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ARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICA ARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICA MALASSORBIMENTO MALASSORBIMENTO INTESTINALE NEL BAMBINO INTESTINALE NEL BAMBINO RUOLO DELL’ECOGRAFIA RUOLO DELL’ECOGRAFIA

Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

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Page 1: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICAARGOMENTI DI ECOGRAFIA PEDIATRICA

MALASSORBIMENTO MALASSORBIMENTO INTESTINALE NEL BAMBINO INTESTINALE NEL BAMBINO

RUOLO DELL’ECOGRAFIARUOLO DELL’ECOGRAFIA

Page 2: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

MALASSORBIMENTO

della digestione nel lume intestinale

(maldigestione)

dell’ assorbimento a livello degli enterociti

(malassorbimento)

del trasporto attraverso i vasi linfatici intestinali

Questi meccanismi possono coesistere.

E’ una complessa condizione patologica secondaria a molte malattie in E’ una complessa condizione patologica secondaria a molte malattie in

cui si verifica un’ alterazione:cui si verifica un’ alterazione:

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Classificazione fisiopatologica della SINDROME DA MALASSORBIMENTO

Sede Fisiopatologia Malatt ia

Intraluminale(pre-epiteliale)

Deficit enzimatico

Deficit di sali biliari

Fibrosi cisticaSindrome di ShwachmanIpoplasia pancreatica

Inadeguata sintesi epaticaAlterata escrezione (atresia vie biliari, epatite neonatale)Deconiugazione (sindrome da colonizzazione del tenue)Deficit di assorbimento (resezione ileale, m. di Crohn)

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Intolleranza ai carboidratiIntolleranza ai carboidrati

Malattia celiacaMalattia celiacaMalattia di WhippleMalattia di WhippleGastroenterite eosinofilaGastroenterite eosinofilaMastocitosiMastocitosi

Mal. di Crohn Mal. di Crohn Enterite attinicaEnterite attinicaA-A-ββ-lipoproteinemia-lipoproteinemiaSd. dell’intestino cortoSd. dell’intestino corto

Deficit disaccaridasiDeficit disaccaridasi

Alterazione captazione / Alterazione captazione / trasporto dell’enterocitatrasporto dell’enterocita

Inadeguata superficie Inadeguata superficie d’assorbimentod’assorbimento

Mucosa Mucosa intestinaleintestinale(epiteliale)(epiteliale)

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Deflusso linfatico(post-epiteliale)

Ostruzione dei vasi linfatici

Linfangectasia intestinale TraumiLinfomiLinfoadenomegalie infettiveCardiopatie dx.

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FIBROSI CISTICA

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MALATTIA CELIACA (M.C.)

Il malassorbimento è generalizzato

Le lesioni (atrofia dei villi) interessano la mucosa del tenue

L’astensione dal glutine induce un miglioramento clinico ed istologico fino alla completa regressione

La M.C. è un’ enteropatia cronica, che consegue all’ ingestione di glutine

in individui geneticamente predisposti

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M.C. : PRESENTAZIONE CLINICA

FORME CLINICHE:

FORMA CLASSICA (6-8 mesi): diarrea, steatorrea, distensione addominale, scarso accrescimento FORMA ATIPICA: anemia sideropenica, bassa statura, dolori addominali, flatulenze FORMA ASINTOMATICA: Disturbi del comportamento ( depressione, irritabilità ), ridotto rendimento scolastico, facile affaticabilità, iposideremia con o senza anemia

DIPENDE DA:

ETA’ di comparsa dei sintomi

Durata ed estensione della malattia

Presenza di PATOLOGIA EXTRAINTESTINALE

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BASI MORFOLOGICHE ED ANATOMOPATOLOGICHE

Appiattimento (scomparsa) delle valvole conniventi (o di

Kerckring)

Atrofia con micronodularità ± evidente

Abnorme evidenza del reticolo vascolare

Villi atrofici con infiltrato flogistico cronico della lamina propria

Page 10: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

Diagnosi definitiva: esame Diagnosi definitiva: esame istologico previa biopsia istologico previa biopsia

perendoscopicaperendoscopica

MALATTIA CELIACA: diagnosi

Ab anti-endomisio (IgA)

Ab anti-transglutaminasi (IgA)

Ab anti-gliadina (< 2 aa)

HLA

TEST SIEROLOGICI

QUADRO CLINICO: TIPICO O ATIPICO

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINIQUANDO?QUANDO?

Presentazione clinica atipicaPresentazione clinica atipica Scarsa risposta clinica dopo terapia aglutinataScarsa risposta clinica dopo terapia aglutinata Ricomparsa della sintomatologia dopo buona risposta Ricomparsa della sintomatologia dopo buona risposta

alla dieta alla dieta Sospetto di complicanze (digiuno-ileite ulcerativa, Sospetto di complicanze (digiuno-ileite ulcerativa,

linfoma)linfoma) Diagnosi differenziale con altre malattie del piccolo Diagnosi differenziale con altre malattie del piccolo

intestino dalla presentazione clinica simileintestino dalla presentazione clinica simile Biopsia duodeno-digiunale dubbiaBiopsia duodeno-digiunale dubbia

MALATTIA CELIACA

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Metodiche di ImagingMetodiche di Imaging

RX Tradizionale

US

TC

RM

Diretta addome Tenue seriato Enteroclisi del tenue

Entero RM

T.C. Spirale Multislice Entero TC

B-mode Flussimetria Doppler AMS

MALATTIA CELIACA

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SEGNI ECOGRAFICISEGNI ECOGRAFICISegni intestinali

- Dilatazione anse di tenue - Contenuto luminale fluido-corpuscolato - Ispessimento parietale (+/-)- Pliche tozze e diradate- Iperperistalsi- Digiunizzazione ileale.

Segni extra-intestinali- Versamento peritoneale- Linfonodi mesenterici- Steatosi epatica- Iposplenismo - ECD: incremento delle v. sistoliche e diastoliche e dell’IR dell’AMS

MALATTIA CELIACA: US

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ECOGRAFIAECOGRAFIAReperti intestinaliReperti intestinali

MALATTIA CELIACA: US

PLICHE TOZZE E DIRATATE

DILATAZIONE ANSE DIGIUNALI

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ECOGRAFIAECOGRAFIAReperti intestinaliReperti intestinali

MALATTIA CELIACA: US

AFFASTELLAMENTO DI ANSE DIGIUNALI A CONTENUTO CORPUSCOLATO, TALORA FLOCCULANTE

Page 16: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIAReperti intestinaliReperti intestinali

MALATTIA CELIACA: US

INVAGINAZIONE TRANSITORIA

Page 17: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIAReperti extra-intestinaliReperti extra-intestinali

MALATTIA CELIACA: US

LINFONODI MESENTERICI REATTIVI

VERSAMENTO FLUIDO TRA LE ANSE

Page 18: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIAReperti extra-intestinaliReperti extra-intestinali

MALATTIA CELIACA: US

Stasi microlitiasica colecistica

Dilatazione dell’arteria mesenterica superiore

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Page 20: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIA

MALATTIA CELIACA: US

… I vari segni ecografici singolarmente possono essere aspecifici ma riuniti e inquadrati nel complesso clinico-anamnestico possono indurre al sospetto diagnostico di malattia celiaca….

….l’ecografia non eliminerà i due momenti fondamentali nella diagnosi di celiachia - biopsia e miglioramento clinico dopo terapia dietetica - ma può divenire un ausilio fondamentale nell’abbreviare il processo diagnostico, in particolare nei pazienti con presentazione clinica atipica….

Rettembacher et al. Radiology 1999

Page 21: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIAFollow-up post-terapiaFollow-up post-terapia

MALATTIA CELIACA: US

PRE-TERAPIA

POST-TERAPIA

Distensione fluida con appiattimento plicare delle anse digiunali Incremento vel. sisto-diastoliche dell’AMS

Normalizzazione del calibro e dell’aspetto plicare digiunaleNormalizzazione vel.

sisto-diastoliche dell’AMS

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ECOGRAFIAECOGRAFIACOMPLICANZECOMPLICANZE

MALATTIA CELIACA: US

LINFOMAnon-Hodgkin a cellule Tnon-Hodgkin a cellule T

Page 23: Malassorbimento intestinale possibilità e limiti dell'ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIACOMPLICANZECOMPLICANZE

MALATTIA CELIACA: US

ADENOCARCINOMA

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TEST SIEROLOGI DI SCREENING +

US

ISTOLOGIA PREVIA BIOPSIA Reperti atipici

Scarsa risposta terapeutica

Ricomparsa della sintomatologia

ENTEROCLISI A DOPPIO CONTRASTO Definizione e stadiazione di eventuali complicanze

TC O RM

MALATTIA CELIACA: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

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GASTROENTERITE EOSINOFILA

Rara affezione caratterizzata da infiltrazione eosinofila di uno o più strati della parete gastro-intestinale secondaria ad abnorme stimolazione del sistema immunitario verso uno o più alimenti.

ECOGRAFIA - ISPESSIMENTO PARIETALE ECOGENO CON IPOECOGENICITA’ CONTESTUALI

- CONTENUTO FLUIDO CON PLICHE IPERTROFICHE ED IPERECOGENE.

- VERSAMENTO ASCITICO

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MORBO DI WHIPPLE

LIPODISTROFIA INTESTINALE: causata da un actinomicete “Trepheryma whippelii” che prolifera all’interno di macrofagi infiltranti le pareti intestinali con dilatazione dei vasi linfatici.

ECOGRAFIA - ISPESSIMENTO PARIETALE IPERCOGENO SIMILPARENCHIMATOSO CON AREOLE IPOECOGENE INCLUSE

- AREA LIQUIDA ALL’INTERNO DELLE ANSE CIRCONDATE DA VERSAMENTO EXTRAPARIETALE CON ASPETTO “A CIAMBELLA”

-LINFOADENOMEGALIE MESENTERICHE IPERECOGENE

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LINFANGECTASIA INTESTINALE

Rara condizione dovuta alla Rara condizione dovuta alla dilatazione e rottura dei vasi linfatici dilatazione e rottura dei vasi linfatici del tratto gastrointestinale, più del tratto gastrointestinale, più frequentemente a carico del piccolo frequentemente a carico del piccolo intestinointestino

Primitiva congenita o secondaria (carcinomi, linfomi, fibrosi retroperitoneale)

Clinica: grave enteropatia proteino disperdente, ritardo di crescita, ricorrenti emorragie del tratto gastrointestinale, epigastralgia diffusa, diarrea cronica, steatorrea, edema, ascite chilosica.

US: ISPESSIMENTO DIFFUSO DELLE PARETI, CONTENUTO FLUIDO E ASCITE

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MALASSORBIMENTO

ECOGRAFIA

Assenza di radiazioni Assenza di radiazioni ionizzantiionizzanti RipetibilitàRipetibilità Esame non invasivoEsame non invasivo Non richiede preparazione Non richiede preparazione specifica (digiuno)specifica (digiuno) Esame economicoEsame economico Esame dinamicoEsame dinamico

VANTAGGI LIMITI

Esame operatore dipendente

Scarsa panoramicità

Pazienti non sempre collaboranti (età pediatrica)

Limitato in caso di coesistenza di meteorismo

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CONCLUSIONICONCLUSIONINell’inquadramento delle patologie da Nell’inquadramento delle patologie da

malassorbimentomalassorbimentointestinale, l’intestinale, l’ECOGRAFIAECOGRAFIA (US) (US), quale tecnica priva , quale tecnica priva

di invasività (strumentale biologica) e dall’elevata di invasività (strumentale biologica) e dall’elevata sensibilità, se eseguita da mani esperte ed in presenza sensibilità, se eseguita da mani esperte ed in presenza

di un quadro clinico sospetto, può fornire un utile di un quadro clinico sospetto, può fornire un utile supporto diagnostico al pediatra come indagine di supporto diagnostico al pediatra come indagine di

prima linea.prima linea.Necessaria comunque la conferma successiva con Necessaria comunque la conferma successiva con

ulteriori indagini clinico-strumentali.ulteriori indagini clinico-strumentali.Essa inoltre può giocare un ruolo importante nel Essa inoltre può giocare un ruolo importante nel

follow-up durante terapia.follow-up durante terapia.