1. 6-0988 Arosolthrapie L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot
Larosolthrapie consiste administrer des mdicaments sous forme
arosol dans les voies respiratoires des patients. Ce mode
dadministration prsente lavantage daugmenter lefficacit et la
rapidit daction des mdicaments vise pulmonaire tout en limitant ses
effets secondaires. Lefficacit de ce traitement dpend non seulement
du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans
les voies respiratoires. Ce dpt est inuenc par les proprits
physiques de larosol, les conditions dinhalation et lanatomie des
voies respiratoires. Il existe diffrentes techniques permettant de
produire des arosols. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs
(metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry
powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre
employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les
patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit
dutilisation et leur facilit de transport en font le mode
dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les
nbuliseurs ultrasoniques demandent une prparation pralable avant
chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont
importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les
nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des
insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour
lasthme et la mucoviscidose. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Arosol ; Inhalation ; Nbuliseur ; Arosol-doseur ;
Poumons Plan Introduction 1 Dnition des arosols 1 Pntration et dpt
des arosols 2 Gnrateurs darosol Arosols-doseurs avec gaz
propulseurs (MDI) Inhalateurs de poudre (DPI) Nbuliseurs
pneumatiques Nbuliseurs ultrasoniques 2 2 3 4 4 Mdicaments
administrs en arosol Bronchodilatateurs Corticodes Antidgranulants
Anti-infectieux Mucolytiques 4 4 5 5 6 6 Prescription des
mdicaments nbuliss 6 Conclusion 6 Introduction Larosolthrapie est
connue et pratique depuis lAntiquit. Elle bnficie depuis plusieurs
annes dun vif regain dintrt et la recherche active au niveau
international a permis une rationalisation des pratiques trs
positive. Les 2-adrnergiques reprsentent probablement la classe de
mdicaments la plus prescrite, que ce soit sous forme
darosolsdoseurs, de poudre pour inhalation ou de solution pour
nbulisation. Les anticholinergiques et les corticodes existent
aussi Trait de Mdecine Akos sous diffrentes formes. Dautres
mdicaments, comme des antibiotiques, sont administrs par
nbulisation, par exemple dans la mucoviscidose. Lefficacit du
traitement par arosolthrapie dpend non seulement du principe actif
du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies
respiratoires. Dnition des arosols Un arosol est un systme de
particules dont le diamtre est suffisamment petit pour quelles
restent en suspension dans lair. Ces particules de diffrentes
tailles peuvent avoir des formes diverses et tre de nature solide
(poudre) ou liquide (gouttelettes). Le site de dpt des arosols dans
les voies respiratoires dpend principalement de leurs proprits
arodynamiques. Ces proprits sont dtermines par la taille et la
densit des particules constituant larosol. Pour caractriser la
taille des particules quels que soient leur poids, leur forme et
leur densit, on dfinit le diamtre arodynamique quivalent (Dae). Le
diamtre arodynamique est le diamtre dune sphre ayant la mme vitesse
de chute que la particule et une masse spcifique gale 1 g/cm3.
Larosol mdicamenteux est le plus souvent polydispers, cest--dire
constitu de particules de tailles diffrentes. Pour interprter
statistiquement cette distribution en taille des particules, on
utilise le diamtre arodynamique mdian en masse (MMAD). Le MMAD est
le diamtre qui divise la masse de larosol en deux moitis galement
rparties de part et dautre du MMAD. Ce paramtre conditionne le site
de dpt des arosols dans les voies ariennes. 1
2. 6-0988 Arosolthrapie Pntration et dpt des arosols La
pntration et le dpt des arosols dans les voies ariennes sont
fonction des proprits physiques de larosol, des conditions
dinhalation et de lanatomie des voies respiratoires. [1] Les
recommandations pour les bonnes pratiques darosolthrapie [2]
dfinissent des sites de dpt dans larbre respiratoire selon la
taille des particules. Le dpt se fait de prfrence dans la sphre
oto-rhino-laryngologique (ORL) pour des particules dont la taille
est suprieure 5 m de diamtre arodynamique, dans les bronches pour
des particules comprises entre 2 et 6 m de diamtre arodynamique et
dans le poumon profond pour des particules comprises entre 0,5 et 3
m de diamtre arodynamique. Les particules plus fines comprises
entre 0,6 et 0,3 m de diamtre arodynamique sont gnralement exhales
et les particules extrafines infrieures 0,1 m sont soumises au
mouvement brownien. Les conditions dhumidit peuvent tre trs
importantes. Par exemple, dans les voies respiratoires o lair est
satur dhumidit, une particule hypertonique verra sa taille
augmenter. [3] Les proprits physiques des arosols sont dtermines
par trois paramtres : le gnrateur darosol, la formulation chimique
comportant le principe actif et le gaz vecteur. Par exemple, deux
nbuliseurs diffrents utiliss avec le mme mdicament pourront donner
des MMAD diffrents et deux mdicaments diffrents utiliss avec le mme
nbuliseur pourront donner des arosols aux proprits physiques
diffrentes. Les modalits dinhalation par le patient influent
galement sur le dpt de larosol. Les vitesses de particules sont
dtermines par le gnrateur et sont influences par le patient. Un
dbit dinspiration trop rapide (0,5 l/s-2 l/s) augmente le dpt des
arosols dans les voies ariennes suprieures. A contrario, une
inspiration lente et profonde diminue limpaction des particules
dans la sphre ORL et favorise un dpt dans les voies respiratoires
basses. Cette inspiration peut tre suivie dune pause de quelques
secondes pour amliorer le dpt priphrique. Pour les gnrateurs
darosols fonctionnant durant la phase inspiratoire, le temps
dadministration de larosol affecte aussi le dpt. Une bouffe dlivre
en dbut dinspiration assurera un dpt optimal dans les voies
ariennes les plus basses alors quune bouffe dlivre tard durant la
phase inspiratoire naura pas le temps de pntrer jusquaux alvoles.
Pour des raisons pratiques, linhalation de larosol se fait le plus
souvent en position assise ou debout. Il est probable que cette
position favorise la sdimentation des arosols vers la base des
voies ariennes au dtriment des sommets. Lanatomie des voies
respiratoires chez des patients avec des voies obstrues modifie
considrablement lhydraulique de lair inspir et affecte donc le dpt
de larosol. Cette obstruction des voies ariennes entrane une
augmentation de la quantit darosol inhale et une non-uniformit du
dpt dans les voies respiratoires. Avec un arosol de 1 m, la quantit
darosol inhale chez des patients atteints de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) est deux fois plus importante que chez
des patients sains [4] et elle est dautant plus importante que le
degr dobstruction est important. Des tudes par imagerie
radio-isotopique pratique sur des patients atteints de BPCO ont
montr que le dpt dun arosol de collode marqu tait dautant plus
proximal que lobstruction tait importante. [5] Chez les enfants o
les voies ariennes sont troites, le rythme respiratoire rapide
associ une respiration narinaire modifie la pntration et le dpt des
arosols. La coopration de lenfant lors dune sance dinhalation est
difficile et pose en plus des problmes spcifiques. Lutilisation
dune interface de type masque est alors ncessaire. Ces masques sont
plus ou moins bien adapts la morphologie de lenfant et sont
lorigine de pertes darosol par fuite et par dpt nasal. Peu dtudes
ont valu les doses administrer chez les enfants. Pour la
nbulisation, les quantits darosol dposes dans les poumons sont
comprises entre 1 et 10 % de la dose introduite dans le nbuliseur.
Chez des enfants de 3 mois 5 ans hospitaliss pour crise dasthme ou
mucoviscidose, la fraction darosol de salbutamol dlivre par
arosol-doseur tait de 2 %. [6] Lge des enfants influe galement sur
la quantit darosol inhale et dpose. Il a t montr que chez des
enfants de moins de 4 ans, la quantit darosol de salbutamol dpose
dans les poumons est deux fois moins importante que chez des
enfants de plus de 4 ans. [7] Dune faon gnrale, les doses
prescrites pour les enfants sont souvent les mmes que pour les
adultes en faisant lhypothse que la dose approprie lenfant est la
dose adulte moins les pertes. [1] Gnrateurs darosol Quatre types de
gnrateurs darosol sont actuellement commercialiss. Les
arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI)
et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des
systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est
particulirement adapte chez les patients dont la pathologie
obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit
de transport en font le mode dadministration privilgi. Les
nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques (Tableau 1)
demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation.
Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est
adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss
dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus
particulirement pour lasthme et la mucoviscidose. Arosols-doseurs
avec gaz propulseurs (MDI) Le principe des arosols-doseurs rside
dans la thorie de latomisation. Le mdicament est contenu dans un
flacon avec le gaz propulseur. Un systme de valve doseuse se
remplit de Tableau 1. Avantages et inconvnients des deux principaux
systmes de nbulisation. Nbuliseurs pneumatiques Nbuliseurs
ultrasoniques Avantages -Nbulise les solutions et les suspensions
-Nbuliseurs pouvant tre usage unique -Nbulisation rapide -Systmes
silencieux Inconvnients -Systmes bruyants -Nbulisation parfois
longue -Ne nbulise pas les suspensions, les solutions avec une
forte tension de surface -Risque de dgradation de certains
mdicaments -Pertes de mdicaments parfois importantes dans le
nbuliseur 2 Trait de Mdecine Akos
3. Arosolthrapie 6-0988 mdicament lorsque le flacon est
positionn tte en bas . Le dclenchement de la valve permet au gaz
contenu dans le flacon de propulser le mdicament grande vitesse
sous forme de gouttelettes. Actuellement, les gaz propulseurs
chlorofluorocarbone (CFC) impliqus dans lappauvrissement de la
couche dozone stratosphrique sont remplacs par dautres gaz
vecteurs, les hydrofluorocarbones (HFA), considrs comme plus
cologiques. Lavantage du concept de larosol-doseur rside dans le
fait que la totalit de la dose contenue dans la valve doseuse est
disponible pour le patient. Cette dose sous forme de gouttelettes
arrivant trs rapidement dans la bouche du patient (30 m/s) est
majoritairement constitue de grosses particules suprieures 10 m.
Une grande partie de larosol simpacte alors dans les voix ariennes
suprieures. Toutefois, la bonne utilisation des arosols-doseurs
permet doptimiser la pntration de larosol dans larbre bronchique.
Larosol-doseur doit dabord tre agit pour homogniser le principe
actif dans la suspension. Le patient doit ensuite effectuer une
expiration lente par la bouche suivie dune inspiration lente par la
bouche coordonne avec le dclenchement de larosoldoseur.
Linspiration doit tre effectue de faon prolonge puis suivie dune
apne denviron 10 secondes. Cest cette coordination main-bouche qui
est difficile raliser. Sans une ducation pralable du patient
lutilisation de larosoldoseur, seuls 22 % des adultes et 20 % des
enfants ont une technique adquate. Aprs un entranement, 38 % des
adultes et 29 % des enfants ont une technique adquate. [8] La
mauvaise utilisation de larosol-doseur diminue le dpt dans les
bronches et accrot limpaction au niveau de loropharynx.
Lutilisation dune chambre dinhalation avec les arosolsdoseurs CFC
permet de diminuer le MMAD de larosol et la vitesse des
gouttelettes. Le dpt au niveau de loropharynx est diminu dun
facteur 5 et le ratio efficacit/effets secondaires, lis au dpt du
mdicament dans loropharynx, est augment. Ces chambres sont
particulirement recommandes chez les patients dont la coordination
main-bouche est difficile. Chez les jeunes enfants, ces chambres
dinhalation peuvent tre utilises avec un masque. Diffrentes
chambres dinhalation sont commercialises. Elles diffrent les unes
des autres par leur forme, leur volume et la matire dont elles sont
faites. Parmi les plus connues en France, citons les chambres
Volumatic et Babyhaler des laboraoires Glaxo Smith Kline
(Angleterre), les chambres Nebuhaler des laboratoires Astra Zeneca
(Sude) et les chambres Aroscopic des laboratoires Boehringer
Ingelheim (Allemagne). Les performances des chambres en plastique
peuvent tre trs diffrentes les unes des autres, notamment dans
certaines conditions dinhalation. Un enfant respirant avec un
volume courant de 50 ml et une frquence respiratoire de 30
cycles/min ninhalera aucune dose de mdicament si les chambres Space
Chamber ou celles dun Vent-170 sont utilises avec des
arosolsdoseurs de 100 g de Ventoline ou de 50 g de Bclovent. Avec
la chambre Aerochamber, la dose inhale sera respectivement de 37 g
de Ventoline et 12 g Bclovent. [9] Toutes ces chambres en plastique
ont des charges lectrostatiques susceptibles de rduire la quantit
de mdicament disponible pour le patient du fait du dpt dune
fraction de larosol sur les parois. Les laboratoires Astra Zeneca
ont dvelopp une chambre mtallique rduisant linfluence des forces
lectriques, avec une valve et un espace mort adapts aux conditions
ventilatoires pdiatriques : la Nes Spacer. Les performances de
cette chambre sont particulirement adaptes chez lenfant de moins de
6 ans, assurant la reproductibilit des doses dlivres au cours du
temps. [10] Lutilisation de gaz HFA a plusieurs effets bnfiques.
Elle permet la formulation de la bclomtasone en solution comme dans
le QVAR (laboratoires 3M, tats-Unis) et lEasi-Breath (laboratoires
Norton-Ivax). Elle augmente la temprature de Trait de Mdecine Akos
larosol et diminue la taille et la vitesse des gouttelettes. Les
effets cliniques obtenus aprs administration de 400 g/j de
bclomtasone propulse par du HFA sont gaux, voire suprieurs ceux
obtenus avec une dose de 1 000 g/j de bclomtasone propulse par CFC.
[11] Par ailleurs, de nouveaux systmes de dlivrance autodclenchs,
tels que lAutohaler avec le QVAR , permettent de saffranchir du
problme de la coordination main-bouche, ce qui contribue accentuer
les effets bnfiques de la nouvelle formulation. Les arosols-doseurs
sont efficaces et faciles transporter. Leur utilisation est simple
et rapide. La performance de ce systme peut tre amliore en
utilisant une chambre dinhalation, y compris pour les
arosols-doseurs HFA non autodclenchs. Pour les petits enfants et
les personnes en incapacit de coordonner la main et la bouche, des
chambres dinhalation adaptes doivent tre systmatiquement utilises.
Inhalateurs de poudre (DPI) Les inhalateurs de poudre ont lavantage
de ne ncessiter aucune coordination main-bouche de la part du
patient. Le principe actif sous forme de poudre est contenu dans
des glules ou dans un rservoir unitaire. Aprs armement de
linhalateur, le mdicament sous forme de poudre est aspir par le
flux dair turbulent induit par leffort inspiratoire du patient. Des
dbits inspiratoires de pointe compris entre 30 l/min et 120 l/min
selon les modles sont ncessaires pour obtenir une bonne efficacit
du systme. Cette forte inspiration a pour effet de dsagrger la
poudre et de lui assurer une bonne dispersion. Elle a en plus, dans
certains cas, la fonction de slecteur de particules, assurant aux
patients linhalation des plus fines. Par consquent, ce systme gnre
des arosols variables selon le dbit inspiratoire du patient. Une
tude comparative sur ladministration dun arosol de budsonide gnr
par un arosol-doseur gaz propulseur (200 g/dose) associ une chambre
dinhalation Nebuhaler (Astra Zeneca) et par un inhalateur de poudre
(Turbuhaler 200 g/dose, Astra Zeneca) a t effectue sur 198 enfants
asthmatiques gs de 3 15 ans. [12] Les doses de budsonide inhales
par les enfants de plus de 5 ans avec le Turbuhaler taient deux
fois plus importantes quavec larosol-doseur gaz propulseur (180 g
versus 90 g). En revanche, les doses inhales par les enfants de
moins de 5 ans taient beaucoup plus importantes et moins variables
avec larosol-doseur gaz propulseur quavec le Turbuhaler. Il est
donc important dadapter le systme dinhalation lge de lenfant. Le
Diskaler (Glaxo Smith Kline) contient huit doses de salbutamol
devant tre administres quotidiennement. Ce systme permet au patient
de surveiller son traitement en changeant de disque chaque jour. Le
Diskus (Glaxo Smith Kline) contient 60 doses de mdicament et
comporte un compteur qui permet au patient, comme avec le
Turbuhaler, de suivre sa consommation. Pour obtenir un bon dpt
bronchique, il est recommand, comme pour les arosols-doseurs gaz
propulseur, de maintenir une apne de quelques secondes aprs
linhalation. Des effets dhumidification de la poudre peuvent
galement modifier le dpt. Au contact des voies respiratoires, des
phnomnes dagrgation du vecteur de larosol (gnralement poudre de
lactose) peuvent se produire et augmenter la taille des particules
modifiant ainsi le dpt bronchique. Les inhalateurs de poudre ont
lavantage de ne pas utiliser de gaz propulseur et ne demandent pas
de coordination mainbouche du patient. En revanche, du fait des
variations des dbits de pointe des patients, les quantits darosol
et les tailles des particules inhales sont moins constantes quavec
un arosol gaz propulseur. 3
4. 6-0988 Arosolthrapie Nbuliseurs pneumatiques Les nbuliseurs
pneumatiques fonctionnent laide dune source de gaz comprim. Ce gaz
est le plus gnralement issu dun compresseur dair ou dune prise dair
murale. Lair introduit dans le nbuliseur va atomiser la solution
mdicamenteuse contenue dans le rservoir du nbuliseur. Ces
gouttelettes vont ensuite tre clates sur un dflecteur, puis
slectionnes. Les plus grosses vont simpacter sur les parois pour
tre recycles sous forme de solution et les plus petites vont tre
administres au patient. La pression dair ou le dbit dair introduit
dans le nbuliseur dtermine le MMAD de larosol et la quantit darosol
gnre. Il est donc trs important dutiliser le bon dbit dair ou le
bon compresseur avec le bon nbuliseur. Un compresseur non adapt
peut augmenter ou diminuer le MMAD de larosol dun facteur 2
modifiant ainsi le site de dpt de larosol. Les couples
nbuliseur-compresseur sont donc indissociables. La dose introduite
dans le nbuliseur ne correspond pas la dose disponible sous forme
darosol pour le patient. Une partie de larosol est exhale hors du
nbuliseur durant la nbulisation et une grande quantit de mdicament
est pige dans le nbuliseur. Ce volume rsiduel de mdicament est
dautant plus important que la solution se concentre pendant la
nbulisation. En fin de nbulisation, la concentration du mdicament
peut augmenter dans un rapport de plus de 2 par rapport la
concentration initiale de la solution. Il existe trois types de
nbuliseurs pneumatiques : les nbuliseurs traditionnels, les
nbuliseurs venturi actif et les nbuliseurs dosimtriques. Les
nbuliseurs venturi actif se distinguent des premiers par leur
systme de prise dair additionnel. Cette prise dair augmente la
quantit darosol produite pendant linhalation du patient et rduit
les pertes hors du nbuliseur lors de lexhalation. Parmi les plus
connus, citons le Pari LC+ et le Pari LC Star de la socit Pari
(Allemagne), le Sidestream de Medic-Aid (Angleterre) et le NL9 de
la Diffusion Technique Franaise (France). Les nbuliseurs synchrones
tels que lHalolite (Medic-Aid) et le Synchrone (La Diffusion
Technique Franaise) administrent larosol uniquement durant la phase
inspiratoire et limitent la contamination de lenvironnement. Un
systme de capteurs dtecte linspiration du patient et dclenche la
nbulisation durant un temps donn. Les nbuliseurs associs aux
compresseurs donnent des performances trs diffrentes en termes de
MMAD et de masse darosol disponible pour le patient (10 % 50 % de
la masse de mdicament introduite dans le nbuliseur). Une norme
europenne (CEN TC215WG2) est actuellement en cours de validation et
fournira prcisment les caractristiques de larosol produit par les
nbuliseurs. En attendant, il est conseill de sen rfrer aux
constructeurs pour connatre le MMAD et les pertes de solution dans
le nbuliseur. La sance dinhalation se compose de trois tapes
successives : la prparation du matriel, la sance dinhalation et
lentretien du nbuliseur. Le nbuliseur doit tre sec et propre avant
chaque utilisation et tous les lments du nbuliseur doivent tre
correctement monts. Le mdicament doit tre ensuite introduit dans le
rservoir du nbuliseur aux doses prescrites et le nbuliseur doit tre
connect au compresseur ou une source dair murale. La sance
dinhalation a ensuite lieu pendant environ 5 20 minutes selon le
volume introduit et les performances du systme dinhalation. Le
nbuliseur est ensuite nettoy aprs chaque sance puis sch et conserv
labri dune contamination bactrienne possible. La dsinfection du
nbuliseur doit tre faite au minimum une fois par semaine et une
fois par jour pour certains patients trs sensibles linfection comme
dans la mucoviscidose. 4 Dans certains cas particuliers, un filtre
expiratoire doit tre mont sur le nbuliseur pour ne pas contaminer
lenvironnement. Il avait t retrouv des taux non ngligeables de
pentamidine dans les urines des infirmires dlivrant des arosols de
pentamidine des patients hospitaliss. Ladministration de larosol
depuis le nbuliseur au patient se fait habituellement par un embout
buccal. Chez les nourrissons, les personnes ges ou en situation de
crises dasthme, il est possible dutiliser une interface de type
masque facial. Les nbuliseurs pneumatiques sont adapts pour
nbuliser toutes sortes de mdicaments (solutions, suspensions,
huiles) en grande quantit. Leurs inconvnients sont le niveau sonore
parfois lev et lencombrement que reprsentent certains compresseurs.
Nbuliseurs ultrasoniques Le principe des nbuliseurs ultrasoniques
est bas sur la vibration haute frquence dun cristal pizolectrique.
Cette vibration de lordre du mgahertz cre un phnomne de cavitation
qui va gnrer des gouttelettes. Larosol est ensuite dlivr au patient
par une ventilation continue ou stock dans la chambre du nbuliseur
puis inhal. Dans ce dernier cas, le systme a lavantage de ne pas
perdre darosol lors de lexpiration du patient et de ne pas
contaminer lextrieur. Deux sortes de nbuliseurs ultrasoniques sont
commercialises, avec ou sans interface deau. Les nbuliseurs sans
interface deau ont linconvnient dtre difficiles dentretien et de
chauffer, ce qui pose problme pour des mdicaments thermosensibles.
Avec les nbuliseurs interface deau, des coupelles jetables
contenant le mdicament garantissent une bonne hygine de
larosolthrapie et leau situe entre le cristal et le mdicament
limite la hausse de temprature. La frquence de vibration du cristal
est parfois rglable directement sur lappareil. Une hausse de
celle-ci a pour effet de diminuer la taille des particules et
daugmenter le dbit de larosol jusqu 3 ml/min. Pour rduire la grande
quantit de mdicament perdue dans le rservoir, certains nbuliseurs
tels que le SamLS de la socit Systam (France) proposent dutiliser
une pice supplmentaire directement adaptable dans le rservoir. Les
nbuliseurs ultrasoniques sont silencieux et capables de gnrer de
grandes quantits de mdicament rapidement. Ils ne nbulisent pas les
huiles et les suspensions. Leurs inconvnients sont lis
lencombrement que prsentent certains modles, une relative fragilit
et llvation de temprature surtout pour les nbuliseurs sans
interface deau. Mdicaments administrs en arosol (Tableau 2)
Bronchodilatateurs Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques
reprsentent les deux classes de mdicaments bronchodilatateurs
utiliss en arosol, quil sagisse darosols prts lemploi ou de
nbulisations. Les deux indications essentielles sont lasthme et les
BPCO. Les 2-adrnergiques daction courte, produisent une
bronchodilatation dans un dlai de 3 5 minutes pour atteindre un pic
entre 5 et 15 minutes. Leffet se maintient durant 4 5 heures. Les
2-adrnergiques de longue dure daction entranent une
bronchodilatation qui dbute 15 minutes aprs ladministration et qui
persiste 12 heures. Les 2-adrnergiques en solution pour nbulisation
sont daction courte. Les anticholinergiques sont bronchodilatateurs
par blocage de lactivit bronchoconstrictrice vagale. Linnervation
vagale est prdominante au niveau des gros troncs bronchiques tandis
que les rcepteurs 2-adrnergiques sont distribus tout au long des
voies ariennes. Lanticholinergique utilis en inhalation est le
Trait de Mdecine Akos
5. Arosolthrapie 6-0988 Tableau 2. Les huit mdicaments ayant
lautorisation de mise sur le march en 2002 pour la nbulisation.
Famille Indication Principe actif Dnomination Bronchodilatateurs
Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme et BPCO Terbutaline Salbutamol
Ipratropium bromure Bricanyl Ventoline Atrovent
Nbuliseur/Compresseur prconis Corticodes Asthme Budsonide Pulmicort
Antidgranulants Asthme Cromoglycate de sodium Lomudal
Anti-infectieux Pneumocystose Pentamidine Pentacarinat Respirgard
II Atomisor NL5F Cirrus 1417 Respiromed CR01 (Utiliser ces
nbuliseurs 6 l dair/min et avec un filtre expiratoire) Mucolytiques
Mucoviscidose rhDNase Pulmozyme Pari LC+/Pari Master Pari LC+/Pari
Boy Sidestream/Portaneb T Updraft/Pulmoaide Anti-infectieux
Mucoviscidose Tobramycine sans sulfite Tobi Pari LC+/Pulmoaide
Ventstream/Portaneb50 Ventstream/Freeway PariLC+/Pari Master
PariLC+/Pari Boy PariLL/Pari Master PariLL/Pari Boy
NL9MP/AtomisorAL Florapid/Nebair BPCO : bronchopneumopathie
chronique obstructive ; rhDNase : dsoxyribonuclase recombinante
humaine. bromure dipratropium. Une quantit trs faible est absorbe
partir des voies ariennes et du tractus digestif, ce qui limite
tous les effets systmiques gnraux lis aux atropiniques, notamment
sur le systme cardiovasculaire, lil et le tractus digestif. Aprs
inhalation, leffet bronchodilatateur est obtenu en une dizaine de
minutes. Le pic est atteint en 30 90 minutes et leffet se maintient
durant 4 6 heures. Dans lasthme, les 2-adrnergiques sont utiliss en
premire intention, du fait de leur efficacit suprieure aux
anticholinergiques. Ils sont indiqus en arosols-doseurs aux quatre
stades de lasthme, intermittent, lger, modr et svre. Les
2-adrnergiques daction courte sont prescrits la demande, pas plus
de trois quatre fois par jour, tous les stades. Les 2-adrnergiques
de longue action sont indiqus dans les asthmes modrs et svres. Les
2-adrnergiques en solution pour inhalation sont rservs au
traitement durgence des asthmes aigus et au traitement des asthmes
aigus svres en milieu spcialis. Les anticholinergiques viennent en
complment des 2-adrnergiques dans certains asthmes dont le
bronchospasme savre rversible sous cette thrapeutique. Dans les
BPCO, les bronchodilatateurs sont indiqus lorsquil existe une
dyspne. Le choix du bronchodilatateur doit se baser sur son
efficacit sur les symptmes. La voie inhale est prfrable la voie
systmique. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques ont une
efficacit a priori quivalente. En cas de symptmes continus, une
prescription rgulire est recommande, le choix initial portant sur
les anticholinergiques. En cas de symptmes variables, les
bronchodilatateurs sont prescrits la demande, le choix initial
portant sur les 2-adrnergiques. Lefficacit insuffisante dun
bronchodilatateur doit conduire utiliser lautre classe ou les
associer. En cas de symptmes continus et defficacit des
2-adrnergiques, les 2-adrnergiques inhals de longue dure daction
peuvent tre proposs. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques
en nbulisation sont rservs certaines formes particulirement svres,
en pousse aigu et parfois au long cours domicile. Corticodes La
reconnaissance de lasthme comme une maladie inflammatoire a conduit
faire une large place aux corticodes, aussi Trait de Mdecine Akos
bien dans le traitement des pousses aigus quen traitement de fond.
Les corticodes inhals ont lavantage dagir spcifiquement sur
linflammation bronchique. Jusqu 1 500 g/j, il ny a pas de
freination de laxe hypothalamohypophysaire et aucun effet
systmique. Au dbut de leur introduction dans larsenal thrapeutique,
on redoutait une atrophie de la muqueuse bronchique et la survenue
dinfections rptition. Il nen est rien. En dehors des asthmes lgers,
les corticodes inhals administrs en arosols-doseurs sont recommands
tous les stades de lasthme. Ds le stade dasthme modr, il est
recommand de prescrire 1 000 g/j de bclomtasone ou 400 g de
budsonide. Une rvaluation rgulire des critres dactivit doit
permettre de moduler la posologie en fonction du contrle de la
maladie. La difficult rside dans le manque de marqueurs simples et
non invasifs de linflammation bronchique. Les corticodes en
nbulisation sont rservs, pour linstant, au traitement de lasthme
svre, uniquement chez lenfant, en particulier le nourrisson
incapable dutiliser les autres modes dadministration par voie
inhale. Dans les BPCO, la corticothrapie inhale a une place encore
mal dfinie. Il ny a actuellement aucun argument pour la recommander
systmatiquement. Une corticothrapie inhale pourrait tre propose aux
patients chez qui un bnfice spiromtrique a t obtenu avec une
corticothrapie orale, ainsi quaux patients prsentant une
obstruction spastique et aux formes svres. Selon les
recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise, la
prescription doit tre rvalue tous les 3 mois afin de ne pas
poursuivre un traitement inutile. Antidgranulants Le cromoglycate
de sodium (Lomudal) a t dvelopp il y a 25 ans et largement utilis
dans la prophylaxie de lasthme, notamment chez les enfants et les
jeunes adultes traits pour asthme allergique. Il stabilise les
mastocytes qui ne librent pas leurs mdiateurs. Le cromoglycate de
sodium est caractris par son excellente tolrance. Il se prsente
sous forme de capsules pour inhalation laide dun Spinhaler , de
poudre pour 5
6. 6-0988 Arosolthrapie arosol et sous la forme de solution
pour inhalation en nbulisation. Dans les trois cas, les indications
sont le traitement prventif de la crise de lasthme allergique et de
lasthme deffort. Le ndocromil (Tilade) inhibe la libration ou la
synthse des mdiateurs pro-inflammatoires et chimiotactiques tels
que lhistamine, les prostaglandines D2, les leucotrines C4 et B4.
Il se prsente sous la forme darosol-doseur. Ses indications sont
les asthmes lgers modrs ncessitant un traitement symptomatique
quotidien. Ce mdicament ne remplace pas les corticodes inhals dans
le traitement de lasthme mais il permet dans certains cas de mieux
contrler les symptmes. Anti-infectieux La voie arosol permet de
dlivrer les antibiotiques directement au site de linfection tout en
limitant la toxicit systmique. Elle a t principalement value dans
la mucoviscidose et chez les sujets porteurs de bronchectasies.
Compte tenu des germes en cause dans ces pathologies, les
antibiotiques utiliss sont les aminosides (principalement
gentamicine, tobramycine et amikacine), la colistine, et les
btalactamines. Dans la mucoviscidose, les arosols dantibiotiques
sont efficaces en termes de diminution du nombre dhospitalisations
et(ou) damlioration de la fonction respiratoire, ds lors quils sont
administrs en traitement dentretien, y compris dans le cas
dinfections Pseudomonas aeruginosa. La Tobi, tobramycine sans
sulfite spcialement dveloppe pour une administration par arosol, a
obtenu rcemment lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette
indication la posologie de 300 mg deux fois par jour, 1 mois sur 2,
en alternance avec les arosols de Colimycine. Aucun effet
secondaire na t rapport, en dehors dune possible augmentation de la
rsistance in vitro de Pseudomonas aeruginosa lantibiotique utilis.
Chez les patients aux bronches dilates, les tudes sur
lantibiothrapie en arosol sont moins nombreuses et les rsultats
plus contradictoires, y compris chez les patients coloniss ou
infects par Pseudomonas aeruginosa. Il nest donc pas recommand
aujourdhui de recourir ce type de traitement en labsence dvaluation
rigoureuse. Les bronchites aigus et les pneumonies communautaires
ne sont pas une indication de lantibiothrapie en arosols. La
pentamidine en arosol constitue le traitement de deuxime ligne, en
cas dchec ou dintolrance du traitement par
trimthoprime-sulfamthoxazole, pour la prvention primaire ou
secondaire des pneumocystoses au cours du syndrome de
limmunodficience acquise. La posologie est dun arosol de 300 mg par
mois dlivr au moyen dun nbuliseur Respirgard II ou quivalent.
Chaque sance dure de 15 30 minutes et peut provoquer des phnomnes
de toux. Il est donc conseill dadministrer un arosol de
bronchodilatateur avant la sance et de raliser celle-ci dans une
salle are o ne se trouvent pas dautres patients, afin de limiter
les risques de contamination bactrienne et de dissmination du
mdicament. Mucolytiques La dsoxyribonuclase rcombinante humaine
(rhDNase) (Pulmozyme) est le seul produit de cette catgorie qui a
eu , en 2001, une AMM pour la nbulisation. La rhDNase nest indique
que dans la mucoviscidose. Elle a fait lobjet de nombreuses tudes
sur ses effets in vitro et in vivo. [13] In vitro, la rhDNase
hydrolyse lADN en 30 minutes et augmente sa pourabilit qui reflte
linteraction entre les scrtions et la paroi dun tube. Ex vivo, la
rhDNase augmente la capacit de transport du mucus des patients
atteints de mucoviscidose par lactivit ciliaire et par la toux, et
elle diminue llasticit, la viscosit et la rigidit du mucus. Son
effet sur lactivit lastasique du mucus est controvers. 6 In vivo,
leffet bnfique des arosols de rhDNase a t montr dans des tudes de
court et de moyen terme chez des patients de plus de 5 ans avec une
capacit vitale force (CVF) suprieure 40 % de la valeur thorique.
Chez ces patients, elle amliore la fonction respiratoire, les
symptmes dus latteinte des voies ariennes lors de la mucoviscidose
tels que la dyspne, la toux et la congestion, et elle diminue
lincidence des exacerbations infectieuses ncessitant le recours une
antibiothrapie parentrale. Les tudes prenant en compte la masse de
rhDNase dpose dans les poumons ont montr que les effets bnfiques de
la molcule in vivo ne sont pas lis une amlioration de la clairance
mucociliaire. Ce type dtude a galement permis de prciser linfluence
de la fonction pulmonaire sur le dpt de la rhDNase. Le dpt
pulmonaire des arosols de rhDNase est inversement corrl au volume
expiratoire maximal seconde (VEMS). Ceci pourrait expliquer les
phnomnes de noyade observs aprs inhalation dun arosol de 2,5 mg de
rhDNase chez certains patients dont la fonction respiratoire est
trs altre. Il est possible que ces phnomnes soient lis un surdosage
en rapport avec un dpt inattendu de la molcule. Cette hypothse
pourrait conduire proposer une rduction de la posologie ou une
surveillance particulirement attentive chez les patients les plus
graves traits par rhDNase. La rhDNase est le plus souvent inhale
par les patients leur domicile avec lun des nbuliseurs recommands
par les laboratoires Roche qui la commercialisent en France. Il est
souhaitable que linhalation ait lieu le matin et quelle soit suivie
dans la journe dune sance de kinsithrapie de drainage. Prescription
des mdicaments nbuliss La prescription des mdicaments nbuliser
comprend une prescription mdicamenteuse, une prescription
dappareillage et ventuellement des prescriptions paramdicales. La
prescription des mdicaments prcise la dose de mdicament pour une
sance, le nombre de sance par jour et le nombre de jours de
traitements. Si cela est ncessaire, elle prcise le volume de
dilution avec du srum physiologique ainsi que le mlange de
mdicament dans le rservoir du nbuliseur. La prescription de
lappareillage se fait sur un formulaire standard du TIPS en
indiquant le type (pneumatique ou ultrasonique) et le nom de
lappareil de nbulisation, le mdicament associ lappareil, le type
dinterface entre le patient et lappareil (embout buccal, embout
narinaire, masque facial) et la dure de la sance de nbulisation si
ncessaire. La prescription paramdicale indique la sance de
nbulisation par rapport aux autres soins ventuels, en particulier
par rapport la sance de kinsithrapie chez les sujets encombrs chez
lesquels la pntration de larosol est limite. Conclusion Les arosols
prts lemploi sont les systmes les plus adapts pour lutilisation
quotidienne. Les nouveaux systmes darosols gaz propulss par HFA et
autodclenchs par linspiration du patient sont privilgier. Les
chambres dinhalation amliorent les performances de ces arosols et
sont recommandes pour les enfants et les patients dans lincapacit
de coordonner la main et la bouche. La nbulisation doit tre choisie
pour administrer de grandes quantits de mdicaments. Pour les
mdicaments ntant pas disponibles sous la forme darosol prt lemploi,
ladministration doit se faire ncessairement par nbulisation. Trait
de Mdecine Akos
7. Arosolthrapie 6-0988 Les nbuliseurs peuvent tre fournis par
les socits prives, les pharmacies ou les associations issues de l
Association nationale pour le traitement domicile des insuffisants
respiratoires (Antadir). Les mdicaments ayant reu lAMM en France
pour la nbulisation sont au nombre de huit (Tableau 2).
Lutilisation, sous forme darosol, dautres mdicaments ayant lAMM
pour dautres voies est parfois dfendable, mais le prescripteur
engage sa responsabilit. Le texte des bonnes pratiques de
larosolthrapie par nbulisation [2] dconseille de nbuliser des
produits huileux susceptibles de provoquer des pneumopathies
lipidiques, de leau pure, des solutions hypertoniques et des
prparations ayant des additifs potentiellement dangereux
(sulfites). Il devra tre galement port attention la sensibilit
ventuelle du mdicament au chauffage (nbuliseur ultrasonique) ainsi
qu son osmolarit. [14] Larosolthrapie est actuellement en plein
dveloppement. Des mdicaments vise systmique (insuline,
prostacycline, thrapie gnique) pourraient tre proposs par voie
inhale au cours des prochaines annes et de nouveaux gnrateurs
darosols devraient faire leur apparition sur le march. [2] [3] [5]
[6] [7] [8] [9] [10] [11] Rfrences [1] [4] [12] Dolovich MB,
MacIntyre NR, Anderson PJ, Camargo Jr CA, Chew N, Cole CH.
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([email protected]). Inserm EMI-U 00-10, groupe de
pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2,
boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France. Disponibles sur
www.emc-consulte.com Arbres dcisionnels Trait de Mdecine Akos
Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux
Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations
7
8. Trait de Mdecine AKOS 6-0835 (2004) Allergies respiratoires
de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique 6-0835 C.
Neukirch L es allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont
caractrises par des symptmes dclenchs par lexposition aux allergnes
et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette
exposition. La premire tape du diagnostic allergologique repose sur
une anamnse rigoureuse, pour orienter de faon adquate, dans une
deuxime tape, les tests cutans aux allergnes suspects. Le bilan
allergologique peut aussi tre complt par des dosages biologiques,
voire par des tests de provocation nasale ou bronchique en milieu
spcialis. La prise en charge thrapeutique repose sur les mesures
dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un
traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie
spcique par voie sous-cutane ou sublinguale, avec un strict respect
des bonnes pratiques cliniques. 2004 Elsevier SAS. Tous droits
rservs. Mots-cls : Allergies respiratoires ; Rhinite ; Asthme ;
Tests cutans ; IgE spciques ; viction des allergnes ; Immunothrapie
I dimmunoglobulines E (IgE) chez certains individus (selon leur
terrain gntique et les allergnes de leur environnement). Cette
phase est latente et ne sexprime pas cliniquement. Dans une deuxime
phase se produit la raction allergique immdiate, lors dun nouveau
contact entre lallergne et les organes cibles (muqueuses nasale et
bronchique). Le contact de lallergne avec les IgE spciques portes
par les mastocytes induit lactivation mastocytaire, qui entrane en
quelques minutes la libration de mdiateurs inammatoires comme
lhistamine, les leucotrines et les prostaglandines ; secondairement
va se produire un afflux local de cellules inammatoires comme les
polynuclaires osinophiles. En effet, chez le patient allergique, un
dsquilibre immunitaire est observ, avec une rponse lymphocytaire
prdominante de type Th2 (lymphocytes T helper de type 2),
produisant de linterleukine 4 (favorisant la synthse des IgE
spciques) et de linterleukine 5 (favorisant celle des osinophiles),
par rapport aux lymphocytes Th1 (produisant de linterfron gamma),
ce qui va entraner une raction inammatoire allergique dans les
muqueuses nasales et bronchiques. Introduction Les allergies
respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes
dclenchs lors de lexposition aux allergnes et apparaissant
rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. Des tudes
pidmiologiques montrent depuis une vingtaine dannes une
augmentation importante de la prvalence de la rhinite et de lasthme
dans les pays industrialiss, principalement chez les enfants et les
jeunes adultes. En France, Paris, des tudes pidmiologiques rptes
dans le temps sur des populations comparables montrent que la
prvalence cumulative de lasthme, chez de jeunes adultes gs en
moyenne de 21 ans, est passe de 3,3 % en 1968 5,4 % en 1982 et 13,9
% en 1992. [19] Dans le mme temps, la prvalence de la rhinite
allergique est passe de 3,8 % en 1968, 10,2 % 1982 et 28,5 % en
1992. En France, 30 % de la population ge de 20 44 ans a au moins
un test cutan positif aux pneumallergnes courants. Il est probable
que des augmentations de prvalence aussi marques, survenant dans
une priode de temps aussi courte, soient surtout lies des facteurs
environnementaux, dont lexposition croissante aux allergnes. Il est
donc ncessaire de dterminer lorigine allergique ou non de la
rhinite ou de lasthme, et didentier les allergnes responsables des
manifestations cliniques. Pour ce faire, la premire tape du
diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, an
dorienter la seconde tape, les tests cutans aux diffrents allergnes
suspects. Plus rarement, le bilan allergologique est complt par des
dosages biologiques et par des tests de provocation spcique, nasale
ou bronchique, en milieu spcialis. Ds lors, la prise en charge
optimale de ces patients est base sur les mesures dviction des
allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement
mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique. I
Diagnostic dallergie respiratoire Interrogatoire Linterrogatoire
est le moment fondamental du diagnostic dallergie respiratoire, car
il nexiste pas de signe clinique spcique de lorigine allergique ou
non dune rhinite ou dun asthme. Lassociation dune
rhinoconjonctivite un asthme est un lment vocateur du diagnostic
dallergie respiratoire : plusieurs tudes ont montr que, chez les
asthmatiques, la prvalence de la rhinite allergique tait de 80 90
%. [13] Les circonstances dclenchantes des symptmes, leur rapidit
dapparition, ainsi que les donnes de lenvironnement du patient,
sont particulirement importantes pour le diagnostic allergologique.
Linterrogatoire, rigoureux, doit donc prciser les lments suivants.
I Rappel immunologique : raction allergique immdiate Terrain
Antcdents allergiques personnels et familiaux : recherche de
dermatite atopique, dasthme ou de rhinite, durticaire ou ddme de
Quincke, dallergie alimentaire associe. Dans une premire phase, la
phase de sensibilisation, les allergnes inhals dans les voies
respiratoires (pneumallergnes) induisent la synthse 1
9. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et
prise en charge thrapeutique Autres antcdents : sinusites
infectieuses, reux gastro-sophagien, pathologies dysimmunitaires,
tabagisme. Technique Ils sont effectus en peau saine (non
ralisables en cas deczma tendu svre), sur la face antrieure des
avant-bras ou ventuellement le dos, avec une distance dau moins 3
cm entre chaque test. Le prick-test est la technique la plus
utilise pour les pneumallergnes. Il sagit de piquer lpiderme avec
une lancette au travers dune goutte dun extrait allergnique
pralablement dpose sur la peau. Symptmes Signes vocateurs dallergie
nasale : rhinorrhe aqueuse, antrieure et/ou postrieure, prurit
nasal, ternuements en salves, obstruction nasale bilatrale, lors de
lexposition aux allergnes. Prsence dune conjonctivite bilatrale
associe la rhinite, trs vocatrice dallergie. Symptmes dasthme avec
toux, sifflements, accs de dyspne paroxystique, rythms par
lexposition aux allergnes. Existence dun syndrome oral, frquent
chez les patients atteints de rhinite aux pollens de bouleau, qui
associe un dme buccal et un prurit oropharyng survenant quelques
minutes aprs lingestion de certains aliments, comme les pommes, les
pches, les abricots, les noisettes. Ceci serait li une raction
croise entre les pollens et les aliments. ge de dbut des symptmes :
classiquement avant 40 ans. Linterrogatoire doit aussi prciser la
svrit des symptmes, leur volution, spontane ou aprs traitement, et
laltration de la qualit de vie qui en rsulte. Lecture et
interprtation Les tests cutans sont simples et rapides, mais leur
interprtation ncessite un entranement. La lecture des tests cutans
seffectue aprs 15 20 minutes. La ractivit cutane est contrle par un
tmoin ngatif (srum physiologique) pour liminer un ventuel
dermographisme et un tmoin positif (phosphate de codine,
histamine). La raction cutane dpend de plusieurs variables, dont la
qualit de lextrait allergnique utilis. De nombreux extraits sont
standardiss pour les pneumallergnes. Une raction positive se
traduit par lapparition dun dme (papule), dun rythme priphrique et
dun prurit local (triade de Lewis). Le diamtre de la papule doit
tre suprieur 3 mm, [18] et suprieur 50 % du diamtre du tmoin
positif. Les prick-tests ont une trs bonne sensibilit, dans
certains cas proche des 100 %, mais leur spcicit est moindre, de 70
80 %. Un test positif ne signie pas obligatoirement que lallergne
est responsable de la pathologie observe. Les rsultats de ces tests
doivent donc toujours tre confronts la clinique, dans la mesure o
10 20 % des personnes ayant des tests positifs aux pneumallergnes
nont pas de symptmes cliniques. [9] Environnement du patient
Conditions de logement : type dhabitat ; proximit dun parc ;
literie ; moquette ; mode de chauffage ; animaux familiers ;
humidit et moisissures ; prsence de plantes vertes Environnement
professionnel : symptmes au contact de la farine ou des moisissures
chez les boulangers, au contact des gants en latex chez les
professionnels de sant, des teintures chez les coiffeurs, des
rongeurs dans les laboratoires, par exemple. Facteurs dclenchants :
activits de mnage ; sjour la campagne ; activits de loisirs (sport,
quitation, bricolage, jardinage), habitudes dhygine (parfums).
Priodicit des symptmes : exposition des allergnes prsents toute
lanne comme les acariens, les phanres danimaux ou les allergnes
professionnels, ou des allergnes saisonniers (printemps-t) comme
les pollens ou certaines moisissures atmosphriques. Prcautions Le
risque est trs faible de dclencher une raction syndromique lors des
tests cutans. Nanmoins, il est ncessaire de toujours effectuer les
tests cutans sous contrle mdical, et davoir disposition une trousse
durgence contenant de ladrnaline injectable, des
bronchodilatateurs, des corticodes et des anti-histaminiques. Dans
une tude rtrospective de la Mayo Clinic (portant sur 497 656 tests
cutans effectus chez 18 311 patients), [22] les ractions systmiques
sont survenues dans les 30 minutes suivant la ralisation des
prick-tests, dans 0,03 % des cas, essentiellement sous forme de
symptmes respiratoires, associs ou non des manifestations cutanes.
Avant les tests cutans, il faut rechercher la prise de certains
traitements : btabloquants, per os ou en collyre, contre-indiqus en
raison dune plus grande difficult de traitement si une raction
anaphylactique survient lors des tests ; antihistaminiques, qui
diminuent la ractivit cutane ; ils doivent donc tre arrts avant la
sance de tests cutans dans un dlai variable en fonction de la
molcule utilise (4 jours environ pour les antihistaminiques les
plus rcents) ; neuroleptiques, antidpresseurs et barbituriques, qui
peuvent galement diminuer la ractivit cutane. La corticothrapie
orale naltre pas les rsultats des tests cutans lecture immdiate.
[7] En revanche, les dermocorticodes risquent de ngativer les tests
cutans. Il faut effectuer les tests cutans en dehors des priodes de
symptmes et en dehors de la saison pollinique lorsquune allergie
aux pollens est suspecte, an dviter de dclencher une raction
syndromique parfois grave (rhinite et/ou asthme). liminer les
diagnostics diffrentiels Dans les cas suivants, lavis dun
spcialiste, oto-rhino-laryngologiste, pneumologue ou cardiologue,
est recommand lorsque les symptmes ne sont pas rythms par
lexposition aux allergnes et que les tests allergologiques sont
ngatifs : en cas dobstruction nasale unilatrale, danosmie,
dpistaxis, de douleur, de rhinite croteuse (cancer de lethmode chez
certains professionnels risque comme les travailleurs du bois,
granulomatose, corps tranger), mais galement devant un tableau
voquant une rhinosinusite infectieuse, une rhinite chronique avec
osinophilie nasale, une polypose nasosinusienne, une rhinite
mdicamenteuse (prise de btabloquants, dinhibiteurs denzyme de
conversion, danti-inammatoires non strodiens, de
vasoconstricteurs), une rhinite hormonale (grossesse), une rhinite
vasomotrice dclenche lors des changements de temprature, une
rhinite due aux irritants (parfums, fumes) et galement en cas dchec
thrapeutique aprs un traitement mdical adapt ; chez un adulte
fumeur, prsentant une bronchite chronique, ou lors de suspicion de
cancer bronchopulmonaire ; aprs une inhalation de vapeurs toxiques,
il faut voquer un syndrome dirritation des voies ariennes ; en
prsence dune toux chronique, il faut rechercher un reux
gastro-sophagien, trs souvent associ lasthme ; de mme, au dcours
dune surinfection bronchique, une toux et des sifflements peuvent
persister plusieurs semaines, en rapport avec une hyperractivit
bronchique non spcique, non allergique ; plus rarement, lembolie
pulmonaire, les corps trangers bronchiques, la mucoviscidose, sont
voquer ; en cas de dcompensation dinsuffisance cardiaque gauche,
qui reste un diagnostic diffrentiel classique de lasthme, voquer
chez un patient aux antcdents cardiaques. Principaux pneumallergnes
Les principaux pneumallergnes utilisables pour les tests cutans
lecture immdiate sont les suivants : acariens domestiques
(Dermatophagodes pteronyssinus et D. farinae) et acariens de
stockage ; pollens (arbres, gramines, herbaces), avec allergnes
locaux selon la rgion dhabitation ; phanres danimaux domestiques
(chat, chien, rongeurs) et dautres animaux (chevaux) ; blattes et
autres insectes ; moisissures : Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus, Penicillium ; latex, cus La poussire de maison nest
plus teste actuellement. Tests cutans Les tests cutans lecture
immdiate sont la rfrence pour le diagnostic pratique de lallergie
immdiate. Ils mettent en vidence une sensibilisation, cest--dire la
prsence dIgE spciques de lallergne sur les mastocytes cutans. La
libration de mdiateurs, notamment dhistamine, par les mastocytes,
dbute quelques minutes aprs lintroduction de lallergne. 2
10. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en
charge thrapeutique - 6-0835 Tests biologiques Tests de provocation
spciques allergniques Ils sont plus rarement indiqus actuellement
en raison des progrs techniques des tests cutans et des dosages
biologiques. Ils consistent reproduire les symptmes et mesurer la
rponse allergique sur la muqueuse nasale ou bronchique aprs
lapplication de doses progressivement croissantes de lallergne
suspect. Ils gardent des indications dans le diagnostic tiologique
de la rhinite et de lasthme, lorsquil existe une discordance entre
lhistoire clinique et les explorations (tests cutans, IgE
spciques), mais ils sont surtout utiles en pathologie
professionnelle. Ils sont galement indiqus dans les essais
cliniques pour valuer les effets de nouveaux traitements
(mdicaments, dsensibilisation) ou dans les travaux de recherche sur
la physiopathologie de la rhinite ou de lasthme. [15] Les tests de
provocation durent de 2 3 heures. On ne peut tester quun seul
allergne la fois. Ils doivent tre pratiqus en milieu spcialis, si
possible hospitalier, par des mdecins entrans, avec du matriel de
ranimation proximit. Ils sont rembourss par la Scurit sociale.
Tests multiallergniques de dpistage Test Phadiatopt Cest un test
srique de dpistage de lallergie aux pneumallergnes, bas sur la
recherche dIgE spciques dans le srum du patient suspect dallergie
respiratoire. Cest un test qualitatif, rponse positive ou ngative.
Sa sensibilit est de 94 % et sa spcicit de 98 %. [14] Un test
ngatif ne permet cependant pas dliminer une allergie respiratoire
car tous les pneumallergnes ne sont pas reprsents. Sa cotation nest
pas cumulable avec celle des IgE spciques. Dautres tests sont bass
sur le mme principe (Stallerscreent, Alatopt, Allergy screent).
Cest la premire tape du dpistage global de lallergie respiratoire
pour le praticien non allergologue, aprs linterrogatoire. Tests
multiallergnes didentication Ils ont t mis au point, donnant une
rponse semi-quantitative pour chaque allergne (Matrix Abbot : 12
pneumallergnes, BMD MAST-CLA : 36 pneumallergnes), mais ils
manquent de sensibilit et de spcicit. Leur cotation nest pas
cumulable avec celle des IgE totales, des IgE spciques, ou du
Phadiatopt. Test de provocation nasale spcique Il est pratiqu
distance dune obstruction nasale, en dehors des priodes dexposition
aux allergnes (pollens au printemps), et aprs larrt des traitements
antihistaminiques. La mesure du volume expiratoire maximum-seconde
(VEMS) ou du dbit expiratoire de pointe (DEP) permet de vrier
labsence de trouble ventilatoire obstructif ltat basal.
Pralablement, une valuation clinique et une mesure des rsistances
nasales de base par rhinomanomtrie (antrieure ou postrieure) sont
effectues. Une solution de srum physiologique (tmoin ngatif), puis
les solutions allergniques sont pulvrises des concentrations
progressivement croissantes dans chaque narine ou appliques
directement au contact de la muqueuse nasale, le patient tant en
apne. Un pince-nez est alors immdiatement mis en place, pendant 10
minutes. Aprs mouchage, il faut attendre quelques minutes avant
dvaluer la rponse allergique. Les critres de positivit du test sont
bass sur le score clinique (ternuements, rhinorrhe, obstruction
nasale, prurit), laugmentation des rsistances nasales mesures en
rhinomanomtrie et la chute du peak-ow nasal (dbit inspiratoire
maximal). Un autre critre de positivit est laugmentation dau moins
10 % des osinophiles dans lanalyse cytologique des scrtions
nasales. Le test de provocation nasale est mieux tolr et prsente
moins de risque deffets systmiques secondaires que le test de
provocation bronchique. Immunoglobulines E spciques Les IgE
spciques sont mesures par la mthode radio allergo sorbent test
(RAST), mthode radio-immunologique de rfrence : CAP RAST,
Pharmaciat et Upjohnt. Elles ne sont effectues que dans un deuxime
temps, aprs la ralisation des tests cutans. Elles sont moins
sensibles que les tests cutans, de 60 80 % pour les pneumallergnes,
avec une bonne spcicit, souvent de plus de 90 %. [9] La nouvelle
nomenclature autorise, au maximum, le dosage de cinq pneumallergnes
tests sparment. La prescription mdicale doit obligatoirement
mentionner les rsultats des tests de dpistage, des tests cutans, ou
le motif de non-ralisation des tests cutans. Intrts En cas
dimpossibilit de raliser les tests cutans (dermatose tendue,
dermographisme). Absence dinuence des traitements antiallergiques,
qui inhibent la raction cutane. Absence de risque de raction
syndromique pour le patient. En cas de contre-indication des tests
cutans (traitements par btabloquants). En cas de discordance entre
la clinique et les rsultats des tests cutans. Avant de dbuter une
dsensibilisation. Test de provocation bronchique spcique Il
consiste faire inhaler des doses progressivement croissantes
dextrait allergnique laide dun nbuliseur, permettant ainsi de
contrler la dose administre, et effectuer une courbe dbit-volume
avec mesure du VEMS. La dose initiale dallergne est fonction de
lintensit des symptmes lors de lexposition lallergne, du seuil de
ractivit cutane lallergne mesur par les tests cutans et du seuil
dhyperractivit bronchique non spcique la mtacholine. Un contrle du
VEMS de base (au moins suprieur 70 % de la valeur thorique) et du
VEMS post-diluant doit tre systmatiquement effectu. Par mesure de
prudence, la progression des doses dallergne (doses doublantes) se
fait un intervalle de 20 30 minutes et en surveillant le VEMS
toutes les 5 minutes. On mesure la dose dallergne qui entrane une
chute dau moins 15 % du VEMS. Le test doit tre effectu distance de
tout pisode infectieux, en dehors des contre-indications (asthme
svre, maladies cardiovasculaires svres, traitement par btabloquant,
grossesse), et aprs arrt des traitements antiallergiques et des
bronchodilatateurs. Il doit tre pratiqu en milieu spcialis avec du
matriel de ranimation proximit. La surveillance du patient doit se
faire pendant plusieurs heures aprs le test pour les ractions
bronchiques retardes (dans 50 80 % des cas). Bien que trs sensible
et spcique, il est rarement indiqu actuellement en raison dun
danger potentiel de crises dasthmes svres. Limites Rsultat
semi-quantitatif. La prsence dIgE circulantes spciques dun allergne
permet de montrer lexistence dune sensibilisation mais ne permet
pas daffirmer sa responsabilit dans les symptmes. Les rsultats
dpendent de la qualit de lextrait allergnique. Des faux positifs
sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3 000
UI/ml. Immunoglobulines E totales Elles sont un marqueur classique
du terrain atopique, mais ce dosage nest gure utilis en pratique
allergologique car il manque de sensibilit et de spcicit : 20 % des
sujets normaux ont une concentration suprieure 150 UI/ml et 20 % de
la population allergique, sensible un allergne, a une faible
concentration dIgE totales. Par ailleurs, une lvation des IgE
totales peut sobserver au cours des parasitoses, des viroses, du
syndrome nphrotique, du tabagisme, des dcits immunitaires,
collagnoses, hmopathies ou noplasies. I Traitement osinophilie
sanguine La prise en charge optimale des patients prsentant une
allergie respiratoire comprend les mesures suivantes : mesures
dviction des allergnes ; traitement mdical de la rhinite et de
lasthme ; dans certains cas, dsensibilisation spcique.
Lhyperosinophilie (suprieure 500/mm3) est galement un marqueur de
latopie, mais l encore non spcique (infections parasitaires,
affections dermatologiques, hmopathies, collagnoses, noplasies).
3
11. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et
prise en charge thrapeutique Mesures dviction Tableau 1.
Classication de la rhinite allergique, adapte du Consensus Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5] Lexposition aux
allergnes de lenvironnement peut induire une sensibilisation
allergique chez certains sujets prdisposs et tre un facteur
dclenchant dune allergie respiratoire. [6] Les principaux allergnes
de lenvironnement domestique sont les acariens, les phanres
danimaux, les moisissures, ainsi que dautres allergnes (blattes,
pollens de lextrieur, plantes non pollinisantes comme le Ficus
benjamina). Des mesures dviction permettent une rduction des
symptmes allergiques en diminuant le contact avec les allergnes.
Rhinite intermittente Rhinite persistante Rhinite lgre Rhinite
modre svre Acariens Les acariens font partie de la classe des
arachnides. On distingue les acariens domestiques (Dermatophagoides
pteronyssinus, D. farinae), les acariens de stockage (Lepidoglyphus
destructor, Acarus siro), et les acariens tropicaux (Blomia
tropicalis). La literie est le principal rservoir des allergnes
dacariens (matelas et sommiers). Les acariens sont galement prsents
dans la poussire, les tapis et moquettes, les jouets en peluche,
les supports textiles, les vtements, le cuir chevelu. Ils se
nourrissent de squames humaines, de squames animales, de dbris
alimentaires et de moisissures (Aspergillus). Ils prolifrent dans
des conditions dhumidit relative (de 70 80 % pour les D.
pteronyssinus) et de temprature (optimale entre 26 C et 32 C) bien
dtermines. Les tudes ont montr que lexposition prcoce aux allergnes
dacariens tait un facteur de risque important pour lapparition
dasthme et quil existait une relation dose-rponse entre le niveau
dexposition aux acariens et le risque de crises dasthme chez les
patients sensibiliss. [20] Les mesures dviction des acariens [3]
comprennent dune part la rduction de lhumidit relative lintrieur
des maisons (utilisation de dshumidicateurs et augmentation de la
ventilation par une aration quotidienne du logement) et, dautre
part, llimination des rservoirs dacariens : utilisation de housses
de matelas antiacariens, lavage de la literie plus de 55 C,
aspiration hebdomadaire du sol avec des aspirateurs munis de ltres
haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA), et limination
des tapis et moquettes au prot des surfaces dures. La conglation de
jouets en peluches au moins 24 heures est galement une mesure
efficace pour tuer les acariens. Lutilisation dacaricides comme
mesure dviction isole donne des rsultats controverss. symptmes <
4 jours/semaine ou < 4 semaines/an symptmes > 4 jours/semaine
et > 4 semaines/an - sommeil et activits sociales et de loisirs
normaux - activits professionnelles normales - symptmes peu gnants
- sommeil et activits sociales et de loisirs perturbs - activits
professionnelles perturbes - symptmes gnants Tableau 2. Traitement
de la rhinite allergique, adapt du Consensus Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma (ARIA). [5] Symptmes intermittents lgers -
antihistaminique per os ou nasal et/ou dcongestionnant Symptmes
intermittents modrs svres ou symptmes persistants lgers -
antihistaminique per os ou nasal, et/ou dcongestionnant, corticode
nasal, cromone Rvaluation aprs 2 4 semaines pour adaptation
thrapeutique : si amlioration : poursuite du traitement 1 mois si
chec : augmenter le traitement - considrer limmunothrapie spcique
Symptmes persistants modrs svres - corticode nasal de premire
intention, et rvaluer aprs 2 4 semaines : si amlioration : diminuer
les doses et poursuivre 1 mois le traitement si chec : revoir le
diagnostic, recherche dune autre tiologie, valuer la compliance : -
augmenter la dose de corticode nasal - associer un antihistaminique
si prurit/ternuements - associer de lipratropium si rhinorrhe -
associer un dcongestionnant ou corticode oral (cure courte) si
obstruction : si chec : avis chirurgical - considrer limmunothrapie
spcique Animaux Lviction de lanimal domestique est difficile
obtenir en pratique. De plus, pour le chat, les taux dallergnes
restent levs dans les habitations plusieurs mois aprs son dpart.
Lviction du chat est par ailleurs souvent impossible chez les amis
ou dans les lieux publics, les crches et les coles, les allergnes
du chat tant transports par les vtements et les chaussures. Si
lviction de lanimal est refuse par les familles, on peut proposer
un lavage hebdomadaire du chat, llimination de la moquette,
lutilisation daspirateurs et de puricateurs dair quips de ltres
HEPA, [6] et au moins ne pas autoriser le chat pntrer dans la
chambre coucher. Blattes La prsence de blattes en milieu urbain est
de plus en plus frquente. Elles se dveloppent dans les endroits
humides de lappartement (salle de bain, cuisine) et proximit de la
nourriture. Elles peuvent tre une cause importante dallergie dans
les populations dfavorises vivant dans des habitations prcaires.
Les mesures dviction des blattes sont difficiles mettre en uvre, et
comprennent la propret des locaux, la surveillance des lieux de
stockage des marchandises et lutilisation dinsecticides. Traitement
mdical Moisissures Les principales moisissures responsables
dallergies respiratoires sont Alternaria, Aspergillus, Cladosporium
et Penicillium. Lallergie aux moisissures est rarement isole et
existe chez les asthmatiques gnralement polysensibiliss. Les
moisissures sont ubiquitaires, saprophytes des vgtaux, des sols
(surtout humides), des aliments (crales), des textiles, des
literies. Les moisissures atmosphriques sont principalement
Cladosporium herbarum, puis Alternaria. Elles se dveloppent et
sporulent sur les vgtaux en voie de dcomposition (forts, champs de
crales, jardins), avec des variations saisonnires et des pics de
sporulation en priode estivale. Les asthmatiques qui sont
sensibiliss ces moisissures ont deux fois plus de risques davoir un
asthme svre. [23] Les moisissures domestiques comme Aspergillus,
Penicillium et diverses espces de Cladosporium ont une croissance
qui dpend des conditions de lhabitat, du degr dhumidit et de
ventilation : inltration deau dans la salle de bain et la cuisine,
dcollement des papiers, peintures cloques, dfauts daration et de
systmes de ventilation, vices de construction, dveloppement dans
les endroits plus humides. Llimination des spores de moisissures
dans les habitations est difficile. Elle fait intervenir le contrle
de lhumidit, laugmentation de la ventilation dans les habitations
et la rduction des dchets, ainsi que le nettoyage rgulier des
surfaces de la cuisine et de la salle de bain avec des produits
contenant de leau de Javel. Un changement de logement peut parfois
savrer ncessaire. Stratgie thrapeutique pour la rhinite Le
consensus 2001 de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) sur la
rhinite allergique, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) permet une nouvelle classication de la rhinite selon la dure
des symptmes (rhinite intermittente ou persistante, qui remplace
lancienne terminologie saisonnire et/ou perannuelle), leur intensit
(rhinite lgre, modre svre) et le retentissement sur la qualit de
vie (Tableau 1). [5] Dans le consensus ARIA, la prise en charge
thrapeutique globale de la maladie allergique respiratoire est
prconise, lasthme et la rhinite tant trs frquemment associes. Le
traitement mdical de la rhinite, en particulier par corticodes
nasaux, peut amliorer un asthme concomitant, en diminuant
lhyperractivit bronchique et en rduisant les exacerbations dasthme
avec recours aux urgences, comme cela a t montr rcemment. [2] Choix
des mdicaments Les antihistaminiques et les corticodes nasaux sont
des classes thrapeutiques trs efficaces pour le traitement des
symptmes de la rhinite allergique intermittente et persistante. Les
traitements en fonction du stade de svrit sont prsents dans le
Tableau 2 et sont rvaluer rgulirement. 4
12. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en
charge thrapeutique - 6-0835 Tableau 3. Immunothrapie spcique
Tableau 4. Recommandations pour minimiser les risques de
limmunothrapie dans lasthme et augmenter lefficacit. [4] Traitement
curatif de la maladie allergique - Modication de lhistoire
naturelle de la maladie allergique, dautant plus quil sagit dun
traitement prcoce, pour des allergies respiratoires lgres. -
Diminution des scores de symptmes dasthme, des besoins
mdicamenteux. [1] - Diminution de lhyperractivit bronchique spcique
aux allergnes, et non spcique la mtacholine, mais effet modeste sur
les paramtres fonctionnels respiratoires. [1] Traitement prventif
de laggravation de la maladie allergique - Effcacit prolonge aprs
larrt de limmunothrapie aux pollens, pendant au moins 3 ans, sur
les scores cliniques, les traitements antiallergiques et sur la
ractivit cutane immunologique. [11, 12] - Prvention de lapparition
de lasthme chez les patients porteurs de rhinite allergique aux
pollens. [12] - Prvention du dveloppement de nouvelles
sensibilisations allergiques aprs 3 ans de traitement par
immunothrapie aux acariens chez des enfants asthmatiques (de moins
de 6 ans) monosensibiliss, par rapport aux enfants non
dsensibiliss. [8] - Prescription par un allergologue et
administration par des praticiens entrans prendre en charge les
manifestations anaphylactiques qui pourraient survenir. -
Monosensibilisation ou sensibilisation prdominante lallergne en
cause. - Absence dindication si les symptmes sont dclenchs par des
substances autres que les allergnes. - Meilleure effcacit chez
lenfant et le jeune adulte. - Utilisation dextraits allergniques
standardiss, de bonne qualit. - Absence de symptme au moment de
linjection, surtout chez les asthmatiques. - Volume expiratoire
maximum-seconde sous traitement au moins gal 70 % de la thorique.
Lefficacit a t documente dans des tudes contrles pour des doses
cumules au moins 50 100 fois plus leves que celles utilises pour la
voie sous-cutane. [4] Le traitement se prend le matin jeun, et
consiste dposer des gouttes sous la langue et les garder 2 minutes
avant de les avaler. La prise du traitement se fait initialement
avec un nombre de gouttes progressivement croissant jusqu la dose
quotidienne dentretien, obtenue aprs 3 4 semaines, parfois moins.
Lavantage de cette mthode est dviter les injections, mais ce
traitement demande une observance trs rgulire du traitement et une
autosurveillance. Les effets secondaires sont rares et modrs
(troubles gastro-intestinaux, urticaires, asthme). Aucun choc
anaphylactique grave na t rapport ce jour. Stratgie thrapeutique
pour lasthme Le traitement de lasthme doit suivre les
recommandations du Global Initiative for Asthma (GINA). [17]
Lducation du patient et la rvaluation rgulire de lobservance des
traitements font partie intgrante de cette stratgie thrapeutique.
Immunothrapie spcique Dure de limmunothrapie Limmunothrapie reste
le seul traitement capable de modier lvolution naturelle de la
maladie allergique [4] (Tableau 3). [1, 8, 11, 12] Elle permettrait
de dplacer la rponse immunitaire lymphocytaire de type Th2 vers le
type Th1, [10] et agirait en diminuant le recrutement et
lactivation des cellules inammatoires et de leurs mdiateurs dans
les muqueuses nasales et bronchiques. Elle est indique dans la
rhinoconjonctivite persistante modre svre et dans lasthme lger,
chez les patients monosensibiliss, insuffisamment soulags par le
traitement mdical ou chez lesquels la pharmacothrapie provoque des
effets indsirables. Limmunothrapie spcique est particulirement
indique chez les patients qui ont la fois des manifestations
nasales et bronchiques, en agissant sur la sensibilisation
allergique globale. Limmunothrapie permet la diminution des
symptmes de rhinoconjonctivite et/ou dasthme allergique par
ladministration par voie sous-cutane ou sublinguale de doses
progressivement croissantes de lallergne auquel le patient est
sensibilis. Si elle est efficace, limmunothrapie spcique est
poursuivie 3 5 ans, ce qui permet datteindre une dose cumule
suffisante dallergne. Recommandations, effets secondaires et
contre-indications Recommandations pour minimiser les risques de
lITS et augmenter lefficacit Elles sont dveloppes dans le Tableau
4. [4] Effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane
Ils surviennent plus volontiers lors de la phase initiale du
traitement, lors de laugmentation des doses, mais peuvent galement
survenir nimporte quel moment de limmunothrapie en fonction de la
ractivit spcique du patient et de son environnement. Les ractions
peuvent tre locales, avec rythme, dme et prurit, frquentes, mais
doivent inciter la plus grande vigilance lorsquelles dpassent 5 cm
de diamtre. Linjection peut galement provoquer de faon immdiate une
raction syndromique (rhinoconjonctivite ou asthme) et/ou des
manifestations systmiques type durticaire, ddme de Quincke ou de
choc anaphylactique, ncessitant un traitement urgent. Des ractions
retardes peuvent aussi survenir, plus rarement, type de maladie
srique, ncessitant larrt du traitement. Une tude rtrospective sur
les effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane
(protocoles acclrs) a t mene de 1990 1997, sur 657 patients (10 369
injections). Les effets secondaires systmiques, la plupart bnins,
ont concern 4,4 % des injections. Il y a eu moins de 1 % de raction
anaphylactique. [16] Les accidents majeurs anaphylactiques
surviennent essentiellement lorsque les rgles de bonnes pratiques
de limmunothrapie par voie sous-cutane ne sont pas respectes. Les
ractions systmiques surviennent habituellement dans les 20 30
minutes aprs linjection, ce qui justie une surveillance prolonge
chez le mdecin. Les facteurs de risque de ces accidents sont :
lasthme, surtout instable (77 % dasthmatiques chez les personnes
dcdes dimmunothrapie spcique) ; la saison pollinique ; la prsence
de symptmes respiratoires avant une injection ; une hypersensibilit
immunologique importante (tests cutans, IgE spciques) ; lexistence
de ractions systmiques antrieures ; les traitements par
btabloquants ; la dsensibilisation acclre (rush) ; les fortes doses
dallergnes ; les erreurs de acon ou de dosage des allergnes. Entre
1985 et 1989, sur une estimation de 33 millions de doses dallergnes
injectes aux tats-Unis, le taux de mortalit annuel a t de 1 pour 2
millions dinjections. [21] Principes de traitement Immunothrapie
par voie sous-cutane Limmunothrapie dbute dans une premire phase
(traitement dattaque) par des injections sous-cutanes chaque
semaine de doses progressivement croissantes dextraits
allergniques, jusqu ce que la dose dentretien soit atteinte. Cette
priode est de plusieurs semaines pour les progressions classiques
(variable selon la sensibilit propre de chaque patient) et de
quelques jours pour les dsensibilisations acclres (rush). La
deuxime phase dite dentretien consiste en linjection de la dose
dallergne tolre la plus forte, des intervalles espacs
progressivement toutes les 2, 3, puis 4 semaines. Les tudes
contrles en double aveugle ont conrm quelle tait efficace par voie
sous-cutane dans les cas suivants : [4] rhinoconjonctivites aux
pollens (gramines, bouleau, ambroisie, armoise, paritaire, cdre) ;
asthmes aux pollens, en particulier de gramines ;
rhinoconjonctivites et asthmes aux acariens ; asthmes certaines
moisissures (Alternaria et Cladosporium) ; asthmes aux phanres de
chat. Limmunothrapie la poussire de maison, Candida albicans,
Trichophyton ou aux extraits bactriens nest plus recommande
actuellement. Immunothrapie par voie sublinguale Les indications
sont celles de limmunothrapie par voie sous-cutane pour la
rhinoconjonctivite aux acariens ou certains pollens, en particulier
chez les patients pour lesquels la voie sous-cutane est refuse ou
provoque des effets secondaires. 5
13. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et
prise en charge thrapeutique Tableau 5. Contre-indications
limmunothrapie spcique. [4] Tableau 6. Considrations avant de
dbuter une immunothrapie, daprs lOrganisation mondiale de la sant.
[4] - Maladies immunitaires et affections malignes - Maladies
cardiovasculaires (infarctus, angor, hypertension artrielle svre) -
Traitements par btabloquants, y compris par voie locale - Asthme
svre non contrl par un traitement mdicamenteux, trouble obstructif
avec volume expiratoire maximum-seconde de moins de 70 % de la
valeur prdite. - Mauvaise compliance et/ou psychopathie svre. - Au
cours de la grossesse, il est dconseill de dbuter une
dsensibilisation. Cependant, si une grossesse survient en cours de
dsensibilisation, celle-ci peut tre maintenue si elle est bien
tolre. - Prsence dune rhinoconjonctivite ou dun asthme allergique
de mcanisme immunoglobulines (Ig) E clairement dmontr (tests cutans
et/ou IgE spciques positifs) - Existence dune relation entre les
symptmes et lexposition aux allergnes auxquels le patient est
sensibilis, et si ncessaire montre par les tests de provocation
allergniques - Caractrisation des autres facteurs dclenchants
pouvant entraner les symptmes - Dtermination de la svrit et la dure
des symptmes, subjectifs et objectifs (preuves fonctionnelles
respiratoires essentielles pour exclure les patients avec asthme
svre) - Considrer la rponse aux traitements non immunologiques :
mesures dviction des allergnes, rponse aux traitements
pharmacologiques - Existence dextraits allergniques disponibles
standardiss de bonne qualit - Prise en compte des
contre-indications - Prise en compte des facteurs sociologiques
(cot, qualit de vie) - Mise en vidence objective de leffcacit de
limmunothrapie par des tudes cliniques contrles en double aveugle,
pour des patients slectionns Contre-indications limmunothrapie
spcique Elles sont rapportes dans le Tableau 5. [4] Bonnes
pratiques cliniques Prcautions avant une injection Interrogatoire
rigoureux an de connatre les vnements qui ont eu lieu depuis la
prcdente injection. Le carnet de dsensibilisation qui est dlivr est
essentiel car il permet le suivi prcis du traitement et le rythme
des injections. Si le patient est asthmatique, le DEP doit tre
mesur et doit tre suprieur 70 % de la valeur thorique. Ne pas faire
linjection en cas de crise dasthme. Ne pas pratiquer linjection en
cas daffection aigu et/ou de vre. Diminuer les doses injectes de
pollens en priode de pollinisation. Sassurer que le patient na pas
modi son traitement depuis la dernire injection. Contrle de la
trousse durgence : adrnaline injectable (voie sous-cutane,
intramusculaire), corticodes injectables, antihistaminiques
injectables, bta-2-mimtiques en arosol-doseur. Contrle du acon, de
la concentration des allergnes, de la date de validit du produit.
Critres defficacit En pratique, lefficacit se juge essentiellement
sur les critres cliniques, avec la diminution des symptmes et la
rduction des besoins mdicamenteux. Les tests cutans et biologiques
peuvent tre refaits en cours dimmunothrapie et montrent gnralement
une diminution de la sensibilisation lallergne, mais ils ne sont
pas toujours bien corrls lamlioration clinique. Considrations avant
de dbuter une immunothrapie, daprs lOMS [4] Elles sont rapportes
dans le Tableau 6. I Lors de linjection Conclusion Toute injection
dimmunothrapie, par voie sous-cutane profonde (rgion deltodienne ou
face postroexterne du bras), doit tre faite par un mdecin ou sous
contrle mdical, lhpital ou au cabinet du mdecin, en aucun cas au
domicile du patient. Limmunothrapie spcique est un traitement
efficace de la rhinite allergique et/ou de lasthme allergique lger,
sous rserve dun strict respect des indications, contre-indications,
et bonnes pratiques cliniques. Aprs linjection Le patient doit tre
surveill durant au moins 30 minutes aprs limmunothrapie spcique,
lhpital ou au cabinet. Les exercices violents sont dconseills pour
le reste de la journe. Limmunothrapie spcique par voie sub-linguale
constitue un progrs indniable par sa bonne tolrance. 6
14. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en
charge thrapeutique - 6-0835 C. Neukirch (Allergologue) Adresse
e-mail: [email protected] Service de
pneumologie du Pr M. Aubier, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la
mention : C. Neukirch. Allergies respiratoires de ladulte :
diagnostic et prise en charge thrapeutique. Encycl Md Chir
(Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos,
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15. 6-0895 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine Amiante :
consquences respiratoires, surveillance du sujet expos 6-0895 J
Ameille L exposition professionnelle lamiante est responsable de
maladies respiratoires varies, bnignes ou malignes, de la plvre ou
du poumon. Les pathologies pleurales asbestosiques bnignes sont
domines en nombre par les plaques pleurales. Cette forme de brose
circonscrite de la plvre paritale est gnralement asymptomatique et
a un faible potentiel volutif. La brose de la plvre viscrale est
moins frquente. Elle succde habituellement un panchement pleural
spontanment rsolutif. Elle est frquemment associe une forme
particulire de collapsus pulmonaire appele atlectasie par
enroulement. Ses consquences fonctionnelles sont parfois
importantes. Lasbestose est une brose pulmonaire induite par
linhalation damiante. Son dveloppement ncessite des expositions
fortes. Le nombre des cancers bronchopulmonaires et des msothliomes
pleuraux est en augmentation. Ces cancers ont en commun un long
temps de latence et une relation dose-effet (lincidence augmente
avec la dure et lintensit de lexposition). La surveillance mdicale
repose principalement sur les examens radiologiques. Lexamen
tomodensitomtrique thoracique, particulirement en haute rsolution,
est beaucoup plus performan