecções virais, muitas vezes constituindo uma condição transitória, que necessita somente de medicação sintomática.

Cerca de 80% dos lactentes chiadores não continuarão a apresentar crises de obstrução brônquica na infância e adolescência. Com base em critérios clínicos, é muito difícil predizer se um lactente chiador será asmático no futuro.

Nos lactentes chiadores, a maioria dos episódios de obstrução brônquica é de origem viral e, quando não há atopia associada, eles permanecem assintomáticos entre as crises.

IV Dir Bras Man Asma. J Bras. Pneumol - Volume 32 - Suplemento 7 - 2006

Diagnóstico Diferencial

Enf. Lobar Congênito

Bronquiolite obliterante

BO padrão mosaico

BO padrão mosaico

Conclusão

Medidas que possam reduzir os fatores de risco podem contribuir com a diminuição da internação por sibilância

lavagem das mãos uso de máscaras aleitamento materno evitar a exposição ao tabagismo passivo evitar superpopulação intradomiciliar

Broncodilatadores

Salbutamol 3-4 jatos cada 3 h ou SN

Fenoterol 3-4 jatos cada 3 h ou SN

Terbutalina 1 inalação cada 4 h ou SN Nebulização: 0,1- 0,3 mg/kg/dose ≅ 3 gotas/5 kg (fluxo

mínimo de 6 L/min)

Anticolinérgicos brom. ipratrópio (20-40 gts/dose) ou 1 jato/3 kg