Paludisme viscéral évolutif(PVE): épidémiologie, physiopathologie,

diagnostic et prise en charge

ASANI AKILI MALI Alpha Jean-LucInspection provinciale de la santé/NK

R.D.CONGO

Atelier paludisme 2006

EVALUATION

par les FACILITATEURS

Introduction et définition

• Maladie exceptionnelle de pronostic avec traitement favorable.

• La rate , jamais palpable à l’état normal: la perception d’une splénomégalie est pathologique

• Splénomégalies tropicales idiopathiques(STI)

• Splénomégalie palustre hyperactive(SPH):syndr.para-palustre dû à une dysrégulation de la réponse humorale à l’égard du paludisme,marquée par une augmentation considérable des IgM

Aspects épidémiologiques

• zone d’endémie palustre chez le sujet soumis à des infestations palustres massives et répétées,pas de prophylaxie ni traitement efficace au début de la période de l’acquisition de l’immunité.

• Enfants entre 2 et 5 ans• Parfois plus âgés dans les zones de savane à transmission saisonnière

• Adultes originaires du pays du nord (se soumettant à une prophylaxie ou à des traitements à la chloroquine) =équivalents

• Espèce responsable: P.falciparum et P. vivax

• L’apparition de la chloroquino-resistance, l’inobservance fréquente de la chimioprophylaxie et l’auto-medication en zone d’endémie=responsable de l’apparition du PVE

physiopathologie

• La rate,organe essentiel de défense contre le paludisme (séquestration des hématies parasitées et saines, sensibilisée par les antigènes plasmodiaux solubles)

• la rate est exposée aux processus pathologiques par son rôle hémato poïétique et hémodestructif

Dans le paludisme c’est le rôle hémo destructif, responsable de la pathologie splénique

diagnostic• Symptomatologie est subaiguë ou chronique associe anémie avec

pâleur,asthénie,anorexie,parfois dyspnée;splénomégalie constante,volumineuse,sensible chez l’enfant,retard staturo-pondéral

• Chez l’ adulte, anorexie très marquée avec nausées,diarrhées,détermine un amaigrissement rapide;la splénomégalie souvent moins importante que chez l’enfant ou peut manquer

• Hors du contexte de l’enfant en zone tropicale,le diagnostic peut être difficile et s’égarer vers une maladie hématologique

• Existence d’une hypergammaglobulinémie avec élévation des IgM et surtout des IgG, sero-diagnostic décèle un taux élevé d’Ac anti-palustre

Palpation dela rate

Diagnostic différentiel

� Contexte aigu: splénomégalie +fièvre

les maladies infectieuses: paludisme(accès aigu), leishmaniose, Tuberculose

� Contexte subaigu ou chronique: 3 étiologies

� les maladies infectieuses (PVE, trypanosomiase)

� les maladies du sang (anémies hémolytiques, héréditaires,syndrome lymphoprolifératif ou myeloprolifératif)

� Hypertension portale(HTP)

Diagnostic différentiel (suite)

• La SPH actuellement rattachée au paludisme (taux élevé d’Ac anti-palustres et la régression partielle ou totale de la splénomégalie sous traitement anti-palustre).

4 critères: splénomégalie volumineuse, environnement tropical, âge adulte,absence d’étiologie démontrée2 critères nécessaires pour diagnostic:PCR positive et IgM élevé

• En l’absence de diagnostic:splénomégalie idiopathique

Caractéristiques comparées du PVE et de la SPH

Taux d’IgG peu elevétaux d’IgM très élevé

Taux d’IgG élevéTaux d’IgM peu élevé

immunoélectrophorèse

Très lenteAssez rapideRéponse au traitement antipalustre

Titre très élevéTitre élevéSérologie antipalustre

NégatifpositifFrottis sanguin

volumineuseconstanteSplénomégalie

> 15 ans< 15 ansAge

Splénomégalie palustre hyper immune(SPH)

Paludisme viscéral évolutif(PVE)

Prise en charge

• Non traitée,l’évolution vers :� les complications (rupture traumatique de la rate,infarctus

splénique)� poussée aigue � lente disparition des troubles lorsque l’immunité devient efficace

• Sous traitement antipaludique, la guérison est lente et spectaculaire

conclusion• Splénomégalie fébrile chez un expatrié du Nord revenant d’une zone

afro endémique palustre=paludisme,leishmaniose,fièvre typhoïde

chez l’africain =paludisme(chez l’enfant) et la Tuberculose( à tout âge)

• Le principe d’un diagnostic précoce et un traitement correct,efficace reste de mise

• La mise à la disposition des bandelettes dans les structures des soinspourrait contribuer à ce diagnostic?

• Pronostic favorable sous T3 antipaludique, la splénectomie si hypersplénisme menaçant

• Indice splénique est un indicateur de l’immunité collective

bibliographie• 1.Marc Gentilini;Médecine Tropicale;édition flammarion, 1993;pages

103,107,109,548-549• 2.S.Bereczky et al. Spleen enlargement and genetic diversity of

plasmodium infection in two ethnic groups with different malariasusceptibility in Mali,West Africa ;Transactions of royal society of tropical Medecine and hygiene (2006) 100,248-257

• 3.The use of PCR in the diagnosis of hyperreactive malarial splenomegaly (HMS),in Ann Trop Med Parasitol, 2000 Sept;94(6):559-63

• 4.Benjamin P Howden et al; Chronic falciparum malara causing massive splenomegaly 9 years after leaving an endemic area;MJA2005;182(4):186-188

• 5.J.A Najera, R.L Kouznetsov; Les épidémies de Paludisme: commentles déceler,les combattre,les prévoir et les prévenir ;WHO/MAL/98

.1084• 6.M.Sankale et B.Diop; Paludisme et immunologie ,in 30 ans de

paludisme;édition Médecine d’Afrique Noire

Bibliographie(suite)• 7 Anonyme.;Splénomégalie palustre hyper immune ou paludisme

viscéral évolutif? Cas clinique in Médecine Tropicale Août 2003• 8.Denis Delaval; Dossier Paludisme. Article n°4( extrait bulletin

n°21)http://www.fleur-blanche.org/dossier/paludisme/bulletin21-

infospalu4.htm• 9. Anonyme; Diagnostic d’une splénomégalie sous les tropiques in

Médecine Tropicale Août 2003• 10.K.HOMAWOO et al.;Complication hémorragique du paludisme

par la rupture spontanée de la rate in 30ans de Paludisme en Afrique Noire

• 11.R.Martin-Peprah et al; Investigation of familial segregation of hyperreactive malarial splenomégaly in Kumasi, Ghana; Transactions of Royal society of Tropical Medicine and Hygiene ( 2006) 100,68-73

• Matondo mingiAksanti sanaBotondi mingiTuasakidila wa bungi

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