61
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Centro de Investigación Cardiológica Guadalajara, México LESIONES EN BIFURCACIÓN: CAPÍTULO 1: ABORDAJE DEL PACIENTE

Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease). Abordaje y técnicas actuales.

Citation preview

Page 1: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Centro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

LESIONES EN BIFURCACIÓN:CAPÍTULO 1: ABORDAJE DEL PACIENTE

Page 2: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 3: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ANTECEDENTES

• 15-20% de ICP’s son en bifurcación

• Técnicamente retadoras

• Menor tasa de éxito

• Peores resultados clínicos

• Debates sobre estrategias mas apropiadas

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 4: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ANTECEDENTES

• ¿Por qué hemos avanzado en las bifurcaciones?

• Ya hay DES

• Ensayos aleatorizados sobre bifurcaciones

• Uso mas selectivo de 2 stents (intención a tratar)

• Aceptar un resultado sub-óptimo en un ramo secundario menor

• Mejor desempeño de técnicas de 2 stents gracias a:

• Post-dilatación a altas atmósferas

• Kissing-balloon

• IVUS

• Aceptamos que las bifurcaciones de tronco son distintas a las demás

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 5: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

DES VS BMS

• DES brinda en bifurcaciones:

• Menor reestenosis

• Menor revascularización repetida

• Menos MACE

• Subanálisis de SCAND-STENT (DES vs BMS):

• DES menor reestenosis en MB (4.9% vs 28.3%)

• DES menor reestenosis en SB (14.8% vs 43.4%)

• DES menos MACE a 7 meses (9% vs 28%)

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 6: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

DES VS BMS

• Beneficio de DES sobre BMS es independiente a la técnica (1 o 2 stents)

• MACE con 1 stent: 5.4% vs 38%

• MACE con 2 stents: 13.3% vs 51%

• Por ello, DES son la plataforma preferida en el tratamiento de bifurcaciones coronarias

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 7: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

DES VS BMS

• Cuando usar BMS en bifurcaciones?

• Contraindicación para terapia dual

• SICA (preocupación por alto riesgo de trombosis)

• Lesiones cortas del MB de bifurcaciones no verdaderas

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 8: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• 5 ensayos aleatorizados que comparan ambas estrategias

• No hay ventaja de estrategia 2-DES

• Estrategia 2-DES:

• Mas fluoroscopía

• Mas contraste

• Mas liberación de biomarcadores

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 9: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 10: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• Estrategias contemporáneas:

• 1-DES en MB con un segundo DES en SB si el resultado es sub-óptimo y se requiere de un resultado óptimo (LA AMPLIA MAYORIA).

• El operador ACEPTA resultado sub-óptimo en SB (con flujo TIMI normal y territorio comprometido no extenso)

• 2-DES (intención a tratar): cuando las características y distribución del SB es importante

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 11: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• Como definimos un resultado sub-óptimo en el SB?

• ¡Aquí está el dilema!

• Sirius Bifurcation Study:

• Definición: Estenosis residual >50%

• Contra: Alto índice de crossover (51%)

• Nordic Study:

• Grado de estenosis del SB irrelevante

• Definición: Flujo <TIMI 1 es un resultado sub-óptimo (TIMI 0)

• Contra: 20% presentarán reestenosis del SB

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 12: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• No es lo mismo un flujo TIMI 1 en una OM pequeña que en una diagonal de buen calibre

• CACTUS nos demostró la realidad:

• 20-30% de los casos tratados con estrategia provisional terminarán en 2-DES

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 13: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• ¿Vale la pena un resultado óptimo en un SB no mayor con estenosis residual?

• NO

• Koo demostró lo siguiente:

• Estenosis <75% = Todos tienen FFR >0.75

• Estenosis >75% = Solo 30% tienen FFR <0.75

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 14: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS

• Sin embargo, no hay que MENOSPRECIAR los SB:

• Oclusión de SB >1mm = IAM 14%

• Oclusión de SB >2mm = IAM importante

• Siempre se debe de decidir que tan importante es el SB para el paciente.

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 15: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

ESTRATEGIAS 2-DES• A la fecha, datos insuficientes para favorecer una técnica

• La decisión se basa en:

• Anatomía

• Familiaridad

• Operador

• Kissing final (FKI) es indispensable en todas las técnicas 2-DES

• Otros aspectos importantes:

• Inflado a altas atmosferas

• Balones no compliantes

• Selección del balón apropiado para el FKI

• Apoyo del IVUS

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 16: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• No hay 2 bifurcaciones idénticas No hay estrategia única

• Existen al menos 6 clasificaciones de bifurcaciones

• La mas común es la Medina

• Bifurcaciones “verdaderas”: 1.1.1, 1.0.1, 0.1.1 con 50% de estenosis

• No verdaderas: el resto

• Siempre deben tratarse con estrategia 1-DES

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 17: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 18: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• Actualmente:

• 30% de las bifurcaciones verdaderas requieren 2-DES

• 50% de las bifurcaciones en tronco requieren 2-DES

• OBJETIVO DE LA ICP EN UNA BIFURCACIÓN:

• Mantener ambos ramos permeables con un resultado óptimo en el MB

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 19: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• Preguntas que nos tenemos que hacer al comienzo del procedimiento?

1. Que tan importante es el SB para el paciente y su anatomía?

2. Que tamaño y extensión de enfermedad tiene el SB?

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 20: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• ABORDAJE PRÁCTICO:

• 2 guías

• La guía del SB quedará enjaulada posterior a la entrega del stent en MB y…

• Evitará el cierre del vaso por desplazamiento de placa o por los struts

• Facilitará el recruce de guía al hacer mas obtuso el ángulo entre MB y SB

• Actúa como un “marcador” para localizar el ostium del SB

• TULIPE demostró mayor incidencia de reintervenciones cuando no se utilizó esta guía enjaulada

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 21: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• ABORDAJE PRÁCTICO:

• No es necesario retirar la guía enjaulada durante la entrega del stent a altas atmósferas en el MB

• Es preferible evitar enjaular guías hidrofílicas (por el riesgo de remover la cubierta de polímero)

• Evitar sobrecanularse al retirar la guía enjaulada para facilitar su retiro

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 22: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• ABORDAJE PRÁCTICO:

• Estrategia 2-DES inicial:

• SB con enfermedad que se extienda mas allá del ostium

• SB con diámetro (>2.5 mm) y territorio amplio

• En todos los demás casos: stent provisional

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 23: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• SB muy pequeño o irrelevante + Enf. Ostial o difusa:

• “Mantenlo abierto”

• 2 guías

• Dilatada MB si se requiere pero no SB

• Stent en MB y deja guía en SB

• Postdilatada MB con guia enjaulada en SB

• No recruzar SB ni dilatar SB

• La guía enjaulada mantuvo el SB abierto

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 24: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

• SB apropiado para stenting + Enf. mínima u ostial

• “Estrategia provisional”

• 2 guías

• Dilata MB y SB (si se requiere)

• Stent en MB

• Angiografía

• Resultado satisfactorio en MB y SB: Terminado

• Resultado subóptimo:

• Recruce de guías (primero se cruza y luego se retira la enjaulada)

• Dilatación del SB

• FKI es MANDATORIO para corregir la distorsión de los struts del MB

• Resultado suboptimo (estenosis >75%, TIMI <3 en SB >2.5mm)

• Stent en SB

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 25: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• IMPORTANTE SOBRE LA ESTRATEGIA PROVISIONAL:

• Actualmente no hay datos que sugieran beneficio del FKI cuando se usa stent provisional

• Quizá el FKI facilitaría el futuro acceso al SB y permitiría la endotelización del stent en SB a nivel ostial (faltan ensayos)

• Nunca realizar FKI en vasos no aptos para stenting (riesgo de disección).

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 26: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO

• SB apropiado para stenting + Enfermedad mas allá del ostium

• Se sugiere técnica 2-DES

• 2 guías

• Dilatar MB y SB (como se requiera)

• Crush, Culotte, V stent, Stents kissing simultaneos, T stent

• En caso de Crush, recruce SB y dilate a altas atm (doble kiss)

• FKI siempre

• ***Angulos 90°: T stent, angulos agudos: Culotte o Crush

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 27: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

Page 28: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Centro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

CAPITULO 2: TÉCNICAS DE 2 STENTS

Page 29: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 30: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Clasificación por ángulo:

• Forma de “Y”: Angulo <70°

• Acceso al SB mas facil

• Pero… mayor desplazamiento de placa

• Forma de “T”: Angulo >70°

• Acceso al SB mas dificil

• Y… menor desplazamiento de placa

• NOTA: La angulación se modifica al pasar la guía 0.014´´

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 31: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:

• Duke (1994)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 32: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:

• Sanborn (1996)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 33: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:

• Lefevre (2000)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 34: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:

• Safian (2001)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 35: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

SELECCIÓN DEL CATETER GUÍA

• 6 Fr: para Stent provisional, T, reverse crush, step crush

• 7 Fr:

• T modificada, Crush, V, simultaneous kissing

• 8 Fr:

• Culotte, Y, skirt

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 36: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

• Técnica mas común

PRIMER PASO: Cuando colocar guía en el SB?

1. ¡¡¡Cuando estamos indecisos!!!

2. SB tiene lesión ostial

3. MB con estenosis severa y SB con angula <45°

4. Flujo del SB se deteriora al balonear MB

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 37: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

SEGUNDO PASO: Predilatar MB y/o SB ?

TERCER PASO: Stent al MB

• A bajas atm (8 atm) para no dañar la guía atrapada en SB (o deteriorar el flujo del SB sin guía)

CUARTO PASO: Pasar guía a través de struts al SB

• Guía floppy sino intermedia sino hidrofilica

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 38: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

QUINTO PASO: Postdilatar MB a altas atm

• Con mismo balón o uno mas corto (para evitar disección de bordes) no compliante

SEXTO PASO: Angio de control

• MB subóptimo? Postdilatar a altas atm

• SB satisfactorio? FIN

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 39: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

SÉPTIMO PASO: SB no satisfactorio?

• Dilatar SB y FKI (usualmente a 8 atm)

OCTAVO PASO: SB no satisfactorio?

• Finalizar el procedimiento ó

• Stent a SB (reverse crush o T stenting)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 40: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

Acceso imposible al SB?

• Hay 3 opciones posibles:

1. Abandonar el procedimiento

2. Aterectomía rotacional en MB para desplazar placa

3. Dilatar MB para desplazar placa y poder entrar al SB

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 41: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

Lesión ostial aislada del MB:

• 2 abordajes posibles:

1. Stent en ostium de MB con balón protegiendo SB, inflando el balón del SB y FKI solo si hay desplazamiento de placa.

2. Stent en MB cubriendo el origen del SB y FKI si el flujo del SB se deteriora

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 42: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

STENT PROVISIONAL

Lesión ostial aislada del SB:

• Stent en ostium del SB con balón no inflado en MB Si hay deterioro del flujo del MB Inflado del balon del MB con inflado simultaneo del SB para proteger el stent (T con stent y balón)

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 43: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

V STENTING:

• Entrega de 2 stents juntos

• Forman una carina

• Si la carina se extiende >5mm en el MB se llama kissing stents simultaneos

• Idealmente cuando el vaso proximal a la bifurcación es sano y el ángulo es <90°

• Ventajas:

• Nunca se pierde el acceso a ambos ramos

• No hay necesidad de recruce de guias

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 44: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

V STENTING:

• Desventajas:

• En caso de lesión del MB proximal hay 2 opciones:

1. Entregar otro stent proximal (quedará un segmento sin stents)

2. Convertir la técnica en Crush:

1. Recruzar stent del SB y dilatar

2. Retirar guía del SB

3. Colocar otro stent en MB

***POR ELLO ELEGIR V STENTING CUANDO NO HAYA LESIÓN PROXIMAL DEL MB

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 45: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

V STENTING

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 46: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

KISSING STENTS

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 47: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DESCRUSH:

1. Avanzar 1 stent en MB y otro en SB

2. El stent de MB se encuentra mas proximal

3. Se entrega stent del SB y se retira balón y guía

4. Se entrega stent del MB

5. Recruce y dilatación del SB

6. FKI

• Ventajas:

• Se logra permeabilidad inmediata de ambos ramos

• Cubre excelente el ostium del SB

• Desventajas:

• FKI es dificil por el recruce de guía y balón a través de múltiples struts

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 48: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CRUSH

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 49: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DESREVERSE CRUSH:

• Brinda oportunidad de stent provisional al SB

1. Stent en MB

2. Dilatación del SB con FKI

3. Se posiciona stent en SB sin liberarse

4. Se posiciona balón en MB a nivel de la bifurcación

5. El stent del SB se tracciona 2-3 mm hacia el MB y se libera

6. Se retira balón y guia del SB

7. Se infla balón del MB a altas atm

8. Se recruza SB, se dilata y FKI

VENTAJAS: permeabilidad de ambos vasos inmediata, 6 Fr

DESVENTAJAS: mas laborioso que el Crush

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 50: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

STEP CRUSH:

1. Se avanza stent en SB protuyendo unos milimetros hacia el MB

2. Se avanza balón al MB

3. Se entrega stent del SB y se retira guía

4. Se infla balon del MB

5. Se avanza y entrega stent en MB

6. Recruce de guía al SB, dilatar SB y FKI

VENTAJAS: Es un Crush con 6 Fr (técnica radial)

DESVENTAJAS: las mismas del Crush

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 51: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

T STENTING

1. Se avanza stent en SB SIN protuir en MB y se entrega

2. Se avanza y entrega stent en MB

3. Recruce de guia a SB, dilatacion y FKI

VENTAJAS: menos laborioso que Crush, permite cubrir lesiones proximales del MB (a diferencia de V stenting)

DESVENTAJAS: no cubre por completo el ostium del SB (en desuso). Actualmente se usa solo en caso de Stent provisional con resultado subóptimo

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 52: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

T STENTING

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 53: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

T STENTING MODIFICADO

Posicionamiento simultaneo de stents:

1. Se entrega stent en SB, se retira guía y balón

2. Se entrega stent en MB

3. Recruce de guia en SB, dilatar, FKI

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 54: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

T STENTING MOD.

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 55: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DESCULOTTE

Cubren por completo la bifurcación

Exceso de metal

1. Predilatación de ambos ramos

2. Se entrega stent en ramo mas angulado (SB usualmente)

3. Se recruza el ramo sin stent y se dilata

4. Se entrega el segundo stent

5. FKI

VENTAJAS: accesible para cualquier ángulo, cubre los ostium a la perfección

DESVENTAJAS: doble capa de metal proximal, el recruce de ambos ramos es laborioso

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 56: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

CULOTTE

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 57: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

TECNICAS DE 2-DES

Y STENTING

Histórico (1er caso en vivo en bifurcación)

1. Predilatación de ambos ramos

2. Se liberan Stents en ambos ramos

3. Stent proximal montado en 2 balones (permite aproximarse a los stents liberados)

VENTAJAS: siempre se mantienen las guías en los ramos

DESVENTAJAS: Stent en 2 balones, no siempre cubre la carina

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 58: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

Y STENTING

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 59: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

SKIRT

J Am Coll Cardiol 2005;46:1446 –55

Page 60: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)

PRONTO

LESIONES EN BIFURCACIÓN:CAPÍTULO 3: KISSING BALLOON

Page 61: Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease)